SỎI TÚI MẬT pot

SỎI TÚI MẬT



I. ĐẠI CƯƠNG:


- Sỏi túi mật là một bệnh lý phổ biến, là nguyên nhân chủ yếu gây viêm
túi mật (chiếm 90%)
- 10% bị sỏi túi mật có sỏi đường mật phối hợp.
- Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi túi mật:
• Nữ giới
• Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai
• Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen)
• Tuổi tác càng lớn tỉ lệ sỏi túi mật càng cao.
• Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đó hoặc nuôi ăn qua đường tĩnh mạch
kéo dài)
• Cắt đoạn hồi tràng
- Tần suất:
• Tại Mỹ: Khoảng gần 10-20% người Mỹ có sỏi túi mật, và khoảng hơn
1/3 số người này tiến triển thành viêm túi mật cấp. Phẫu thuật cắt túi mật
là phẫu thuật được làm nhiều nhất ở các bác sĩ ngoại tổng quát, khoảng
gần 500,000 ca/năm.
• Trên thế giới, sỏi túi mật, nguyên nhân chủ yếu gây viêm túi mật, mắc
nhiều nhất ở những người Scandinavia, Pima Indian. Trong khi đó sỏi túi
mật lại ít phổ biến nhất ở khu vực hạ Sahara và Châu Á.
- Giới tính:
• Sỏi túi mật thường gặp ở nữ giới nhiều hơn nam giới từ 2-3 lần, đưa đến
tỷ lệ mắc viêm túi mật do sỏi cao hơn ỏ phụ nữ.
• Nồng độ progesterol cao ở thai phụ có thể gây ra tình trạng ứ mật, giải
thích cho tỷ lệ mắc bệnh túi mật cao ở thai phụ.

• Viêm túi mật không do sỏi thường gặp ở đàn ông lớn tuổi.
- Tuổi:
• Tỷ lệ viêm túi mật tăng dần theo tuổi. Cơ chế sinh lý giải thích cho tỷ lệ
sỏi túi mật tăng dần ở người lớn tuổi chưa được biết rõ. Tỷ lệ tăng ở nam
giới lớn tuổi được cho là do sự thay đổi tỷ lệ androgen/estrogen.
- 10% là viêm túi mật cấp không do sỏi. Viêm túi mật cấp không do sỏi
thường xảy ra ở những bệnh nhân bị ứ đọng mật kéo dài (BN mắc các
bệnh lý nội khoa, nhiễm trùng, chấn thương hay phẫu thuât nặng, BN
nằm liệt giường, BN nhịn đói hay được nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo
dài). Các nguyên nhân khác gây viêm túi mật cấp không do sỏi bao gồm:
viến chứng tim mạch (nhồi máu cơ tim), nhiễm salmonella, bệnh hồng
cầu liềm, tiểu đường, nhiễm cytomegalovirus ở BN bị AIDS… Viêm túi
mật cấp không do sỏi có tiên lượng nặng hơn nhiều so với viêm túi mật
cấp do sỏi (tỷ lệ tử vong 10-50%)

II. SINH LÝ BỆNH:


A. Sự hình thành sỏi túi mật:

- Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống
gan phải và trái, ra khoải gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp
thành ống mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào
chứa ở túi mật. Dung dịch ở túi mật chỉ vào khoảng 30-60ml, tuy nhiên
dịch mật trong túi mật cô đặc gấp 5 đến 20 lần dịch mật trong ống mật
chủ (do niêm mạc túi mật liên tục hấp thu nước và các chất điện giải) do
đó có thể dự trữ tương đương một lượng dịch mật có thể tiết trong 12h
(khoảng 450ml dịch mật). Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối
mật ( chiếm khoảng 50%), còn lại là nước, chất điện giải, cholesterol,
bilirubin, lecithin. Khi thức ăn vào tá tràng, chất cholecystokinin (CCK)

được tiết ra sẽ gây 2 tác dụng đồng thời: (1) tăng co bóp túi mật (2) giãn
cơ vòng Oddi, nhờ đó dịch mật có nồng độ muối mật cao sẽ đổ vào tá
tràng để tiêu hoá thức ăn. Muối mật giúp tiêu hóa chất béo nhờ hai tác
dụng : (1) nhũ tương hóa chất béo, giúp chất béo có thể hòa tan trong
nước, (2) tạo thành các phức hợp micelle với chất béo, nhờ đó các chất
béo có thể được hấp thu qua niêm mạc ruột. Thiếu muối mật, có thể đến
40% chật béo ăn vào sẽ bị thải ra phân.
- Muối mật bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được tái hấp thu đến
94%. Lượng muối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết
vào trong dịch mật. Lượng 6% muối mật mất đi sẽ được bù đắp bằng sự
bài tiết muối mật của tế bào gan. Như vậy, muối mật có thể tuần hoàn đến
18 lần mới bị bài tiết hết ra phân. Vòng tuần hoàn này của muối mật được
gọi là chu trình gan-mật.
- Cholesterol không tan trong nước. Trong túi mật, cholesterol hợp với
muối mật và lecithin thành những micelle hòa tan trong nước. Khi nồng
độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng
hấp thu nước) hoặc lecithin và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do
viêm biểu mô túi mật) thì các tinh thể cholesterol sẽ hình thành và tạo nên
sỏi túi mật về sau.

B. Cơn đau quặn mật:

- Đau từ ổ bụng sẽ theo dây thần kinh nội tạng về thần kinh trung ương để
được nhận diện. Sợi thần kinh hướng tâm được chia ra làm 2 loại: loại
tạng hiện diện trong thành ruột và các thành phần trong ruột, loại thành
hiện diện trong phúc mạc thành. Sợi thần kinh tạng hướng tâm đáp ứng
chủ yếu với kích thích kéo giãn hoặc căng chướng đột ngột, ví dụ như
thành ruột căng lên do quai ruột tăng co bóp để vượt qua 1 chướng ngại
vật. Sợi thần kinh thành hướng tâm là loại sợi thuộc thân thể và bị kích
thích bởi 1 áp lực đột ngột (ví dụ như khi bị 1 vết rách) và bởi sự thay đổi

đột ngột về pH hay nhiệt độ (ví dụ như khi bị viêm do vi trùng hoặc hóa
chất). Khi có hiện tượng viêm như thế xảy ra, cảm thụ thể thần kinh ở
phúc mạc trở nên rất nhạy cảm ngay cả với kích thích nhẹ nhất, điều này
giải thích cho nhiều triệu chứng thực thể trong viêm phúc mạc. Bệnh
nhân có thể mô tả triệu chứng đau của mình như “đau quặn” (nội tạng)
hoặc “đau liên tục” ( thành).
- Trong giai đoạn phôi thai, hệ tiêu hóa được chia thành 3 phần ở đường
giữa bụng, vì vậy đau nội tạng thường được quy chiếu ra đường giữa
bụng. các kích thích bắt nguồn tù ruột trước, là vùng được nuôi dưỡng
bởi động mạch thân tạng, qui chiếu lên vùng thượng vị. Các kích thích
bắt đầu từ ruột giữa, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo
tràng trên, qui chiếu lên vùng trên rốn. Các kích thích bắt nguồn từ ruột
sau, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng dưới, qui
chiếu lên vùng hạ vị. Về phương diện giải phẫu, ruột trước tận cùng ở góc
Treitz, ruột giữa tận cùng ở gốc lách của đại tràng. Còn đau xuất phát từ
phúc mạc thành thì dễ hiểu hơn, vì được chi phối bởi thần kinh thân thể
nên đau sẽ được quy chiếu trực tiếp lên vùng bị thương tổn. Trong vài
trường hợp đặc biệt, các nhánh thần kinh thân thể của khoanh tủy khác sẽ
cho nhánh hướng tâm đến một tạng nào đó. Ví dụ túi mật nhận một nhánh
thần kinh hoành phải (C3-5), do đó khi túi mật bị viêm, bệnh nhân sẽ thấy
đau liên tục ở bả vai phải.
- Cũng cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm với cơn đau. Khi một nội
tạng căng chướng đột ngột, nó sẽ co thắt và gây ra phản xạ ói mửa. Phản
xạ này có 2 đặc điểm: (1) không làm dịu cơn đau, (2) thường không đi
kèm với cảm giác buồn nôn. Ói có thể xảy ra ở các tạng không nằm trên
đường đi của thức ăn hay tiết dịch, ví dụ như túi mật hoặc tụy (do bị căng
chướng và tăng áp lực đột ngột).

III. DIỄN TIẾN:

- Sỏi túi mật có thể “chung sống hòa bình” trong một thởi gian. Phần lớn
bệnh nhân sỏi túi mật không có triệu chứng. Nguy cơ xuất hiện triệu
chứng sẽ tăng 1-2% mỗi năm.
- Sỏi kẹt cổ hay ống túi mật, gây ra các cơn đau quặn mật. Rớt xuống ống
mật chủ (gây viêm đường mật), kẹt ở Oddi (gây viêm tụy cấp).
- Dò vào đường tiêu hoá, gây tắc ruột do sỏi mật. Vị trí dò thường gặp
nhất là tá tràng. Sỏi túi mật làm cho túi mật viêm mãn và dính vào tá
tràng. Lâu ngày sỏi bào mòn thành túi mật và tá tràng, gây dò mật-tá
tràng. Sỏi theo đường dò rớt vào lòng tá tràng, theo nhu động ruột di
chuyển xuống dưới và mắc kẹt ỏ đoạn cuối hồi tràng, nơi mà ruột non có
khẩu kính nhỏ nhất.

IV. BIẾN CHỨNG:

1. Viêm túi mật mãn: túi mật co nhỏ, xơ hóa, lắng đọng canxi và có sự
thâm nhập các bạch cầu đơn nhân. Hầu hết các túi mật bị lắng đọng canxi
toàn bộ (túi mật sứ) bị ung thư phối hợp.

2. Viêm túi mật cấp là biến chứng thường gặp nhất của sỏi túi mật. BN bị
viêm túi mật cấp có tỉ lệ tử vong 4-5%. Viêm túi mật cấp nếu diễn tiến
nặng hơn sẽ chuyển sang viêm mũ, viêm hoại tử và cuối cùng thủng, gây
viêm phúc mạc mật. Tỷ lệ túi mật viêm cấp bị hoại tử/thủng là 10-15%.
Trong thể viêm túi mật cấp nặng (viêm túi mật hoại thư sinh hơi), tỷ lệ tử
vong có thể lên đến 15%. Nguy cơ viêm mủ, viêm hoại tử và thủng túi
mật sẽ tăng cao ở các đối tượng sau: BN tiểu đường, nam giới và viêm túi
mật cấp không do sỏi.

3. Viêm tụy cấp do sỏi mật: sỏi túi mật gây viêm tụy cấp thường là sỏi
nhỏ. BN bị sỏi túi mật sẽ có nguy cơ bị viêm tụy cấp nếu túi mật có sỏi
nhỏ, ống túi mật lớn. Nếu túi mật mất chức năng, nguy cơ viêm tụy cấp

sẽ giảm.

4. Tắc ruột do sỏi mật.

V. LÂM SÀNG:

A. Bệnh sử:

- Triệu chứng thường gặp nhất của viêm túi mật là đau bụng trên, thường
lan lên vùng vai phải. Đa số bệnh nhân viêm túi mật mô tả bệnh sử đau
quặn mật. Một số bệnh nhân đã từng biết có sỏi túi mật. Thông thường,
đau bắt đầu ở vùng thượng vị rồi khu trú ở vùng ¼ bụng trên. Đau thường
giống nhau ở hầu hết các bệnh nhân. Dấu hiệu kích thích phúc mạc có thể
có, và ở một số bệnh nhân, đau có thể lan lên vai phải.
- Buồn nôn và nôn thường có và bệnh nhân có thể khai có sốt.
- Ở bệnh nhân lớn tuổi, đau và sốt có thể không có.
- Viêm túi mật được phân biệt với cơn đau quặn mật bởi đau liên tục
không thay đổi trong hơn 6 giờ.

B. Khám thực thể:

- Khám thực thể có thể phát hiện sốt, nhịp nhanh, đau vùng ¼ bụng trên
phải hoặc vùng thượng vị, thường là với ấn hay phản ứng dội.
- Túi mật sờ được hoặc căng to ở ¼ vùng bụng trên phải gặp trong 30-
40% các trường hợp.
- Vàng da có thể được ghi nhận ở gần 15% bệnh nhân.
- Việc thiếu dấu hiệu thực thể không làm loại được chẩn đoán viêm túi
mật. Nhiều bệnh nhân có kiểu đau lan tỏa vùng thượng vị không khu trú ở
¼ vùng bụng trên phải. Bệnh nhân với viêm túi mật mãn thường không
sờ thấy được túi mật do túi mật đã bị xơ hóa.

- Dấu Murphy là đặc hiệu nhưng không nhạy cho viêm túi mật, được mô
tả là một cảm giác đau và ngừng thở khi sờ khám ¼ vùng bụng trên phải.

VI. CẬN LÂM SÀNG:

A. Xét nghiệm:

- Mặc dù các kết quả xét nghiệm không hoàn toàn đáng tin cậy trong việc
chẩn đoán tất cả bệnh nhân viêm túi mật, những xét nghiệm sau đây có
thể giúp chúng ta trong chẩn đoán:
• Bạch cầu tăng (neutrophil tăng) có thể thấy trong viêm túi mật.
• Bilirubin va alkaline phosphatase là bằng chứng của tắc nghẽn ống mật
chủ.
• Amylase/lipase dùng để đánh giá tình trạng viêm tụy. Amylase cũng có
thể tăng nhẹ trong viêm túi mật.
• TPTNT dùng để loại trừ chẩn đoán viêm thận-bể thận và sỏi niệu.
• Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên làm xét nghiêm thử thai.

B. Chẩn đoán hình ảnh:

1. X-Quang (không cản quang):

- Sỏi túi mật có thể thấy trong 10-15% trường hợp. Điều này chỉ nói lên
có sỏi mật, không giúp chẩn đoán có viêm túi mật hay không.
- Ngoài ra còn có thể thấy sỏi thận, tắc ruột, hoặc viêm phổi.

2. Siêu âm:
- Siêu âm có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 78-80% trong chẩn đoán viêm
túi mật cấp. Dấu hiệu của viêm túi mật cấp trên siêu âm: túi mật căng to,
thành dày trên 4mm, có dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu am dương

tính. Nếu túi mật bị viêm mũ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình
thường, có hơi trong túi mật. Khi túi mật bị hoại tử: thành túi mật dày
nhưng phản âm không đều, có lớp phản âm kém trong thành túi mật, có
hơi trong thành túi mật. Trong tường hợp túi mật bị thủng, siêu âm cho
thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang bụng.

3. Xạ hình gan mật (Hepatobiliary scintigraphy):
- Xạ hình gan mật với 1 đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu
bằng Technetium (99Tc-HIDA) giúp chẩn đoán chính xác đến 95% viêm
túi mật cấp (độ nhạy từ 90-100% và độ đặc hiệu từ 85-95%). Bình
thường, túi mật, đường mật và ruột được đổ đầy trong vòng 30-45 phút.
Túi mật không hiện hình tsau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của
viêm túi mật cấp.

4. CT, MRI:
- Giá trị chẩn đoán của CT không cao hơn siêu âm đối với viêm túi mật
cấp nhưng cao hơn đối với các biến chứng của viêm túi mật. CT cũng
được chỉ định khi cần loại trừ các bệnh khác có bệnh cảnh tương tự viêm
túi mật.

5. ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography):
- ERCP có ích ở những bệnh nhân nghi ngờ có sỏi đường mật phối hợp.
ERCP có thể cho thấy giải phẫu của đồng thời có thể điều trị bằng cách
lấy sỏi khỏi đưởng mật. Bất lợi của ERCP là đòi hỏi bác sĩ có tay nghề,
giá thành cao, và biến chứng như viêm tụy, gặp ở 3-5% bệnh nhân.


VII. ĐIỀU TRỊ:

- Đa số bệnh nhân viêm túi mật cấp sẽ giảm trong vòng từ 1-4 ngày.

Trong đó, 65-70% sẽ thuyên giảm với điều trị nội khoa, còn lại 25-30%
cần phải phẫu thuật hoặc có các biến chứng nặng hơn.

B. Điều trị nội khoa:

- Đối với viêm túi mật cấp, điều trị ban đầu bao gồm dịch truyền, giảm
đau và kháng sinh tĩnh mạch. Đối với viêm túi mật cấp nhẹ, kháng sinh trị
liệu với chỉ một kháng sinh phổ rộng là đủ. Có một vài lựa chọn sau:
- Sanford guide hiện nay đề nghị bao gồm ampicilin (4-6 g/ngày),
ampicililin/sulbactam (Unasyn 3g IV/IM mỗi 6h), hoặc
piperacillin/tazobactam ( 3.375 g IV mỗi 6h). (Đối với những ca nặng đe
dọa tính mạng, Sanford guide còn đề nghị Primaxin hoặc meropenem)
- Đối với những ca viêm túi mật nặng, gentamycin (3-5 mg/kg/ngày) với
clindamycin (1,8-2,7 g/ngày) hoặc metronidazol với cephalosporin thế hệ
III nên được sử dụng.
- Vi khuẩn thường gặp trong viêm túi mật cấp bao gồm E.coli và
Bacteroides fragilis và Klebsiella, Enterococcus và Pseudomonas sp.
- Nôn có thể được điều trị bằng thuốc chống nôn và sonde dạ dày.
- Điều trị nâng đỡ bao gồm bồi hoàn cân bằng điện giải và kháng sinh
diệt khuẩn đường ruột gram âm và kỵ khí nếu có nghi ngờ nhiễm trùng
đường mật.

C. Điều trị ngoại khoa:

- Cắt túi mật nội soi là điều trị phẫu thuật chuẩn cho viêm túi mật. Phẫu
thuật thường được tiến hành ở các bệnh nhân đang nhập viện vì đợt cấp
nhưng sau khi các triệu chứng đã giảm . Đối với các trường hợp cắt túi
mật nội soi này, tỷ lệ chuyển từ mổ nội soi thành mổ hở là khoảng 5%.
Đối với trường hợp cắt túi mât cấp cứu khi có nguy cơ hoại tử và thủng
túi mật, tỷ lệ này là 30%.

- Cắt túi mật cấp cứu thường được chỉ định ở những ca phức tạp khi túi
mật có nguy cơ hoại tử hoặc thủng.
- Phẫu thuật sớm trong vòng 72h nhập viện mang lại lợi ích về cả y khoa
và kinh tế và thường được các bác sĩ có đủ kinh nghiệm trong phẫu thuật
nội soi áp dụng cho bệnh nhân.
- Ưu điểm:
• Ít đau hậu phẫu
• Ít mất máu
• Bệnh nhân chóng hồi phục
• Thời gian nằm viện ngắn

- Các chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
• BN có nguy cơ cao khi gây mê toàn thân (ASA≥4)
• BN có rối loạn đông máu.
• Túi mật đã thủng, gây áp xe quanh túi mật, dò mật hay viêm phúc mạc
mật
• Sỏi túi mật quá to
• Chống chỉ định tương đối: thành bụng có vết mổ cũ.

- Biến chứng phẫu thuật:

• Chảy máu: máu có thể chảy ra từ giường túi mật hay từ một nhánh động
mạch túi mật. Thường được phát hiện trong vòng 12h sau mổ. ít có BN
nào rơi vào tình trạng sốc mất máu. Xử trí: mổ lại (thường là mổ nội soi)
lấy hết máu cục và máu loãng trong xoang bụng, cầm các chỗ chảy máu.
• Nhiễm trùng: áp xe tồn lưu, nhiễm trùng vết mổ
• Biến chứng đáng ngại nhất là tổn thương đường mật. Tai biến tổn
thương đường mật xảy ra với tỷ lệ 1/20, gấp 1,7 lần so với mổ mở cắt túi
mật. Tiên lượng sẽ tốt hơn nếu tổn thương đường mật được phát hiện
trong lúc mổ. Trong thời gian hậu phẫu, tổn thương đường mật biểu hiện

dưới một trong ba trạng thái lâm sàng sau đây: vàng da, dò mật và viêm
phúc mạc mật.

- Tỷ lệ biến chứng của cắt túi mật nội soi là từ 1-4%, tử vong từ 0,1-
0,3%; thời gian nằm viện từ 1-3 ngày, thời gian trở lại làm việc bình
thường là từ 5 đến 10 ngày.