RUNG NHĨ pptx

RUNG NHĨ


 Tổng quan :
o Rung nhĩ do sự rối loạn khử cực nhĩ -> co bóp nhĩ không
hiệu quả.
o Nhịp nhĩ dao động từ 350-600 lần /phút.
o Nhịp thất từ 160-200 lần/phút thứ phát do chẹn nút nhĩ thất :
nếu nhịp thất nhanh hơn có thể có đường dẫn truyền phụ
trong tim; nếu nhịp thất chậm hơn có thể do tổn thương nút
nhĩ thất hoặc đang dùng thuốc chẹn nút nhĩ thất.
o Rung nhĩ làm giảm hoặc mất sự co bóp cơ nhĩ gây đáp ứng
thất nhanh do đó làm giảm cung lượng tim và dần dần hình
thành huyết khối.
 Nguyên nhân :
o Bệnh hệ thống :
- tănghuyết áp

- cườnggiáp

- bệnhphổi mạn tính

- thuyêntắc phổi

- giảmoxy máu

- thuốc: cocain , amphetamine

- hộichứng tim mạch holiday: do uống nhiều rưọu

- béophì

o Bệnh tim mạch :
- bệnhcơ tim

- bệnhđộng mạch vành

- bệnhvan tim đặc biệt là van 2lá

- viêmmàng ngoài tim

- suytim ứ huyết

- bệnhtim bẩm sinh
o Nguyên phát:
- không có bằng chứng lâm sàng hay siêu âm tim về bệnh tim

- không co bất kỳ nguyên nhân nào .

3. TriệuChứng Học :
o hồi hộp đánh trống ngực
o mạch không đều, mạch hụt
o thay đổi cường độ tiếng tim T1
o không có sóng A trong xung động mạch cảnh
o mất mạch khi nhịp thất nhanh (mạch cánh tay nhanh hơn
mạch cổ tay -> giúp phân biệt rung nhĩ với các nhịp nhanh
trên thất)
o giảm cung lượng tim -> yếu, lân lân đầu; ngất; tụt huyết áp;
đau thắt ngực; phù phổi; rối loạn tri giác; phù chi dưới; phản
hồi gan –tĩnh mạch cảnh (+)

o hình thành huyết khối buồng nhĩ gây biến chứng : tổn
thương hệ TKTƯ cấp ;thiếu máu mạch mạc treo; thiếu máu
cục bộ ở các chi.
4. Khám Lâm Sàng - Cận Lâm Sàng :

a. Đánh giá tình trạng không ổn định về huyết động và cần shock điện
chuyển về nhịp xoang theo đúngchỉ định .

b. Đánh giá thời gian của cơn rung nhĩ và củacác triệu chứng bệnh lý liên
quan.

c. Tìm bằng chứng bệnh lý hệ thống hoặc bệnhtim mạch cơ sở.

d. ECG : khoảng cách R-R không đều ; không có sóng P; nếu nhịptrên
200l/p với QRS dãn rộng gợi ý đườngdẫn truyền phụ.

*Xét nghiệm cận lâm sàng đề nghị:

- Huyết đồ

- Điện giái đồ

- Men tim

- Chức năng tuyến giáp

- Định lượng nồng độ digoxin trong máu

- Định kượng nồng độ ehtanol

- Xét nghiêm hàm lượng thuốc trong nước tiểu.

- XQ tim phổi

- Siêu âm tim, ECG

5. ChẩnĐoán Phân Biệt :

· cuồngnhĩ kết hợp với block nhĩ thất

· nhịpnhanh nhĩ đa ổ

· nhịpxoang kết hợp với ngoại tâm thu nhĩ

· nhịpnhanh nhĩ với block nhĩ thất.



6. Điềutrị (treatment) :

· lậpđường truyền tĩnh mạch

· mắcmonitor theo dõi

· thởoxy

· sốcđiện chuyển nhịp đồng bộ mức năng lượngbắt đầu 200J theo đúng
chỉ định nếu tình trạng huyết động bệnh nhân không ổnđịnh.

* Điều trị cụ thể :

· Kiểmsoát nhịp tim :

- khôngcần thiết nếu nhịp tim nhỏ hơn 100l/p hoặc nhịp tự chuyển về
nhịp xoang.

- ức chếnút nhĩ thất bằng thuốc : chẹn canxi ;chẹn bêta,digoxin. Nhưng
cần lưu ý chốngchỉ định sử dụng những thuốc này khi nghi ngờ có đường
dẫn truyền phụ trong timnhư bệnh nhân trẻ ; nhịp tim nhanh có phức bộ
QRS dãn rộng.Nếu không lưu ý vấnđề này sẽ có thể gây rung thất.Có thể
sử dụng procainamide để điều trị chonhững bệnh nhân ổn định có đường
dẫn truyền phụ.

- Có thểsốc điện chuyển nhịp theo đúng chỉ định cho những bệnh nhân
không ổn định vềmặt huyết động.

- Nhómthuốc chẹn canxi :

+ xem xét điều trịcho bệnh nhân mắc bệnh phổi

+ sử dụng thuốc thậntrọng ở bệnh nhân suy tim ứ huyết mất bù và block
nhĩ thất độ 2 ,độ 3

+ Diltiazem,Verapamil

- Nhómthuốc chẹn thụ thể bêta : metoprolol;propranolol;esmolol…

+ xem xét điều trịcho bệnh nhân bị bệnh mạch vành

+ sử dụng thận trọngở bệnh nhân suy tim mất bù , block nhĩ thất độ 2

hoặc 3, bệnh phổi .

- Digoxin: gây cường phó giao cảm và chẹnnút nhĩ thất ->làm chậm nhịp
tim

+ xem xét điều trịcho bệnh nhân có bệnh suy tim ứ huyết trước đó

· điềutrị nguyên nhân nếu phát hiện ra.

· cầnhội chẩn với chuyên gia tim mạch khi cần sốc chuyển nhip về nhịp
xoang cho bệnh nhân :

+ trước khi chống rối loạn nhịp cần điều trịtất cả các yếu tố thúc đẩy và
các nguyên nhân có thể phục hồi được của rung nhĩ.

+ lưu ý thuốc kiểmsoát nhịp tim không cải thiện được tỉ lệ tử vong ,tuy
nhiên cần xem xét điềutrị khống chế nhịp tim cho bệnh nhân rung nhĩ có
triệu chứng hoặc bị bệnh lầnđầu .

· sốcđiện chuyển nhịp đồng bộ :

+ thực hiện thủ thuật phụ thuộc vào thời gianrung nhĩ từ khi bắt đầu triệu
chứng

+ thời gian rung nhĩ lớn hơn 48 giờ nên trìhoãn sốc điện : ban đầu điều trị
kháng đông ít nhất 3 tuần,sau đó sốc điện200-300J để đưa về nhịp xoang
,tiếp tục sử dụng kháng đông ít nhất 4 tuần .Tuy nhiên nếu cần sốc
điệnngay : thực hiện heparin tĩnh mạch đồng thời siêu âm qua thực quản
để loại trừhuyết khối buồng nhĩ trái sau đó sốcđiện chuyển nhịp và sử
dụng kháng đông khoảng hơn 4 tuần.Nếu có huyết khốibuồng nhĩ trên

siêu âm thì trì hoãn sốc điện.

+ rung nhĩ < 48h: heparin tĩnh mạch sau đó sốc điện chuyển nhịp và sử
dụng kháng đông khoảng 4tuần.

+ xem xét sử dụngthuốc chống rối loạn nhịp trước khi sốc điện để tăng
hiệu quả chuyển nhịp.

· chuyểnvề nhịp xoang bằng thuốc :

+lựa chọn thuốcchống rối loạn nhịp dựa vào bệnh sử suy tim ứ huyết
;huyết áp cao; dầy thấttrái và bệnh tim mạch .

+ khi sốc điệnchuyển nhịp thì việc sử dụng thuốc kháng đông cần dựa
vào thời gian rung nhĩ vàcó hay không có huyết khối buồng tim.

+ ibutilide : sửdụng khi QTc bình thường và không có tiền sử xoắn đỉnh
;điều chỉnh hạ Kalimáu,và tiếp tục theo dõi điện tim khoảng 4h .

+ sotalol, quinidinegluconat ,procainamide; flecainamide,propafenone.

· điềutrị thuốc kháng đông :

+bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần khi không điều trị
kháng đông.

+ warfarin : đượcchỉ định nếu bệnh nhân có nguy cơ đột quy. ( cơn
thoáng thiếu máu não hoặc độtquỵ trước đó ; bệnh van tim ; tăng huyết áp
; tiểu đường ;lớn hơn 65t; lớn nhĩtrái ;bệnh mạch vành ,bệnh suy tim ứ
huyết ).

+ Aspirin : bệnhnhân co nguy cơ đột quỵ thấp hoặc chống chỉ định với
thuốc kháng đông.

7. Tiêu chuẩn nhập viện :

· rungnhĩ không kiểm soát được nhịp tim hoặc không ổn định huyết động.

· rungnhĩ có chỉ định chuyển nhịp.

· rungnhĩ co nguy cơ cao bị đột quỵ( tiền sử về cơn cấp cứu tim mạch,suy
tim ứ huyết ,bệnhtim hậu thấp)

8. Tiêu chuẩn xuất viện:

· đangdùng kháng đông + nhịp tim< 120 l/p

· rungnhĩ < 48h và nhịp tim < 120l/p

· rungnhĩ đã kiểm soát được nhip tim và có nguy cơ đột quỵ thấp.

9. Mã số : ICD10;ICD9



10. Thuốc Điều Trị :

· Digoxin: bắt đầu bằng 0,5mg tĩnh mạch sau đó 0,25mg mỗi 4h cho đến
khi kiểm soát nhịptim đạt hiệu quả.

· Diltiazem: 0,25mg /kg tĩnh mạch trong 2phút,nếu không hiệu quả thực
hiện lại liều0,35mg/kgTM trong 2 phút ; tiếp tục truyền tĩnh mạch tốc độ
0,5mg/h sau khikiểm soát được nhịp tim.

· Esmolol:0,5mg/kg trong 1phút ;duy trì truyền tĩnh mạch với liều
0,05mg/kg/phút tgrong 4phút .sau đó tiếp tục liều 0,1-0,2mg/kg/phút.

· Heparin: liều 80đv/kg TM ;sau đó truyền với liều 18đv/kg/h.

· Warfarinsodium :2,5-5mg uống mỗi ngày ,điều chỉnh liều dựa trên INR.

· Aspirin: uống 50-325 mg mỗi ngày.

· Ibutilide; verapamil; propranolol 0.1mg/kgTM trong 2-
3phút;procainamide;propafenon;flecainide.