PHÌNH VÀ LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC ANEURYSMS AND AORTIC DISSECTION) pot

PHÌNH VÀ LÓC ĐỘNG
MẠCH CHỦ
(AORTIC ANEURYSMS AND
AORTIC DISSECTION)


1/ PHẢI CHĂNG LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ PHÌNH ĐỘNG
MẠCH CHỦ LÀ CÙNG MỘT BỆNH ?

Không. Các quá trình xảy ra trong hai bệnh khác nhau. Lóc động mạch
chủ (aortic dissection) theo định nghĩa chỉ sự phân tách của nội mạc
(intima) với sự tạo thành phình mạch giả (pseudoaneurysm). Một phình
động mạch thật sự là sự giãn của tất cả các lớp của thành động mạch.

2/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH
CHỦ (AORTIC ANEURYSM) ?

Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của
lóc động mạch chủ (aortic dissection). Xơ vữa động mạch, bệnh đái
đường, tăng lipit-huyết, hút thuốc, cao huyết áp, tố bẩm di truyền, và, mới
đây hơn, các khuyết tật bẩm sinh, là những yếu tố tố bẩm (predisposing
factors) quan trọng. Những nguyên nhân hiếm hoi khác là bệnh giang
mai, những nhiễm trùng khác, và viêm động mạch chủ (aortitis). Đàn ông
có khả năng phát triển một phình động mạch 10 lần nhiều hơn đàn bà.

3/ MÔ TẢ BỆNH NHÂN ĐIỂN HÌNH VỚI MỘT PHÌNH ĐỘNG
MẠCH CHỦ BỤNG (ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM).

Một người già vốn đã có những biểu hiện của xơ vữa động mạch
(atherosclerosis), như bệnh động mạch vành (coronary artery disease) hay
bệnh huyết quản ngoại biên (peripheral vascular disease).

4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA PHÌNH ĐỘNG
MẠCH CHỦ BỤNG ?

Các phình động mạch chủ bụng thường được tìm thấy một cách tình cờ
lúc thăm khám vật lý thông thường hay qua những thăm dò X quang vì
những lý do khác.Triệu chứng thông thường nhất với một phình động
mạch đang lớn ra một cách cấp tính hay rò (an acute expanding or leaking
aneurysm) là đau bụng thường xuyên, thường định vị mạng sườn trái hay
hố chậu trái với lan tỏa ra sau lưng. Tùy thuộc vào mức độ mất máu, bệnh
nhân có thể có những dấu hiệu thay đổi hay giảm thể tích máu
(hypovolemia), như hạ huyết áp, ngất xỉu, hay giảm hematocrit.

5/ NHỮNG THĂM KHÁM NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU
NGHI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?

Không có thăm dò nào nên được thực hiện thêm nữa nơi một bệnh nhân
không ổn định, có bệnh cảnh lâm sàng của một phình động mạch rò (a
leaking aneurysm) nếu sự thực hiện thăm dò này làm trì hoãn can thiệp
phẫu thuật. Nếu bệnh nhân ổn định huyết động, thăm dò tốt nhất là siêu
âm, có thể được thực hiện nhanh chóng ở phòng cấp cứu, là nơi sự giám
sát thường xuyên bệnh nhân có thể được thực hiện. Nếu động mạch chủ
bình thường, những tình trạng tiềm tàng khác có thể được đánh giá, như
cơn đau quặn gan (biliary colic), sỏi thận, hay viêm tụy tạng. Những
khuyết điểm của siêu âm bao gồm khả năng động mạch chủ bị che lấp bởi
khí ruột và không cho thấy sự tràn dịch ra ngoài (extravasion). CT scan
cũng là một cách rất tốt cho thấy động mạch chủ bụng và sự hiện diện của
máu trong khoang hậu phúc mạc hay trong xoang phúc mạc. Tuy nhiên
sự thực hiện CT làm mất thời gian và đòi hỏi phải xê dịch bệnh nhân từ
phòng cấp cứu. Chụp mạch máu (angiography), được nhiều người xem là

tiêu chuẩn vàng để đánh giá động mạch chủ, cho một sự đánh giá cơ thể
học rất tốt của động mạch chủ và các nhánh của nó nhưng là thủ thuật
xâm nhập và mất thời gian.

6/ NHỮNG LÝ DO THÔNG THƯỜNG KHIẾN BỎ SÓT CHẨN
ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC ANEURYSM) HAY
LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC DISSECTION) ?

Mặc dầu thăm khám vật lý là cách tốt nhất để nhận diện một phình động
mạch chủ bụng (có thể ấn chẩn trong 80% đến 90%), nhưng có thể khó
khăn nơi các bệnh nhân béo phì. Những chẩn đoán thông thường hơn và
hiền tính có thể giống với phình động mạch chủ là viêm tụy tạng, cơn đau
quặn thận, bệnh đường mật, và đau lưng nguồn gốc cơ-xương
(musculoskeletal back pain). Những phình động mạch có thể có biểu hiệu
không điển hình dưới dạng xuất huyết dạ dày-ruột do một nơi rò giữa
động mạch chủ và ruột non. Bệnh cảnh này thường xảy ra nơi những
bệnh nhân trước đây đã được mổ động mạch chủ. Một phình động mạch
lớn có thể gây nên những triệu chứng không thông thường liên quan với
tác dụng của khối u, như tắc ruột hay niệu quản. Đau rễ thần kinh
(radicular pain) có thể xảy ra nếu xuất huyết hậu phúc mạc gây nên bệnh
dây thần kinh đùi hay dây thần kinh tọa (femoral hay sciatic neuropathy).
Sự gây nghẽn mạch ngoại biên từ mãng xơ mỡ thành động mạch
(peripheral embolization of mural plaque) có thể gây nên thiếu máu cục
bộ ngoại biên như là triệu chứng khởi đầu. Các bệnh nhân có thể những
cơn đau xảy ra từng đợt, gây nên bởi hoặc là lóc hay do sự lớn ra
(expansion) của phình động mạch. Nếu bệnh nhân đang trong thời kỳ
không đau, thì tình trạng bệnh có thể bị bỏ sót do dạng vẻ hiện tính của
bệnh nhân. Một đợt đau đột ngột nghiêm trọng không do chấn thương ở
bụng, ngực, lưng nên được xem là một triệu chứng đáng lo ngại.

7/ LIỆT KÊ NHỮNG SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG
VIỆC XỬ TRÍ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở PHÒNG CẤP
CỨU.
 Quy các triệu chứng của bệnh nhân cho một tình trạng bệnh hiền
tính hơn.
 Hồi sức thể tích dịch hay máu thiếu tích cực bởi vì quan tâm về
tuổi và tình trạng tim của bệnh nhân.
 Trì hoãn can thiệp phẫu thuật trong khi chờ đợi các thăm dò chẩn
đoán.
 Cho phép hạ thân nhiệt xảy ra do dùng dịch hay các sản phẩm máu
lạnh. Điều này gây nên nhiều vấn đề, đặc biệt là một bệnh đông
máu quan trọng.

8/ PHIM BỤNG TƯ THẾ BÊN CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?

Có thể hữu ích nếu động mạch chủ bị hóa vôi.

9/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ THẬT
SỰ ?

Mặc dầu các phình động mạch nhỏ tốt hơn nhiều các phình động mạch
lớn, bệnh sử tự nhiên của bệnh này là sự phồng ra dần dần và nhiên hậu
bị vỡ. Tỷ lệ tử vong sau một năm của những bệnh nhân với phình động
mạch chủ không triệu chứng là khoảng 50%. Tỷ lệ tử vong mổ phiên là
6% hay hơn. Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật đối với phình động mạch chủ
bụng bị vỡ là khoảng 50%.

10/ LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC (THORACIC AORTIC
DISSECTION) THỂ HIỆN TRIỆU CHỨNG MỘT CÁCH KHÁC
KHÔNG ?

Vâng. Lóc động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection) thường xảy ra
ở phần gần của động mạch chủ (proximal aorta) và có khả năng hơn gây
nên cơn đau dữ dội ở ngực (chest pain) và đau lưng ngực (thoracic back
pain). Bệnh nhân thường có vẻ bị ốm cấp tính, đòi hỏi những liều lượng
lớn thuốc nha phiến để làm giảm đau, và có thể có cao huyết áp quan
trọng. Nhồi máu cơ tim có thể hiện diện nếu quá trình lóc liên hệ đến các
động mạch vành. Một bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là một người già với
cơn đau ngực hay lưng nghiêm trọng, với dáng vẻ của bệnh nhân bị bệnh
cấp với nhồi máu cơ tim, nhưng nơi bệnh nhân này điện tâm đồ bình
thường hay có những dấu hiệu không đặc hiệu.

11/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN ĐỀU CÓ CƠN ĐAU ?

Không. Khoảng 5 đến 10% các bệnh nhân với lóc động mạch chủ (aortic
dissection) không có đau đớn như là triệu chứng chủ yếu. Lóc động mạch
chủ có thể không đau nơi vài bệnh nhân, hay, bởi vì lóc xảy ra ở động
mạch cảnh, nên có thể gây nên đột qụy và khiến bệnh nhân không có thể
truyền đạt sự đau đớn. Những biểu hiện không thông thường của lóc động
mạch chủ có thể liên quan với quá trình gây thuong tổn nơi hầu hết bất cứ
động mạch ngoại biên nào. Bệnh nhân có thể có đau bụng do thương tổn
động mạch mạc treo (mesenteric artery), với suy thận do tắc động mạch
thận, hay với thiếu máu cục bộ ngoại biên của tay và chân. Vỡ một động
mạch phế quản có thể gây nên ho ra máu, và khàn giọng có thể là do sự
đè ép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal
nerve). Những tác dụng đè ép khác có thể gây nên khó nuốt hay ho mãn
tính. Suy tim sung huyết có thể là do thương tổn của van động mạch chủ.

Ngất xíu và chèn ép tim (pericardial tamponade) có thể gây nên do vỡ
vào khoang ngoại tâm mạc (pericardial sac).

12/ NHỮNG THĂM KHÁM CHẤN ĐOÁN NÀO CHỨNG TỎ LÓC
ĐỘNG MẠCH CHỦ ?

Những bước chẩn đoán quan quan trọng nhất trong sự đánh giá nghi lóc
động mạch chủ là :
 Xác nhận chẩn đoán.
 Phân biệt lóc loại A với loại B (động mạch chủ xuống) bởi vì
những phương thức giải phẫu khác nhau đối với thủ thuật sửa chữa
(động mạch chủ lên và cung động mạch chủ).
 Xác định thương tổn vận động mạch chủ hay những cấu trúc huyết
quản khác.

Các phim x quang không chuẩn bị bất thường trong khoảng 80% các
bệnh nhân. Phim chụp ngực có thể cho thấy giãn động mạch chủ lên, giãn
rộng trung thất, mất aortic knob, tràn dịch màng phổi trái, lệch khí quản
hay ống mũi-dạ dày, pleural capping đỉnh, hay di lệch calcium nội mạc
trong động mạch chủ. Những dấu hiệu này chủ yếu là bằng cớ gián tiếp
và đòi hỏi xác nhận bằng một thăm dò xác định hơn. Sự nghi ngờ trên
phương diện lâm sàng lóc động mạch chủ không được bị ảnh hưởng do
thiếu những dấu hiệu trên phim chụp ngực không chuẩn bị. CT, MRI, và
siêu âm tim xuyên thực quản (transesophageal echocardiography) được
sử dụng một cách thành công trong sự đánh giá của lóc động mạch chủ,
nhưng khó nhìn thấy được những điểm vào và ra. Siêu âm tim xuyên thực
quản, được thực hiện bằng cách đặt ultrasound transducer trong thực
quản, có thể cho phép nhìn rõ động mạch chủ và tim. Nó cũng có thể hỗ
trợ bằng cách xác định sự thương tổn của van động mạch chủ và các động
mạch vành và bằng cách phát hiện tràn dịch màng ngoài tim hay chèn ép
tim (tamponade). Tuy nhiên, thủ thuật này rất tùy thuộc người thao tác và
có tính cách xâm nhập, và có thể gây nên một đáp ứng cao áp không

mong muốn nơi những bệnh nhân được an thần không đầy đủ. Cũng vậy,
việc khả dụng bị hạn chế trong nhiều trung tâm bệnh viện. CT dễ có sẵn
để sử dụng hơn, tương đối tùy thuộc vào người tác, và rất chính xác trong
sự đánh giá lóc động mạch chủ được nghi ngờ. Spiral CT có những ưu
điểm hơn incremental CT, bao gồm thời gian thăm khám ngắn hơn,
motion artifact ít hơn, và khả năng đánh giá những cấu trúc huyết quản
khác.

13/ ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU CỦA LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở PHÒNG
CẤP CỨU ?

Điều trị lóc động mạch chủ, nên được bắt đầu trước khi được xác nhận
bằng những thăm khám X quang đặc hiệu, bao gồm điều trị tích cực
huyết áp và mạch với nitroprusside và bêta-bloquers. Vài tác giả khuyên
dùng esmolol, một bêta-blocker tiêm tĩnh mạch có thời gian tác dụng
ngắn, bởi vì có thể chuẩn độ. Các thuốc narcotic nên được sử dụng để
giảm đau, nhưng mục đích của kiểm soát huyết áp và mạch là làm giảm
đau bằng cách hủy bỏ hay làm chậm lại quá trình lóc.

14/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC LÓC ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐỀU
CẦN PHẪU THUẬT ?

Các chỉ định ngoại khoa gồm có tất cả các lóc động mạch chủ lên hay van
động mạch chủ, vỡ, to lớn lên, thiếu máu cục bộ end-organ, hay tiến triển
mặc dầu điều trị ngoại khoa. Các lóc động mạch chủ loại B, được điều trị
bằng cách giảm huyết áp và nhịp tim, nếu không cho thấy thiếu máu phần
xa, có thể được điều trị nội khoa. Những bệnh nhân là ứng viên ngoại
khoa tồi thường được điều trị nội khoa mặc dầu tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử
vong chu mổ (perioperative mortality) đối với những bệnh nhân trên 80
tuổi với lóc loại A là rất cao, và vài tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân

này không phải là những ứng viên thích hợp cho phẫu thuật.

15/ HIỆN NAY CÓ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DÀNH
CHO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHÌNH HAY LÓC ĐỘNG
MẠCH CẤP TÍNH NHƯNG KHÔNG PHẢI LÀ ỨNG VIÊN
NGOẠI KHOA KHÔNG ?

Có. Những thủ thuật nội mạch mới, ít xâm nhập hơn đã được phát triển
để điều trị các phình động mạch chủ. Một ghép stent tự mở lớn ra (self-
expanding stent graft), được đặt qua một động mạch ở xa, để hỗ trợ thành
động mạch chủ và ngăn vỡ. Những thử nghiệm ban đầu đáng phấn khởi,
và kỹ thuật này có nhiều hứa hẹn để điều trị tương lai bệnh này.