Hẹp lỗ van động mạch chủ (Aortic valvular stenosis) (Kỳ 1) ppsx

Hẹp lỗ van động mạch chủ
(Aortic valvular stenosis)
(Kỳ 1)
TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY)
1. Đại cương.
Hẹp lỗ van động mạch chủ là tình trạng van động mạch chủ không mở
hết trong thời kỳ tâm thu gây ách tắc đường tống máu từ thất trái vào động
mạch chủ.
Bình thường, diện tích lỗ van động mạch chủ từ 3-4, 5 cm2, các lá van
mỏng, mềm mại. Khi các lá van bị dày, xơ và vôi hoá, dính sẽ làm giảm độ
mở của các lá van gây nên hẹp van động mạch chủ, lúc đó diện tích lỗ van mở
trong thời kỳ tâm thu chỉ còn < 2 cm2.
Bệnh hay gặp ở người lớn tuổi, nam giới, chiếm 25% các bệnh van tim ở
người lớn. Điều trị nội khoa còn khó khăn, chủ yếu là phải phẫu thuật khi có chỉ
định.
2. Nguyên nhân của hẹp lỗ van động mạch chủ.
2.1. Do thấp tim:
Hiện nay, hẹp lỗ van động mạch chủ do thấp tim có xu hướng giảm rõ
rệt. Có khoảng 20% các bệnh nhân bị hẹp lỗ van động mạch chủ đơn thuần, còn
đa số là có tổn thương van tim phối hợp, nhất là có kèm hở van động mạch
chủ, hẹp lỗ van 2 lá.
Tổn thương tại van là các mép van dính với nhau, xơ cứng, có thể có vôi
hoá trên các lá van.
2.2. Do thoái hoá:
Thường gặp ở người cao tuổi, các mép van không bị tổn thương mà chỉ
bị tổn thương vôi hoá ở nền van, chỗ sát với động mạch chủ, làm cho van mở
hạn chế. Thường không có hở van động mạch chủ kèm theo. Quá trình vôi hoá,
xơ hoá lan rộng đến diện van và cả lá trước van 2 lá, có thể có cả loét, mủn nên
dễ gây tắc mạch (gọi là bệnh Monckeberg).
2.3. Do vữa xơ động mạch:
Thường gặp ở những người có yếu tố nguy cơ cao của vữa xơ động mạch,

nhất là có rối loạn mỡ máu nặng, động mạch chủ vữa xơ nặng kết hợp với vữa
xơ mạch máu ở các nơi khác.
2.4. Do viêm khớp dạng thấp:
Nguyên nhân này hiếm gặp, các lá van và gốc động mạch chủ cũng dày lên.
2.5. Do bẩm sinh:
Bệnh nhân có dị tật tại van từ lúc mới sinh.
- Van động mạch chủ chỉ có một lá van: lúc đó ta chỉ thấy một lỗ nhỏ giữa
một lá van duy nhất. Bệnh nặng, gây tử vong sớm trong những năm đầu của trẻ.
- Van động mạch chủ chỉ có 2 lá: thường có một lá van to và một lá van
nhỏ. Khi van đóng, chỗ tiếp xúc của 2 mép van không ở chính giữa gốc động
mạch chủ; khi mở thì các lá van không áp sát
được đến gốc động mạch chủ gây nên hẹp lỗ van động mạch chủ. Lâu
dài, do tốc độ dòng máu qua van mạnh làm mép van dày lên, lá van cũng dày
lên. Bệnh thường có hở van động mạch chủ đi kèm.
- Ba lá van động mạch chủ có kích thước không đều nhau, có thể có dính
một ít ở mép van gây mở van hạn chế, lâu dài cũng có xơ hoá, vôi hoá van.
3. Sinh lý bệnh.
Trừ nguyên nhân do bẩm sinh, còn lại hẹp lỗ van động mạch chủ
thường tiến triển từ từ, tăng dần dẫn đến các biến đổi về giải phẫu bệnh và sinh
lý bệnh.
Do hẹp lỗ van động mạch chủ làm áp lực thất trái tăng lên trong thời kỳ
tâm thất thu, dần dần làm thành thất trái dày lên. Tuy nhiên, trong một thời
gian dài, cung lượng tim vẫn ở mức độ bình thường, huyết áp bình thường và
trương lực động mạch ngoại vi vẫn bình thường, nhất là khi hẹp lỗ van động
mạch chủ mức độ nhẹ (diện tích lỗ van bằng 1,1-2,0cm2). Nếu van 2 lá bình
thường, sẽ có một cơ chế bù đắp làm tăng thể tích thất trái cuối tâm trương gây
tăng co bóp tống máu của thất trái ở thì tâm thu, kéo dài thời gian tống máu.
Khi hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ vừa (diện tích van 0,8-1,0 cm2)
và hẹp mức độ nặng
(diện tích van < 0,8 cm2) thì sẽ có ảnh hưởng đến huyết động đáng kể,

chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ tăng lên rõ rệt hơn. Do phì đại thất
trái, làm cho thất trái giãn khó khăn, lúc đó nhĩ trái phải tăng cường co bóp
nhưng chưa làm tăng áp lực trung bình trong nhĩ trái, trong tim và mao mạch
phổi, chưa thấy có tình trạng ứ huyết ở phổi trong giai đoạn đầu.
Lâu dài, ở người bị hẹp lỗ van động mạch chủ mức độ nặng sẽ thấy cung
lượng tim giảm, chênh
áp giữa thất trái và động mạch chủ cũng giảm bớt. Ngược lại, áp lực nhĩ
trái, áp lực tĩnh mạch, mao mạch phổi và động mạch phổi tăng lên. Hậu quả là
làm tăng áp lực thất phải rồi nhĩ phải, cuối cùng gây suy tim phải. Sau thời
gian dài, thất trái giãn ra gây giãn vòng van 2 lá tạo nên hở van 2 lá cơ năng.
Do áp lực thất trái tăng ở thời kỳ tâm thu nên dòng máu lên nhĩ trái do hở van
2 lá sẽ nhiều, càng làm tăng áp lực tĩnh mạch, mao mạch phổi gây ứ trệ máu ở
phổi tăng lên, có thể gây hen tim, phù phổi. ở bệnh nhân bị hẹp lỗ van động
mạch chủ mức độ nặng, phì đại thất trái làm khối lượng cơ tim tăng lên; tăng
co bóp cơ tim làm nhu cầu oxy của cơ tim cũng tăng lên; áp lực trong buồng
thất tăng làm ép các nhánh động mạch vành nhỏ lại cộng với lưu lượng máu
vào động mạch chủ giảm do hẹp lỗ van động mạch chủ (lượng máu vào động
mạch chủ ít) sẽ làm giảm lưu lượng máu đến động mạch vành gây nên đau ngực
mà không có hẹp thực thể động mạch vành.
Vì hẹp lỗ van động mạch chủ, lượng máu vào động mạch chủ thời kỳ
tâm thu giảm gây thiếu máu não, có thể gây ngất ở người bị hẹp lỗ van động
mạch chủ mức độ nặng, nhất là khi gắng sức.
Do dòng máu qua van lỗ động mạch chủ bị hẹp có tốc độ rất lớn nên
thường các lá van bị vôi hoá, dẫn đến nguy cơ tắc các động mạch (động mạch
vành, động mạch ngoại vi ).