HEN PHẾ QUẢN (ASTHMA) potx

HEN PHẾ QUẢN
(ASTHMA)



1/ HEN PHẾ QUẢN LÀ GÌ? VÀ ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ
NÀO?
 Hen phế quản là một rối loạn viêm mãn tính, được đặc trưng bởi sự
tắc nghẽn các tiểu phế quản (bronchiolar obstruction) và sự hẹp lại
của các đường hô hấp, gây nên bởi sự co thắt cơ trơn do tăng hoạt,
những thâm nhiễm tế bào, và sự sản xuất niêm dịch.
 Hen phế quản được xếp loại “ nhẹ từng cơn ” (mild intermittent), “
nhẹ kéo dài ” (mild persistent), “ trung bình ” (moderate), hay “
nghiêm trọng ” (severe), căn cứ trên tần số và mức độ nghiêm
trọng của các triệu chứng, trên sự ảnh hưởng lên chức năng hô hấp,
và sự cần thiết phải điều trị.Nói chung, tần số và độ nghiêm trọng
của các cơn đột phát thay đổi.Tuy nhiên, những bệnh nhân với bất
cứ mức độ nghiêm trọng nào cũng đều có thể bị những cơn hen phế
quản nặng, đe dọa đến tính mạng.

2/ MÔ TẢ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỔ ĐIỂN CỦA HEN PHẾ
QUẢN.
 Tam chứng cổ điển gồm có ho, tiếng thở khò khè (wheezing), và
khó thở.Những triệu chứng khác của hen phế quản gồm có viêm
mũi, cảm giác lồng ngực bị siết chặt (chest tightness), hết hơi
(breathlessness), và hồi lưu dạ dày-thực quản (gastroesophageal
reflux).Mặc dầu không phải luôn luôn có một tương quan tốt với
các triệu chứng, mức độ tắc nghẽn xác định độ nghiêm trọng của
cơn bộc phát.Người mắc bệnh hen với những cơn tái phát thường
có cảm giác khó thở bị giảm.
 Những triệu chứng và dấu chứng của hen phế quản tương quan

kém với mức độ tắt nghẽn luồng không khí.Hãy xét đến chẩn đoán
hen phế quản nơi những bệnh nhân với bệnh sử thở khò khè tái
diễn, hơi thở ngắn (shortness of breath), cảm giác lồng ngực bị siết
chặt, ho (đặc biệt nặng hơn về đêm), không chịu được thể dục
(exercise intolerance), hay các triệu chứng trầm trọng thêm khi tiếp
xúc với một dị ứng nguyên như sự thay đổi thời tiết, các chất hoá
học được mang bằng đường không khí,. .

3/ HEN PHẾ QUẢN : “ KHÒ KHÈ HAY KHÔNG KHÒ KHÈ ”
 Một cơn hen phế quản có thể xảy ra mà không cần có triệu chứng
khò khè (wheezing).Tiếng thở khò khè được phát sinh do dòng khí
lưu chuyển bị hỗn loạn và sự tắc nghẽn đường hô hấp xảy ra đồng
thời.Những bệnh nhân có dòng khí ít lưu chuyển do mức độ tắc
nghẽn quan trọng, có thể không có triệu chứng thở khò khè.Một số
các bệnh nhân, nhất là hay người già, có hen hen phế quản dạng ho
(cough-variant asthma) và chỉ có triệu chứng ho và khó thở mà
thôi.
 Triệu chứng khò khè không tỷ lệ với mức độ tắc nghẽn dòng khí,
bởi vì một lồng ngực yên lặng có thể là dấu hiệu của dòng khí bị
tắc nghẽn nghiêm trọng.

4/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT THỞ KHÒ KHÈ (WHEEZING)?

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD : chronic obstructive pulmonary
disease), suy tim sung huyết (CHF : congestive heart failure), hít vật lạ
(foreign body aspiration), phản vệ (anaphylaxis), viêm nắp thanh quản
(epiglottitis), viêm khí-phế quản (tracheobronchitis), bệnh đường hô hấp
phản ứng (reactive airway disease), và hen phế quản.

5/ BÀN VỀ NHỮNG BỆNH LÝ QUAN TRỌNG “ KHÔNG THỂ BỎ

SÓT ” TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ ĐÁNH GIÁ BAN
ĐẦU NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG HO, HƠI
THỞ NGẮN, HAY THỞ KHÒ KHÈ.
 Cơn bộc phát hen phế quản.
 Viêm phổi : Khò khè khu trú và thường được liên kết với sự sinh
đờm.
 Phù phổi : Sự gia tăng cấp tính áp lực tâm nhĩ trái có thể gây nên
hẹp đường khí và tiếng khò khè (“hen tim”, asthme cardiaque)
 Nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism) : tiếng thở khò khè có
thể xảy ra.
 Viêm phế quản cấp tính : tương tự với những triệu chứng viêm
phế quản, các cơn bộc phát cấp tính hen phế quản có thể được biểu
hiện bởi ho có đờm và khó thở, được liên kết với sự viêm cấp tính
của niêm mạc phế quản.Tuy nhiên, nơi những bệnh nhân với hen
phế quản, chẩn đoán viêm phế quản cấp tính là thiếu sót, và điều trị
không thích ứng (kháng sinh) và không hiệu quả.
 Tắc nghẽn cơ học đường hô hấp trên : Hãy xét đến khi bệnh
nhân có triệu chứng khó thở, thở rít kỳ thở vào, và tiếng thở khò
khè khắp phế trường, mạnh nhất ở cổ.

6/ NHỮNG KHÍA CẠNH NÀO CỦA BỆNH SỬ QUAN TRỌNG
ĐỐI VỚI CƠN KỊCH PHÁT HEN PHẾ QUẢN ĐANG XẢY RA?

Hãy đặt các câu hỏi về sự tiếp xúc của bệnh nhân đối với các tác nhân
thông thường làm phát khởi cơn bộc phát hen phế quản như:
 nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus
 các dị ứng nguyên
 khí lạnh
 thể dục
 dùng aspirin hay AINS.

Cũng quan trọng là thời gian và độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiền
sử và tần số các đợt bộc phát đột ngột, những nhập viện trước đây và
thông nội khí quản, số lần đến khám cấp cứu mới đây, thuốc đang dùng,
các triệu chứng nặng dần trong khi đang dùng hoặc khi ngừng
corticosteroids, và những bệnh lý kèm theo khác.

7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG
NHỮNG CƠN BỘC PHÁT HEN PHẾ QUẢN?

Khoảng 20-30% những người mắc bệnh hen phế quản đến phòng cấp cứu
cần phải được nhập viện.Những yếu tố khởi động thông thường nhất là
những nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus, đặc biệt là
rhinovirus.Tuy nhiên, những nhiễm trùng với những tác nhân gây bệnh
đường hô hấp khác như: influenza, parainfluenza, respiratory syncitial
virus, adenovirus, và Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia
pneumoniae cũng có thể gây nên những cơn bộc phát.Những tác nhân
khởi động khác gồm có các dị ứng nguyên (ví dụ animal dander, bụi nhỏ,
con gián, phấn hoa, nấm mốc), việc không tuân thủ điều trị thuốc men,
thể dục, khí lạnh, những tình huống căng thẳng, AINS, những tác nhân
kích thích nghề nghiệp, và hồi lưu dạ dày-thực quản.

8/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG
CỦA CƠN HEN PHẾ QUẢN?

Độ nghiêm trọng của cơn hen phế quản tùy thuộc vào nhiều yếu tố, gồm
có tuổi tác, mức độ nghiêm trọng của bệnh hen cơ bản, những bệnh lý nội
khoa xảy ra đồng thời, nơi và độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, và tác
nhân gây nhiễm đặc hiệu.

9/ NHỮNG LOẠI NHIỄM TRÙNG NÀO ĐÓNG MỘT VAI TRÒ
TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN?

Chứng cớ chắc chắn xác nhận những nhiễm trùng đường hô hấp trên gây
nên bởi virus và Mycoplasma pneumoniae như là những tác nhân quan
trọng làm bộc phát cơn hen phế quản.Sự liên kết này đặc biệt rõ rệt nơi
.Respiratory syncytial virus, parainfluenza, influenza A, rhinovirus, và
adenovirus cũng có can dự vào.

10/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG DO VI KHUẨN CÓ ĐÓNG MỘT
VAI TRÒ TRONG SỰ BỘC PHÁT CỦA HEN PHẾ QUẢN?

Những nhiễm trùng do vi khuẩn của đường hô hấp, ngoại trừ các tác nhân
gây bệnh của viêm xoang mãn tính, thường không liên kết với các cơn
bộc phát của hen phế quản, nhưng chúng có thể là một nguyên nhân quan
trọng gây bộc phát nơi những bệnh nhân với bệnh phổi tắc nghẽn mãn
tính (COPD), trong đó sự co thắt phế quản (bronchospasm) được khởi
động bởi những kích thích dị ứng.Do những mối tương quan này, liệu
pháp kháng sinh, mặc dầu thường được sử dụng trong các cơn bộc phát
hen phế quản nơi người lớn và trẻ em, nhưng thường không đưa đến sự
giảm các triệu chứng.Trong những trường hợp như thế, điều quan trọng
hơn là gia tăng liều lượng corticosteroids hít.

11/ MỘT BỆNH NHÂN 22 TUỔI CÓ NHỮNG TRIỆU CHỨNG
HEN SAU KHI CHƠI BASKETBALL. VÌ SAO?

Bệnh nhân này có thể bị hen phế quản do hoạt động vật lý (EIA :
exercise-induced asthma).Trong trường hợp điển hình, sự co thắt khí
quản bắt đầu sau khi ngừng thể dục và thường tối đa 3-12 phút sau
đó.Mức độ nghiêm trọng thay đổi nhưng hầu như luôn luôn ngắn hạn.

12/ CHỈ DẤU LÂM SÀNG HỮU ÍCH NHẤT CỦA CO THẮT PHẾ
QUẢN?
 Sự đo lường chính xác nhất của sự co thắt phế quản
(bronchoconstriction) là phép đo thông khí (spirometry) bằng phế
dung kế (spirometer), để xác định thể tích thở ra tối đa giây (FEV1:
forced expiration volume in 1 second hay volume maximal expiré
dans une seconde : VEMS, là số lít tối đa thở ra được trong một
giây đầu) hay lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow rate : PEFR
hay PEF hay PF hay débit expiratoire de pointe : DEP). Hãy tính
tỷ lệ bách phân của gắng sức cá nhân tốt nhất hay được dự
kiến (percent predicted or best personal effort).
Các đợt kịch phát hen phế quản có thể được chia làm 3 loại :
o nhẹ (PEFR > hoặc =80%),
o trung bình (PEFR : 50% đến 80%), và
o nghiêm trọng (PEFR < hoặc = 50%).

 FEV1 hay PEFR nên được thực hiện lúc bệnh nhân đến phòng
cấp cứu và sau điều trị ban đầu để xác định nhu cầu cần liệu
pháp tích cực hơn hay nhập viện.Phép đo thông khí (spirometry)
thường được sử dụng để xác định độ nghiêm trọng của sự tắc
nghẽn dòng khí và sự hiệu quả của trị liệu bằng cách đo FEV1 và
PEFR. Đo FEV1 và PEFR đánh giá sự đáp ứng của điều trị và có
thể được sử dụng để tiên liệu sự cần nhập viện.

13/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC
HIỆN ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA MỘT
CƠN HEN?

Sự đánh giá dòng khí (air flow), thường được thực hiện bằng cách kiểm

tra lưu lượng đỉnh (PEF) bằng một lưu lượng đỉnh kế (peak flow meter),
là phương pháp nhanh nhất và dễ dàng nhất để đánh giá mức độ nghiêm
trọng của một cơn hen phế quản.Sự tắc nghẽn đường khí có thể đảo
ngược, cũng có thể được chứng minh bằng cách đo thể tích thở ra tối đa
giây (FEV1).Đo nhiều lần giúp các nhà lâm sàng đánh giá sự đáp ứng với
điều trị và giúp tránh được những nhập viện không cần thiết hoặc cho
xuất viện sớm.Tắc nghẽn đường khí được chỉ rõ bởi sự giảm FEV1 và sự
giảm tỷ suất FEV1/FVC, so với những trị số đối chiếu.Một sự gia tăng
FEV1 sau điều trị giãn phế quản chỉ rõ tắc nghẽn có thể đảo ngược.Thực
hiện những thủ thuật thở vào-thở ra tối đa tự nó có thể gây nên co thắt
phế quản.Do đó, nơi những bệnh nhân bị một cơn cấp tính có vẻ nặng,
khôn ngoan là đợi 1-2 giờ sau khi điều trị rồi mới thực hiện sự đo đầu tiên
FEV1 hay PF.

14/ CÓ NHỮNG XÉT NGHIỆM HỮU ÍCH NÀO KHÁC NỮA
KHÔNG?

Hầu hết các xét nghiệm, gồm cả khí máu động mạch (ABG, gazométrie),
đều không hữu ích trong điều trị hen, ngoại trừ những trường hợp suy hô
hấp đang tiến triển hoặc sắp xảy ra.Một đếm máu toàn bộ có thể có ích
nếu bệnh nhân sốt và có đờm.Nên đo nồng độ theophylline nếu bệnh
nhân đang dùng theophylline, để loại bỏ ngộ độc thuốc.

15/ CÓ NÊN THỰC HIỆN KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH (ABG) KHI
ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VỚI NHỮNG
TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH?
 Khí máu động mạch (ABG) hiếm khi cần thiết trong sự đánh giá
ban đầu.Những bệnh nhân với các cơn nhẹ thường có giảm oxy-
huyết nhẹ với mức độ bảo hòa oxy bình thường (Pa02, 66-69
mmHg), giảm thán huyết (hypocapnia) (PaC02, 33-36 mmHg), và

nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alcalosis).Lý do chính để đo khí
máu động mạch (gazométrie) là để phát hiện sự ứ đọng C02 (tăng
thán huyết, hypercapnia).Lưu lượng đỉnh (peak flow rate) là yếu tố
tiên đoán tồi của tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) nhưng là
một công cụ hữu ích để đánh giá sự tăng thán huyết (hypercapnia),
thường chỉ xảy ra khi lưu lượng đỉnh (peak flow rate) hạ xuống
dưới 25% của mức bình thường.Respiratory drive thường gia tăng
trong các cơn hen phế quản, vì thế một trị số bình thường đối với
PC02 có thể chỉ rõ sự tắc nghẽn luồng khí nghiêm trọng (FEV1 <
15-20% của trị số được dự kiến) và mệt cơ hô hấp.
 Khí máu động mạch (ABG) có thể được sử dụng trong các cơn hen
phế quản trung bình và nặng để đánh giá tình trạng tăng thán huyết
(hypercapnia) và nhiễm toan hô hấp (respiratory acidosis).PC02
bình thường trong bối cảnh một cơn hen phế quản cấp tính là một
dấu hiệu xấu và chỉ rõ sự tắc nghẽn và tình trạng mệt mỏi cực kỳ
của đường hô hấp với khả năng khởi đầu suy hô hấp cấp tính.

16/ KHI NÀO THÌ NÊN CHỤP X QUANG NGỰC?
 Chụp X quang ngực có thể hữu ích nếu bệnh nhân không đáp ứng
với điều trị ban đầu hoặc nếu nghi ngờ có biến chứng phổi, như tắc
nghẽn do vật lạ, viêm phổi, tràn khí trung thất
(pneumomediastinum), tràn khí màng phổi, hay suy tim sung
huyết.
 Chụp X quang ngực không được đòi hỏi khi đánh giá thường quy
một bệnh nhân với cơn hen phế quản.Có thể có chỉ định nếu khám
lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng hay khi có những chẩn đoán khả dĩ
khác, như nghẽn mạch phổi (pulmonary embolism), tràn khí màng
phổi (pneumothorax), hay suy tim.

17/ ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN CỦA HEN PHẾ QUẢN CẤP TÍNH Ở

PHÒNG CẤP CỨU?

Những mục tiêu chính của phòng cấp cứu là ngăn ngừa tình trạng giảm
oxy mô (hypoxia) và làm hủy bỏ sự co thắt tiểu phế quản (bronchiolar
constriction).Nên cho bệnh nhân thở oxy (giữ Sa02 > hoặc = 90% đến
95%).Liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2, hoặc bằng bình thuốc hít
(aérosol-doseur hay MDI : metered-dose inhaler) hoặc bằng những dung
dịch khí dung (aerosolized solutions), là trụ cột của điều trị hen phế quản
cấp tính.Hít bằng bình thuốc hít Albuterol (Proventil), 2,5-5 mg mỗi 20
đến 30 phút x 3 liều hay khí dung liên tục trong 1 giờ, thường được sử
dụng nhất để điều trị ban đầu những cơn có mức độ trung bình đến
nặng.Albuterol (hay salbutamol của Châu Âu) có tác dụng chọn lọc β-2
hơn, thời gian tác dụng dài hơn, và có ít tác dụng phụ hơn những thuốc
đồng vận β-2 khác.Những công trình phân tích méta chứng tỏ lợi ích
được gia tăng nơi người trưởng thành khi thêm bổ sung những thuốc hít
anticholinergic vào điều trị chuẩn albuterol.Ipratropium bromide
(Atrovent) dạng khí dung, 0,6 mg mỗi 20 đến 30 phút x 3 liều, trộn với
thuốc đồng vận β-2, đã được chứng tỏ làm gia tăng chức năng phổi một
cách vừa phải và làm giảm nhu cầu cần nhập viện.Atrovent (0,25mg)
cũng đã được chứng tỏ hiệu quả trong trường hợp cấp tính nơi các trẻ em
đến phòng cấp cứu.

18/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐẦU TIÊN KHI ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH
NHÂN VỚI MỘT CƠN ĐỘT PHÁT HEN PHẾ QUẢN?

Xử trí ban đầu đều giống nhau dầu yếu tố khởi động là yếu tố nào.Những
bước đầu gồm có oxy, thuốc hít đồng vận β-2, và corticosteroids cho
bằng đường toàn thân.Liều lượng và tần số thuốc được cho và sự đánh giá
đáp ứng của bệnh nhân có thể thay đổi.Thuốc hít đồng vận β-2 với thời
gian tác dụng ngắn nên được cho một cách nhanh chóng và thường đuợc

cho bằng máy khí dung (nebulizer) (albuterol 2,5-5 mg trong 1,5-2 mL
muối đẳng trương) mỗi 20 phút trong giờ đầu và mỗi giờ sau đó, cho đến
khi có sự cải thiện.Đối với những cơn nghiêm trọng, một tác nhân
anticholinergic (0,5mg ipratropium bromide) nên được thêm vào trong
thuốc hít khí dung đồng vận β-2.Đối với những cơn từ trung bình đến
nặng không hoàn toàn đáp ứng với điều trị ban đầu, hãy tiến hành cho
corticosteroid bằng đường miệng (40-60 mg prednisone mỗi ngày), được
cho bằng những liều duy nhất hay chia ra nhiều lần, trong 3-7 ngày.Mặc
dầu steroids chỉ có tác dụng trong ít nhất 6 giờ, nhưng chúng đã được
chứng tỏ làm giảm tỷ suất nhập viện.Cả prednisone và methylprednisone
đều được hấp thụ tốt khi được cho bằng đường miệng, vì vậy cho bằng
đường tĩnh mạch là không cần thiết.Methylxanthine (ví dụ theophylline)
không còn được khuyên dùng trong cơn hen bộc phát cấp tính nữa bởi vì
dường như chúng không thêm lợi ích cho liệu pháp thuốc hít đồng vận β-
2 và có thể làm gia tăng những tác dụng phụ.Để kiểm soát lâu dài hen phế
quản với mức độ nhẹ kéo dài hay nặng hơn, các thuốc thay thế cho thuốc
hít steroids gồm có các chất biến đổi leukotriene như zafirlukast
(Accolate) hay zileuton (Zyflo) hay, ít được ưa thích nhất, theophylline
có tác dụng kéo dài ở nồng độ 5-10 mcg/mL.

Những thử nghiệm mới đây cho bằng cớ sơ khởi rằng sự phong bế thụ thể
leukotriene có thể là một liệu pháp có hiệu quả đối với hen phế quản cấp
tính nơi người trưởng thành.

19/ NHỮNG THUỐC LÀM GIẢM TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC DÙNG
ĐỂ ĐIỀU TRỊ CO THẮT PHẾ QUẢN.
 Thuốc đồng vận β-2 tác dụng ngắn (SABA: Short-Acting Beta-
2 Agonist)
o Albuterol (Proventil) (US) hay Salbutamol (Ventolin) (Châu
Âu) : 2-4 puffs mỗi 4-6 giờ khi có triệu chứng hay trước khi

thể dục hay 4 puffs mỗi 10-20 phút trong 3 giờ đối với
những cơn đột phát hen phế quản.
o Fénotérol (Berotec)
o Terbutaline (Brethine, Brethaire, Bricanyl) : 2-4 puffs mỗi 4-
6 giờ khi có triệu chứng ; 5mg, đường miệng, 3 lần mỗi ngày
(nơi người trưởng thành)
o Pirbuterol (Maxair)
o Metaproterenol (Alupen)
 Thuốc đồng vận β-2 tác dụng dài (LABA : Long-Acting Beta-2
Agonist)
o Salmeterol (Serevent) : 2 puffs 1-2 lần mỗi ngày
o Formoterol (Foradil)
 Methylxanthines
o Theophylline (Theodur) : 100-400 mg, đường miệng, hai lần
mỗi ngày
 Anticholinergics
o Ipratropium bromide (Atrovent) :
 500mcg cho mỗi 20 phút trong 1-3 giờ (được cho với
albuterol khí dung) ;
 4 puffs ipratropium (20mcg mỗi puff) mỗi 10-20 phút
trong 3 giờ đối với các cơn bộc phát cấp tính hen phế
quản,
 2-4 puffs nếu cần.

20/ NHỮNG THUỐC NÀO CÓ THỂ ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG THỂ CHỊU ĐƯỢC CÁC THUỐC
GIÃN PHẾ QUẢN DẠNG KHÍ DUNG?
 Tiêm dưới da terbutaline (Bricanyl) hay epinephrine có thể hữu
ích. Terbutaline (0,25mg), một thuốc đồng vận β-2, có thời gian tác
dụng kéo dài, có thể tiêm mỗi 20 phút, cả thảy 3 liều.Epinephrine,

với những tác dụng alpha-adrenergic và bêta-adrenergic, có nguy
cơ gia tăng gây những tác dụng có hại và nên tiêm dung dịch
1/1000, 0,2 - 0,5 ml mỗi 20 đến 30 phút, tổng cộng 3 liều.
 Terbutaline sulfate (0,25-0,5 ml) hay epinephrine 1/1000 (0,1- 0,3
ml) tiêm dưới da trong các cơn đột phát trung bình đến nghiêm
trọng, miễn là bệnh nhân không có nguy cơ bị bệnh tim.
 Từ lâu một vị trí ưu tiên đã được dành cho salbutamol (Ventolin)
và terbutaline (0,5mg), tiêm dưới da.Tuy vậy, đường dưới da ít
hiệu quả hơn là đường hít.
 Salbutamol (hay terbutaline), cho bằng đường tĩnh mạch với ống
tiêm điện (seringue électrique) là một phương thức thường được sử
dụng ưu tiên hai.Ít có công trình nghiên cứu chuẩn y sự sử dụng
này.Được đề nghị khi không có cải thiện với điều trị bằng khí
dung, salbutamol được cho với liều lượng quan trọng và điều trị
liên tục.Cần theo dõi sát với monitoring tim mạch, bởi vì những tác
dụng phụ khi cho bằng đường tĩnh mạch là quan trọng.

21/ KHI NÀO NÊN CHO CORTICOTEROIDS?
 Điều trị sớm bằng corticosteroids hiện nay được xem như là một
phần của điều trị ban đầu của các cơn hen phế quản, mặc dầu vẫn
còn tranh cải về hiệu quả của nó trong khung cảnh cấp tính.Nói
chung, những bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị ban đầu
hay bất cứ bệnh nhân nào đã được cho steroids bằng đường hít hay
tiêm, nên được cho một liều khởi đầu prednisone (40 đến 60 mg)
hay methylprednislone (Médrol) (60 đến 125 mg) bằng đường tĩnh
mạch.Liều lượng steroids khởi đầu đối với trẻ em là 1mg/kg.Với
những liều lượng tương đương, steroids cho bằng đường tĩnh mạch
hay đường miệng đều có hiệu quả như nhau, và khởi đầu tác dụng
đòi hỏi từ 6 đến 24 giờ.Sự đánh giá điều trị corticosteroids không
cho thấy sự cải thiện tức thời và không ảnh hưởng lên các quyết

định nhập viện bệnh nhân.Corticosteroids hít với liều lượng cao có
thể có một lợi ích nào đó trong cơn cấp tính và có thể được tiếp tục
một cách an toàn bởi những bệnh nhân đang được điều trị với
steroids hít.
 Steroids nên được cho ngay nơi những bệnh nhân có những cơn
nghiêm trọng và nơi những bệnh nhân đang dùng hoặc vừa mới
dùng những thuốc này.Liều lượng tối ưu mỗi ngày tương đương
với 60-180 mg prednisone, với một liều khởi đầu tương đương 40-
80mg prednisone.Nếu bệnh nhân không uống được thì có thể tiêm
tĩnh mạch methylprednisolone 60-120mg.Những liều lượng bổ
sung có thể được cho mỗi 4-6 giờ.Steroids hít rất hữu ích trong
điều trị hen mãn tính nhưng không nên sử dụng để điều trị những
triệu chứng cấp tính.

22/ SỰ SỬ DỤNG MAGNESIUM SULFATE CÓ HIỆU QUẢ
TRONG VIỆC ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUAN CẤP TÍNH KHÔNG?
 Magnesium, lúc kết hợp với điều trị chuẩn, có thể giúp làm biến
mất sự co thắt phế quản, nơi người trưởng thành và trẻ em với hen
phế quan cấp tính nặng.Những liều lượng 2-3 g MgSO4 tiêm tĩnh
mạch đối với người trưởng thành và 20-25mg/kg đối với các trẻ
em, dường như an toàn và có lợi đối với những bệnh nhân với
PEFR (peak expiratory flow rate) = 25% hay nhỏ hơn.Magnesium
tiêm tĩnh mạch không nên được sử dụng trong trường hợp những
cơn bộc phát mức độ nhẹ đến trung bình bởi vì những tác dụng có
hại hơn là những tác dụng có lợi.Một sự cải thiện chức năng phổi
nào đó đã được nhận thấy với MgS04 đẳng trương dưới dạng khí
dung, có thể được dùng phối hợp hay không với albuterol khí dung.
 Magnesium sulfate (1-2 g tiêm tĩnh mạch trong 30 phút) có thể
được sử dụng để điều trị hen phế quản nặng, do tác dụng làm giãn
phế quản của Mg. Tuy nhiên hiện nay thuốc này không được

khuyên sử dụng trong trường hợp cơn nhẹ hoặc trung bình và
không nên dùng để thay thế điều trị chuẩn.

23/ NHỮNG THUỐC NÀO KHÔNG ĐƯỢC KHUYÊN DÙNG?
 Methylxanthines, như aminophylline tiêm tĩnh mạch và
theophylline bằng đường miệng, thường không được khuyên dùng
để điều trị cấp tính bệnh nhân hen phế quản ; tuy nhiên, chúng có
thể được sử dụng nơi bệnh nhân được nhập viện hay đòi hỏi điều
trị hen dài lâu.Các kháng sinh không được khuyên dùng trừ khi
bệnh nhân sốt và ho ra đờm.Những thuốc không được khuyên dùng
khác gồm có các thuốc an thần (sedatives) hay các thuốc giải ưu
(anxiolytics).Những thuốc này có thể làm giảm tần số hô hấp một
cách nguy hiểm, và các thuốc làm tiêu niêm dịch (mucolytics)
không được chứng tỏ là có hiệu quả.
 Trừ trường hợp đặt ông thông nội khí quản, các thuốc an thần, các
thuốc ngủ, và những thứ thuốc làm giảm kích thích hô hấp khác
thường bị chống chỉ định dùng.Vai trò của methylxanthines không
được thừa nhận.Các bêta-blockers có thể làm tăng thêm co thắt phế
quản.Các antihistamines và các chất chống sung huyết
(decongestants) cũng nên tránh sử dụng bởi vì chúng làm giảm khả
năng thanh lọc các chất dịch hô hấp.Các thuốc làm tiêu niêm dịch
(mucolytics) có thể làm co thắt phế quản thêm nữa.Các chất biến
đổi dưỡng bào (mast cell) hay leukotriene không có vai trò trong
điều trị cơn hen bộc phát.

24/ NẾU BỆNH NHÂN TIẾP TỤC NẶNG THÊM MẶC DẦU ĐIỀU
TRỊ CHUẨN VỚI THUỐC BẰNG ĐƯỜNG TOÀN THÂN VÀ HÍT,
PHẢI LÀM GÌ?
 Các phương pháp không xâm nhập đối với những bệnh nhân nguy
kịch gồm có sử dụng heliox, CPAP (continous positive airway

pressure), và ketamine cho bằng đường tĩnh mạch.Heliox (một hỗn
hợp helium và oxygen) làm giảm lượng xoáy trong đường hô hấp
bị tắt, cho phép làm giảm công thở (work of breathing) và làm gia
tăng PEEP.Không phải tất cả các công trình nghiên cứu đều ủng hộ
việc sử dụng Heliox trong bối cảnh cấp tính.CPAP làm gia tăng sự
oxy hóa, cải thiện sự trao đổi khí, và làm giảm sự sử dụng các cơ
thở vào.Ketamine tiêm tĩnh mạch, một thuốc gây mê phân ly
(dissociative anesthetic), có tác dụng giãn phế quản, có thể hữu ích
khi làm giảm nhẹ sự suy hô hấp sắp xảy ra.
 Vài công trình nghiên cứu đã chứng tỏ rằng một hỗn hợp 80%
helium và 20% oxy (heliox) có thể làm hạ sức cản của đường khí
và giúp phân bố thuốc nơi những bệnh nhân bị những cơn đột phát
hen phế quản rất nghiêm trọng.
 Ketamine, với liều lượng khởi đầu 1-2mg/kg, cho bằng đường tĩnh
mạch, đã được sử dụng thành công trong những trường hợp hen
phế quản đề kháng (refractory asthma).Những tính chất giãn phế
quản của ketamine khiến thuốc này là một lựa chọn tốt, đặc biệt lúc
kết hợp với benzodiazepine cho với liều lượng thấp, để an thần
những bệnh nhân được thông khí cơ học có co thắt phế quản.

25/ KHI NÀO MỘT BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUAN CẦN ĐƯỢC
ĐẶT ỐNG THÔNG NỘI KHÍ QUẢN?
 Mặc dầu không có chỉ định tuyệt đối ngoại trừ ngừng hô hấp và
hôn mê, sự kiệt sức gia tăng, sự suy kiệt hô hấp nặng dần, tình
trạng tăng thán khí (hypercarbia) kéo dài hay gia tăng, và những
thay đổi trạng thái tâm thần nên được xét đến như là những chỉ
định khả dĩ của đặt ông thông khí quản.Gây mê tổng quát có thể
hữu ích đối với những bệnh nhân với cơn hen phế quản liên tục
(status asthmaticus).Những bệnh nhân này vẫn tiếp tục đề kháng
với điều trị mặc dầu được đặt ống thông khí quản.

 Thông khí cơ học hỗ trợ (assisted mechanical ventilation) được chỉ
định nếu không thể duy trì độ bảo hòa 02 trên 90% hay tăng thán
khí nghiêm trọng, liên kết với trạng thái sững sờ (stupor), trạng thái
tâm thần bị biến đổi, kiệt sức, narcosis hay nhiễm axit. Thông nội
khí quản bằng đường miệng được ưa thích hơn bởi vì có thể sử
dụng những ống thông có kích thước lớn hơn.

26/ XỬ LÝ CÁC BỆNH NHÂN Ở PHÒNG CẤP CỨU : “ NÊN
NHẬP VIỆN HAY NÊN XUẤT VIỆN ”?

Việc xử lý các bệnh nhân được xác định bởi đáp ứng lâm sàng sau liều
thứ ba của liệu pháp thuốc hít đồng vận β-2, ngoài những điều trị khác đã
được mô tả.Nếu các bệnh nhân có tiếng thở trong và không còn khó thở
nữa hay trở lại đường cơ bản, họ có thể được cho xuất viện về
nhà.FEV1/PEFR có thể được đo và tỷ lệ phần trăm được dự kiến hay cố
gắng cá nhân tốt nhất được tính toán.
>% ĐƯỢC
DỰ KIẾN ;
% CỐ
GẮNG
TỐT
NHẤT
XỬ LÝ BỆNH
NHÂN
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
PEFR <
hoặc = 50%
Đưa vào phòng
hồi sức để được
điều trị tăng

cường và đặt ống
thông nội khí
quản với thông
khí cơ học
Các bệnh nhân khó thở nặng lúc nghỉ
ngơi với suy hô hấp sắp xảy ra, nên
được đặt ống thông nội khí quản, điều
trị với oxy, thuốc giãn phế quản, mỗi
giờ hay liên tục, steroids tĩnh mạch,
heliox, hay CPAP và được tái đánh giá
từng đợt sự cải thiện
PEFR 50-
70%
Đưa vào đơn vị
quan sát của
phòng cấp cứu
hay bàn với bệnh
nhân về sự cần
thiết phải nhập
viện
Bệnh nhân với các cơn nhẹ đến trung
bình, không mang thai hay có những
bệnh lý kèm theo khác cần điều trị, có
thể được điều trị ở đơn vị quan sát của
phòng cấp cứu.Nếu bệnh nhân có cải
thiện đáng kể, nên xét cho xuất viện về
nhà
PEFR >
hoặc = 70%
Cho xuất viện về

nhà
Tiếp tục thuốc giãn phế quản hít và các
thuốc thường dùng.Thêm
corticosteroids nếu cần.Các bệnh nhân
nên được theo dõi sát bởi thầy thuốc gia
đình trong 3-5 ngày

27/ NHỮNG BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN NÀO NÊN ĐƯỢC
NHẬP VIỆN?

Nói chung những bệnh nhân có đáp ứng không hoàn toàn với điều trị ở
phòng cấp cứu (FEV1 hay PEF >50% nhưng <70% trị số được dự kiến)
và có những triệu chứng nhẹ đến trung bình kéo dài, cần một quyết định
nhập viện tùy trường hợp.Những yếu tố khác trong quyết định nhập viện
gồm có thời gian và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tiến triển
và độ nghiêm trọng của những cơn đột phát trước đây, thuốc được sử
dụng, khả năng được điều trị và nhận thuốc, sự hỗ trợ thích đáng và tình
trạng nhà ở, và sự hiện diện của những bệnh lý đi kèm.

28/ NHỮNG THAY ĐỔI THUỐC NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT VÀO
LÚC XUẤT VIỆN?

Những bệnh nhân đã nhận corticosteroids trong điều trị cấp tính nên tiếp
tục liệu pháp steroid bằng đường miệng ở nhà trong 3 đến 5 ngày.Các
bệnh nhân đang được trị liệu với corticosteroids hít, nên được khuyên
tăng gấp đôi liều lượng hiện nay.Nếu corticosteroids hít đã không được
sử dụng, có thể cho budesonide (Pulmicort) với liều lượng cao, 400 mcg,
2 puffs x 2 lần mỗi ngày.Hãy xét cho thêm các chất biến đổi leukotriene,
như zafirlukast (Accolate, Resma) và montelukast (Singulair), vì chúng
có thể làm giảm tỷ lệ nhập viện và tái phát và gia tăng sự kiểm soát các

cơn hen phế quản.Các bệnh nhân nên được tiếp tục điều trị với thuốc hít
đồng vận β-2 bằng bình thuốc hít (MDI : metered-dose inhaler hay
aérosol-doseur) hay máy khí dung (nebulizer).

29/NHỮNG VẤN ĐỀ NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN KHI CHO RA
VIỆN?
 Các tiêu chuẩn xuất viện : Các triệu chứng hay những dấu hiệu
vật lý được cải thiện nhiều.PEF hay FEV1 vẫn trên 70% trị số được
dự kiến trong 3-4 giờ sau khi cho thuốc đồng vận β-2.
 Giáo dục bệnh nhân : Trước khi cho ra viện, bệnh nhân nên được
huấn luyện về các kỹ thuật sử dụng thích đáng bình thuốc hít
(inhaler) và lưu lượng đỉnh (peak flow).Ngừng hút thuốc và tiêm
chủng là những yếu tố chủ chốt của kế hoạch xuất viện.Ngoài ra,
thầy thuốc lâm sàng nên tăng cường sự cần thiết điều trị duy trì,
tránh những yếu tố khởi động, và phát huy năng lực tự đánh giá
(đánh giá thường quy lưu lượng đỉnh, peak flow).
 Thuốc lúc xuất viện : Các bệnh nhân và thầy thuốc lâm sàng nên
xét lại các loại và mục đích của các thuốc được cho, đặc biệt chú ý
đến kỹ thuật sử dụng đúng đắn bình thuốc hít (inhaler) và lưu
lượng đỉnh kế (peak flow meter).Nên bắt đầu điều trị với
corticosteroids hít (Pulmicort) và một thuốc đồng vận β-2 có tác
dụng kéo dài (Serevent).Sự tắc nghẽn dòng khí tồn đọng có thể kéo
dài trong vài ngày, ngay cả khi các triệu chứng và lưu lượng đỉnh
đã được cải thiện.Một liều ngắn hạn corticosteroids dùng bằng
đường miệng (methylprednisolone bắt đầu với 64mg/ngày, sau đó
giảm dần), làm giảm quan trọng khả năng tái phát.
 Theo dõi sau khi xuất viện : bao gồm thăm khám theo dõi.

30/ THUỐC KHÍ DUNG CÓ HIỆU QUẢ HƠN DÙNG BÌNH
THUỐC HÍT (MDI)?

Không.Nếu bình thuốc hit (MDI, aérosol- doseur) được sử dụng một cách
thích hợp, với những liều lượng tương đương được cho, cả hai đều có
hiệu quả như nhau.

31/ CÁCH ĐÚNG ĐẮN ĐỂ SỬ DỤNG BÌNH THUỐC HÍT (MDI)
LÀ GÌ?

Bình thuốc hít nên được lắp ráp và được đặt thẳng đứng, cách miệng 3-6
cm.Bệnh nhân nên thở khí ra hoàn toàn, khởi động bình hít, và thở vào từ
từ trong vòng 5-6 giây.Khí thở vào được giữ trong 10 giây.Nếu bệnh
nhân khó khăn với kỹ thuật này, thường một một phòng khí (chambre
d’air, spacer) có thể hữu ích trong việc phân bố thuốc.Bệnh nhân nên
được khuyên súc miệng sau mỗi lần sử dụng

32/ THAI NGHÉN CÓ LÀM THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ
QUẢN CẤP TÍNH KHÔNG?

Không.Điều quan trọng là điều trị bệnh nhân có thai bị hen phế quản một
cách tích cực để tránh tình trạng giảm oxy và do đó thai chết.Không nên
điều trị một cách không đầy đủ bởi vì sợ gây quái thai ; những nguy cơ bị
suy hô hấp và hen phế quan cấp tính nặng lớn hơn so với liệu pháp với
các thuốc chuẩn.