CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN (TRAUMA IN PREGNANCY) pps

CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN
(TRAUMA IN PREGNANCY)




1/ KHÁI NỆM QUAN TRỌNG NHẤT CẨN NHỚ TRONG CHẤN
THƯƠNG THAI NGHÉN?
 Tiên lượng của thai nhi liên quan phần lớn vào mức độ bệnh tật của
người mẹ. Cách hồi sức thai nhi tốt nhất là hồi sức tích cực người
mẹ.
 Bởi vì thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của
người mẹ để cho quá trình oxy hóa được đầy đủ, nên mọi cố gắng
ban đầu nhằm đánh giá và điều trị các nạn nhân chấn thương thai
nghén nên tập trung vào sự đánh giá và hồi sức các dấu hiệu sinh
tồn của người mẹ.

2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA CHẤN THƯƠNG TRONG
THAI NGHÉN?
 Người ta ước tính từ 6 đến 7% các thai nghén bị gây biến chứng
bởi chấn thương. Trong chấn thương đụng dập bụng (blunt
abdominal trauma), nguyên nhân thông thường là tai nạn xe hơi
(MVA : motor vehicle accident) (67%), té ngã, và các cú trực tiếp
vào bụng. Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng các tai nạn xe
cộ nghiêm trọng chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong 7% nơi người
mẹ, trong khi tỷ lệ tử vong của thai nhi là 15%. 80% các té ngã xảy
ra sau tuần lễ 32 của thai nghén
 Đụng xe hơi (motor vehicle crash) là cơ chế thông thường nhất của
chấn thương đụng dập bụng, theo sau là té ngã và hành hung trực
tiếp.

3/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐÁNH ĐẬP HAY LẠM DỤNG TÌNH
DỤC CÓ THƯỜNG THẤY NƠI CÁC BỆNH NHÂN CÓ THAI
HAY KHÔNG?
 Có. Một công trình nghiên cứu lớn đã ghi nhận một tỷ lệ ngược đãi
nơi các phụ nữ có thai ở vùng đô thị là 32%. Nơi các người phụ nữ
bị đánh đập, 60% đã ghi nhận 2 hoặc nhiều hơn những đợt cưỡng
dâm. Các chấn thương thường xảy ra nơi đầu, cổ, và các chi ; một
gia tăng gấp 4 lần tỷ lệ chấn thương vùng sinh dục được ghi nhận
trong nhóm người này. Nơi phụ nữ có thai bị đánh đập, tỷ lệ sinh
con với trọng lượng thấp, cũng như tỷ lệ mẹ lên cân thấp, thiếu
máu, nghiện ma túy và rượu, cao hơn. Những trường hợp giết
người chịu trách nhiệm 1/3 các trường hợp tử vong do chấn thương
nơi người mẹ.
 Thai nghén là một tình trạng nguy cơ cao đối với bạo lực gia đình,
và nguyên nhân này nên được xét đến và điều tra khi điều trị các
nạn nhân chấn thương thai nghén.

4/ NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ TRONG THỜI KY THAI
NGHÉN ẢNH HƯỞNG LÊN VIỆC ĐÁNH GIÁ NẠN NHÂN BỊ
CHẤN THƯƠNG NHƯ THỂ NÀO?
 Trước hết, huyết áp giảm và nhịp tim nhanh có thể chỉ rõ tình trạng
sốc do giảm thể tích (hypovolemic shock) nơi một phụ nữ không
có thai, nhưng ở phụ nữ có thai điều này chỉ phản ánh những thay
đổi sinh lý, hay do tư thế nằm của thai phụ. Khi tuổi thai trên 20
tuần (đáy tử cung có thể ấn chẩn ở rốn), một thai phụ ở tư thế nằm
có thể phát triển sự hạ huyết áp đáng kể, do đè ép tĩnh mạch chủ
dưới bởi tử cung, làm giảm tĩnh mạch hồi lưu từ chi dưới. Bởi vì
thể tích máu gia tăng, các dấu hiệu sốc có thể không rõ ràng trên
phương diện lâm sàng cho đến khi 30% thể tích máu của người mẹ
bị mất. Do lưu lượng máu đến tử cung gia tăng rõ rệt, do đó có một

nguồn mất máu tiềm tàng mới cần được điều tra tích cực. Bởi vì
những thay đổi sinh lý đưa đến giảm dự trữ oxy nơi người mẹ, vì
vậy tình trạng giảm oxy mô (tissue hypoxia) phát triển nhanh hơn
lúc đáp ứng với một chấn thương
 Nhịp tim tăng 10 đến 20 đập mỗi phút vào tam cá nguyệt thứ hai
của thai nghén, trong khi các huyết áp tâm thu và tâm trương giảm
10 đến 15 mmHg.
 Thể tích máu gia tăng đến 45%. Khối hồng cầu gia tăng với mức
độ ít hơn, dẫn đến một tình trạng thiếu máu sinh lý (physiologic
anemia) của thai nghén.
 Tim đập nhanh, hạ huyết áp, hay thiếu máu có thể do mất máu hay
do những thay đổi sinh lý bình thường.
 Do tình trạng gia tăng thể tích (hypervolemic state), một bệnh nhân
có thai có thể mất 30 đến 35% thể tích máu trước khi thể hiện
những dấu hiệu choáng.

5/ NHỮNG THAY ĐỐI SINH LÝ CỦA THAI NGHÉN ẢNH
HƯỞNG LÊN CÁC TRỊ SỐ XÉT NGHIỆM NHƯ THỂ NÀO ?
 Một sự thiếu máu sinh lý (physiologic anemia) được nhận thấy khi
thể tích huyết thanh tăng hơn hai lần lượng tế bào hồng cầu. Không
phải là không thông thường khi thấy trị số của hematocrit từ 32%
đến 34% vào tam cá nguyệt thứ ba. Nồng độ fibrinogen tăng gấp
đôi nồng độ được thấy nơi các bệnh nhân bị những chấn thương
khác. Đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated
intravascular coagulation) có thể được thấy với những nồng độ
fibrinogen bình thường. Do tác dụng kích thích trung tâm hô hấp
bởi hormone, PCO2 giảm xuống khoảng 30 mmHg, và chấn
thương với mức độ đủ để gây nên nhiễm axit hô hấp (respiratory
acidosis) có thể được biểu hiện bởi PCO2 40 mmHg, thường được
xem là bình thường.

 Những thay đổi thường thấy và rõ rệt nhất nơi các trị số xét nghiệm
của người mẹ là những thay đổi trong đếm máu toàn thể (complete
blood count). Cả thể tích huyết thanh và khối lượng hồng cầu đều
gia tăng trong thai nghén, nhưng thể tích huyết thanh gia tăng hơn
khối lượng hồng cầu. Do đó, một tình trạng thiếu máu sinh lý với
Htc từ 30% đến 36%, hay Hb từ 11 đến 13g/dL là bình thường.
Ngoài ra, tăng bạch cầu (leukocytosis) thường thấy vào lúc bắt đầu
tam cá nguyệt thứ hai, với đếm bạch cầu bình thường lên đến
15.000/mm3. Trong thời kỳ chuyển dạ, trị số đếm bạch cầu từ
20.000 đến 25.000/mm3 không phải là hiếm. Đếm tiểu cầu
(plaquettes) không thay đổi trong trường hợp thai nghén bình
thường.

6/ CÓ PHẢI CẦN CÓ NHỮNG THƯƠNG TỔN NẶNG NƠI
NGƯỜI MẸ MỚI GÂY THƯƠNG TỔN NƠI THAI NHI?
 Không phải luôn luôn như vậy. Mặc dầu thương tổn trong tử cung
thường liên kết với gẫy xương chậu nơi người mẹ, tuy vậy 7%
những trường hợp chấn thương nhẹ nơi người mẹ đã được liên kết
với tiên lượng xấu của thai nhi. Các chấn thương trực tiếp lên thai
nhi trong tử cung thường ít xảy ra, nhưng do kích thước đầu của
thai nhi, khi chấn thương trực tiếp xảy ra, chấn thương đầu thai nhi
là chấn thương thường xảy ra nhất.
 Các chấn thương thai nhi thường được thấy hơn vào tam cá nguyệt
thứ ba, thường liên kết với gãy xương chậu hay chấn thương đâm
thủng (penetrating trauma).
 Đến 5% những bệnh nhân với chấn thương bụng nhẹ có thể bị
bong nhau thai (placental abruption, rau bong non).

7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TỬ VONG THAI NHI THÔNG
THƯỜNG NHẤT

 Mẹ tử vong, mẹ bị choáng, bong nhau thai (placental abruption).
 Mặc dầu chỉ đứng thứ hai sau tử vong của người mẹ, bong nhau
thai là nguyên nhân thông thường nhất của thai chết.

8/ BONG NHAU THAI XẢY RA NHƯ THẾ NÀO?
 Bong nhau thai (placental abruption, rau bong non) là do sự tách
rời của một nhau tương đối không đàn hồi ra khỏi một tử cung đàn
hồi, gây nên bởi một lực xé, giảm tốc đột ngột (a shearing,
deceleration force). Có thể có ít hoặc không có bằng cớ bên ngoài
của một cơ chế như vậy. Mặc dầu bong nhau thai có thể hiện diện
trong 50% các bệnh nhân với các chấn thương đe dọa tính mạng,
nhưng nó cũng hiện diện nơi 1% đến 3% các chấn thương nhẹ. Các
triệu chứng lâm sàng cổ điển của bong nhau thai gồm có chảy máu
âm đạo và nhạy cảm đau ở bụng và tử cung. Trong nhiều trường
hợp, suy thai có thể là dấu chứng duy nhất bởi vì sự giảm lưu
lượng máu của nhau đến thai nhi gây nên giảm oxy mô (hypoxia)
và nhiễm axit (acidosis). Một bệnh đông máu do tiêu thụ
(consumptive coagulopathy) có thể xảy ra do chấn thương nhau, và
việc đánh giá tìm đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated
intravascular coagulation) nên được thực hiện trong tất cả các
trường hợp nghi bong nhau thai
 Phương pháp nhạy cảm nhất để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn
thương là monitoring các co thắt tử cung. Những đàn bà có thai
trên 22 đến 24 tuần thai nghén, sau chấn thương bụng với bất cứ độ
nghiêm trọng nào, nên được monitoring thai nhi và các co thắt tử
cung. Sự sử dụng siêu âm để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn
thương, ít hiệu quả hơn nhiều (40%) so với monitoring tử cung.

9/ MỨC ĐỘ PHÁT HIỆN CỦA SIÊU ÂM TRONG CÁC TRƯỜNG
HỢP BONG NHAU THAI?

 Bởi vì cần phải có một sự tách rời nhau với thiết diện lớn thì siêu
âm mới chẩn đoán được, nên siêu âm chỉ phát hiện trong khoảng ½
các trường hợp. Trong nhiều trường hợp, suy thai xuất hiện trước
khi một bong nhau thai có thể được thấy rõ ràng bằng siêu âm .Tỷ
lệ tử vong của thai nhi do bong nhau thai được ghi nhận là từ 30%
đến 68%. Thường thường một bong nhau thai khá đủ lớn để gây
nguy cơ cho thai nhi, chỉ trở nên rõ ràng trong vòng 48 giờ. Việc
phát hiện suy thai đòi hỏi phải lấy thai ra nhanh chóng.
 Siêu âm có thể đóng một vai trò hữu ích trong chẩn đoán các chấn
thương trong bụng lúc thai nghén.Tuy nhiên, siêu âm có một vài
trò hạn chế trong chẩn đoán bong nhau thai (độ nhạy cảm 40%).

10/ THĂM KHÁM QUANG TUYỂN CÓ HẠI CHO THAI NHI
KHÔNG?
Các cơ quan của thai nhi nhạy cảm cực đại với phóng xạ khi tuổi
thai dưới 8 tuần. Hầu hết đều nhất trí rằng một liều lượng phóng xạ
dưới 5 đến 10 rad không mang lại nguy cơ đáng kể cho thai nhi.
Nói chung, những thăm khám quang tuyến nên được thực hiện với
sự che chở thai nhi thích đáng.Tất cả các trường hợp thăm khám X
quang có chỉ định về mặt lâm sàng nên được thực hiện bất kể mối
bận tâm về tia X. Cũng nên xét đến những phương pháp thăm
khám không dùng tia X như siêu âm

11/ NHỮNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN NÊN
ĐƯỢC XỬ TRÍ TẠI HIỆN TRƯỜNG NHƯ THỂ NÀO?
 Do trữ lượng oxy nơi người mẹ bị giảm, nên oxy liệu pháp là chủ
yếu. Hồi sức thể tích bằng đường tĩnh mạch với crystalloid và máu
nên được tiến hành như đối với các bệnh nhân bị chấn thương
khác. Tránh đè ép tĩnh mạch chủ dưới bằng cách vận chuyển bệnh
nhân nằm nghiêng về phía trái, hay nếu bệnh nhân được bất động,

hãy nâng cạnh phải của tấm ván lên 15 đến 20 độ. Ngoài việc vận
chuyển sớm, khía cạnh quan trọng nhất của xử trí tiền bệnh viện
(prehospital management) là báo cho phòng cấp cứu biết để các
thầy thuốc chuyên khoa sản có thể tham dự vào trong đội chấn
thương (trauma team).

12/ BẮT ĐẦU ĐÁNH GIÁ THAI NHI NHƯ THỂ NÀO?

Trước hết, xác định kích thước của tử cung và sự hiện diện của nhạy cảm
đau bụng và tử cung. Kích thước tử cung, được đo bằng cm, từ tiếp hợp
mu đến đáy, cho một đánh giá phỏng chừng tuổi thai nghén và khả năng
sống được của thai nhi. Cẩn thận nhìn lỗ âm đạo để tìm bằng cớ xuất
huyết âm đạo. Kế đến, đánh giá thai suy, vì đây có thể là chỉ dấu sớm
nhất của tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) của mẹ. Monitoring tim
và lực co tử cung liên tục nên được thực hiện để đảm bảo những dấu hiệu
thai suy. Siêu âm nên được thực hiện sớm chừng nào tốt chừng đó để xác
nhận tuổi thai nghén, khả năng sống được của thai nhi, và tính chất toàn
vẹn của nhau.

13/ RỬA PHÚC MẠC CHẨN ĐOÁN ( DPL : DIAGNOSTIC
PERITONEAL LAVAGE) CÓ AN TOÀN VÀ CHÍNH XÁC NƠI
NGƯỜI ĐÀN BÀ CÓ THAI KHÔNG?

DPL đã được báo cáo là an toàn và chính xác khi sử dụng một kỹ thuật
hở, trên rốn (an open, supraombilical technique). Mặc dầu các ngưỡng
đếm tế bào và những chỉ định lâm sàng đối với DPL là giống nhau, siêu
âm cấp cứu đã trở nên thăm khám thịnh hành hơn. Những thay đổi sinh lý
xảy ra trong thai nghén và sự loại bỏ việc tiếp xúc phóng xạ do CT bụng
là những lý lẽ thuyết phục cho việc sử dụng tăng cường siêu âm ở phòng
cấp cứu như là một dụng cụ chẩn đoán. Ngoại trừ thương tổn cơ hoành do

chấn thương xuyên, sự cần thiết làm DPL, như là một phương cách đánh
giá, phần lớn đã được thay thế bởi sự sử dụng siêu âm cấp cứu để xác
định nhanh chóng sự hiện diện của xuất huyết trong phúc mạc.

14/ XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN CÓ KHÁC ĐỐI VỚI NHỮNG
NẠN NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN KHÔNG?
 Nói chung việc gỡ thoát (extrication) và ổn định ban đầu các bệnh
nhân chấn thương thai nghén giống hệt với những bệnh nhân
không thai nghén. Điểm khác nhau quan trọng là cần tránh hội
chứng hạ huyết áp khi nằm (supine hypotensive syndrome). Hội
chứng này xảy ra khi tử cung có thai, có thể cân nặng 10 kg lúc đủ
tháng, đè ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, gây nên
giảm tức thời lượng máu tĩnh mạch trở về tim và làm giảm nhiều
cung lượng tim. Nơi một bệnh nhân bị chấn thương, cung lượng
tim có thể đã ở mức giới hạn, nên hội chứng này có thể gây nên
ngừng tim. Áp lực phản hồi tĩnh mạch có thể làm gia tăng khả năng
bong nhau thai (placental abruption). Tư thế nằm nên tránh, và
bệnh nhân nên được vận chuyển với tấm ván được nghiêng 15 độ
về phía trái.
 Một trong những đáp ứng tức thời với việc mất máu nơi người mẹ
là lưu lượng máu đến các cơ quan nội tạng và tử cung bị giảm để
duy trì sự tuần hoàn đến các cơ quan thiết yếu của người mẹ. Do
đó, bệnh nhân có thể có vẻ tương đối ổn định, nhưng nhau và thai
nhi có thể bị giảm tưới máu một cách đáng kể. Để ngăn ngừa sự
giảm tưới máu không được nhận biết nơi thai nhi, tất cả những
bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận chuyển với thở oxy
và truyền dịch qua một đường tĩnh mạch cỡ lớn. Bởi vì tình trạng
này có thể dẫn đến sự sinh một đứa trẻ rất non tháng hay bị chấn
thương, nên các bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận
chuyển đến một trung tâm chấn thương (trauma center) với trang bị

thích hợp, như đơn vị hồi sức tăng cường trẻ sơ sinh (neonatal
intensive care unit).
 Tất cả các bệnh nhân có thai bị chấn thương nên nhận oxy hỗ trợ.
 Các đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn với truyền dịch crystalloid
nên được thiết đặt.
 Đối với những bệnh nhân có thai trên 20 tuần và phải nằm, có thể
đặt một cái nệm dưới hông phải để làm nghiêng bệnh nhân 30 độ
về phải trái, do đó làm giảm khả năng bị hội chứng hạ huyết áp do
nằm ngửa (supine hypotension syndrome). Nếu không, bệnh nhân
nên giữ nằm nghiêng về phía trái chừng nào có thể được.

15/ CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN CÓ THỂ GÂY NÊN NHỮNG
THƯƠNG TỔN NÀO?

BONG NHAU THAI (Abruptio placentae) :

Sự lóc máu giữa các lớp của bánh nhau làm phá vỡ sự tiếp liệu oxy và các
chất dinh dưỡng đến thai nhi. Sau khi khoảng 50% diện tích nhau bị
bong, thai nhi không có thể sống còn được nữa. Những mức độ bong
nhau ít hơn được thể hiện bởi những triệu chứng như đau bụng, tử cung
dễ bị kích thích, co thắt tử cung, và xuất huyết âm đạo với số lượng thay
đổi. Những biểu đồ đặc trưng của suy thai được thấy lúc monitoring tim.
Nếu thai có thể sống được (viable) (> 23 tuần), mổ cấp cứu được chỉ
định. Nếu thai nhi chưa thể sống được, tình trạng này có thể được xử lý
bằng chờ đợi và những bệnh nhân này nên được theo dõi để phát hiện
đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular
coagulation), thường xảy ra trong bối cảnh này và có thể cần đẻ thai sinh
non (previable fetus). Nồng độ D-dimer cao có thể hữu ích trong sự phát
hiện bong nhau thai, mặc dầu không đặc hiệu đối với tình trạng này.

VỠ TỬ CUNG (Uterine rupture)

Lực gây đụng dập mạnh gây chấn thương tử cung, làm tử cung vỡ tung.
Thông thường nhất, tử cung có thể được ấn chẩn như là một khối co thắt,
và các phần của thai nhi có thể được ấn chẩn dưới da. Bởi vì lực chấn
thương quá mạnh, nên thai nhi thường không còn sống, nhưng có những
báo cáo ghi nhận thai sống trong bối cảnh này. Điều trị thường cần cắt bỏ
tử cung để cầm máu, nhưng tử cung có thể được sữa chữa tùy theo mức
độ của tổn thương.

NGHẼN MẠCH DO NƯỚC ỐI (Amniotic fluid embolus)

Sau bất cứ chấn thương hay thủ thuật ngoại khoa nào lên tử cung có thai,
đều có nguy cơ đưa một lượng dịch ối trực tiếp vào trong tuần hoàn của
mẹ .Điều này dẫn đến một tình trạng hủy hoại với tỷ lệ tử vong cao. Chẩn
đoán được gợi ý khi thai phụ khó thở với khởi đầu đột ngột, giảm oxy-
huyết (hypoxemia), và thở nhanh, theo sau là hội chứng suy hô hấp cấp ở
người lớn do tổn thương phổi (ARDS : adult respriratory distress
syndrome) và đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC : disseminated
intravascular coagulation). Điều trị hỗ trợ với oxy áp lực dương trong
intensive care unit, nhưng tỷ lệ tử vong của người mẹ là 85%.

XUẤT HUYẾT THAI NHI-MẸ ( foetomaternal hemorrhage)

Sự đưa vào chỉ vài ml máu thai nhi trong tuần hoàn mẹ gây nên sự đồng
mẫn cảm (isosentitization) nơi bệnh nhân nếu có một bất tương hợp Rh.
Nếu thai phụ Rh âm và thai nhi Rh dương, thai phụ sẽ tạo các kháng thể
chống lại yếu tố Rh. Những kháng thể này sau đó tấn công những thai nhi
Rh dương, đưa đến bệnh nguyên hồng cầu trẻ sơ sinh (erythroblastosis
fetalis). Bởi vì không có trắc nghiệm đủ nhạy cảm để phát hiện một lượng

máu nhỏ của thai nhi như thế, nên theo lệ thường cho “ mini RhoGAM ”
(50 microgram) trong tam cá nguyệt đầu và regular-dose RhoGAM (500
microgram) trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba. Liều lượng này phong
bế sự tạo thành kháng thể chống lại yếu tố Rh nơi người mẹ. Trắc nghiệm
Kleihauer-Betke được sử dụng để phát hiện sự hiện diện của những tế bào
máu thai nhi trong một mẫu nghiệm máu của người mẹ và nên thực hiện
bất cứ khi nào nghi có sự truyền máu thai nhi-mẹ.Tuy nhiên trắc nghiệm
này không đủ nhạy cảm để phát hiện những lượng rất nhỏ máu thai nhi.

CHUYỂN DẠ SỚM (Premature labor)

Những co thắt tử cung thường xảy ra sau chấn thương bụng. Bởi vì bong
nhau thai (abruptio placentae) thường liên kết với các co thắt tử cung, nên
hãy giả định là có bong nhau thai khi một nạn nhân có thai bị chấn
thương bắt đầu chuyển dạ. Nếu thai nhi đủ tháng, sự chuyển dạ nên được
cho phép tiến triển với monitoring thai thích đáng và can thiệp nếu suy
thai xảy ra. Xử lý thai non tháng thì gây bàn cãi hơn. Vài chuyên gia tin
rằng bong nhau thai là nguyên nhân thông thường nhất của chuyển dạ
sớm trong tình huống này và rằng tử cung không nên được làm giãn ra
với những thuốc chống co thắt vì lẽ nguy cơ chảy máu gia tăng. Những
người khác thì cho rằng có thể làm ngưng một cách an toàn sự chuyển dạ
với các thuốc chống co thắt tử cung. Cần hội chẩn sản khoa.

VỠ MÀNG ỔI SỚM

Đôi khi, vỡ màng ối do áp lực trong tử cung gia tăng hay do chấn thương
trực tiếp. Bệnh nhân có thể nói rằng “nước ối vỡ”, hoặc chất dịch trong
được phát hiện lúc thăm khám âm đạo. Chất dịch có thể được đánh giá
bằng giấy Nitrazine (các chất tiết âm đạo có một pH 5 đến 6, trong khi
dịch ối thường >7), mặc dầu trắc nghiệm này không chính xác lúc có sự

hiện diện máu. Nguy cơ chủ yếu của vỡ màng ối sớm là nhiễm trùng
hướng thượng (ascending infection), viêm màng ối (amnionitis), và thai
chết. Hội chẩn sản khoa nên được thực hiện vi biến chứng này.

16/ XUẤT HUYẾT THAI NHI-MẸ ( FETOMATERNAL
HEMORRHAGE) LÀ GÌ ?

Đó là sự xuất huyết của máu thai nhi vào trong tuần hoàn máu thường
riêng biệt của người mẹ. Tỷ lệ xuất huyết thai nhi-mẹ nơi các bệnh nhân
bị chấn thương đã được báo cáo là 30% (4 đến 5 lần tỷ lệ của những kiểm
chứng không bị chấn thương). Với xuất huyết thai nhi-mẹ, các biến
chứng mẫn cảm Rhésus mẹ (maternal Rh sensitization), thiếu máu thai
nhi, và tử vong thai nhi có thể xảy ra. Các kỹ thuật phòng xét nghiệm
không đủ nhạy cảm để chẩn đoán xuất huyết thai nhi-mẹ một cách chính
xác. Cách xử trí thận trọng là cho Rh immunoglobulin (RhoGAM) nơi tất
cả các bệnh nhân có Rh âm, nghi ngờ bị chấn thương bụng, bởi vì một
liều 300 microgram Rh immunoglobulin được cho trong vòng 72 giờ sau
khi tiếp xúc với kháng nguyên, có thể ngăn ngừa sự miễn dịch đồng loại
Rh (Rh isoimmunization). Sự truyền máu nhiều (>30 ml) của thai nhi vào
máu người mẹ đôi khi được nhận thấy trong trường hợp chấn thương
bụng nghiêm trọng. Khi có những cơ chế như thế, trắc nghiệm Kleihauer-
Betke nên được thực hiện để nhận diện những bệnh nhân trong đó sự
truyền máu số lượng lớn đã xảy ra và cần cho thêm Rh immunoglobulin.

17/ THAI NGHÉN NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO NẾU MẸ
BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG?

Nếu bệnh nhân bị những thương tổn cần phẫu thuật, thì giải phẫu không
được bao giờ trì hoãn bởi vì nạn nhân có thai. Nếu thai nhi không suy và
không đủ tháng, thì tử cung nên để yên. Nếu thai nhi đủ tháng và ổn định,

mổ lấy thai có thể được thực hiện sau khi đã điều trị những thương tổn
của người mẹ. Nếu thai nhi đủ tháng nhưng bị suy nặng , mổ lấy thai cấp
cứu được chỉ định nếu người mẹ có thể chịu đựng được thủ thuật này.
Nếu thai nhi không đủ tháng và bị suy nặng, không có những can thiệp
đặc biệt nào để điều trị suy thai ngoài việc tối ưu hóa tình trạng của người
mẹ.

18/ KHI NÀO CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI ?
 Yếu tố đầu tiên cần được xét đến là sự ổn định của người mẹ. Nếu
người mẹ đã bị những chấn thương nghiêm trọng nơi nào khác, thì
sản phụ không có khả năng chịu thêm một thủ thuật và tình trạng
mất máu do thủ thuật này gây ra. Kế đến, các thai nhi với tuổi thai
nghén 24 tuần hoặc trọng lượng được đánh giá trên 750 kg, được
dự kiến có một tỷ lệ sinh tồn 50% trong môi trường hồi sức trẻ sơ
sinh và được cho là có thể sống được (viable). Chỉ định thông
thường nhất để mổ lấy thai (cesarean section) là thai suy (fetal
distress). Những chỉ định khác là vỡ tử cung và thai phô bất lợi
(malpresentation). Mổ lấy thai trong khi mẹ sắp chết (perimortem
cesarean section) nên được thực hiện khi siêu âm hay kích thước tử
cung gợi ý khả năng sống được (thí dụ trên mức rốn) của thai nhi
và mẹ bị mất bù cấp tính. Hồi sức nên được thực hiện trong vòng 6
phút, nhưng việc thai nhi sống sót đã được ghi nhận 15 phút sau
khi mẹ bị mất bù.
 Mổ lấy thai cấp cứu (emergent cesarean section) đã được liên kết
với tỷ lệ sống sót thai nhi 75% khi tuổi thai nghén bằng hoặc hơn
26 tuần, khi tim thai nghe được lúc nhập viện, và khi thủ thuật
được thực hiện lúc có dấu hiệu sớm nhất của thai suy.
 Mổ lấy thai khi mẹ sắp chết (perimortem cesarean section) cũng đã
được liên kết với với tiên lượng thuận lợi của thai nhi.Thủ thuật
này nên được xét đến sau khi những cố gắng hồi sức tối ưu đã được

thực hiện nơi những bệnh nhân trên 23 tuần thai nghén. Các tiên
lượng được cải thiện liên kết với việc sinh thai trong vòng 5 phút
sau khi mẹ mất.

19/ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ THAI VỚI CHẤN THƯƠNG BỤNG
NÀO CẦN NHẬP VIỆN ĐỂ MONITORING THAI ?
 Bất cứ thai nhi có thể sống được (viable) (>24 tuần) nào đều cần
monitoring. Monitoring cũng được khuyến nghị ngay cả đối với
những bệnh nhân không có bằng cớ bên ngoài của chấn thương bởi
vì người ta đã xác định rõ rằng những bệnh nhân này bị nguy cơ
bong nhau thai . Các hướng dẫn hiện nay gợi ý rằng những bệnh
nhân này cần được quan sát theo dõi với thời gian tối thiểu là 4 giờ
với cardiotocograph (máy monitoring tim và lực co tử cung). Nếu
có bất thường nào được phát hiện, thì quan sát theo dõi nên được
triển hạn 24 giờ.
 Bởi vì có nguy cơ bong nhau thai muộn có thể xảy ra sau một chấn
thương bụng tương đối nhẹ, nên những bệnh nhân này cần được
theo dõi tim thai (fetal heart monitoring) trong ít nhất 4 giờ. Thời
kỳ theo dõi nên kéo dài đến 24 giờ nếu bệnh nhân phát triển những
co thắt tử cung thường xuyên (> 6/ giờ), xuất huyết âm đạo, nhạy
cảm đau ở bụng hay tử cung, hoặc những bất thường trên đường
theo dõi tìm thai hoặc nếu tình trạng giảm thể tích nơi người mẹ
vẫn không điều chỉnh được sau 4 giờ. Các bệnh nhân nên được chỉ
thị trở lại phòng cấp cứu nếu họ có xuất huyết âm đạo, những cử
động thai nhi bị giảm, và đau hay co thắt tử cung gia tăng.

20/ VIỆC ĐIỀU TRỊ CÓ KHÁC NHAU ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG
XUYÊN (PENETRATING TRAUMA) BỤNG NƠI ĐÀN BÀ CÓ
THAI ?

Tỷ lệ tử vong toàn bộ của những vết thương bụng do súng bắn (gunshot
wounds) là khoảng 15%. Trái lại, tử vong của người mẹ do vết thương
súng bắn của tử cung có thai là hiếm bởi vì tử cung và thai nhi hấp thụ
phần lớn năng lượng động (kinetic energy) của một viên đạn. Tiếc thay,
tỷ lệ thương tổn thai nhi là cao (60%), và tỷ lệ tử vong của thai nhi là từ
40% đến 60%. Tuy nhiên vài trường hợp thai nhi còn sống với các vết
thương xuyên đã được ghi nhận.

Các vết thương xuyên qua phần dưới lồng ngực có khả năng hơn gây
thương tổn các cơ quan rỗng và cơ hoành, thường bị đẩy lên trên khi thai
tiến triển. Những vết thương phần trên của bụng có thể được thăm dò một
cách an toàn. Thai nghén thường được cho là chống chỉ định đối với rửa
phúc mạc (peritoneal lavage), nhưng có thể thực hiện an toàn miễn là
đường rạch được thực hiện ở phía trên mức đáy tử cung.

21/ NHỮNG GÌ XÁC ĐỊNH TIÊN LƯỢNG CỦA THAI NGHÉN
SAU CHẤN THƯƠNG?

Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng của một thai nghén sau chấn
thương quan trọng, nhưng nguyên tắc chủ đạo là sức khỏe của thai nhi
tùy thuộc hầu như hoàn toàn vào sức khỏe của bà mẹ. Do đó, sự hồi sức
người mẹ phải là ưu tiên một.Trong một vài nghiên cứu, không có thai
nhi nào còn sống nếu người mẹ chết, khoảng ½ các thai nhi chết khi mẹ
đến phòng cấp cứu trong tình trạng sóc, và ¼ chết ngay cả khi mẹ chỉ có
những thương tổn tương đối nhẹ. Mặc dầu các thai phụ bị thương tổn
nặng thường có tiên lượng thai nhi xấu hơn, nhưng một thai phụ có thể
tương đối không bị thương tổn trong khi thai nhi lại trong tình trạng suy
nặng.