BỆNH XƠ CỘT BÊN TEO CƠ pdf

BỆNH XƠ CỘT BÊN TEO CƠ
(Charcot hay Amyotrophic Lateral
Sclerosis)




1.Đại cương

Bệnh xơ cột bên teo cơ (XCBTC) – bệnh Charcot (amyotrophic lateral
sclerosis) được Charcot mô tả lần đầu tiên vào năm 1869. Đây là một
bệnh thoái hoá thần kinh, tiến triển mạn tính với đặc điểm lâm sàng chủ
yếu là: teo cơ, rung giật các sợi cơ và kèm theo hội chứng bệnh lý bó
tháp, do tổn thương các nơron vận động ngoại vi kết hợp với tổn thương
hệ tháp, không giảm hoặc mất cảm giác.

Tỷ lệ người mắc bệnh xơ cột bên teo cơ trên thế giới khoảng 1,4 người
trên 100.000 dân số. Bệnh gặp ở nam giới nhiều gấp 2 lần nữ giới, tuổi
xuất hiện nhiều nhất ở khoảng từ 40 – 59, tuy nhiên bệnh có thể xảy ra ở
mọi lứa tuổi.

2. Bệnh căn, bệnh sinh và tổn thương bệnh lý

2.1.Bệnh căn

Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ. Ở nhiều
bệnh nhân vẫn không tìm ra được một căn nguyên ngoại sinh nào. Có một
số trường hợp có xuất hiện bệnh ở nhiều người trong gia đình ở một hay
nhiều thế hệ. Ở một số bệnh nhân, xuất hiện sau những yếu tố ngoại sinh
như: nhiễm khuẩn, chấn thương, rối loạn chuyển hoá, nhiễm độc kim loại
nặng… trong các yếu tố trên, người ta lưu ý nhiều đến viêm não tủy do

virut, có trường hợp xơ cột bên teo cơ xuất hiện kèm theo hội chứng
Parkinson sau viêm não. Nhiều trường hợp bệnh xuất hiện và tiến triển
nặng dần sau chấn thương cột sống, tủy sống, có thể gặp xơ cột bên teo
cơ ở bệnh nhân bị mắc kết hợp các bệnh khác của não tủy như: giang mai
tủy sống, xơ não tuỷ rải rác, u tuỷ, rỗng tủy…

Ngày nay người ta thấy có sự biến đổi gen dẫn đến các rối loạn về men
chuyển hoá, gây ứ đọng các gốc tự do như đồng, kẽm, superoxit,
glutamat…

Còn có giả thuyết cho rằng đây là bệnh tự miễn dịch.

2.2. Tổn thương bệnh lý:

Khu trú của tổn thương ở bệnh xơ cột bên teo cơ là: thoái hoá các tế bào
thần kinh vận động nằm ở sừng trước tủy sống, đặc biệt là ở phình tủy cổ
và thắt lưng, các nhân dây thần kinh sọ não ở thân não: nhân dây XII, IX,
X và nhân vận động của dây V, tổn thương các đường dẫn truyền ở cột
bên của tuỷ sống, đặc biệt là bó tháp, có thể tổn thương ở các tế bào Betz
nằm ở lớp thứ V và lớp thứ III của vỏ não. Đặc điểm của tổn thương là:
phản ứng viêm và thoái hoá, các tế bào thần kinh bị thoái hoá hoặc huỷ
hoại được thay bằng tổ chức xơ, các sợi thần kinh bị thoái hoá huỷ hoại
bao myelin, các đường dẫn truyền thần kinh bị đứt đọan. Quanh các mạch
máu có thâm nhiễm nhẹ các tế bào viêm. Tiến triển của tổn thương có xu
hướng lan dần lên cao, bắt đầu thường từ phình tuỷ cổ lan dần lên hành
não, cầu não và vỏ não.

3. Lâm sàng.

3.1.Đặc điểm khởi phát của bệnh

Bệnh khởi phát từ từ, bắt đầu bằng triệu chứng nhẹ, chưa đầy dủ, sau đó
xuất hiện dần các triệu chứng khác với mức độ ngày càng nặng.

Khởi phát bằng sự suy yếu và teo cơ ở bàn tay và cẳng tay là thể hay gặp
nhất, chiếm khoảng 50% tổng số bệnh nhân XCBTC. Lúc đầu biểu hiện
yếu sức cơ và teo cơ ở một tay, sau đó một vài tuần hoặc có thể một vài
tháng chuyển sang tay bên kia, đôi khi bệnh khởi phát cùng một lúc ở cả
hai tay nhưng mức độ không đều nhau.

Khởi phát bằng sự suy yếu và teo cơ ở vai và thân ít gặp.

Khởi phát bằng sự bại liệt và teo cơ ở bàn chân và cẳng chân đứng sau
khởi phát ở chi trên, có thể thấy biểu hiện giống như tổn thương dây thần
kinh hông to hoặc dây thần kinh hông khoeo ngoài, nhưng đã kèm theo
tăng phản xạ gân xương và có thể thấy phản xạ bệnh lý bó tháp.

Hiếm gặp khởi phát bằng teo và bại liệt các cơ đùi, nó chỉ thể hiện sau khi
bệnh đã tiến triển nặng.

Khởi phát bằng triệu chứng tổn thương nhân dây thần kinh XII, IX và X
biểu hiện bằng lời nói ngọng, nuốt khó, teo cơ lưỡi, gặp khoảng 1/5 số
bệnh nhân XCBTC.

Khởi phát bằng rung giật các sợi cơ, các bó cơ ít gặp.

Hiếm có trường hợp khởi phát bằng co cứng tăng trương lực cơ và bằng
tăng phản xạ gân xương trước khi có giảm sức cơ và teo cơ.

3.2. Bảng lâm sàng đầy đủ:

Khi bệnh tiến triển nặng, xuất hiện đầy đủ các triệu chứng bệnh lý như
sau:
 Bại, teo cơ nhất là ở ngọn chỉ, tăng phản xạ gân xương, có phản xạ
bệnh lý bó tháp, rung giật các bó sợi cơ, sau đó có triệu chứng tổn
thương nhân dây thần kinh XII, IX và X hoặc hội chứng liệt giả
hành não. Không giảm và mất cảm giác.
 Bại và teo cơ: thể hiện bại và teo cơ rõ nhất ở hai bàn tay, teo cơ đi
đôi với giảm sức cơ, teo cơ kiểu hội chứng Aranduchenne, bàn tay
lõm, đốt I các ngón tay thường ở tư thế duỗi. Teo cơ ở cẳng tay,
cánh tay rõ. Ở chi dưới teo rõ các cơ ở trước cẳng chân, teo các cơ
ở sau cẳng chân và các cơ đùi muộn hơn. Ở giai đoạn nặng mới
thấy teo cơ ở các cơ cổ và ở mặt, các cơ hô hấp ít ảnh hưởng,
những trường hợp nặng, giai đoạn cuối mới có khó thở.
 Rung giật bó sợi cơ (Fibrillations and fasciculation). Rung các sợi
cơ và bó sợi cơ là triệu chứng thường xuyên có trong bệnh
XCBTC. Bệnh nhân tự cảm thấy rung giật tự phát các sợi cơ hoặc
rung giật cả những bó cơ rất khó chịu, không thể tự kìm chế được.
Khám bệnh nhân ta cũng nhìn thấy được các bó sợi cơ rung giật.
Khu vực xuất hiện nhiều nhất là các cơ ở cánh tay, ở bả vai, ở đùi
và đặc biệt thấy ở lưỡi, các sợi cơ rung giật như những con giun
nhỏ luôn cựa quậy trong lưỡi.
 Rung giật cơ xuất hiện rõ hơn khi có các kích thích vào cơ như khi
gõ nhẹ vào cơ, khi duỗi cơ, khi kích thích lạnh…


Cơ chế xuất hiện các rung giật bó sợi cơ còn chưa được xác định rõ; có
giả thuyết cho rằng do tăng tính nhạy cảm với acetylcholin của các đơn vị
vận động của cơ chứ không phải do các noron vận động ở tuỷ sống bị
kích thích, khi người ta phong bế dẫn truyền của các dây thần kinh vận

động vẫn không mất rung giật cơ.
 Hội chứng tháp: do tổn thương hệ tháp nên biểu hiện tăng phản xạ
gân xương rõ và có phản xạ bệnh lý bó tháp rõ rệt. Đây là đặc điểm
đặc trưng của bệnh XCBTC, phản xạ gân xương tăng và có phản
xạ bệnh lý bó tháp rõ ngay ở khu vực teo cơ, tưởng chừng như là
một bệnh thần kinh ngoại vi đơn thuần, chỉ đến khi liệt nặng và teo
cơ quá nặng thì mới giảm dần và mất phản xạ gân xương.

Có thể giải thích biểu hiện tăng phản xạ gân xương bằng sự mất ức
chế cung phản xạ do tổn thương hệ tháp trong khi cung phản xạ
gân xương chưa bị tổn thương nặng nề, khi đến cung phản xạ này
cũng bị tổn thương nặng mới có biểu hiện giảm và mất phản xạ gân
xương.

Phản xạ bệnh lý bó tháp biểu hiện rõ các phản xạ như: Babinski ở
chi dưới, Hoffmann và Rossolimo ở chi trên. Có thể thấy các phản
xạ tự động ở miệng như phản xạ gan tay – cằm, phản xạ nút, phản
xạ vòi, hoặc biểu hiện co thắt cơ vòng miệng khi cười, khi khóc
như trong hội chứng liệt giả hành não.

Có thể thấy tăng trương lực cơ hoặc co cứng ở hai chi dưới trong
giai đoạn đầu của bệnh đôi khi có biểu hiện rung giật xương bánh
chè, rung giật bàn chân.
 Hội chứng hành não hoặc hội chứng liệt giả hành não. Có thể
bệnh khởi phát bằng hội chứng hành não, nhưng đa số trường hợp
hội chứng hành não xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh. Biểu
hiện bằng tổn thương dây IX, X, bệnh nhân nói ngọng, nuốt nghẹn,
sặc, màn hầu sa thấp, lưỡi teo nhăn nhúm như chiếc lá héo, vận
động lưỡi rất hạn chế không thè dài lưỡi ra ngoài được, vì vậy nhai
và nuốt vô cùng khó khăn, những âm cần vận động lưỡi bệnh nhân

nói rất khó khăn, giọng nói đơn điệu và ở mức độ nặng bệnh nhân
không phát âm được. hàm dưới trễ xuống, miệng không ngậm kín
được, nước dãi luôn chảy ra và khi nhai rơi cả cơm ra ngoài. Khi
tổn thương lên nhân dây vận động dây V ở cầu não thì xuất hiện
teo các cơ nhai và giảm sức nhai.

Ở giai đoạn cuối của bệnh có biểu hiện khó thở do yếu các cơ hô
hấp (cơ ngực, cơ liên sườn và cơ hoành), nhịp tim chậm, có thể
ngất và ngừng thở, ngừng tim do tổn thương nhân dây thực vật của
dây X.

Nếu tổn thương ở đường dẫn truyền trên nhân cả hai bên (bó gối)
xuất hiện hội chứng liệt giả hành não, biểu hiện bệnh lý tương tự
hội chứng hành não nhưng nếu chưa tổn thương các nhân dây thần
kinh sọ não nặng thì chưa có biểu hiện teo cơ lưỡi và chưa mất
phản xạ vén màn hầu.
 Những triệu chứng bệnh lý khác:
o Có thể thấy biểu hiện rối loạn tâm thần như thay đổi cảm
xúc, dễ khóc, cười vô cớ, giảm sút trí nặng.
o Bệnh không bao giờ có cảm giác và mất cảm giác, nhưng có
thể có dị cảm như nóng rát, kiến bò, có thể có đau cơ, chuột
rút, căng tức ở các cơ có biểu hiện bệnh lý.


4. Khám xét cận lâm sàng

4.1.Dịch não tuỷ

Trong hầu hết trường hợp xét nghiệm dịch não thấy bình thường, số ít
trường hợp có biểu hiện tăng nhẹ protein.

4.2. Điện cơ:

Điện cơ có biểu hiện điển hình của rối loạn dẫn truyền thần kinh cơ, tuy
nhiên cũng không phải là đặc hiệu của bệnh XCBTC mà nó cũng tương
tự biểu hiện cơ của các bệnh lý tổn thương tuỷ sống khác.

Điện cơ khi không co cơ xuất hiện điện thế rung sợi cơ, khi co cơ tối đa
điện cơ có biểu hiện giảm số lượng đơn vị vận động, tăng biên độ và kéo
dài bước sóng điện thế đơn vị vận động.

4.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu

Các xét nghiệm máu không thấy thay đổi gì rõ, có tác giả nêu có biểu
hiện rối loạn chuyển hoá pyruvat. Có thể thấy tăng bài tiết creatinin và
giảm creatinin trong nước tiểu.

Chụp MRI có thể thấy tăng tín hiệu ở tuỷ sống và thân não (hình ảnh T2),
teo thùy trán não.

4.4. Sinh thiết cơ:

Sinh thiết cơ có hình ảnh teo các sợi cơ giống như teo cơ do các bệnh
thần kinh ngoại vi khác, với biểu hiện: teo, thoái hoá các sợi cơ trong một
bó cơ các sợi cơ đều bị thoái hoá, không xen kẽ sợi cơ bình thường,
nhưng có bó cơ không bị thoái hoá xen kẽ lẫn bó cơ bị thoái hoá. Không
có rối loạn đáng kể cấu trúc của sợi cơ, không xen lẫn các tổ chức xơ và
mỡ vào các cơ.

5. Chẩn đoán

5.1.Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định bệnh XCBTC chủ yếu dựa vào bảng lâm sàng: yếu
và teo cơ, rung giật các bó sợi, có hội chứng bó tháp, quá trình tiến triển
đến có hội chứng hành não, không giảm hoặc mất cảm giác. Kết hợp với
điện cơ và nếu cần thì sinh thiết cơ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh
lý khác có teo cơ.

Ở giai đoạn đầu của bệnh, nếu bệnh nhân có yếu và teo cơ mà lại tăng
phản xạ gân xương, không thấy giảm cảm giác thì phải nghĩ đến xơ cột
bên teo cơ.
 Các thể lâm sàng: Có thể chia các thể lâm sàng dựa vào cách khởi
phát bệnh như:
o thể khởi phát teo cơ kiểu Aran – Duchenne,
o thể bại nửa người,
o thể bại hai chi dưới,
o thể hành não,
o thể di truyền gia đình


5.2. Chẩn doán phân biệt:
 Trước hết cần phân biệt với teo cơ tiên phát như: loạn dưỡng cơ
tiến triển, ở bệnh cơ tiên phát không có hội chứng hành não hoặc
liệt giả hành não. Nếu có nghi ngờ thì điện cơ và sinh thiết cơ giúp
ta loại trừ hoàn toàn bệnh lý của cơ.
 Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của tuỷ sống và não
như: xơ não tuỷ rải rác, hạ liệt cứng gia đình, viêm sừng trước tuỷ
sống mạn tính tiến triển, thoái hoá cột sống có chèn ép các rễ thần
kinh cổ, hốc tuỷ, thiểu năng tuần hoàn não hệ động mạch sống nền,

u tuỷ cổ và giang mai thần kinh.


Các bệnh nhân trên đều có bảng lâm sàng riêng, có thể nêu những đặc
điểm chính của bệnh khác với XCBTC như sau:
 Xơ não tủy rải rác, do tổn thương nhiều ổ, rải rác ở não và tuỷ nên
lâm sàng đa dạng, thường thấy ở các triệu chứng như: giảm thị lực,
liệt hai chi dưới, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình, ít có biểu
hiện teo cơ và rung giật bó sợi cơ.
 Hạ liệt cứng gia đình: biểu hiện bằng liệt trung ương chi dưới tiến
triển nặng dần, có rối loạn cơ vòng, không tiến triển lên chi trên và
hành não.
 Viêm sừng trước tuỷ sống mạn tính tiến triển: biểu hiện bằng liệt
ngoại vi ở hai chi trên hoặc tứ chi kèm theo teo cơ, không có rối
loạn cảm giác nhưng không có hội chứng tháp.
 Tổn thương các rễ thần kinh cổ do thoái hoá cột sống cổ: hội chứng
Aran- Duchenne thực sự kèm theo rối loạn cảm giác, không bao
giờ tăng phản xạ gân xương và có phản xạ bệnh lý bó tháp.
 Hốc tuỷ: có rối loạn cảm giác điển hình là phân ly cảm giác: mất
cảm giác đau, nóng, lạnh, còn xúc giác và cảm giác sâu.
 U tuỷ cổ: có biểu hiện chèn ép tủy nên bao giờ cũng có rối loạn
cảm giác như: đau rễ, giảm cảm giác theo kiểu khoanh đoạn và
theo đường dẫn truyền thần kinh.
 Thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch sống – nền: ở mức độ nặng.


6. Điều trị.

Việc điều trị còn khó khăn, có thể dùng corticoid từng đợt, điều trị triệu
chứng là chính. Có thể dùng Imuno – globulin.

Bệnh tiến triển nặng dần, khoảng 50% tử vong sau 3 năm, sau 6 năm tử
vong khoảng 90%.