NHỮNG RỐI LOẠN ĐƯỜNG RUỘT potx

NHỮNG RỐI LOẠN ĐƯỜNG RUỘT
(BOWEL DISORDERS)




1/ HAI LOẠI TẮC RUỘT NON ?

Tắc ruột non (small intestinal obstruction) có thể thứ phát một tắc cơ học
(mechanical obstruction) hay một liệt vô động lực (adynamic ileus). Một liệt vô
động lực, cũng được gọi một cách đơn giản là ileus, thường xảy ra hơn, tự giới
hạn và thường không cần phải phẫu thuật. Một tắc cơ học có thể được gây nên
bởi những yếu tố nội tại và ngoại tại, ngăn cản không cho dịch tiêu hóa đi qua
ruột. Khi thuật ngữ tắc ruột non (SBO : small bowel obstruction) được sử dụng,
nó thường có nghĩa là tắc cơ học (mechanical obstruction). Tắc ruột non có thể
hoàn toàn, trong đó khí (flatus) hay phân không thể đi qua, hoặc có thể một
phần (partial).

2/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA TẮC RUỘT NON
?

Toàn bộ, các dính ruột, thoát vị, ung thư chiếm hơn 90% các trường hợp. Các
dính ruột sau mổ (postoperative adhesions) là nguyên nhân thông thường nhất
của tắc ruột non (56%), theo sau bởi thoát vị nghẹt (incarcerated hernia) (25%).
Khoảng 5% của tất cả các bệnh nhân hậu phẫu nội soi (postoperative
celiotomy) phát triển tắc ruột do dính (adhesive occlusion), thường một thời
gian lâu sau phẫu thuật. Bẹn (inguinal) là thoát vị thông thường nhất, và đùi
(femoral) là thoát vị thông thường thứ hai. Hãy xét đến thoát vị bịt (obturator
hernia) nơi các phụ nữ già không có tiền căn ngoại khoa và có triệu chứng đau
ở đùi hay đầu gối. Ung thư đứng hàng thứ 3 (10%). Những nguyên nhân khác ít
thông thường hơn gồm có bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease), sỏi

mật, xoắn ruột (volvulus), lồng ruột, viêm ruột do bức xạ (radiation enteritis),
áp xe, các thương tổn bẩm sinh, và bezoars.

3/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC RUỘT NON ?

Các bệnh nhân thường đau bụng và bụng chướng (distention). Đau quặn với
đôi khi co thắt và thường quy chiếu ở vùng thượng vị hay quanh rốn. Tắc phản
xạ ruột non thường gây trướng bụng đáng kể hơn. Mửa và bí trung đại tiện
(obstipation : không thể đi ra phân hay hơi) là những triệu chứng thường xảy
ra. Mửa xảy ra muộn hay mửa chất phân hơn chỉ rõ một tắc ở phần xa hơn của
ruột non.

Bí trung đại tiện (obstipation) chỉ xảy ra sau khi tất cả phân ở dưới chỗ tắc
được tháo ra hết. Một tắc ruột non hoàn toàn trong giai đoạn sớm có thể khó
chẩn đoán. Một bệnh nhân với tắc ruột non bán phần thường tiếp tục đánh hơi
và đi cầu ra ít phân. Một tắc ruột non bán phần hay hoàn toàn lúc ban đầu có
thể có vẻ tương tự. Thăm khám bụng thường phát hiện nhạy cảm đau tỏa lan.
Hãy tìm kiếm cẩn thận các thoát vị hay các khối u. Thính chẩn có thể phát hiện
những âm thanh có cường độ cao, tăng hoạt động. Thăm khám trực tràng có thể
phát hiện một khối u hay phân bị nêm chặt (impacted stool) nhưng thường hơn
là một vòm trống rỗng.

4/ TẠI SAO TẮC RUỘT NON ĐE DỌA MẠNG SỐNG ?

Khi ruột bị tắc, dịch làm đầy lòng ruột do một sự kết hợp của sự giảm hấp thụ
ruột non và sự tăng tiết dịch. Các dịch tiết dạ dày, tụy tạng, và mật cũng tích tụ
trong lòng ruột. Dịch có thể thấm qua thành ruột (gây nên phù thành ruột) và có
thể rỉ vào trong phúc mạc. Những sự chuyển dịch khác nhau này, cùng với nôn
mửa thường xuyên, gây nên mất nghiêm trọng dịch và các chất điện giải trong
huyết quản, dẫn đến choáng giảm thể tích (hypovolemic shock). Khi quá trình

này tiếp tục, ruột giãn ra, và nhiên hậu sự thương tổn mạch máu, do áp lực
trong lòng ruột tăng lên hay do thắt nghẹt cơ học (mechanical strangulation), có
thể dẫn đến hoại tử và thủng ruột. Khuẩn chí ruột đi vào thành ruột bị thương
tổn. Chúng tăng sinh và tràn vào phúc mạc và dòng máu, gây nên viêm phúc
mạc vi khuẩn (bacterial peritonitis) và sepsis. Khi điều này xảy ra, tỷ lệ tử vong
đạt đến 70%.

5/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO GỢI Ý THẮT NGHẸT RUỘT
(BOWEL STRANGULATION) ?

Một tắc ruột non hoàn toàn thường khó phân biệt với một tắc ruột non hoàn
toàn với thắt nghẹt ruột trong giai đoạn sớm căn cứ trên thăm khám lâm sàng,
các xét nghiệm, hay chụp X quang. Các bệnh nhân với thắt nghẹt ruột có thể có
sốt, tim nhịp nhanh, nhạy cảm đau rõ rệt ở bụng, các dấu hiệu phúc mạc, tiếng
động ruột bị giảm, hay một khối u tồn tại vào giai đoạn muộn. Xét nghiệm có
thể phát hiện nhiễm toan chuyển hóa hay gia tăng đếm bạch cầu, CPK,
amylase, hay LDH. Một tắc ruột non hoàn toàn phải được theo dõi sát, và đội
phẫu thuật có ngưỡng thấp để mang bệnh nhân vào phòng mổ.

6/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG TRONG TẮC RUỘT NON.

Tắc ruột non gây nên những mức khí-dịch (air-fluid levels) nơi những quai ruột
giãn. Trong tắc ruột non cơ học (mechanical SBO), nhu động ruột làm cho
nhiều mức khí-dịch sắp thành lớp theo kiểu các nấc thang (stepladder-like
pattern) gần nơi chỗ tắc. Khi ruột bị tắc chứa nhiều dịch hơn khí, các túi khí
(pockets of air) tròn và nhỏ có thể sắp hàng để tạo thành dấu hiệu chuỗi hạt trai
(string of pearls sign). Xa chỗ tắc, thường có ít phân và khí. Những dấu hiệu X
quang của một tắc quai đóng (a closed loop obstruction) bao gồm coffee bean
sign (dấu hiệu hột cà phê) của xoắn manh tràng (cecal volvolus) (quai căng khí
đơn độc với lòng được ngăn cách bởi một dải ruột phù nề lớn, đặc), dấu hiệu u

giả (pseudotumor sign) (quai ruột đầy dịch giống như một khối u), và sự cố
định của một quai đơn độc trong ba tư thế. Những phim chụp không sửa soạn
có độ nhạy cảm 41% đến 86% và một tính đặc hiệu 25% đến 85% ; CT scan
bụng có một mức độ nhạy cảm 100% và một tính đặc hiệu 83%, làm nó trở
thành một xét nghiệm rất hữu ích khi các phim không chuẩn bị không thể chần
đoán.

7/ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON LÀ GÌ ?

Xử trí cấp cứu ban đầu gồm có hỗ trợ tim phổi, bù chất điện giải, giảm đè ép
với ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube), dịch tĩnh mạch, và các kháng
sinh. Bởi vì khó gián biệt một tắc ruột non nghẹt (strangulated SBO) với một
tắc ruột non hoàn toàn, nên hội chẩn ngoại khoa sớm là chủ yếu, đặc biệt nếu
một ruột bị nghẹt (strangulated bowel) hay một tắc ruột hoàn toàn được nghi
ngờ. Nhưng tắc ruột không hoàn toàn thường được xử trí không giải phẫu trong
khoảng 48 giờ bởi vì hầu hết sẽ biến mất trong khoảng thời gian đó. Nếu
không, cần phải can thiệp.

8/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA TẮC RUỘT DO LIỆT (ILEUS) ?

Thuật ngữ liệt (ileus) và liệt vô động lực (adynamic ileus) được sử dụng để mô
tả một ruột bị liệt (paralized intestine). Ruột không có khả năng thực hiện nhu
động. Đây là nguyên nhân thông thường nhất của một tắc ruột. Những nguyên
nhân gồm có nhiễm trùng (ví dụ viêm phúc mạc), thuốc (ví dụ narcotics,
anticholinergics), bất quân bình điện giải, thương tổn tủy sống, và những tình
trạng hậu phẫu. Các bệnh nhân có triệu chứng trướng bụng (abdominal
distention), nôn và mửa nhẹ, và bí trung đại tiện (obstipation). Đau bụng
thường tối thiểu hay vắng mặt. Sốt thường không có, và đếm bạch cầu thường
bình thường. Khám bụng cho thấy tiếng ruột bị giảm, nhạy cảm đau tương đối
ít hoặc không có, và không có dấu hiệu phúc mạc, tất cả điều này không thường

thấy trong tắc ruột hoàn toàn. Phim X quang cho thấy ruột căng phồng một
cách tối thiểu khắp toàn bộ đường dạ dày-ruột, với các mức khí-dịch tỏa lan,
trong ruột non.

9/ MỘT LIỆT RUỘT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

Duy trì thể tích trong huyết quản ; hạn chế ăn uống bằng đường miệng ; và điều
chỉnh các chất điện giải, đặc biệt là giảm kali-huyết. Nếu có chướng bụng và
gây khó chịu, sự thiết đặt một ống thông mũi-dạ dày hay miệng-dạ dày được
chỉ định để làm giảm căng. Cần thực hiện sự xem xét lại và ngưng các loại
thuốc, như opiate, được biết là làm chậm chuyển động ruột. Nếu liệt ruột kéo
dài (> 3 đến 5 ngày), nên thực hiện thêm chụp hình ảnh để tìm kiếm một
nguyên nhân gây bệnh.

10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC RUỘT GIÀ LÀ GÌ ?

Tắc ruột già thường nhất được gây nên bởi ung thư ruột già (60%), xoắn ruột
(20%), bệnh túi cùng (10%). Adenocarcinoma nguyên phát chịu trách nhiệm
hầu hết các thương tổn ung thư. Những nguyên nhân khác ít có khả năng hơn
gồm có carcinome di căn, các khối u phụ khoa, bệnh viêm ruột (IBD), lồng
ruột, và phân bị nêm chặt (fecal impaction). Nơi các nhũ nhi, hãy xét đến các
rối loạn bẩm sinh, như Hirschsprung’s disease hay hậu môn không có lỗ
(imperforate anus). Các thoát vị và dính ruột (adhesions) là những nguyên nhân
không thông thường của tắc ruột già.

11/ HAI LOẠI XOẮN RUỘT CHÍNH LÀ GÌ ?

Xoắn ruột được gây nên khi một đoạn ruột quay trên trục mạc treo. Trong xoắn
đại tràng (colonic volvulus), 70% xảy ra ở đại tràng sigma, và 25% ở manh
tràng. Xoắn đại tràng sigma (sigmoid volvulus) thường xảy ra nơi người già và

những người ở nhà dưỡng lão bị bón mãn tính và căng giãn đại tràng sigma.
Chụp X quang cho thấy quai ruột giãn về phía trái với hai đầu hướng về phía
hố chậu (bent inner tube appearance). Thụt tháo barit (barium enama) cho thấy
dấu hiệu mỏ chim (bird’s beak sign hay ace of spades sign). Trước hết điều trị
với giảm đè ép bằng ống thông trực tràng (rectal tube decompression), sau đó
giải phẫu cắt bỏ, bởi vì tỷ lệ tái phát gần như 90%. Xoắn manh tràng có thể xảy
ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng thường được thấy ở những người từ 25 đến 35
tuổi. Chụp X quang phát hiện một quai ruột giãn hình thuẫn lớn ở phần giữa
của bụng và những dấu hiệu của SBO. Thụt tháo barium hay soi đại tràng
(colonoscopy) nhằm chẩn đoán, và điều trị là ngoại khoa. Xoắn đại tràng ngang
và góc trái đại tràng (splenic flexure) ít xảy ra.

12/ HỘI CHỨNG OGILVIE LÀ GÌ ?

Một ruột già giả tắc (pseudoobstruction) với giãn ruột đôi khi có thể xảy ra nơi
phần xa của ruột non. Khởi đầu của các triệu chứng có thể được liên kết với
phẫu thuật mới đây, sepsis, suy hô hấp, hay stress nội hay ngoại khoa khác.
Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau bụng quặn và táo bón. Thăm khám phát
hiện một bụng trướng gõ vang, vắng nhu động ruột. Chụp X quang cho thấy
một ruột già bị giãn, chủ yếu ở manh tràng. Một manh tràng đo hơn 1 đến 12
cm được liên kết với một nguy cơ cao bị thủng. Điều trị bao gồm cho ruột nghỉ
ngơi (bowel rest), truyền tĩnh mạch dịch, bù các chất điện giải, loại bỏ các yếu
tố góp phần, và phẫu thuật nếu cần. Neostigmine hữu hiệu trong việc làm biến
mất hội chứng Ogilvie với những tác dụng phụ hạn chế.

Hội chứng Ogilvie có liên hệ với tắc ruột già theo một cách tương tự như một
liệt ruột (ileus) với một tắc ruột non do nguyên nhân cơ học.

13/ LÀM SAO PHÂN BIỆT BẰNG X QUANG MỘT TẮC RUỘT GIÀ VÀ
MỘT TẮC RUỘT NON ?

Ruột non nằm ở trung tâm và có những đường gấp vòng tròn (circular folds)
hoàn toàn đi xuyên qua ruột được gọi là plicae circulares. Ruột già nằm ở ngoại
biên và có những túi phình đại tràng (haustra) ngắn, cùn, và dày và in dấu ấn
lên ruột nhưng không hoàn toàn đi xuyên qua thành ruột. Các túi phình đại
tràng (haustra) có ít nhiều hơn, và ở xa nhau hơn so với các plicae circulares.

14/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI TẮC MẠCH
MÁU MẠC TREO ?

Tuổi lớn hơn 50, bệnh van tim hay bệnh tim xơ vữa động mạch, bệnh huyết
quản ngoại biên, suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim mới xảy ra, loạn nhịp tim
(thí dụ rung nhĩ), bệnh nguy kịch với hạ huyết áp hay sepsis, và sự sử dụng
thuốc lợi tiểu hay thuốc co mạch. Điểm chung cuối cùng là lưu lượng máu đến
ruột không đầy đủ, gây nên bởi cục nghẽn mạch (emboli) hay huyết khối
(thrombus) động mạch, huyết khối tĩnh mạch, hay giảm thông máu không do
tắc (nonocclusive hyperfusion) (những tình trạng hạ huyết áp).

15/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO
LÀ GÌ ?

Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính được chia thành do tắc (occlusive) (thường
là động mạc treo trên) và không do tắc (nonocclusive). Thiếu máu cục bộ mạc
treo do tắc (occlusive mesenteric ischemia) được chia thành động mạch và tĩnh
mạch (thường nhất là huyết khối tĩnh mạch). Sau cùng, thiếu máu cục bộ động
mạch mạc treo (arterial mesenteric ischemia) được chia thành nghẽn mạch
(emboli) (dạng thông thường nhất của thiếu máu cục bộ mạc treo) và huyết
khối (thrombotic). Thiếu máu cục bộ mạc treo do nghẽn mạch (embolic
mesenteric ischemia) có khởi đầu đột ngột nhất. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
(mesenteric vein thrombosis) cổ điển biến ít đau đớn nhất, và thiếu máu mạc

treo do huyết khối (thrombotic mesenteric ischemia) nằm ở trung gian. Thiếu
máu cục bộ mạc treo không do tắc (nonocclusive mesenteric ischemia) thường
được thấy nơi những bệnh nhân bệnh nặng với tình trạng lưu lượng thấp, dẫn
đến giảm lưu lượng máu nơi ruột. Thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính cũng
xảy ra.

16/ CƠN ĐAU THẮT RUỘT (INTESTINAL ANGINA) LÀ GÌ ?

Cơn đau thắt ruột (thiếu máu mac treo mãn tính) được gây nên bởi xơ vữa của
các động mạch tạng. Hiếm và chủ yếu xảy ra nơi phụ nữ. Bệnh nhân đau bụng
quặn, thường xảy ra 15-30 phút sau khi ăn và kéo dài 1 đến 4 giờ.

17/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VỚI THIẾU MÁU
CỤC BỘ MẠC TREO ?

Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng đau bụng cấp tính, khởi đầu thường âm ĩ và
tỏa lan. Trong tình trạng sớm này, bệnh nhân thường kêu đau dữ dội nhưng có
những triệu chứng vật lý tối thiểu, “ cơn đau đặc điểm không tỷ lệ với sự thăm
khám ”. Sự thiếu những dấu hiệu vật lý giải thích tại sao bệnh này là một thách
thức chẩn đoán đến như vậy. Khi nhồi máu phát triển, các dấu hiệu phúc mạc
phát triển. Mửa, đại tiện máu tươi (hematochezia), mửa ra máu, trướng bụng,
sốt, và choáng là những dấu hiệu muộn thường chỉ rõ ruột bị hoại tử.

18/ CẦN THỰC HIỆN NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHI NGHI NGỜ
THIẾU MÁU MẠC TREO ?

Những dấu hiệu xét nghiệm gồm có tăng bạch cầu, cô đặc máu
(hemoconcentration), toan chuyển hóa, và tăng cao amylase, CPK và LDH.
Những dấu hiệu này có thể chỉ rõ ruột bị thiếu máu cục bộ nhưng thiếu tính
nhạy cảm và đặc hiệu. Tiếc thay, chúng ít hữu ích nhất trong thời kỳ đầu của

thiếu máu cục bộ, là thời gian khi chẩn đoán có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ
tử vong một cách có ý nghĩa. Sự tăng cao phosphate đã được cho là một chất
chỉ dấu nhạy cảm nhưng về sau này được xác nhận là có một tính nhạy cảm
25% đến 33%. Những nồng độ lactate bình thường được thực hiện nhiều lần
được chứng tỏ là hữu ích, nhưng một nồng độ lactate tăng cao không có tính
chất đặc hiệu.

19/ THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ
NÀO ?

Điều trị ban đầu bao gồm hồi sức tích cực, điều chỉnh những yếu tố làm dễ, hút
bằng ống thông mũi-dạ dày, kháng sinh bằng đường ngoài ruột, và hội chẩn
ngoại khoa. Digitalis và vasopressor nên tránh nếu có thể được. Điều trị xác
định bao gồm tiêm truyền chọn lọc chất giãn mạch, như papaverine, một chất
ức chế phophodiesterase, trong khi chụp mạch (angiography). Mở bụng
(laparotomy) có thể cần để thực hiện lấy vật nghẽn mạch (embolectomy) hay
cắt đoạn ruột (bowel resection).

20/ VIÊM RUỘT DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC COLITIS) LÀ
GÌ , VÀ LÀM SAO PHÂN BIỆT VỚI THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC
TREO (MESENTERIC ISCHEMIA) ?

Viêm ruột do thiếu máu cục bộ (ischemic colitis) là sự thiếu máu cục bộ của
đại tràng và ít có liên quan với thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric
ischemia). Bệnh này chủ yếu xảy ra nơi người già. Trong số các bệnh nhân,
60% có triệu chứng đau bụng tỏa lan hay bụng dưới với tiêu chảy thường trộn
lẫn với máu. Thường lỵ (dysentery) và chảy máu dạ dày-ruột dưới là những
chẩn đoán phân biệt.

Viêm ruột do thiếu máu cục bộ thường là do bệnh huyết quản nhỏ, và một chụp

mạch máu (angiogram) không hữu ích về phương diện chẩn đoán hay điều trị.
Trong hầu hết các trường hợp, một phần của niêm mạc hay dưới niêm mạc bị
lóc ra. Trong vài trường hợp nghiêm trọng, nhồi máu cả bề dày có thể xảy ra,
và hoại tử ruột và viêm phúc mạc có thể phát triển. Nội soi đại tràng sigma
(sigmoidoscopy) là thủ thuật chẩn đoán được chọn lựa với độ nhạy cảm và đặc
hiệu 100%.

21/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?

Lồng ruột (intussusception) được gây nên khi một đoạn ruột lồng vào
(invaginate) trong một đoạn ruột kế cận.

22/ PHẢI CHĂNG LỒNG RUỘT CHỈ ĐƯỢC THẤY NƠI TRẺ EM ?

Không. Trong số các trường hợp lồng ruột, 5% xảy ra nơi người lớn. Trái với
tính chất không rõ nguyên nhân của lồng ruột trẻ em, một thương tổn cơ học
bệnh lý, hay một khởi điểm (lead point), được nhận thấy nơi hơn 90% các
trường hợp người lớn. Một nửa của những trường hợp này phát sinh ở ruột non,
và một nửa phát sinh ở ruột già. Những thương tổn bệnh lý điển hình gồm có
các khối u, túi cùng Meckel, và những thương tổn viêm. Tỷ lệ cao những khối
u nơi người lớn buộc phẫu thuật thăm dò.

23/ TÚI CÙNG LÀ GÌ ?

Chữ túi cùng (diverticulum) phát xuất từ Latin, có nghĩa là một “ chỗ tạm trú
hay chỗ ở bên đường ” (a wayside shelter or lodging ). Túi cùng là những thoát
vị hình túi (saclike outpouchings) của niêm mạc ruột già, xảy ra qua những
vùng yếu của lớp cơ (muscularis).

24/ CÁC TÚI CÙNG XẢY RA NHẤT NƠI NHỮNG VÙNG NÀO CỦA

RUỘT ?

Ở xã hội phương Tây, các túi cùng thuờng xảy ra nhất nơi đại tràng sigma, mặc
dầu chúng có thể được tìm thấy nơi bất cứ vùng nào của ruột già. Các túi cùng
trực tràng hiếm xảy ra. Dân Hawai, Nhật và Trung hoa thường có khuynh
hướng có túi cùng ở đại tràng phải.

25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO PHÁT TRIỂN BỆNH TÚI CÙNG ?

Bệnh túi cùng thường xảy ra nơi các xã hội phương Tây. Nơi đây tỷ lệ mắc
phải có thể là 20%. Tỷ lệ giá tăng với tuổi : 50% những người sống ở các nước
phương Tây có các túi cùng vào năm 65 tuổi, và 65% có những túi cùng vào
khoảng năm 85 tuổi.

26/ BỆNH TÚI CÙNG HIỆN DIỆN NHƯ THẾ NÀO, VÀ HAI BIẾN
CHỨNG QUAN TRỌNG LÀ GÌ ?

Hầu hết các bệnh nhân với bệnh túi cùng (diverticular disease) không có triệu
chứng ; tuy nhiên, 10% đến 20% phát triển các triệu chứng như đau bụng. Các
bệnh nhân có các túi cùng có thể mô tả đau bụng đoạn hồi ở vùng hố chậu trái,
bị làm gia tăng khi ấn và được làm giảm khi đi cầu. Bệnh nhân có thể có đầy
hơi (flatulence), đi chảy, hay bón.

Viêm túi cùng (diverticulitis) là viêm của túi cùng, gây nên bởi phân nêm chặt
(fecal impaction) làm trầy bề mặt niêm mạc. Những bệnh nhân này có thể mô
tả đau bụng khu trú dai dẳng, sốt nhẹ, khó ở, nôn mửa, và xuất huyết trực tràng.
Những triệu chứng đường tiểu có thể hiện diện do viêm niệu quản và bàng
quang nằm kế cận. Chẩn đoán viêm túi cùng không có biến chứng thường có
thể được thực hiện trên phương diện lâm sàng. Những bệnh nhân dưới 40 tuổi
thường có bệnh nặng hơn và thuờng cần được điều trị tích cực bằng ngoại

khoa.

Xuất huyết túi cùng (diverticular bleeding) là một biến chứng khác của bệnh túi
cùng. Xuất huyết thường không đau và do sự ăn mòn vào động mạch xuyên
(penetrating artery) của túi cùng. Xuất huyết giảm bớt một cách ngẫu nhiên
trong hầu hết các bệnh nhân.

27/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG KHÁC CỦA XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI ?

Bệnh túi cùng (diverticulosis) là nguyên nhân thông thường nhất.
Angiodysplasia thường xảy ra và có thể thông thường như bệnh túi cùng. Bệnh
này thường nhất gây nên xuất huyết tĩnh mạch khu trú nơi đại tràng phải.
Những nguyên nhân khác là ung thư, bệnh viêm đại tràng (IBD), xuất huyết dạ
dày ruột trên, các rối loạn hậu môn-trực tràng, viêm đại tràng do thiếu máu cục
bộ, và ỉa chảy nhiễm trùng (infectious diarrhea).

28/NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TÚI CÙNG LÀ GÌ ?

Trong viêm túi cùng không bị biến chứng, viêm nhiễm khu trú ở thành ruột.
Khoảng 15% đến 30% cac bệnh nhân với viêm túi cùng phát triển các biến
chứng, bao gồm thủng túi cùng, viêm phúc mạc toàn bộ, áp xe hay sự tạo thành
rò, hay tắc ruột. Các bệnh nhân với những biến chứng này biểu hiện đau bụng
nghiêm trọng, sốt, và những dấu hiệu phúc mạc. Những bệnh nhân suy giảm
miễn dich và già có thể không phát triển những dấu hiệu này. Rò thường xảy ra
nhất là rò đại tràng-bàng quang (colovesical fistula). Những bệnh nhân với rò
đại tràng-bàng quang có thể ghi nhận tiểu ra khí (pneumaturia), tiểu ra phân
(fecaluria), những triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu, hay nhiễm trùng đường
tiết niệu tái diễn. Trong khung cảnh cấp cứu, CT scan là xét nghiệm lựa chọn
để thăm dò những biến chứng hay để phát hiện những chẩn đoán khác. Chụp X

quang bụng có thể hữu ích. Thụt chất cản quang (contrast enema) và soi đại
tràng nên tránh trong viêm túi cùng cấp tính do nguy cơ gây thủng.

29/ BỆNH TÚI CÙNG VÁ VIÊM TÚI CÙNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ
THẾ NÀO ?

Bệnh túi cùng (diverticular disease) hiếm khi đòi hỏi nhập viện. Chườm nóng
tại chỗ và anticholinergics có thể giúp làm giảm bớt co thắt ruột. Các thuốc
nhuận tràng (bulk laxatives), chế độ ăn uống nhiều sợi, và các chất làm mềm
phân giúp làm giảm áp suất trong lòng ruột. Các bệnh nhân với viêm túi cùng
và có những triệu chứng nhẹ và không có các biến chứng cấp tính có thể được
điều trị với một chế độ ăn uống lỏng (a clear liquid diet), các thuốc giảm đau
không opioid, và kháng sinh dùng bằng đường miệng như levofloxacin và
metronidazole. Bất cứ bệnh nhân nào với những biến chứng, như thủng hay tạo
áp xe, đòi hỏi nhập viện để điều trị ngoại khoa và nhận kháng sinh bằng đường
tĩnh mạch. Một túi cũng xuất huyết có thể gây nên mất máu đáng kể, và vài
bệnh nhân đòi hỏi nhập viện và truyền máu. Những bệnh nhân tiếp tục chảy
máu mặc dầu điều trị bảo tồn (5% đến 25% các bệnh nhân) cần điều trị dứt
điểm với soi đại tràng, selective arterial embolization, hay có thể phẫu thuật để
kiểm soát sự xuất huyết đang tiếp diễn.

30/ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (INFLAMMATORY BOWEL DISEASE :
IBD) LÀ GÌ ?

Một bệnh viêm mãn tính, không rõ nguyên nhân của ruột. Bệnh viêm đại tràng
(IBD) bao gồm hai nhóm chính : Bệnh Crohn (CD) và viêm loét đại[*] trực
tràng chảy máu (UC : ulcerative colitis). Bệnh Crohn cũng được biết như là
viêm hồi tràng khu trú (regional enteritis) hay viêm hồi-đại tràng sinh u hạt
(granulomatous ileocolitis). Bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại[*] trực tràng
chảy máu đang gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.

31/ NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA BỆNH CROHN VÀ VIÊM LOÉT ĐẠI
ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU (ULCERATIVE COLITIS) ?

Bệnh Crohn gây viêm qua tất cả các lớp của thành ruột và có thể xảy ra bất cứ
nơi nào trong đường dạ dày-ruột. Bệnh này thường thấy nhất nơi những người
Do Thái, những người da trắng, các phụ nữ, và những người có bệnh sử gia
đình bệnh Crohn. Bệnh không gây nên thương tổn ruột liên tục, tạo nên những
thương tổn nhảy cóc (skip lesion) và một hình dáng như đá cuội (cobblestone-
like appearance) của niêm mạc. Các u hạt (granuloma) thường được tìm thấy
trong niêm mạc. Trong khi thương tổn trực tràng không thường xảy ra, nhưng
các rò hậu môn-trực tràng và các áp xe là những biến chứng thông thường. Có
một tỷ lệ cao điểm giữa 15 và 22 tuổi và 55 và 60 tuổi. Hút thuốc được liên kết
với một tỷ lệ tái phát gia tăng của bệnh Crohn.

Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu được khu trú ở đại tràng và gây nên
viêm nông niêm mạc và dưới niêm mạc một cách liên tục trên khắp toàn bộ
ruột già (không có những thương tổn nhảy cóc). Tỷ lệ cao điểm nằm trong lứa
tuổi 20 đến 30. Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu thường gây thương tổn
trực tràng hơn. Vì bệnh gây viêm nông, nên ít khả năng gây rò, áp-xe, hẹp, hay
tắc. Các áp-xe hốc (crypt abscess) thường xảy ra. Viêm loét đại tràng xuất
huyết có khả năng gây xuất huyết hơn và thường được liên kết hơn với chứng
to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và ung thư đại tràng. Viêm loét
đại trực tràng chảy máu cũng thịnh hành hơn nơi những người da trắng và
những người có một tiền sử gia đình, và có khuynh hướng hơi trội hơn ở nam
giới.

32/ BỆNH CẢNH LÀM SÀNG CỦA BỆNH CROHN VÀ BỆNH VIÊM
LOÉT ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU ?

Mặc dầu về phương diện bệnh lý là những bệnh riêng biệt, bệnh Crohn và bệnh
viêm loét đại-trực tràng chảy máu có thể có những biểu hiện tương tự nhau. Cả
hai gây bệnh cho tất cả mọi lứa tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh gần giống nhau trên thế
giới. Cả hai bệnh có thể biểu hiện với ỉa chảy, đau bụng, sốt, ăn mất ngôn, mất
cân, và tiêu chảy phân máu. Bệnh viêm loét đại-trực tràng chảy máu thường có
khả năng tiêu chảy phân máu hơn. Trong viêm đại tràng không tối cấp
(nonfulminating colitis), chẩn đoán có thể được xác nhận bằng nội soi hay thụt
tháo baryt.

33/ NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA BỆNH VIÊM
ĐẠI TRÀNG (IBD) ?

Thủng, xuất huyết, áp xe trong bụng, tắc ruột, và viêm đại tràng tối cấp
(fulminant colitis) dẫn đến chứng to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic
megacolon). Viêm đại tràng tối cấp là một thể nặng của viêm đại tràng, được
thấy trong viêm loét đại tràng nhiều hơn trong bệnh Crohn. Nó có thể dẫn đến
chứng đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và thủng. Những bệnh nhân
với viêm đại tràng tối cấp bị bệnh nặng với nhạy cảm đau bụng, sốt, tim nhịp
nhanh, ỉa chảy máu, và nhiều hơn 6 lần mỗi ngày. Xét nghiệm có thể phát hiện
thiếu máu, tăng tốc độ trầm lắng, và giảm albumine-huyết. Đại tràng lớn nhiễm
độc (toxic megacolon) là dan ruột già, loạn vận động (dysmotility) gây nên bởi
viêm đại tràng tối cấp. Khởi đầu của chứng to đại tràng do độc tố có thể được
báo hiệu bởi trướng bụng gia tăng, các dấu hiệu phúc mạc, hay một sự giảm rõ
số phân mỗi ngày. Phim chụp X quang xác nhận chẩn đoán, cho thấy một đoạn
ruột già bị giãn, mất các túi phình đại tràng (haustra), hay đầu tay ngón cái
(thumbprinting) do phù thành ruột. Khoảng 1/3 các bệnh nhân với chứng đại
tràng lớn nhiễm độc thủng thành ruột. Tỷ lệ tử vong của thủng đại tràng lớn
nhiễm độc là 50%.

34/ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (IBD) ?

Bệnh nhân với bệnh nhẹ không có những dấu hiệu của những biến chứng đe
dọa mạng sống, có thể được điều trị như những bệnh nhân ngoại trú với theo
dõi sát. Điều trị thường bao gồm sulfasalazine ; steroid (thuốc uống hay thụt
tháo) ; những tác nhân không có steroid như 6-mercaptopurine ; và các thuốc
chống ỉa chảy như loperamide, Lomotil, và cholestyramine. Những tác nhân
chống ỉa chảy này nên được sử dụng một cách thận trọng bởi vì chúng có thể
đưa đến đại tràng lớn nhiễm độc. Metronidazole có thể giúp điều trị những biến
chứng quanh hậu môn mãn tính của bệnh Crohn. Các bệnh nhân nên được nhập
viện nếu họ có bệnh nặng hơn hoặc có bất cứ biến chứng đe dọa mạng sống
nào. Viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) được điều trị với cho ruột nghỉ
(bowel rest), thay thế tích cực dịch và các chất điện giải, steroids bằng đường
tĩnh mạch, và những kháng sinh kháng khuẩn phố rộng cho bằng đường tĩnh
mạch. Nếu bệnh nhân không cải thiện hay nếu bị trở nặng, ngoại khoa là lựa
chọn cuối cùng. Đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) được điều trị tương
tự với cho ruột nghỉ (bowel rest), kháng sinh, và ngoại khoa nếu cần thiết. Điều
trị đại tràng lớn nhiễm độc (toxic magacolon) với steroids còn được bàn căi.

35/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NGOÀI RUỘT CỦA VIÊM HỒI TRÀNG
KHU TRÚ ?

Tỷ lệ mắc phải những biểu hiện toàn thân là 25% đến 30% nơi những bệnh
nhân với bệnh viêm đại tràng (IBD). Những triệu chứng này có thể đi trước
những triệu chứng ruột (đặc biệt là nơi các trẻ em) và triệu chứng khởi đầu
cũng có thể như vậy. Những biểu hiện ngoài ruột được chia thành viêm khớp
(19%), da (4%), gan mật (4%), và huyết quản (1,3%), và mắt (viêm củng mạc
(periscleritis) và viêm mành mạch nho (uveitis). Trong số những bệnh nhân
IBD, 20% có thể có viêm cứng cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis).

NHỮNG BIẾN CHỨNG NGOÀI RUỘT CỦA BỆNH VIÊM ĐẠI

TRÀNG.
Những bệnh khác
Sỏi mật
Viêm quanh đường mật(pericholangitis)
Viêm gan mãn hoạt tính
Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát (primary
sclerosing cholangitis)
Cholangiocarcinoma
Xơ gan.
Loét aptơ (aphthous ulcers)
Erythema nodosum
Pyoderma gangrenosum
Nongranulomatous anterior
uveitis
Viêm đa động mạch
(Polyarteritis)
Sỏi thận (Nephrolithiasis)
Tiểu ra khí (Pneumaturia)
Huyết khối nghẽn mạch
(Thromboembolism)