NHỮNG RỐI LOẠN ĐƯỜNG RUỘT (BOWEL DISORDERS) - Phần 2 ppsx

NHỮNG RỐI LOẠN ĐƯỜNG RUỘT
(BOWEL DISORDERS)
Phần 2

19/ THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ
THẾ NÀO ?
Điều trị ban đầu bao gồm hồi sức tích cực, điều chỉnh những yếu tố
làm dễ, hút bằng ống thông mũi-dạ dày, kháng sinh bằng đường ngoài ruột,
và hội chẩn ngoại khoa. Digitalis và vasopressor nên tránh nếu có thể được.
Điều trị xác định bao gồm tiêm truyền chọn lọc chất giãn mạch, như
papaverine, một chất ức chế phophodiesterase, trong khi chụp mạch
(angiography). Mở bụng (laparotomy) có thể cần để thực hiện lấy vật nghẽn
mạch (embolectomy) hay cắt đoạn ruột (bowel resection).
20/ VIÊM RUỘT DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC
COLITIS) LÀ GÌ , VÀ LÀM SAO PHÂN BIỆT VỚI THIẾU MÁU
CỤC BỘ MẠC TREO (MESENTERIC ISCHEMIA) ?
Viêm ruột do thiếu máu cục bộ (ischemic colitis) là sự thiếu máu cục
bộ của đại tràng và ít có liên quan với thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric
ischemia). Bệnh này chủ yếu xảy ra nơi người già. Trong số các bệnh nhân,
60% có triệu chứng đau bụng tỏa lan hay bụng dưới với tiêu chảy thường
trộn lẫn với máu. Thường lỵ (dysentery) và chảy máu dạ dày-ruột dưới là
những chẩn đoán phân biệt.
Viêm ruột do thiếu máu cục bộ thường là do bệnh huyết quản nhỏ, và
một chụp mạch máu (angiogram) không hữu ích về phương diện chẩn đoán
hay điều trị. Trong hầu hết các trường hợp, một phần của niêm mạc hay dưới
niêm mạc bị lóc ra. Trong vài trường hợp nghiêm trọng, nhồi máu cả bề dày
có thể xảy ra, và hoại tử ruột và viêm phúc mạc có thể phát triển. Nội soi đại
tràng sigma (sigmoidoscopy) là thủ thuật chẩn đoán được chọn lựa với độ
nhạy cảm và đặc hiệu 100%.
21/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?
Lồng ruột (intussusception) được gây nên khi một đoạn ruột lồng vào

(invaginate) trong một đoạn ruột kế cận.
22/ PHẢI CHĂNG LỒNG RUỘT CHỈ ĐƯỢC THẤY NƠI TRẺ
EM ?
Không. Trong số các trường hợp lồng ruột, 5% xảy ra nơi người lớn.
Trái với tính chất không rõ nguyên nhân của lồng ruột trẻ em, một thương
tổn cơ học bệnh lý, hay một khởi điểm (lead point), được nhận thấy nơi hơn
90% các trường hợp người lớn. Một nửa của những trường hợp này phát
sinh ở ruột non, và một nửa phát sinh ở ruột già. Những thương tổn bệnh lý
điển hình gồm có các khối u, túi cùng Meckel, và những thương tổn viêm.
Tỷ lệ cao những khối u nơi người lớn buộc phẫu thuật thăm dò.
23/ TÚI CÙNG LÀ GÌ ?
Chữ túi cùng (diverticulum) phát xuất từ Latin, có nghĩa là một “ chỗ
tạm trú hay chỗ ở bên đường ” (a wayside shelter or lodging ). Túi cùng là
những thoát vị hình túi (saclike outpouchings) của niêm mạc ruột già, xảy ra
qua những vùng yếu của lớp cơ (muscularis).
24/ CÁC TÚI CÙNG XẢY RA NHẤT NƠI NHỮNG VÙNG NÀO
CỦA RUỘT ?
Ở xã hội phương Tây, các túi cùng thuờng xảy ra nhất nơi đại tràng
sigma, mặc dầu chúng có thể được tìm thấy nơi bất cứ vùng nào của ruột già.
Các túi cùng trực tràng hiếm xảy ra. Dân Hawai, Nhật và Trung hoa thường
có khuynh hướng có túi cùng ở đại tràng phải.
25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO PHÁT TRIỂN BỆNH TÚI
CÙNG ?
Bệnh túi cùng thường xảy ra nơi các xã hội phương Tây. Nơi đây tỷ lệ
mắc phải có thể là 20%. Tỷ lệ giá tăng với tuổi : 50% những người sống ở
các nước phương Tây có các túi cùng vào năm 65 tuổi, và 65% có những túi
cùng vào khoảng năm 85 tuổi.
26/ BỆNH TÚI CÙNG HIỆN DIỆN NHƯ THẾ NÀO, VÀ HAI
BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG LÀ GÌ ?
Hầu hết các bệnh nhân với bệnh túi cùng (diverticular disease) không

có triệu chứng ; tuy nhiên, 10% đến 20% phát triển các triệu chứng như đau
bụng. Các bệnh nhân có các túi cùng có thể mô tả đau bụng đoạn hồi ở vùng
hố chậu trái, bị làm gia tăng khi ấn và được làm giảm khi đi cầu. Bệnh nhân
có thể có đầy hơi (flatulence), đi chảy, hay bón.
Viêm túi cùng (diverticulitis) là viêm của túi cùng, gây nên bởi phân
nêm chặt (fecal impaction) làm trầy bề mặt niêm mạc. Những bệnh nhân này
có thể mô tả đau bụng khu trú dai dẳng, sốt nhẹ, khó ở, nôn mửa, và xuất
huyết trực tràng. Những triệu chứng đường tiểu có thể hiện diện do viêm
niệu quản và bàng quang nằm kế cận. Chẩn đoán viêm túi cùng không có
biến chứng thường có thể được thực hiện trên phương diện lâm sàng. Những
bệnh nhân dưới 40 tuổi thường có bệnh nặng hơn và thuờng cần được điều
trị tích cực bằng ngoại khoa.
Xuất huyết túi cùng (diverticular bleeding) là một biến chứng khác
của bệnh túi cùng. Xuất huyết thường không đau và do sự ăn mòn vào động
mạch xuyên (penetrating artery) của túi cùng. Xuất huyết giảm bớt một cách
ngẫu nhiên trong hầu hết các bệnh nhân.
27/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG KHÁC CỦA
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI ?
Bệnh túi cùng (diverticulosis) là nguyên nhân thông thường nhất.
Angiodysplasia thường xảy ra và có thể thông thường như bệnh túi cùng.
Bệnh này thường nhất gây nên xuất huyết tĩnh mạch khu trú nơi đại tràng
phải. Những nguyên nhân khác là ung thư, bệnh viêm đại tràng (IBD), xuất
huyết dạ dày ruột trên, các rối loạn hậu môn-trực tràng, viêm đại tràng do
thiếu máu cục bộ, và ỉa chảy nhiễm trùng (infectious diarrhea).
28/NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TÚI CÙNG LÀ GÌ ?
Trong viêm túi cùng không bị biến chứng, viêm nhiễm khu trú ở
thành ruột. Khoảng 15% đến 30% cac bệnh nhân với viêm túi cùng phát
triển các biến chứng, bao gồm thủng túi cùng, viêm phúc mạc toàn bộ, áp xe
hay sự tạo thành rò, hay tắc ruột. Các bệnh nhân với những biến chứng này
biểu hiện đau bụng nghiêm trọng, sốt, và những dấu hiệu phúc mạc. Những

bệnh nhân suy giảm miễn dich và già có thể không phát triển những dấu hiệu
này. Rò thường xảy ra nhất là rò đại tràng-bàng quang (colovesical fistula).
Những bệnh nhân với rò đại tràng-bàng quang có thể ghi nhận tiểu ra khí
(pneumaturia), tiểu ra phân (fecaluria), những triệu chứng nhiễm trùng
đường tiểu, hay nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn. Trong khung cảnh cấp
cứu, CT scan là xét nghiệm lựa chọn để thăm dò những biến chứng hay để
phát hiện những chẩn đoán khác. Chụp X quang bụng có thể hữu ích. Thụt
chất cản quang (contrast enema) và soi đại tràng nên tránh trong viêm túi
cùng cấp tính do nguy cơ gây thủng.
29/ BỆNH TÚI CÙNG VÀ VIÊM TÚI CÙNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh túi cùng (diverticular disease) hiếm khi đòi hỏi nhập viện.
Chườm nóng tại chỗ và anticholinergics có thể giúp làm giảm bớt co thắt
ruột. Các thuốc nhuận tràng (bulk laxatives), chế độ ăn uống nhiều sợi, và
các chất làm mềm phân giúp làm giảm áp suất trong lòng ruột. Các bệnh
nhân với viêm túi cùng và có những triệu chứng nhẹ và không có các biến
chứng cấp tính có thể được điều trị với một chế độ ăn uống lỏng (a clear
liquid diet), các thuốc giảm đau không opioid, và kháng sinh dùng bằng
đường miệng như levofloxacin và metronidazole. Bất cứ bệnh nhân nào với
những biến chứng, như thủng hay tạo áp xe, đòi hỏi nhập viện để điều trị
ngoại khoa và nhận kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Một túi cũng xuất
huyết có thể gây nên mất máu đáng kể, và vài bệnh nhân đòi hỏi nhập viện
và truyền máu. Những bệnh nhân tiếp tục chảy máu mặc dầu điều trị bảo tồn
(5% đến 25% các bệnh nhân) cần điều trị dứt điểm với soi đại tràng,
selective arterial embolization, hay có thể phẫu thuật để kiểm soát sự xuất
huyết đang tiếp diễn.
30/ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (INFLAMMATORY BOWEL
DISEASE : IBD) LÀ GÌ ?
Một bệnh viêm mãn tính, không rõ nguyên nhân của ruột. Bệnh viêm
đại tràng (IBD) bao gồm hai nhóm chính : Bệnh Crohn (CD) và viêm loét

đại- trực tràng chảy máu (UC : ulcerative colitis). Bệnh Crohn cũng được
biết như là viêm hồi tràng khu trú (regional enteritis) hay viêm hồi-đại tràng
sinh u hạt (granulomatous ileocolitis). Bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại-
trực tràng chảy máu đang gia tăng tỷ lệ mắc bệnh.
31/ NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA BỆNH CROHN VÀ VIÊM
LOÉT ĐẠI ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU (ULCERATIVE
COLITIS) ?
Bệnh Crohn gây viêm qua tất cả các lớp của thành ruột và có thể xảy
ra bất cứ nơi nào trong đường dạ dày-ruột. Bệnh này thường thấy nhất nơi
những người Do Thái, những người da trắng, các phụ nữ, và những người có
bệnh sử gia đình bệnh Crohn. Bệnh không gây nên thương tổn ruột liên tục,
tạo nên những thương tổn nhảy cóc (skip lesion) và một hình dáng như đá
cuội (cobblestone-like appearance) của niêm mạc. Các u hạt (granuloma)
thường được tìm thấy trong niêm mạc. Trong khi thương tổn trực tràng
không thường xảy ra, nhưng các rò hậu môn-trực tràng và các áp xe là
những biến chứng thông thường. Có một tỷ lệ cao điểm giữa 15 và 22 tuổi
và 55 và 60 tuổi. Hút thuốc được liên kết với một tỷ lệ tái phát gia tăng của
bệnh Crohn.
Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu được khu trú ở đại tràng và
gây nên viêm nông niêm mạc và dưới niêm mạc một cách liên tục trên khắp
toàn bộ ruột già (không có những thương tổn nhảy cóc). Tỷ lệ cao điểm nằm
trong lứa tuổi 20 đến 30. Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu thường gây
thương tổn trực tràng hơn. Vì bệnh gây viêm nông, nên ít khả năng gây rò,
áp-xe, hẹp, hay tắc. Các áp-xe hốc (crypt abscess) thường xảy ra. Viêm loét
đại tràng xuất huyết có khả năng gây xuất huyết hơn và thường được liên kết
hơn với chứng to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và ung thư đại
tràng. Viêm loét đại trực tràng chảy máu cũng thịnh hành hơn nơi những
người da trắng và những người có một tiền sử gia đình, và có khuynh hướng
hơi trội hơn ở nam giới.
32/ BỆNH CẢNH LÀM SÀNG CỦA BỆNH CROHN VÀ BỆNH

VIÊM LOÉT ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU ?
Mặc dầu về phương diện bệnh lý là những bệnh riêng biệt, bệnh
Crohn và bệnh viêm loét đại-trực tràng chảy máu có thể có những biểu hiện
tương tự nhau. Cả hai gây bệnh cho tất cả mọi lứa tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh gần
giống nhau trên thế giới. Cả hai bệnh có thể biểu hiện với ỉa chảy, đau bụng,
sốt, ăn mất ngôn, mất cân, và tiêu chảy phân máu. Bệnh viêm loét đại-trực
tràng chảy máu thường có khả năng tiêu chảy phân máu hơn. Trong viêm đại
tràng không tối cấp (nonfulminating colitis), chẩn đoán có thể được xác
nhận bằng nội soi hay thụt tháo baryt.
33/ NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA BỆNH
VIÊM ĐẠI TRÀNG (IBD) ?
Thủng, xuất huyết, áp xe trong bụng, tắc ruột, và viêm đại tràng tối
cấp (fulminant colitis) dẫn đến chứng to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic
megacolon). Viêm đại tràng tối cấp là một thể nặng của viêm đại tràng, được
thấy trong viêm loét đại tràng nhiều hơn trong bệnh Crohn. Nó có thể dẫn
đến chứng đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và thủng. Những bệnh
nhân với viêm đại tràng tối cấp bị bệnh nặng với nhạy cảm đau bụng, sốt,
tim nhịp nhanh, ỉa chảy máu, và nhiều hơn 6 lần mỗi ngày. Xét nghiệm có
thể phát hiện thiếu máu, tăng tốc độ trầm lắng, và giảm albumine-huyết. Đại
tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) là dan ruột già, loạn vận động
(dysmotility) gây nên bởi viêm đại tràng tối cấp. Khởi đầu của chứng to đại
tràng do độc tố có thể được báo hiệu bởi trướng bụng gia tăng, các dấu hiệu
phúc mạc, hay một sự giảm rõ số phân mỗi ngày. Phim chụp X quang xác
nhận chẩn đoán, cho thấy một đoạn ruột già bị giãn, mất các túi phình đại
tràng (haustra), hay đầu tay ngón cái (thumbprinting) do phù thành ruột.
Khoảng 1/3 các bệnh nhân với chứng đại tràng lớn nhiễm độc thủng thành
ruột. Tỷ lệ tử vong của thủng đại tràng lớn nhiễm độc là 50%.
34/ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (IBD) ?
Bệnh nhân với bệnh nhẹ không có những dấu hiệu của những biến
chứng đe dọa mạng sống, có thể được điều trị như những bệnh nhân ngoại

trú với theo dõi sát. Điều trị thường bao gồm sulfasalazine ; steroid (thuốc
uống hay thụt tháo) ; những tác nhân không có steroid như 6-mercaptopurine
; và các thuốc chống ỉa chảy như loperamide, Lomotil, và cholestyramine.
Những tác nhân chống ỉa chảy này nên được sử dụng một cách thận trọng
bởi vì chúng có thể đưa đến đại tràng lớn nhiễm độc. Metronidazole có thể
giúp điều trị những biến chứng quanh hậu môn mãn tính của bệnh Crohn.
Các bệnh nhân nên được nhập viện nếu họ có bệnh nặng hơn hoặc có bất cứ
biến chứng đe dọa mạng sống nào. Viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis)
được điều trị với cho ruột nghỉ (bowel rest), thay thế tích cực dịch và các
chất điện giải, steroids bằng đường tĩnh mạch, và những kháng sinh kháng
khuẩn phố rộng cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân không cải thiện
hay nếu bị trở nặng, ngoại khoa là lựa chọn cuối cùng. Đại tràng lớn nhiễm
độc (toxic megacolon) được điều trị tương tự với cho ruột nghỉ (bowel rest),
kháng sinh, và ngoại khoa nếu cần thiết. Điều trị đại tràng lớn nhiễm độc
(toxic magacolon) với steroids còn được bàn căi.
35/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NGOÀI RUỘT CỦA VIÊM HỒI
TRÀNG KHU TRÚ ?
Tỷ lệ mắc phải những biểu hiện toàn thân là 25% đến 30% nơi những
bệnh nhân với bệnh viêm đại tràng (IBD). Những triệu chứng này có thể đi
trước những triệu chứng ruột (đặc biệt là nơi các trẻ em) và triệu chứng khởi
đầu cũng có thể như vậy. Những biểu hiện ngoài ruột được chia thành viêm
khớp (19%), da (4%), gan mật (4%), và huyết quản (1,3%), và mắt (viêm
củng mạc (periscleritis) và viêm mành mạch nho (uveitis). Trong số những
bệnh nhân IBD, 20% có thể có viêm cứng cột sống dính khớp (ankylosing
spondylitis).
Những biến chứng ngoài ruột của bệnh viêm đại tràng


BS NGUYỄN VĂN THỊNH