ĐAU BỤNG (ABDOMINAL PAIN) pot

ĐAU BỤNG
(ABDOMINAL PAIN)



1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ĐAU TẠNG VÀ THÂN THỂ (VISCERAL
AND SOMATIC PAIN), VÀ ĐIỀU NÀY QUAN TRỌNG TRONG THỰC
HÀNH NHƯ THỂ NÀO ?

Những kiểu tiến triển của đau đớn thường phát hiện nguồn gốc và cho một ý
niệm về quá trình bệnh lý đã tiến triển đến mức độ nào. Trong giai đoạn đầu,
bệnh nhân có thể mô tả cơn đau âm ỉ, ở trong sâu, có thể là đau quặn (đau tạng,
visceral pain), do viêm, thiếu máu cục bộ, kích thích hóa học, hay căng giãn cơ
trơn của tạng rỗng hay bao nang của các cơ quan đặc. Cơn đau này kém khu trú
nhưng nói chung nằm ở nơi nào đó dọc theo đường chính diện của bụng, những
ngoại lệ là thận, niệu quản, đại tràng lên, và đại tràng sigma. Về sau, khi phản
ứng viêm tiến đến phúc mạc thành, cơn đau trở nên khu trú tốt hơn, ở một bên,
trên cơ quan bị thương tổn, cường độ mạnh hơn (đau thân thể (somatic pain)
hay đau thành (parietal pain), và không thay đổi. Đau tạng (visceral pain), khi
được thay thế bởi đau thân thể (somatic pain), thường báo hiệu cần phải can
thiệp ngoại khoa. Một sự hiểu biết rõ ràng quá trình cho thầy thuốc lâm sàng
khả năng nhận diện chính xác hơn nguyên nhân và tốc độ tiến triển của bệnh lý.

2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ VÀ VIÊM
PHÚC MẠC TOÀN THỂ ?

Khi phúc mạc kế cận một cơ quan bị bệnh trở nên bị viêm, sự ấn chẩn hay bất
cứ một cử động nào của bụng gây nên sự kéo căng của màng bụng bị cảm ứng
(sensitized peritoneum) và do đó, đau được khu trú ở vị trí đó (viêm phúc mạc

khu trú : localized peritonitis). Nếu chất kích thích (mủ, máu, các chất chứa
trong dạ dày) tràn vào trong xoang phúc mạc, thì toàn bộ bề mặt của phúc mạc
có thể trở nên nhạy cảm với sự kéo căng hay cử động, và bất cứ cử động hay sự
ấn chẩn nào đều có thể gây đau ở bất cứ hay tất cả mọi điểm trong xoang bụng
(viêm phúc mạc toàn thể : generalized peritonitis).

3/ NHỮNG TRẮC NGHIỆM TỐT NHẤT VỀ TÍNH KÍCH THÍCH
PHÚC MẠC ?

Nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness) là dấu hiệu thăm khám vật lý cổ
điển của viêm phúc mạc. Nơi một bệnh nhân với khả năng viêm phúc mạc toàn
thể (suy kiệt rõ rệt, một cơn đau nhói mỗi lần xe cứu thương đụng phải một chỗ
gồ ghề), những trắc nghiệm chuẩn để tìm nhạy câm đau dội ngược không nhất
thiết là khó khăn. Việc bảo bệnh nhân ho thường gây nên cử động phúc mạc
thích đáng để cho một trắc nghiệm dương tính. Khi sự thăm khám bình thường
trên mọi phương diện, một trắc nghiệm rất nhạy cảm đối với kích thích phúc
mạc là heel-drop jarring (Markle) test. Bảo bệnh nhân đứng, nâng cao người
lên trên đầu ngón chân với đầu gối duỗi thẳng, rồi hạ mạnh người xuống trên
hai gót chân với một tiếng động nghe được. Trong số các bệnh nhân với viêm
ruột thừa, trắc nghiệm này được nhận thấy nhạy cảm 74%, so với 64% đối với
xét nghiệm dội ngược (rebound test) chuẩn.

4/ TẠI SAO VIỆC XÁC LẬP MỐI TƯƠNG QUAN THỜI GIAN GIỮA
TRIỆU CHỨNG ĐAU VÀ MỬA LÀ QUAN TRỌNG ?

Nói chung, triệu chứng đau đi trước triệu chứng mửa gợi ý một bệnh lý ngoại
khoa, trong khi triệu chứng mửa đi trước khởi đầu cơn đau là điển hình hơn cho
một tình trạng không phải ngoại khoa. Đau vùng thượng vị, được làm giảm bởi
mửa, gợi ý bệnh lý trong dạ dày hay tắc lối ra của dạ dày (gastric outlet
obstruction)

5/ MỐI LIÊN HỆ GIỮA VIÊM PHÚC MẠC ĐỐI VỚI TRIỆU CHỨNG
ĂN MẤT NGON.

Chán ăn, nôn, và mửa tỷ lệ thuận với tình trạng nghiêm trọng và mức độ lan
rộng của kích thích phúc mạc. Sự hiện diện của sự thèm ăn không loại bỏ một
quá trình viêm đáng kể trên phương diện ngoại khoa, như ruột thừa viêm. Một
ruột thừa viêm sau manh tràng với sự kích thích phúc mạc khu trú có thể được
liên kết với rối loạn dạ dày-ruột ở mức tối thiểu, và 1/3 những bệnh nhân với
viêm ruột thừa cấp không có triệu chứng chán ăn lúc thăm khám ban đầu.

6/ NÓI VỀ NHỮNG CẠM BẪY TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ NHỮNG
NGƯỜI GIÀ VỚI ĐAU BỤNG CẤP TÍNH ?

Tuổi cao làm cùn đi những biểu hiện của bệnh bụng cấp tính (acute abdominal
disease). Đau có thể ít nghiêm trọng hơn ; sốt thuờng ít rõ rệt hơn ; và những
dấu hiệu viêm phúc mạc, như đề kháng thành bụng (muscular guarding) và
nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness), có thể giảm hay vắng mặt. Sự
gia tăng của đếm bạch cầu ít nhạy cảm hơn nơi người già : Nơi những bệnh
nhân trên 65 tuổi đòi hỏi can thiệp ngoại khoa tức thời, 39% có một đếm bạch
cầu trên 10.000 so với 71% nơi bệnh nhân trẻ hơn 65 tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ toàn
bộ bệnh lý ngoại khoa trong số những bệnh nhân trên 65 tuổi được nhập viện vì
đau bụng là cao (từ 33% đến 39%) so với những bệnh nhân dưới 65 tuổi (16%).
Viêm túi mật, tắc ruột, và viêm ruột thừa là những nguyên nhân thông thường
nhất của bụng ngoại khoa cấp tính (acute surgical abdomen) nơi người già.
Trong số tất cả các người già với bệnh loét dạ dày-tá tràng, 50% có triệu chứng
của một bụng ngoại khoa cấp tính như là biểu hiện khởi đầu của bệnh lý này.
Bởi vì những triệu chứng lâm sàng không dien hình, nên những xét nghiệm
thăm dò như amylase, các trắc nghiệm chức năng gan, và alkaline phosphatase,
và sự sử dụng hào phóng siêu âm hay CT scan có thể hữu ích trong nhóm tuổi

này.

7/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO KHÁC PHẢI TÌM TRONG BỆNH SỬ VÌ CÓ
THỂ LÀM BIẾN ĐỒI MỘT CÁCH ĐÁNG KỂ LÂM SÀNG CỦA CÁC
BỆNH NHÂN VỚI ĐAU BỤNG ?

Các triệu chứng và những dấu hiệu vật lý nơi những bệnh nhân với tâm thần
phân liệt và bệnh đái đường có thể bị làm im lặng một cách đáng kể. Việc sử
dụng narcotics, steroides, hay kháng sinh có thể làm biến đổi các dấu hiệu và
các kết quả xét nghiệm một cách đáng kể.

8/ NÓI VỀ Ý NGHĨA CỦA OBSTIPATION.

Obstipation (không có khả năng đi cầu hay đánh rắm) trong hơn 8 giờ mặc dầu
nhu cầu muốn đại hay trung tiện) rất gợi ý tắc ruột.

9/ DẤU HIỆU SINH TỒN NÀO LIÊN KẾT MỘT CÁCH CHẶT CHẼ
VỚI VIÊM PHÚC MẠC ?

Tim nhịp nhanh là phổ biển với viêm phúc mạc đang tiến triển. Một sự gia tăng
mạch không giải thích được có thể là một dấu hiệu sớm gợi ý rằng thăm dò
ngoại khoa sớm được chỉ định. Tuy nhiên đáp ứng này có thể bị giảm bớt hay
vắng mặt nơi những bệnh nhân già.

10/ THỜI GIAN ĐAU BỤNG CÓ THỂ GIÚP PHÂN LOẠI NGUYÊN
NHÂN ?

Đau bụng nghiêm trọng kéo dài trong 6 giờ hoặc hơn có khả năng gây nên bởi
những vấn đề có thể điều chỉnh bằng ngoại khoa. Những bệnh nhân với thời
gian đau bụng dưới 48 giờ có tỷ lệ cao hơn bị bệnh ngoại khoa, so với những

bệnh nhân có thời gian đau dài hơn.

11/ KỂ HAI NGUYÊN NHÂN NGOẠI KHOA THƯỜNG BỊ BỎ SÓT
NHẤT CỦA ĐAU BỤNG ?

Ruột thừa viêm và tắc ruột cấp tính

12/ CÓ MỘT VỊ TRÍ ĐỐI VỚI NHỮNG THUỐC GIẢM ĐAU MA TÚY
TRONG XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP TÍNH CÓ NGUYÊN NHÂN KHÔNG
CHẮC CHẮN KHÔNG ?

Vì sợ làm che khuất các triệu chứng hay những dấu hiệu vật lý, nên việc sử
dụng các thuốc giảm đau nha phiến bị cấm chỉ cho đến khi nào một chẩn đoán
xác định được thiết lập. Mới đây hơn, vài tác giả đã gợi ý rằng có thể cho thuốc
giảm đau nơi một số bệnh nhân được chọn lọc với các dấu hiệu sinh tồn ổn
định bởi vì tác dụng giảm đau có thể làm đảo ngược vào bất cứ lúc nào sau khi
cho naloxone. Pace và Burke, trong một công trình nghiên cứu trên 71 bệnh
nhân với đau bụng cấp tính, đã nhận thấy rằng sự kiểm soát đau bằng morphine
(so với dung dịch sinh lý) đã không có tác dụng có hại lên mức độ chẩn đoán
chính xác tiền giải phẫu. Mặc dầu không xác định, một số các dữ kiện gợi ý
rằng sự đánh giá bệnh đau bụng cấp tính có thể được làm dễ khi triệu chứng
đau nghiêm trọng đã được kiểm soát và khi bệnh nhân có thể cộng tác một cách
đầy đủ. Hội chẩn ngoại khoa nên được thực hiện và tất cả các mẫu khai đồng ý
nên được điền vào đối với những bệnh nhân cần phẫu thuật trước khi cho
những lượng lớn thuốc nha phiến. Các bệnh nhân đã nhận các thuốc nha phiến
để giảm đau khuyên không nên rời khỏi phòng cấp cứu chống lại y lệnh.

13/ NHỮNG XÉT NGHIỆM SƠ KHỞI HỮU ÍCH NHẤT CẦN THỰC
HIỆN ?

Đếm máu toàn thể (CBC) với đếm phân biệt bạch cầu và xét nghiệm nước tiểu
thường được khuyến nghị. Hematocrit ban đầu giúp xác định tình trạng thiếu
máu có trước, và đo nhiều lần có thể phát hiện xuất huyết đang tiếp tục. Một
đếm bạch cầu tăng cao gợi ý bệnh lý quan trọng nhưng không đặc hiệu. Tỷ
trọng nước tiểu gia tăng phản ánh sự mất nước, và một nồng độ bilirubin tăng
cao trong nước tiểu mà không có urobilinogen gợi ý tắc hoàn toàn ống mật chủ.
Tiểu mủ, tiểu máu, và dipstick dương tính đối với glucose và ketone có thể phát
hiện những nguyên nhân không ngoại khoa đối với đau bụng. Đối với những
bệnh nhân với đau bụng vùng thượng vị hay hạ sườn phải, cần xét nghiệm
lipase và chức năng gan. Amylase có thể được thêm vào nhưng không đặc hiệu.
Ngoài gợi ý viêm tụy tạng, amylase có thể tăng cao với tắc mật, viêm túi mật,
thủng thành sau của một loét dạ dày-tá tràng, tắc hay viêm ruột, và viêm vòi
trứng. Bất cứ phụ nữ nào có khả năng mang thai đếu được xét nghiệm thai
nghén. Các chất điện giải, glucose, BUN, và creatinine được chỉ định nếu có
giảm thể tích máu lâm sàng (clinical hyvolemia) do mửa hay ỉa chảy nhiều,
bụng trướng căng, hay chậm vài ngày sau khi bắt đầu triệu chứng và đặc biệt là
nếu bệnh nhân có thể đòi hỏi gây mê tổng quát cấp cứu. Một điện tâm đồ nên
được thực hiện nếu bệnh nhân trên 40 tuổi.

14/ CÓ PHẢI LUÔN LUÔN CẦN CHỤP X QUANG BỤNG KHÔNG ?

Không. Các phim chụp bụng không sửa soạn có hiệu năng cao nhất khi được sử
dụng để đánh giá những bệnh nhân bị nghi tắc ruột, lồng ruột, liệt ruột (ileus),
khí tự do, khối u trong bụng, sỏi thận, bệnh túi mật, phình động mạch chủ, tiền
căn giải phẫu bụng hay khối u, hoặc đau hay nhạy cảm đau bụng toàn thể và
nghiêm trọng. Ngược lại, trong số những bệnh nhân với bệnh loét dạ dày tá
tràng không có biến chứng hay mửa với lượng lớn, dầu hiện diện trong hơn 1
tuần, thoát vị thành bụng nghẽn (starngulated abdominal wall hernia), hay
những chỉ định lâm sàng rõ ràng cần mở bụng khác, chụp phim bụng không sửa
soạn có lẽ ít hữu ích.

15/ NHỮNG PHIM CHỤP X QUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ NÀO
HỮU ÍCH NHẤT ?

Giảng dạy truyền thống cho rằng các phim chụp bụng không chuẩn bị (plain
abdominal film) nên bao gồm một tư thế nằm (supine view) cộng với, hoặc là
một tư thế thẳng đứng (upright view) hoặc là một tư thế nằm nghiêng bên trái
(left lateral decubitus view) (nếu không thể đứng được) hoặc cả ba. Tư thế nằm
ngửa của bụng là phim chụp bụng cho nhiều thông tin và đáng bỏ công nhất.
Phim chụp thư thế thẳng đứng (upright film) tốt hơn để nhìn các mức khí-dịch
(air-fluid levels) liên kết với liệt ruột (ileus) và tắc và khí trong đường mật
(biliary air). Nếu bệnh nhân không thể đứng, tư thế nghiêng bên trái có thể thay
thế để tìm kiếm hoặc là tắc hoặc là khí tự do (free air). Phim X quang ngực tư
thế thẳng đứng là nhạy cảm nhất để phát hiện khí tự do trong phúc mạc (free
intraperitoneal air) và có thể cho thấy viêm đáy phổi (basal pneumonia), vỡ
thực quản, nửa cơ hoành bị đưa lên cao, và các mức khí-dịch được liên kết với
các áp xe dưới cơ hoành hay áp xe gan, tràn dịch màng phối, và tràn khí màng
phổi. Trong sự đánh giá những bệnh nhân với đau bụng, phim ngực tư thế
thẳng đứng, thực hiện đơn độc, đã được chứng tỏ hữu ích hơn những phim
chụp bụng.

16/ NHỮNG MỨC KHÍ-DỊCH TRONG RUỘT CÓ PHẢI LUÔN LUÔN
LÀ BẤT THƯỜNG ?

Người ta thường dạy rằng các mức khí-dịch khi được thấy trên phim bụng tư
thế thẳng đứng là luôn luôn có tính chất đặc hiệu đối với tắc ruột non. Tuy
nhiên một công trình nghiên cứu, được thực hiện bởi Gummill và Nice trên 300
bệnh nhân bình thường, đã cho thấy rằng số lượng trung bình của các mức khí-
dịch được thấy là 4 đối với mỗi bệnh nhân, với vài phim cho thấy 20. Mặc dầu
trong trường hợp điển hình chiều dài của các mức khí-dịch là dưới 2,5 cm,

nhưng vài phim cho thấy chiều dài là 10 cm. Hầu hết các mức khí-dịch được
tìm thấy trong ruột già ; chỉ 14 trong số 300 bệnh nhân bình thường được khảo
sát cho thấy các mức khí-dịch ở ruột non. Các tác giả gợi ý rằng trước khi các
mức khí-dịch được sử dụng như là tiêu chuẩn duy nhất để chẩn đoán liệt ruột
(paralytic ileus) hay tắc cơ học, ta phải thấy hơn 2 mức khí-dịch trong các quai
bị giãn của ruột non.

17/ Một đứa bé 7 tuổi đến phòng cấp cứu với đau bụng cấp tính, với bệnh
sử vài cơn tương tự trong 5 tháng vừa qua. Khám vật lý không có gì được
ghi nhận. Nguyên nhân khả dĩ nhất là gì ?

Nơi các trẻ hơn 5 tuổi, đau bụng đoạn hồi và kéo dài hơn 3 tháng có tính chất
cơ năng (functional) trong hơn 95% các trường hợp, đặc biệt là khi không có
những dấu hiệu khách quan như sốt, chậm tăng trưởng, thiếu máu, xuất huyết
dạ dày-ruột, hay đau và nhạy cảm đau một bên.

18/ Một bệnh nhân với đau bụng nghiêm trọng được nhận thấy là nhiễm
xeton-axít đái đường. Làm sao tôi quyết định đau bụng là một biểu hiện
của nhiễm xeton-axít đái đường hay một tình trạng ngoại khoa đã làm
xuất hiện nhiễm xeton-axít đái đường ?

Những bệnh nhân với nhiễm xeton-axít đái đường (DKA : diabetic keto-
acidosis) thường đến phòng cấp cứu với đau bụng dữ dội. Khám vật lý cho thấy
một bệnh nhân mất nước, nhịp thở nhanh (hyperpneic), với nhạy cảm dau và đề
kháng toàn thể bụng, có thể tiến triển thành co cứng như gỗ (boardlike
rigidity). Các tiếng nhu động ruột thường giảm hay vắng mặt, và nhạy cảm đau
dội ngược có thể được ghi nhận. Mặc dầu cơ chế chính xác của đau bụng và liệt
ruột nơi những bệnh nhân với nhiễm xeton-axít đái đường không được hiểu rõ,
tình trạng giảm thể tích máu, hạ huyết áp, và sự thiếu hụt K toàn bộ có thể có lẽ
góp phần vào. Một thương tổn ngoại khoa có thể làm phát khởi nhiễm xeton-

axít đái đường ; tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân không có bệnh lý như vậy.
Các triệu chứng biến mất một cách đặc trưng khi điều trị nội khoa phục hồi
bệnh nhân trở lại trạng thái nội hằng định sinh hóa. Cần phải điều trị nhiễm
xeton-axit đái đường trước bất cứ can thiệp ngoại khoa nào bởi vì tỷ lệ tử vong
trong lúc mổ rất cao trong số những bệnh nhân không được ổn định như thế.
Tương tự, trong số những bệnh nhân với nhiễm xeton-axít rượu (alcoholic
ketoacidosis), những triệu chứng thông thường nhất là dạ dày-ruột, bao gồm cả
đau bụng. Tuy nhiên, những dấu hiệu chủ quan vắng mặt, và khi được tìm thấy
chỉ những vấn để xảy ra đồng thời, như viêm tuy tạng, viêm gan, viêm dạ dày,
hay viêm phổi.