Đánh giá một trường hợp đau bụng cấp

Đánh giá một trường hợp đau bụng cấp

Các hướng dẫn để đánh giá một trường hợp đau bụng cấp ở người lớn đến
khám ở cơ sở y tế tuyến đầu vừa được trình bày trên tạp chí American Family
Physician số 1 Tháng 4. Hướng dẫn này yêu cầu một tiếp cận hợp lý và toàn diện
để chẩn đoán một trường hợp đau bụng cấp.
"Đau bụng cấp là một lý do đi khám bệnh rất thường gặp ở khoa ngoại chẩn
và đôi khi là một thách thức trong chẩn đoán," Sarah L. Cartwright, MD và Mark
P. Knudson, MD, MSPH thuộc đại học Wake Forest University School of
Medicine ở Winston-Salem, North Carolina cho biết như trên. "Đau bụng cấp là lý
do của 1.5% trường hợp đi khám ở phòng khám và 5% những cas đến khoa cấp
cứu. Dù đa số những cas đau bụng cấp đều lành tính nhưng vẫn có 10 % bệnh
nhân nhập khoa cấp cứu và một số ít hơn đến khám ngoại chẩn phát hiện thấy
nguyên nhân rất nặng, nguy hiểm đến tính mạng hoặc cần phải phẫu thuật khẩn
cấp."
Đau bụng cấp có thể gây ra bởi những nguyên nhân thông thường nhưng
đôi khi cũng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật khẩn. Một tiếp cận tối ưu để chẩn
đoán đau bụng cấp cần dựa trên những yếu tố như khả năng xảy ra bệnh, than
phiền của bệnh nhân, tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, kết quả các xét nghiệm
và chẩn đoán hình ảnh.
Vị trí của đau bụng là điểm khởi đầu hữu ích hướng dẫn cho những công
việc tiếp theo: ví dụ, đau 1/4 dưới bên phải của bụng gợi ý đến viêm ruột thừa.
Mặc dù một số yếu tố trong bệnh sử và khám lâm sàng có thể hữu ích, số khác lại
chỉ có giá trị giới hạn. Ví dụ, táo bón và trướng bụng là chỉ điểm quan trọng cho
tắc ruột, nhưng chán ăn lại là triệu chứng không có giá trị lắm cho viêm ruột thừa.
Ở bệnh nhân đau bụng, các triệu chứng báo động cho tình trạng cấp cứu
bao gồm sốt, nôn ói nhiều, xây xẩm choáng váng hoặc ngất xỉu và bằng chứng cho
thấy có chảy máu ở đường tiêu hoá.
Mỗi quần thể dân số đặc biệt có những đặc điểm riêng biệt. Ví dụ, phụ nữ
thường có những nguy cơ từ đường sinh dục, còn đối với người lớn tuổi thì triệu
chứng lại thường không điển hình.

Dựa trên vị trí đau bụng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau
được Trường Khoa Học về Tia Xạ Mỹ (American College of Radiology) khuyến
cáo như là một phần của việc định bệnh. Siêu âm được ưa chuộng hơn CT scan
trong đánh giá đau vùng 1/4 trên phải và vùng trên xương vệ. CT có ưu thế hơn ở
1/4 dưới bên phải và trái. CT có cản quang tĩnh mạch được khuyên dùng khi đau ở
1/4 dưới phải và 1/4 dưới trái.
Ngoài việc đánh giá vị trí đau bụng, phân loại đau bụng qua hệ thống cơ
quan nội tạng và sau đó qua những nguyên nhân đặc biệt có thể giúp ích trong
chẩn đoán phân biệt.
Nguyên nhân từ đường mật của đau 1/4 trên phải bao gồm viêm túi mật, sỏi
đường mật và viêm đường mật; nguyên nhân do đại tràng là viêm đại tràng hoặc
viêm túi thừa; nguyên nhân do gan là abscess, viêm gan, hoặc u gan. Nguyên nhân
do phổi là viêm phổi hoặc thuyên tắc phổi, nguyên nhân do thận là sỏi thận hoặc
viêm đài bể thận.
Đối với đau thượng vị, nguyên nhân do đường mật là viêm túi mật, sỏi
đường mật và viêm đường mật. Nguyên nhân do tim là nhồi máu cơ tim hoặc viêm
màng bao tim; nguyên nhân dạ dày bao gồm viêm thực quản, viêm dạ dày, và loét
tiêu hoá; viêm ruột thừa sớm có thể là nguyên nhân từ đại tràng. Nguyên nhân tuỵ
là u tuỵ hoặc viêm tuỵ; nguyên nhân mạch máu là phình bóc tách động mạch chủ
hoặc thiếu máu mạc treo.
Đối với trường hợp đau 1/4 trên trái cần nghĩ đến những nguyên nhân từ
tim, dạ dày, tuỵ, thận, và mạch máu như đã trình bày ở trên.
Đau quanh rốn có thể do viêm ruột thừa sớm, do các nguyên nhân mạch
máu như phình bóc tách động mạch chủ bụng hoặc thiếu máu mạc treo, các
nguyên nhân từ dạ dày ruột, như u hoặc tắc ruột non cùng tất cả các nguyên nhân
về dạ dày như đã nêu ở đoạn trên.
Đau vùng 1/4 dưới phải hoặc vùng trên xương vệ: Ngoài các nguyên nhân
do thận, đại tràng, ruột thừa, đã được đề cập ở trên, còn có những nguyên nhân
khác như viêm loét đại tràng (IBD) hoặc hội chứng ruột kích thích, và các nguyên
nhân phụ khoa như thai ngoài tử cung, u xơ tử cung, khối u buồng trứng, u nang

buồng trứng xoắn, hoặc viêm phần phụ.
Ở bất cứ vị trí nào, đau bắt nguồn từ thành bụng có thể bao gồm zona
(herpes zoster), đau vặn cơ, hoặc thoát vị. Tắc ruột, thiếu máu mạc treo, viêm phúc
mạc, cai ma tuý, cơn tán huyết do hồng cầu liềm (sickle cell), bệnh porphyria,
viêm loét đại tràng (IBD), hoặc nhiễm độc kim loại nặng có thể gây đau bụng lan
toả hoặc đau khu trú không đặc hiệu.
"Nếu có thể, bệnh sử nên được ghi chép khi bệnh nhân chưa dùng giảm
đau," các tác giả viết. "Chẩn đoán phân biệt ban đầu có thể được thực hiện bằng
cách xác định vị trí đau, lan toả đi đâu, di chuyển thế nào (ví dụ, viêm ruột thừa
thường di chuyển từ vùng quanh rún xuống đến 1/4 dưới phải của bụng). Sau khi
xác định được vị trí, thầy thuốc cần thu thập thêm những thông tin về lúc khởi
phát, kéo dài bao lâu, cường độ, tính chất đau, các yếu tố gây đau nhiều hơn hoặc
giảm bớt đau."

Các khuyến cáo đặc biệt trong thực hành lâm sàng như sau:
+ Số lượng bạch cầu bình thường chưa thể loại trừ được viêm ruột thừa.
+ Ở những bệnh nhân đau vùng thượng vị, nên xét nghiệm đồng thời
amylase và lipase.
+ Để đánh giá những trường hợp đau bụng cấp vùng 1/4 trên phải, siêu âm
là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn dùng.
+ Để đánh giá những trường hợp đau bụng cấp vùng 1/4 dưới phải hoặc 1/4
dưới trái, CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn dùng.
+ "Tình hình có thể khác đi ở người cao tuổi khi thuật lại bệnh sử thiếu
chính xác do giảm trí nhớ, hoặc do cường độ của các triệu chứng và dấu hiệu giảm
nhẹ hơn so với người trẻ, từ đó dễ dẫn đến sai lạc trong chẩn đoán," các tác giả kết
luận. "Nhiều bệnh lý cần phải nghĩ đến ở người cao tuổi do thường gặp và có nguy
cơ bệnh tật, tử vong cao. Nhiễm trùng đường tiểu tiềm ẩn, thủng tạng rỗng và
thiếu máu ruột là những bệnh lý gây tử vong cao nhưng hay bị bỏ sót hoặc chậm
trễ trong chẩn đoán ở bệnh nhân cao tuổi."
+ Cần chú ý nguyên nhân mạch máu của đau bụng cấp (phình bóc tách

động mạch chủ bụng, tắc mạch mạc treo v.v.)
+ Các nguyên nhân gây đau bụng cấp vùng 1/4 dưới hai bên: thoát vị, viêm
bàng quang, lạc nội mạc tử cung, nang buồng trứng, viêm ruột thừa tiểu khung,
ung thư đại tràng, thai ngoài tử cung, viêm phần phụ, viêm túi thừa, viêm loét đại
tràng.