CHƯƠNG 2 NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM-HÔ HẤP ppt

CHƯƠNG 2
NHẬN BIẾT MỘT BỆNH NHÂN TRONG
TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH VÀ NGĂN NGỪA
NGỪNG TIM-HÔ HẤP
(RECONNAITRE UN PATIENT EN ÉTAT
CRITIQUE ET PRÉVENIR L’ARRÊT
CARDIO-REPIRATOIRE)


Chương này bao gồm :
 Tầm quan trọng của sự nhận biết sớm một bệnh nhân trong tình trạng
nguy kịch.
 Những nguyên nhân của một ngừng tim-hô hấp nơi người lớn.
 Làm sao nhận diện và điều trị những bệnh nhân có nguy cơ ngừng tim-
hô hấp bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE.


A/ NHẬP ĐỀ

Hầu hết những người bị ngừng tim-hô hấp đều chết. Những người sống sót
thường bị ngừng tim trước một nhân chứng, với một rung thất (fibrillation
ventriculaire) lúc làm monitoring, gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim
nguyên phát (ischémie myocardique primaire), và họ đã nhận một khử rung tức
thời và với kết quả thành công.

Đại đa số các trường hợp ngừng tim-hô hấp trong bệnh viện không đột ngột
hay không thể tiên đoán được : trong hầu hết 80% các trường hợp, có một sự sa
sút các tham số lâm sàng trong vài giờ trước khi ngừng tim. Những bệnh nhân
này thường có một sự thoái biến các tham số sinh lý (paramètre physiologique)
chậm và dần dần, thường nhất với một tình trạng giảm oxy (hypoxie) và hạ
huyết áp không được phát hiện bởi nursing hay được nhận biết nhưng không

được điều trị đầy đủ. Nhịp của ngừng tim trong nhóm các bệnh nhân này
thường không có thể điều trị bằng một sốc điện (hoạt động điện không có mạch
hay vô tâm thu) và tỷ lệ sinh tồn lúc ra viện rất thấp.

Một sự nhận biết sớm và một điều trị có hiệu quả những bệnh nhân trong tình
trạng nguy kịch này có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim, những trường
hợp tử vong và những trường hợp nhập viện không được dự kiến vào đơn vị
điều trị tăng cường. Một sự nhận biết sớm cũng sẽ cho phép nhận diện những
cá nhân nào mà một hồi sinh tim-phổi không thích hợp hay những cá nhân
không muốn được hồi sinh.

B/ NHẬN BIẾT BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH.

Nói chung, những dấu hiệu lâm sàng của một tình trạng nguy kịch (état
critique) đều tương tự nhau, dầu quá trình bệnh lý nguyên nhân là gì, chủ yếu là
bởi vì những dấu hiệu này chứng tỏ một sự suy thuộc loại hô hấp, tim-mạch và
thần kinh, có thể được đánh giá bằng kỹ thuật ABCDE. Những tham số bất
thường thường xảy ra nơi các khoa phòng bệnh viện, nhưng phải nhận xét rằng
việc đo và lấy các tham số sinh lý quan trọng nơi các bệnh nhân cấp tính được
thực hiện một cách rõ rệt ít thường xuyên hơn mong muốn. Tuy vậy, việc xét
đến những dấu hiệu sống đơn giản, như tần số hô hấp có thể giúp tiên đoán một
ngừng tim. Để giúp nhận biết sớm một tình trạng nguy kịch, bây giờ nhiều
bệnh viện dùng các tiêu chuẩn gọi sớm (critères d’appel précoce) hay những
tiêu chuẩn gọi (critères d’appel). Một điểm sổ gọi sớm (score d’appel précoce)
cho phép cho điểm theo các trị số đo của các tham số sinh tử (paramètres
vitaux) thông thường, trên cơ sở sự lệch của chúng đối với những trị số bình
thường được xác định một cách quy ước. Tầm quan trọng của điểm số của một
trong các tham số sinh tử hay của tổng cộng của điểm số chỉ rõ mức độ can
thiệp cần thiết, thí dụ một sự gia tăng tần số monitoring các tham số sinh tử hay
gọi thầy thuốc khoa phòng hay đội hồi sinh nội bộ (team de réanimation

interne). Mặt khác, các hệ thống với những triệu chứng gọi được căn cứ trên
những quan sát thường quy, với sự khởi động đáp ứng khi một hay nhiều trong
số các biến số đạt đến những trị số rất là bất thường. Việc xác định hệ thống
nào trong hai hệ thống này là tốt nhất không được rõ ràng.

Ngay cả khi các thầy thuốc được báo động về những dữ kiện bất thường của
các tham số sinh tử của một bệnh nhân, thường có một kỳ hạn trước khi xử trí
bệnh nhân hãy trước khi gọi soins intensifs.

C/ ĐÁP ỨNG VỚI MỘT TÌNH TRẠNG NGUY KỊCH.

Đáp ứng thông thường đối với một trường hợp ngừng tim là một phản ứng cổ
điển, bao gồm việc gọi một kíp thuộc loại “ team arrêt cardiaque ” (đội ngừng
tim), điều này hàm ý đội này chỉ được gọi khi ngừng tim đã xảy ra. Trong vài
bệnh viện, đội ngừng tim đã được thay thế bởi một đội khác. Thí dụ “ đội cấp
cứu nội khoa ” (medical emergency team) (MET) đáp ứng không những chỉ đối
với những bệnh nhân trong tình trạng ngừng tim mà cả những bệnh nhân có
một sự suy thoái trầm trọng các tham số sinh lý. MET thường gồm có một thầy
thuốc và một y tá của khoa điều trị tăng cường (soins intensifs) và hội đủ một
loạt các tiêu chuẩn gọi đặc biệt (critères spécifiques d’appel). Mỗi thành viên
của một kíp điều trị (équipe de soins) đều có thể gọi MET. Sự can thiệp sớm
của MET có thể làm giảm sự xuất hiện của các ngừng tim, của những tử vong
và của những nhập viện bất ngờ vào đơn vị điều trị tăng cường. Các can thiệp
của MET thường hàm ý những động tác đơn giản như bắt đầu cho oxy hay
truyền dịch. Những lợi ích của MET còn cần phải được chứng tỏ.

Tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch đều phải được nhận vào một
đơn vị có thể đảm bảo cho họ một sự giám sát lý tưởng và sự hỗ trợ và điều trị
ở mức cao nhất. Điều này thường được thực hiện trong các khoa điều trị nguy
kịch (services de soins critiques), thí dụ đơn vị điều trị tăng cường (soins

intensifs), unité de middle care, một phòng hồi sức (salle de réanimation).
Những khoa này được bố trí bởi những thầy thuốc và y tá có kinh nghiệm trong
những kỹ thuật hồi sức và điều trị nguy kịch (techniques de réanimation et de
soins critiques).

Biên chế của một bệnh viện có khuynh hướng thấp nhất trong đêm và cuối
tuần. Điều này ảnh hưởng lên monitoring, điều trị và tiên lượng của bệnh nhân.
Việc nhận bệnh nhân vào trong các đơn vị điều trị trong đêm hay sự nhập viện
lúc cuối tuần được liên kết với sự gia tăng tỷ lệ tử vong. Những bệnh nhân
được chuyển từ đơn vị điều trị tăng cường đến các khoa phòng điều trị trong
đêm có một nguy cơ gia tăng chết trong bệnh viện, so sánh với những bệnh
nhân xuất viện ban đêm hay những bệnh nhân được đưa đến các unités de
middle care.

NHỮNG TIÊU CHUẨN GỌI MEDICAL EMERGENCY TEAM
SINH LÝ
Đường dẫn khi Bị đe dọa
Hô hấp Mọi ngừng hô hấp
Hô hấp RR < 5/ phút
Hô hấp RR > 36/ phút
Tuần Hoàn Mọi ngừng tim
Tuần Hoàn Mạch < 40/ phút
Tuần Hoàn Mạch > 140/ phút
Tuần Hoàn Huyết áp tâm thu < 90 mmHg
Trạng thái thần kinh Mất tình trạng tri giác
Trạng thái thần kinh Sụt GCS 2 diểm
Trạng thái thần kinh Cơn động kinh liên tiếp hay kéo dài
Những tình huống khác

Mọi bệnh nhân đặt vấn đề cho một tiêu chuẩn khác

D/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM-HÔ HẤP.

Sự ngừng tim-hô hấp có thể gây nên bởi một vấn đề hoặc là ở các đường hô
hấp, hoặc là ở sự hô hấp hoặc ở nơi tim mạch.

I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY).

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Một sự tắc hoàn
toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có thể nhanh
chóng gây nên ngừng tim. Một tắc không hoàn toàn (obstruction partielle)
thường đi trước tắc hoàn toàn. Một tắc không hoàn toàn các đường hô hấp có
thể gây nên phù não hay phổi, một tình trạng suy kiệt, một ngừng thở thứ phát
(apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy mô (lésion
cérébrale hypoxique) và nhiên hậu một ngừng tim.
Những nguyên nhân tắc đường hô hấp
 máu
 các chất nôn mửa
 các dị vật (thí dụ răng và thức ăn)
 chấn thương trực tiếp vào mặt và họng.
 sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương
 viêm nắp thanh quản (épiglottite)
 phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề.
 co thắt thanh quản (laryngospasme)
 co thắt khí quản (bronchospasme)
 các dịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques).

Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương (dépression du système nerveux
central) cũng có thể gây nên một sự mất khả năng thông suốt của đường hô hấp
và các phản xạ bảo vệ. Thí dụ, đó có thể là các chấn thương sọ và những bệnh
lý trong não, một tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie) hay những tác dụng
giảm áp (effets dépresseurs) của vài bệnh chuyển hóa (ví dụ đái đường) hay các
loại thuốc, trong đó chủ yếu là alcool, opiacés, các thuốc gây mê tổng quát.
Một co thắt thanh quản (laryngospasme) có thể xảy ra sau khi kích thích những
đường hô hấp trên nơi những bệnh nhân bán hôn mê nhưng các phản xạ nơi
đường khí vẫn còn.

2/ Nhận biết vấn đề.

Phải đánh giá mức độ thông suốt của các đường khí (perméabilité des voies
aériennes) nơi mọi người có nguy cơ bị tắc. Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu khó
thở, anh ta có thể bị tắc đường hô hấp trên và cho thấy những dấu hiệu khốn
đốn. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn các đường khí, những cố gắng hô
hấp sẽ ồn ào. Với một sự tắc hoàn toàn, hô hấp sẽ yên lặng, sẽ không có một
chuyển động khí nào ở miệng. Tất cả những cử động hô hấp thường sẽ dữ dội.
Sẽ có sự can dự của các cơ phụ hô hấp với một cử động ngã về phía thành bụng
: lồng ngực bị kéo vào bên trong còn bụng bị kéo ra ngoài lúc thở vào và các cử
động đi theo chiều ngược lại lúc thở ra.

3/ Điều trị

Ưu tiên là phải đảm bảo rằng các đường hô hấp vẫn thông suốt. Phải điều trị
mọi vấn đề có thể khiến các đường hô hấp bị nguy cơ ; thí dụ hút máu và các
chất chứa trong dạ dày ra khỏi các đường hô hấp và, trừ phi có chống chỉ định,

đặt bệnh nhân nghiêng về một phía. Phải cho là có một mối đe dọa của tắc
đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời nơi mọi người với giảm tình
trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa. Phải áp dụng những biện pháp
thích đáng để đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp và ngăn ngừa mọi
biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ dày. Điều này có thể được
thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một phía hoặc đặt đầu ở vị thế
cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở đường khí như thủ thuật nghiêng
đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun
khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ-hầu (canule naso-pharyngée), hoặc
bằng thông nội khí quản (intubation trachéale) hoặc mở khí quản
(trachéostomie) cũng như bằng ống thông mũi-dạ dày(sonde nasogastrique) để
tháo dạ dày.

II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục hay từng
hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do đó nhanh
chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) thường nhất
xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ nơi những bệnh nhân bị suy
hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ hay khi bị găy xương
sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp bị giảm. Nếu sự hô hấp
không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng của máu lưu thông, ngừng
tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp.

Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy bỏ trung
tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân giống với

những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh trung ương.

b/ Cố gắng hô hấp

Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn. Các cơ liên sườn này
được phân bố thần kinh nơi các xương sườn tương ứng và có thể bị bại liệt bởi
một thương tổn tủy sống nằm trên mức này. Sự phân bố thần kinh của cô hoành
nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm. Một hô hấp ngẫu nhiên
không thể xảy ra trong trường hợp thương tổn tuy sống cổ nằm trên mức này.

Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một sự yếu cơ hay
một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều bệnh, bao gồm
bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ cứng rải rác. Một sự
kém dinh dưỡng mãn tính và một bệnh nghiêm trọng mãn tính cũng có thể góp
phần vào sự yếu toàn thể.

Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của thành ngực,
như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng. Một sự đau đớn gây nên bởi các
xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô hấp sâu và ho.

c/ Các thương tổn phổi.

Chức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một tràn máu
màng phổi. Một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ nhanh chóng dẫn đến một sự
suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một
sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim. Một bệnh lý phổi nghiêm trọng có
thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn. Những nguyên nhân bao gồm nhiễm
trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), hen
phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp
tính (SDRA) và phù phổi.

2/ Nhận biết vấn đề.

Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và thăm
khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng này. Một
tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình trạng dễ bị
kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và một sự giảm tình
trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một dấu hiệu muộn. Một
tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một chỉ dấu đơn giản và hữu
ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là một phương pháp đo dễ dàng
và không xâm nhập một tình trạng oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không
phải là một chỉ dấu đáng tin cậy của sự thông khí và một khí huyết động mạch
sẽ cần thiết để có được những trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia
tăng và một pH giảm thường là những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với
những vấn đề hô hấp nghiêm trọng.

3/ Điều trị.

Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên nhân
gây nên tình trạng này. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi dưới áp
lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận điều đó và
những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi được chẩn
đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn (14G) nơi
khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio-claviculaire)
(thoracocentèse à l’aiguille).

Những bệnh nhân khó thở và sắp trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp.
Một thông khí không xâm nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự
cần thiết phải nội thông khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh
nhân không thể thở một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí

quản và một sự thông khí được kiểm soát là cần thiết.

III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN.

1/ Những nguyên nhân của vấn đề.

Những vấn đề tuần hoàn có thể được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát
hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác. Tim có thể ngừng
đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích đáng trong một khoảng
thời gian nào đó trước khi ngừng tim.

a/ Những vấn đề tim nguyên phát.

Nguyên nhân thông hường nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn nhịp gây
nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim. Một ngừng
tim mặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh tim khác, thí dụ
một bloc tim, một điện giật hay vài loại thuốc.

Những nguyên nhân của rung thất
 Một hội chứng động mạch vành cấp tính
 Một bệnh tim tăng áp
 Một bệnh tim do van
 Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine)
 Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài
 Một nhiễm toan (acidose)
 Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium)
 Một hạ thân nhiệt
 Điện giật.

Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh van tim,

một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một bệnh cơ tim
phì đại.

b/ Những vấn đề tim thứ phát

Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có thể. Thí
dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt thở do tắc
đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện một tràn khí
dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy quan trọng và
một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu (oligémie) và một
choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức năng tim và điều này
có thể dẫn đến ngừng tim.

2/ Nhận biết vấn đề

Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực, khó thở,
tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt giảm thông
máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối loạn tri giác và
thiểu niệu (oligurie).

Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người vốn đã có
bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây. Mặc dầu nguy cơ
lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết đến, nhưng phần
lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người không có bệnh. Một
bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm một bệnh tim do cao
huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn của van động mạch chủ,
một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ tim và một bất túc động mạch
vành.

Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy đến nơi những người không có một

tiền sử nào trước đó và với một trái tim có vẻ khỏe mạnh. Nạn nhân thường trẻ,
hoạt động và có sức khoẻ tốt. Những yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi
cao, các tiền sử gia đình nặng nề, sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh
đái đường, tăng lipit-huyết và cao huyết áp. Người ta ghi nhận một sự gia tăng
số các bệnh tim di truyền, thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie
hypertrophique), bệnh loạn sản sinh loạn nhịp của tâm thất phải (dysplasie
arythmogène du ventricule droit) và các hội chứng di truyền của QT dài.

Những biện pháp phòng ngừa có hiệu quả được tập trung vào những bệnh tim
nguyên nhân gây ngừng tim. Triệu chứng lâm sàng thông thường của bất túc
động mạch vành là đau ngực.

3/ Điều trị

Điều trị chi tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề cập ở
chương 3. Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải có :
 oxy với lưu lượng cao
 các dẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lưỡi (thuốc viên hay
thuốc xịt)
 aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh
càng tốt.
 morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và suy
giảm hô hấp.


Phần lớn các bệnh nhân bị đau do thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ thoải mái hơn khi
ở tư thế ngồi. Đôi khi nằm ngửa hoàn toàn có thể gây nên hay làm gia trọng
cơn đau ngực. Phải dự kiến thuốc chống mửa, chủ yếu nếu như có nôn.

Những bệnh nhân sống sót một đợt rung thất trước đây có nguy cơ có những

đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị phòng ngừa được thực hiện. Những
bệnh nhân này có thể được hưởng một can thiệp động mạch vành qua da
(angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành (pontage aorto-
coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung implantable.

Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ phát ; thí dụ,
một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ quan sinh tồn, làm
giảm nguy cơ tử vong trong trường hợp sepsis nặng. Một hỗ trợ tim mạch bao
gồm sự điều chỉnh các rối loạn điện giải hay những rối loạn cân bằng axit-bazo
cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim đúng đắn cũng như một
nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả. Một monitorung tim mạch thích ứng, với
sự thiết đặt một cathéter trong động mạch phổi và với một siêu âm tim có thể
được chỉ định. Những điều chỉnh thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần
đến một sự làm đầy thể tích và sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues
vaso-actives). Các thuốc inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để
duy trì một lưu lượng tim và một huyết áp. Trong vài tình huống, một hỗ trợ
tuần hoàn cơ học (contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết.

E/ PHUƠNG PHÁP ABCDE.

I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN.

Thái độ xử trí một người trong tình trạng nguy kịch luôn luôn giống nhau.
Những nguyên tắc là :
 Sử dụng ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability và
Exposure) để đánh giá và điều trị bệnh nhân.
 Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh và tái khám đều đặn.
 Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần tiếp
theo của sự đánh giá.
 Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng.

 Nhận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung. Kêu cứu sớm.
 Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức. Điều này cho phép thực
hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như thăm khám, thiết
đặt monitoring, thiết đặt đường tĩnh mạch.
 Truyền đạt một cách có hiệu quả.
 Mục đích của điều trị ban đầu là duy trì bệnh nhân sống và thu được một
cải thiện lâm sàng. Điều này sẽ cho phép lợi được thời gian để điều trị
sau này.
 Cần nhớ rằng để một điều trị được hiệu quả có thể cần vài phút.


II/ NHỮNG GIAI ĐOẠN ĐẦU TIÊN.
 Bảo đảm sự an toàn của nhân viên.
 Trước hết nhìn bao quát bệnh nhân để xem bệnh nhân có vẻ bị nguy
hiểm không.
 Khi một bệnh nhân tỉnh táo, hãy hỏi “ có mạnh khỏe không ? ” ; nếu
bệnh nhân dường như mất tri giác hay bị trụy tim mạch, phải lay bệnh
nhân và hỏi “ mạnh khỏe chứ ? ” ; nếu trả lời đúng đắn, bệnh nhân có
đường hô hấp thông suốt, đang thở và có một sự thông máu não thích
đáng. Nếu bệnh nhân chỉ nói bằng những câu ngắn, thì bệnh nhân có thể
có những vấn đề hô hấp. Việc bệnh nhân không thể trả lời là một dấu
hiệu rõ ràng của một vấn đề nghiêm trọng.
 Lấy và theo dõi sớm những tham số sinh tử. Thiết đặt một pulse
oxymètre, một monitoring điện tâm đồ và một huyết áp không xâm nhập
nơi tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, ngay khi nào có thể
được.
 Thiết đặt một đường tĩnh mạch ngay khi có thể được. Lấy máu xét
nghiệm lúc thiết đặt đường tĩnh mạch.

a/ Airway.

Sự tắc các đường hô hấp là một cấp cứu. Phải kêu cứu ngay tức khắc. Một tắc
đường hô hấp không được điều trị gây nên giảm oxy mô và có thể gây nên
những thương tổn ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và chết.
 Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp :
o Một sự tắc các đường khí gây nên một cử động nghịch lý của các
thành ngực và bụng (respiration à bascule) và sự sử dụng các cơ
phụ hô hấp. Một xanh tía trung tâm (cyanose centrale) là một dấu
hiệu muộn của tắc các đường khí. Lúc tắc hoàn toàn các đường
khí, không có một tiếng động hô hấp nào ở miệng và mũi. Trong
trường hợp tắc không hoàn toàn, sự đi vào của không khí bị giảm
và thường ồn ào.
o Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri
giác thường dẫn đến tắc đường dẫn khí.

 Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu :
o Kêu cứu ngay. Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây
nên giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn
do giảm oxy mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng
tim và ngay cả tử vong.
o Trong tất cả các trường hợp, đòi hỏi những phương pháp đơn
giản để mở các đường khí (những thủ thuật khai thông đường khí,
hút, thiết đặt một canun khẩu hầu hay tỵ hầu). Nội thông khí quản
có thể cần thiết trong trường hợp thất bại.

 Cấp oxy nồng độ cao.
o Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir. Đảm
bảo rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản
không cho réservoir bị xẹp. Nếu khí quản bệnh nhân được nội

thông, phải cho oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ và quả bóng.
o Trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, phải duy trì Pa02 ở những
trị số bình thường nếu có thể được (khoảng 100 mmHg). Nếu
không có khí huyết động mạch, phải sử dụng pulse-oxymètre để
hướng dẫn oxy liệu pháp. Một độ bảo hoà bình thường là 97-
100%. Nơi vài bệnh nhân, điều này không thể thực hiện được, do
đó sẽ phải chấp nhận những trị số thấp hơn, ví dụ ít nhất trên 60
mmHg hay một độ bảo hòa 90% ở pulse-oxymètre.


b/ Breathing

Trong khi đánh giá tức thời tình trạng hô hấp, điều sinh tử là phải chẩn đoán và
điều trị ngay những tình huống đe dọa tính mạng, ví dụ cơn hen phế quản nặng,
phù phổi, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu màng phổi nặng.
 Nhìn, nghe, cảm thấy đối với những dấu hiệu cổ điển của suy kiệt hô
hấp (détresse respiratoire) : chảy mồ hôi, xanh tía trung tâm, sự sử dụng
các cơ phụ hô hấp, thở bằng bụng (respiration abdominale).
 Đếm tần số hô hấp. Tần số bình thường là 12 đến 20 hơi thở mỗi phút.
Một tần số hô hấp tăng cao hay đang gia tăng là một dấu hiệu của suy
kiệt hô hấp và có thể báo động rằng bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn
đột ngột.
 Đánh giá độ sâu của mỗi cử động hô hấp, loại và nhịp hô hấp và đánh
giá xem cử động của lồng ngực có đối xứng mọi phía hay không.
 Hãy ghi nhận mọi biến dạng của lồng ngực (điều này có thể làm gia tăng
nguy cơ trở nên xấu hơn trong khả năng thở bình thường) ; hãy tìm kiếm
những dấu hiệu gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (pression veineuse
jugulaire) (ví dụ khi bị hen phế quản thể nặng hay tràn khí màng phổi
dưới áp lực ; ghi nhận sự hiện diện của các ống dẫn lưu ngực và đảm
bảo rằng chúng thông suốt ; hãy nhớ rằng một sự căng bụng có thể giới

hạn các hoạt động của cơ hoành và do đó làm gia trọng tình trạng suy
kiệt hô hấp (détresse respiratoire).
 Phải ghi nhận nồng độ oxy được thở vào (tính bằng %) được cho nơi
mỗi bệnh nhân cũng như Sp02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình
thường 97-100%). Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận
oxy không nhất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng. Pulse-
oxymètre phát hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng
thán huyết (hypercapnie). Nếu bệnh nhân nhận oxy, Sa02 có thể bình
thường trước một pCO2 rất cao.
 Phải nghe những tiếng thở của bệnh nhân ở cách mặt bệnh nhân một
khoảng cách nhỏ : những tiếng hô hấp thuộc loại gargouillement (tiếng
òng ọc) chỉ rõ sự hiện diện của các chất tiết nơi các đường dẫn khí,
thường được gây nên do bệnh nhân không có khả năng ho một cách có
hiệu quả hay bệnh nhân không thể thở sâu. Một tiếng thở rít (stridor)
hay một tiếng huýt (sifflement) gợi ý một sự tắc bán phần nhưng có ý
nghĩa của đường khí.
 Phải gõ lồng ngực : một sự tăng vang âm (hyperrésonnance) có thể gợi ý
một tràn khí màng phổi ; một âm đục thường gợi ý một vùng đông đặc
phổi hay sự hiện diện của dịch phế mạc.
 Phải thính chẩn ngực : một tiếng thổi ống (souffle tubaire) chỉ rõ một sự
đông đặc phổi (condensation pulmonaire) với các đường hô hấp thông
suốt ; những tiếng thở vắng hay giảm gợi ý tràn khí màng phổi hay sự
hiện diện của dịch màng phổi hay một đông đặc phổi được gây nên bởi
một tắc phế quản hoàn toàn.
 Phải kiểm tra vị trí của khí quản nơi khoang trên ức (espace sus-sternal)
: một sự lệch về một phía chỉ rõ một sự chuyển trung thất (shift
médiastinal) (tràn khí màng phổi, xơ hóa phổi hay dịch màng phổi).
 Phải ấn chẩn thành ngực để tìm kiếm một khí phế thủng dưới da hay
những tiếng lạo xạo (gợi ý tràn khi màng phổi cho đến khi có bằng cớ
ngược lại).

 Điều trị đặc hiệu của một thương tổn hô hấp tùy thuộc chủ yếu vào
nguyên nhân của nó. Tuy nhiên mỗi bệnh nhân trong tình trạng nguy
kịch đều phải nhận oxy. Đối với những bệnh nhân bị suy phổi mãn tính
tắc (BPCO), những nồng độ tăng cao của oxy có thể làm giảm áp sự hô
hấp. Tuy nhiên những bệnh nhân này cũng chịu những thương tổn cơ
quan hay một ngừng tim nếu nồng độ oxy trong máu đạt những trị số
quá thấp. Đối với những bệnh nhân này, phải nhắm đến một PaO2 và
một độ bảo hòa oxy thấp hơn bình thường. Một mục đích đúng đắn sẽ là
một PaO2 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90-92% khi đo bằng oxymètre.
 Nếu chiều sâu hay tần số của các cử động hô hấp của bệnh nhân được
đánh giá là không thích đáng hay không có, phải sử dụng một mặt nạ với
ballon hay một thông khí bằng mặt nạ bỏ túi (ventilation au masque đe
poche) để cải thiện oxygénation và sự thông khí trong khi gọi giúp để có
được một ý kiến chuyên khoa hơn.


c/ Tuần Hoàn.

Đối với tất cả các cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, phải dự kiến giảm thể tích
máu như là nguyên nhân nguyên phát của choáng, cho đến khi có bằng cớ
ngược lại. Trừ phi có những dấu hiệu hiển nhiên của một nguyên nhân tim,
phải thực hiện một làm đầy tĩnh mạch (remplissage intraveineux : bù dịch) đối
với mỗi bệnh nhân với đầu chi lạnh và tim nhịp nhanh. Nơi những bệnh nhân
ngoại khoa, phải loại bỏ nhanh chóng một xuất huyết (được thể hiện ra ngoài
hay xuất huyết nội). Phải nhắc lại rằng những vấn đề hô hấp, như tràn khí màng
phổi dưới áp lực, cũng có thể ảnh hưởng lên tình trạng tuần hoàn của bệnh
nhân.
 Hãy nhìn sắc màu của các bàn tay và của các ngón tay : Chúng màu
xanh, hồng, tái hay xuất mồ hôi ?
 Đánh giá nhiệt độ của các chi bằng cách sờ vào các bàn tay của bệnh

nhân : chúng lạnh hay nóng ?
 Đo thời gian làm đầy mao mạch (temps de remplissage capillaire). Đè
da trong 5 giây trên lòng móng ở mức tim (hay đúng ở phía trên) với
một sự đè đủ để làm trắng lòng của móng tay. Phải đo thời gian cần thiết
để da trở lại màu của da lân cận sau khi đã thôi đè ép. Trị số bình thường
thường dưới 2 giây. Một thời gian làm đầy mao mạch kéo dài gợi ý một
tình trạng thông máu ngoại biên không thích đáng. Những yếu tố khác
(một môi trường lạnh, một sự chiếu sáng không đầy đủ, tuổi cao) cũng
có thể kéo dài thời gian làm đầy mao mạch.
 Đánh giá tình trạng của các tĩnh mạch : chúng có thể hơi cương máu
(turgescent) hay xẹp khi có giảm thể tích máu.
 Đếm tần số mạch của bệnh nhân (hay tốt hơn là tần số tim).
 Ấn chẩn các mạch ngoại biên và trung tâm, đánh giá sự hiện diện, tần
số, chất lượng, tính chất đều đặn và đối xứng của chúng. Các mạch
trung tâm khó bắt gợi ý một lưu lượng tim rất bị suy giảm trong khi một
mạch nhảy (pouls bondissant) có thể gợi ý một sepsis.
 Đo huyết áp của bệnh nhân. Ngay cả trong tình trạng choáng, huyết áp
có thể bình thường, bởi vì các cơ chế bù có thể làm gia tăng sức cản
ngoại biên, đáp ứng lại một sự giảm của lưu lượng tim. Một huyết áp
trương tâm thấp gợi ý một sự giãn động mạch (thí dụ choáng phản vệ
hay sepsis). Một áp suất mạch (pression de pouls) hẹp (hiệu số giữa
huyết áp thu tâm và trương tâm ; bình thường giữa 25-45 mmHg) gợi ý
một sự co mạch động mạch (choáng do tim hay giảm thể tích) và có thể
xảy ra với một loạn nhịp nhanh.
 Thính chẩn tim. Có một tiếng thổi hay một tiếng cọ ngoại tâm mạc hay
không ? Những tiếng tim có khó nghe hay không ? Tần số tim được cảm
nhận có tương ứng với mạch được ấn chẩn hay không ?
 Tìm kiếm những dấu hiệu khác của suy tim, như một sự giảm của tình
trạng tri giác và, nếu bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, một sự thiểu
niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).

 Tìm kiếm một cách cẩn thận những dấu hiệu xuất huyết ngoại, từ vết
thương hay ống dẫn lưu hay những bằng cớ xuất huyết bị che dấu (ngực,
trong phúc mạc, sau phúc mạc hay tiêu hóa). Những trường hợp mất
máu trong ngực, trong bụng hay khung chậu có thể quan trọng, mặc dầu
các ống dẫn lưu trống rỗng.
 Điều trị đặc hiệu một trụy tim mạch tùy thuộc vào nguyên nhân của nó
nhưng phải bao gồm một sự làm đầy thể tích (remplissage volémique),
một sự kiểm soát các nơi xuất huyết và sự tái lập thông máu nơi các mô.
Phải tìm kiếm những dấu hiệu gợi ý một tình huống đe dọa tức thời
mạng sống, ví dụ một chèn ép tim, một xuất huyết ồ ạt hay dai dẳng,
một choáng nhiễm khuẩn và phải điều trị một cách khẩn cấp.
 Thiết đặt ít nhất một đường tĩnh mạch cỡ lớn (14 hay 16G). Sử dụng
những cathéter lớn và ngắn, bởi vì chúng cho phép lưu lượng máu chảy
cao nhất.
 Lấy máu để làm bilan máu thường quy (huyết học, sinh hóa, đông máu,
cấy máu và tính tương hợp của máu) trước khi tiêm truyền tĩnh mạch
dịch.
 Nếu bệnh nhân có huyết áp bình thường, hãy làm đầy nhanh thể tích
(trong 5 đến 10 phút) với 500 ml một dung dịch cristalloide được sưởi
ấm. Hãy cho 1 L nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp. Sử dụng những thể tích
nhỏ hơn (250ml) đối với những bệnh nhân được biết bị suy tim và thực
hiện một monitoring nghiêm chỉnh (nghe phổi để tìm những ran nổ, dự
kiến đo áp suất tĩnh mạch trung tâm).
 Khám lại tần số tim và huyết áp một cách đều đặn (mỗi 5 phút) cho đến
khi bệnh nhân lấy lại một huyết áp bình thường hay nếu huyết áp bình
thường không được biết, hãy nhắm một huyết áp tâm thu trên
100mmHg.
 Nếu bệnh nhân không cải thiện, lập lại trắc nghiệm thể tích (test
volémique : fluid challenge).
 Nếu những dấu hiệu và triệu chứng suy tim (khó thở, tim nhịp nhanh, áp

suất tĩnh mạch trung tâm gia tăng, phát hiện một B3 hay những ran nổ
lúc thính chẩn) xuất hiện, hãy giảm tốc độ làm đầy hay ngừng cung cấp
dịch. Tìm kiếm những phương tiện khác cải thiện sự thông máu mô
(inotropes hay các thuốc tăng áp mạch)
 Nếu bệnh nhân đau ngực và bị nghi hội chứng động mạch vành, phải
thực hiện một điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm và điều trị với oxy, các
dẫn xuất nitré, aspirine, morphine.


d/ Disability - Thăm Khám Thần Kinh.

Những nguyên nhân thông thường của rối loạn tri giác gồm có tình trạng giảm
oxy mô nặng, một tăng thán huyết, một giảm thông máu não bộ hay việc cho
các thuốc an thần và thuốc giảm đau mới đây.
 Xem lại và điều trị : loại bỏ hay điều trị một giảm oxy mô và hạ huyết
áp.
 Kiểm tra sự điều trị bệnh nhân, tìm kiếm một sự giảm tình trạng tri giác
gây nên bởi những thuốc có thể đảo ngược được với khả năng dùng
những chất đối kháng. Hãy cho một chất đối kháng khi thích hợp (ví dụ
naloxone để điều trị ngộ độc opiacés.
 Khám đồng tử (kích thước, sự đối xứng và sự phản ứng đối với ánh
sáng).
 Thực hiện một sự đánh giá sớm và nhanh tình trạng tri giác bằng sử
dụng phương pháp AVPU : sự thức tỉnh (Alert), sự đáp ứng đối với
những kích thích âm thanh (Vocal), đáp ứng đối với những kích thích
đau đớn (Pain) hay không đáp ứng (Unresponsive) đối với tất cả mọi
kích thích. Có thể dùng điểm số Glasgow.
 Đo đường huyết bằng glucomètre hay một tigette để loại bỏ giảm đường
huyết (hypoglycémie) ; trong trường hợp hạ đường huyết, hãy cho 50 ml
một dung dịch glucose 10% bằng đường tĩnh mạch.

 Đặt bệnh nhân mất tri giác ở tư thế nghiêng bên an toàn (en postion
latérale de sécurité) nếu các đường hô hấp không được bảo vệ.


e/ Exposure : CỞI HẾT QUẦN ÁO

Để khám bệnh nhân một cách đúng đắn, phải cởi hết quần áo nếu cần. Hãy tôn
trọng sự thẹn thùng của bệnh nhân và giảm thiểu sự mất nhiệt.

III/ NHỮNG THÔNG TIN BỔ SUNG.
 Thực hiện sự hỏi bệnh hoàn chỉnh về những tiền căn của bệnh nhân, qua
chính bệnh nhân, những người thân hay bạn bè hay một thành viên khác
của nhân viên.
 Xem lại hồ sơ bệnh án của bệnh nhân :
o Khảo sát những trị số của những tham số lâm sàng và xem những
khuynh hướng.
o Kiểm tra xem những loại thuốc quan trọng thường dùng đã được
kê đơn và đã được cho thật sự hay không.

 Xem lại những kết quả xét nghiệm hay những thăm khám thần kinh.
 Xác định mức độ điều trị mà bệnh nhân cần (phòng bệnh viện, đơn vị
hồi sức tăng cường).
 Ghi lại một cách hoàn chỉnh vào trong hồ sơ của bệnh nhân những dữ
kiện, sự đánh giá và điều trị đã được thực hiện. Ghi chú những đáp ứng
của bệnh nhân đối với điều trị được đề nghị.
 Dự kiến điều trị xác định của bệnh lý nguyên nhân của bệnh nhân.

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU :
 Phần lớn các bệnh nhân bị ngừng tim trong bệnh viện có những dấu hiệu
báo trước trước khi ngừng tim.

 Một sự nhận biết sớm và một sự điều trị những bệnh nhân trong tình
trang nguy kịch có thể ngăn ngừa vài trường hợp ngừng tim-hô hấp.
 Những vấn đề của đường dẫn khí, hô hấp và tuần hoàn có thể gây nên
một ngừng tim-hô hấp.
 Sử dụng phương pháp ABCDE để đánh giá và điều trị những bệnh nhân
trong tình trạng nguy kịch.