CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC TÌNH TRẠNG CỦA CHI pot

CHẤN THƯƠNG CƠ-XƯƠNG VÀ CÁC
TÌNH TRẠNG CỦA CHI
(MUSCULOSKELETAL TRAUMA AND
CONDITIONS OF THE EXTREMITY)



NGUYÊN TẮC CHUNG

1/ NHỮNG ƯU TIÊN ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI TRONG GÃY XƯƠNG HỞ
?

Như trong bất cứ bệnh nhân bị chấn thương nào, những ưu tiên tức thời là
ABC. Bất cứ vết nứt nào trên da gần nơi gãy xương nên được giả định là thông
thương với ổ gãy cho đến khi được chứng minh ngược lại. Sau khi đã thăm
khám cẩn thận với đánh giá thần kinh và mạch máu, vết thương nên được làm
sạch các ô nhiễm thấy rõ, và nên đặt băng vô trùng với một dung dịch 1%
povidone-iodine (Betadine). Có thể đè ép trực tiếp để cầm máu. Sắp thẳng hàng
theo trục và đặt nẹp làm bất động xương, như vậy làm giảm mất máu và bảo vệ
mô mềm khỏi bị thương tổn thêm nữa.Thăm dò vết thương, cấy vết thương, rửa
vết thương, và thăm khám nhiều lần vết thương cần nên tránh, do sự gia tăng
khả năng ô nhiễm thứ phát và thương tổn mô mềm.Thường cho phòng ngừa
uốn ván và kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Cephalosporin thế hệ thứ nhất,
kết hợp với (hoặc không) aminoglycoside, được sử dụng thông thường nhất
trong điều trị dự phòng bằng kháng sinh.

2/ TY LỆ NHỮNG BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CÓ GÃY
XƯƠNG KHÔNG ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀO LÚC NHẬP VIỆN ?

Trong số những bệnh nhân đa chấn thương, 20% có những gãy xương không
được nhận biết vào lúc đánh giá khởi đầu. Nói chung, những gãy xương này

không xảy ra nơi bộ xương trục (axial skeleton) hay những xương dài. Những
gãy xương không được nhận biết này thường nhất định vị ở các bàn tay và bàn
chân. Sự kiện quan trọng này cho thấy sự cần thiết thăm khám nhiều lần bệnh
nhân bị đa chấn thương.

3/ HỘI CHỨNG NGĂN (COMPARTMENT SYNDROME) LÀ GÌ ?

Một tình trạng phát triển khi áp suất trong một khoang kín của ngăn cơ (muscle
compartment) vượt quá áp suất làm đầy (filling pressure) của các tiểu tĩnh
mạch và động mạch cung cấp máu cho cơ, đưa đến tình trạng thiếu máu cục bộ
và hoại tử cơ và mô thần kinh. Những tình trạng hay tình huống làm gia tăng
các thành phần trong ngăn hay làm giảm khả năng giãn ra của ngăn, có thể đưa
đến hội chứng ngăn. Những nguyên nhân thông thường gồm có gãy xương,
chấn thương do đè ép (crush injuries), xuất huyết, sưng phù sau khi sửa chữa
thương tổn huyết quản, bó bột hay băng chặt, MAST (Military Anti-Shock
Trousers), và các vết bỏng.

4/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG CỦA HỘI CHỨNG NGĂN ?

Chẩn đoán cổ điển của hội chứng ngăn được chỉ rõ bởi 5 P : pain (đau đớn),
pallor (tái nhợt), paresthesia (dị cảm), pulselessness (không có mạch), và
paralysis (liệt). Đau đớn là triệu chứng sớm nhất và thông thường nhất liên kết
với hội chứng ngăn. Trong trường hợp điển hình đau đớn là nghiêm trọng hơn
so với dự đoán, căn cứ trên nguyên nhân được liên kết. Đau đớn được làm tăng
thêm khi các cơ của khoang bị liên hệ được kéo căng ra. Đau đớn có tính chất
do thiếu máu cục bộ và thường không được làm giảm bởi các thuốc nha phiến.
Dị cảm (paresthesia) là một dấu hiệu thông thường khác chỉ rõ một thời kỳ tăng
áp suất trong khoang kéo dài. Tái nhợt, không có mạch và bại liệt là những dấu
hiệu muộn, và tình trạng không thể đảo nghịch được ở giai đoạn này. Có nhiều
phương pháp đo áp lực trong khoang (intracompartmental pressure) để có bằng

cớ khách quan của hội chứng khoang. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán hội
chứng ngăn là một thăm khám lâm sàng dương tính kết hợp với một bệnh sử có
vẻ hợp lý. Bỏ sót chẩn đoán hay chẩn đoán muộn hội chứng ngăn đều gây tai
họa, biện minh cho một thái độ nghi ngờ cao và hội chẩn chuyên khoa sớm.

5/ NHỮNG VỊ TRÍ THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA HỘI CHỨNG NGĂN
?

Ngăn sau (volar compartment) của cẳng tay và ngăn trước (anterior
compartment) của cẳng chân. Ngăn sau và sâu của cẳng chân là nơi thường bỏ
sót nhất đối với hội chứng này. Gãy trên lồi cầu ở trẻ em và các gãy hai xương
cẳng tay là những thương tổn thường được liên kết nhất với quá trình này ở chi
trên. Gãy phần trên xương chày là nguyên nhân thông thường nhất của hội
chứng ngăn ở cẳng chân. Hội chứng ngăn cũng được biết là xảy ra ở bàn chân,
đùi chân, và cánh tay trên. Có thể có sự hiện diện của gãy xương hay không.

6/ ĐIỀU TRỊ CỦA HỘI CHỨNG NGĂN LÀ GÌ ?

Surgical release lớp cân bọc ngăn là điều trị hữu hiệu duy nhất đối với tình
trạng này. Những biện pháp tạm thời có thể được sử dụng để ngăn ngừa hội
chứng ngăn (compartment syndrome) bao gồm đưa cao chi lên ngang mức tim
và duy trì một áp suất làm đầy tiểu động mạch bình thường bằng cách duy trì
áp suất bình thường.

7/ MÔ TẢ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CÓ THỂ CÓ CỘT SỐNG CỐ
ĐƯỢC THANH LỌC VỀ LÂM SÀNG ?

Clinical clearance bệnh nhân chấn thương mà không cần chụp X quang đòi hỏi
một bệnh nhân tỉnh táo (awake), lanh lợi, và không dùng các chất làm biến đổi
trạng thái tâm thần. Bệnh nhân không được có một thương tổn làm không chú ý

(distracting injury), như các gãy xương dài quan trọng ; vỡ chậu ; hay những
gãy xương ở phần gần xương cánh tay, xương đòn, hay xương bả vai. Nếu
bệnh nhân không kêu đau, không có nhạy cảm đau lúc thăm khám, và có thể cử
động không bị hạn chế không đau đớn, thì sự bất độ cột sống cổ có thể đình
chỉ. Nếu những đòi hỏi này không được thỏa mãn, cần phải chụp phim để bổ
sung việc đánh giá.

8/ MÔ TẢ PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP PHÙ HỢP VỚI VIÊM KHỚP
NHIỄM KHUẨN (SEPTIC ARTHITIS).

Lúc thị chẩn, chất dịch đục. Nhuộm gram chất dịch thường cho thấy sự hiện
diện của những tế bào đa nhân và có thể chứng tỏ hay không sự hiện diện của
vi khuẩn. Đếm tế bào có lẽ là khía cạnh quan trọng nhất của phân tích dịch
khớp. Đếm bạch cầu toàn thể thường hơn 75.000 tế bào với hơn 80% là những
tế bào đã nhân. Nồng độ glucose trong dịch khớp là thấp khi so sánh với nồng
độ huyết tương.

9/ MÔ TẢ CÁC DẤU HIỆU HIỀN VI PHÙ HỢP VỚI BỆNH THỐNG
PHONG TRONG PHÂN TÍCH DỊCH KHỚP.
Để chẩn đoán bệnh thống phong, đòi hỏi rút dịch khớp. Các tinh thể
monosodium urate là dài và mảnh hay hình chiếc kim (needle-shaped) và cho
thấy luong chiet (birefringence) am tinh mạnh khi được nhìn dưới ánh sáng
phân cực (polarized light).


10/ KHỚP NÀO THƯỜNG BỊ NHẤT TRONG BỆNH THỐNG PHONG ?

Khớp đốt bàn chân-ngón chân (metatarsophalangeal joint) của ngón cái (75%).
Loại bệnh thống phong này được gọi tên là thống phong bàn chân (podagra).
Những khớp thường bị viêm khác là các khớp cổ chân (tarsal joints), mắc cá,

và đầu gối. Gout đa khớp trong 40% các bệnh nhan.

11/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA BỆNH THỐNG PHONG VÀ BỆNH
THỐNG PHONG GIẢ ?

Bệnh thống phong (gout) phát triển khi các tinh thể sodium urate kết tụ trong
một khớp và phát khởi một phản ứng viêm. Bệnh thống phòng giả (pseucogout)
được gây nên do sự lắng đọng của các tinh thể calcium pyrophosphate. Khi
được nhìn dưới kinh hiển vi ánh sáng phân cực, các tinh thể của gout xuất hiện
dưới dạng hình cây kim (needle-shaped) và lưỡng chiết âm tính (negatively
birefringent), trong khi các tinh thể của gout giả có hình bình hành (rhomboid)
và lưỡng chiết dương tính (positively birefringent)

12/ KẾ CÁC DẤU HIỆU X QUANG PHÙ HỢP VỚI BỆNH THỐNG
PHONG GIẢ (PSEUDOGOUT) HAY CHỨNG Ứ ĐỌNG CALCIUM
PYROPHOSPHATE TRONG KHỚP GỐI.

Sự vôi hóa của meniscus.

13/ BỆNH THỐNG PHONG VÀ VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN CÓ THỂ
HIỆN DIỆN ĐỒNG THỜI KHÔNG ?

Có.

14/ VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT LIÊN KẾT VỚI VIÊM KHỚP
NHIỄM KHUẨN ?

Tụ cầu khuẩn vàng

15/ VI KHUẨN NÀO PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN NƠI BỆNH NHÂN VỚI

VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI
BỆNH ĐƯỢC LÂY TRUYỀN BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC ?

Neisseria gonorrhea.

16/ LÀM SAO CHẤN ĐOÁN VẾT THƯƠNG KHỚP DO CHẤN
THƯƠNG ?
Việc thăm dò một vết thương nằm kế cận một khớp là không đủ, có thể làm gia
tăng nguy cơ nhiễm trùng, và nói chung nên tránh. Phim X quang của khớp bị
thương tổn có thể phát hiện sự hiện diện của khí trong khớp, chỉ cho biết khớp
bị xâm phạm. Chẩn đoán xác định được thực hiện bởi hình chụp khớp
(arthrogram). Nước muối vô trùng kết hợp với một lượng nhỏ bleu de
méthylène nên được tiêm vào trong khớp. Một lượng đáng kể chất dịch cần
được tiêm vào để làm căng phồng khớp. Vết thương do chấn thương được xem
xét tìm sự thoát ra của chất dịch được tiêm vào. Dịch nên được rút ra khỏi
khớp.

17/ KHI NÀO NÊN CHO CHỤP X QUANG ? VÀ BAO NHIỀU HÌNH ?

Nên cho chụp X quang, căn cứ trên những dấu hiệu thăm khám vật lý. Các
phim chụp nên bao gồm các khớp trên và dưới vùng thương tổn. Luôn luôn cần
hai tư thế. Việc chụp X quang không được làm cản trở quá trình hồi sức nơi
bệnh nhân đa chấn thương. Trong những tình huống biến dạng chi làm tổn
thương huyết quản hay làm mất sinh khí da nằm phía trên, nên hoãn lại chụp X
quang, trong lúc nắn cấp cứu và bất động chi bị thương tổn.