Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh ppsx

Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh

TÓM TẮT

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) thường gặp, nhất là ở bệnh nhân vô sinh
nam. Nhiều nghiên cứu cho rằng GTMTT gây tổn thương tinh hoàn. Điều trị
GTMTT bằng thuyên tắc hoặc phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn sẽ chặn đứng
lại những tổn thương của tinh hoàn và trong phần lớn các trường hợp sẽ cải thiện
sự sinh tinh cũng như chức năng tế bào Leydig, làm tăng testosterone-máu. Biến
chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn là tràn dịch tinh
mạc, tổn thương động mạch tinh hoàn và tái phát giãn tĩnh mạch tinh. Sử dụng kỹ
thuật vi phẫu qua đường bẹn hoặc dưới bẹn làm giảm đáng kể những biến chứng
trên.
summary
VARICOCELE
Varicocele is abnormal tortuosity and dilatation of the testicular veins within the
spermatic cord. The varicocele is the most common correctable cause of male
infertility. Mounting evidence clearly demonstrates that varicocele causes
progressive duration-dependent injury to the testis. Varicocelectomy can halt the
progressive duration-dependent decline in semen quality found in men with
varicoceles. Varicocelectomy can also improve Leydig cell function, resulting in
increased testosterone levels. Varicocelectomy results in significant improvement
in semen analysis in 60% to 80% of men. Reported pregnancy rates after
varicocelectomy vary from 20% to 60%. There are many techniques for
varicocelectomy including retroperitoneal, inguinal, and subinguinal varicocele
repairs with and without magnification, laparoscopic repair, and percutaneous
varicocelectomy with radiographic embolization of the internal spermatic veins.
The most common complications after varicocelectomy are hydrocele formation,
testicular artery injury, and varicocele persistence or recurrence. The incidence of
these complications can be reduced by employing microsurgical techniques, with
inguinal or subinguinal operations, and exposure of the external spermatic and

scrotal veins.
MỞ ĐẦU
Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là sự giãn và xoắn bất thường của tĩnh mạch
tinh đoạn đi trong thừng tinh. Bệnh chiếm 15% ở giới nam, và 20% đến 40%
những người nam vô sinh.(1) GTMTT bên trái chiếm 90% và 10% GTMTT xảy ra
hai bên.(1) GTMTT bên phải đơn độc ít gặp: nguyên nhân thường do huyết khối
hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch chủ hoặc đảo ngược phủ tạng.(2)
Trong các nguyên nhân của vô sinh nam, GTMTT thường gặp nhất và có thể chữa
khỏi. Theo Gorelick và Goldstein, GTMTT là nguyên nhân của 35% trường hợp
vô sinh nam nguyên phát và 75%-81% trường hợp vô sinh nam thứ phát.(3)


Hình 1. Hệ thống động, tĩnh mạch của tinh hoàn.
SINH BỆNH HỌC
Nguyên nhân gây giãn và xoắn tĩnh mạch tinh là do sự trào ngược của dòng máu
vào tĩnh mạch tinh trong. Một số yếu tố thuận lợi của GTMTT:
Yếu tố giải phẫu. Tĩnh mạch tinh phải ngắn và đổ xéo góc vào tĩnh mạch chủ
dưới; trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn và đổ gần như vuông góc vào tĩnh
mạch thận (1,4). Ngoài ra, một số trường hợp giãn tĩnh mạch tinh do tĩnh mạch
tinh không có van hoặc hệ thống van tĩnh mạch bị suy yếu
Áp lực cao trong tĩnh mạch thận trái. Một số nghiên cứu cho thấy: ở người bị
GTMTT, áp lực trong tĩnh mạch thận trái cao hơn so với người bình thường.
Nguyên nhân có thể do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động mạch chủ ở
phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước.(1)
GTMTT thường ảnh hưởng đến tĩnh mạch tinh trong (tĩnh mạch tinh chính danh),
kế đến là tĩnh mạch cơ bìu và tĩnh mạch tinh ngoài. Tĩnh mạch ống dẫn tinh và
tĩnh mạch dây treo tinh hoàn ít bị ảnh hưởng. Nếu chỉ cột tĩnh mạch tinh trong,
giãn tĩnh mạch có thể tái phát ở tĩnh mạch dây treo tinh hoàn.(8,9)
Ngoài ra ở bệnh nhân GTMTT có một số bất thường như: thể tích tinh hoàn nhỏ,
rối loạn sinh tinh do sự thay đổi mô học của tinh hoàn, bất thường của tinh dịch

đồ, giảm nồng độ testosterone và thay đổi nhiều hormon khác. Những bất thường
này hồi phục tốt sau phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn.(6,7,8)
Hiện nay, cơ chế chính xác gây tổn thương tinh hoàn ở bệnh nhân GTMTT vẫn
chưa rõ. Có thể do nhiều yếu tố góp phần.(6) Cơ chế tổn thương do tăng nhiệt độ ở
bìu (làm nhiệt độ tinh hoàn tăng lên 0,6-0,8oC) được nhiều người chấp nhận nhất.
Ngoài ra còn một số giả thuyết ít được chấp nhận như: trào ngược các chất chuyển
hóa từ thượng thận-thận vào tĩnh mạch tinh, ứ đọng máu tĩnh mạch, tăng
prostaglandin hoặc catecholamin trong tĩnh mạch tinh.(1,6)
CHẨN ĐOÁN
1. Triệu chứng cơ năng
Phần lớn các trường hợp GTMTT không có triệu chứng.
Ở người lớn, GTMTT thường được phát hiện khi bệnh nhân khám vô sinh.
Ở người trẻ, bệnh nhân đến khám chủ yếu vì đau tức, khó chịu ở vùng bìu với đặc
điểm: giảm khi nằm nghỉ, tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hoặc vận động nhiều. Bệnh
nhân cũng có thể đến khám vì thấy bìu to hoặc thậm chí nhìn thấy các mạch máu ở
bìu giãn to hằn lên dưới da.
2. Triệu chứng thực thể
Khám bệnh nhân ở hai tư thế nằm ngữa và đứng trong phòng ấm. Trường hợp
điển hình có thể nhìn thấy khối giãn tĩnh mạch to ngoằn ngoèo phía trên tinh hoàn;
sờ có cảm giác như “búi giun”. Trường hợp giãn nhẹ: khám bìu cẩn thận và làm
nghiệm pháp Valsalva mới phát hiện được GTMTT.
Trong khi khám phải đánh giá mức độ teo nhỏ của tinh hòan bằng cách:
§ Đo bằng thước đo Prader.
§ So sánh kích thước tinh hoàn hai bên để phát hiện sự bất đối xứng (sự khác biệt
có ý nghĩa khi thể tích tinh hoàn này nhỏ hơn 75% thể tích tinh hoàn kia hoặc khi
thể tích hai tinh hoàn chênh lệch hơn 2 ml).(10,14,15)
Ngoài ra, khám bìu cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân đau bìu cấp (xoắn tinh
hoàn, viêm mào tinh…). Khi một bệnh nhân bị GTMTT đột ngột, GTMTT không
xẹp đi ở tư thế nằm hoặc GTMTT bên phải nên lưu ý đến nguyên nhân bướu thận
hoặc bướu sau phúc mạc.(2)

3. Triệu chứng cận lâm sàng
Siêu âm Doppler màu là phương pháp giúp chẩn đoán và theo dõi
GTMTT.(10,12,13) Trên siêu âm Doppler màu, chẩn đoán GTMTT khi có ít nhất
1 tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch dây leo có đường kính 3 mm trở lên và có hồi
lưu khi làm nghiệm pháp Valsalva. Một số tác giả đề nghị làm siêu âm Doppler
màu vùng bìu cho tất các bệnh nhân vô sinh nam để phát hiện GTMTT.(14)
Chụp cản quang tĩnh mạch tinh là phương tiện chẩn đoán GTMTT chính xác nhất.
Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm hại, kết quả lại tuỳ thuộc vào người thực hiện,
nên chụp cản quang tĩnh mạch tinh chỉ nên chỉ định cho những trường hợp
GTMTT tái phát hoặc trong một số nghiên cứu khoa học.(11,12,13)
Phân tích tinh dịch đồ ít nhất hai lần và khảo sát nội tiết tố (ở những bệnh nhân vô
sinh nam).(7,9)
Siêu âm bụng và CT scan bụng nếu nghi ngờ GTMTT thứ phát do bướu thận hoặc
bướu sau phúc mạc.(2)
Bảng 1. Phân độ giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT)(9)
Độ

Mô tả
Lâm sàng (sờ thấy)


Độ III (nặng)

Nhìn thấy các tĩnh mạch giãn, nổi ngoằn ngoèo dưới da bìu.
Độ II (trung bình)

Không nhìn thấy, chỉ sờ thấy (không cần làm nghiệm pháp Valsalva).
Độ I (nhẹ)

Chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva.

Dưới lâm sàng (không sờ thấy)

Tĩnh mạch giãn lớn hơn 3 mm trên siêu âm, phát hiện hồi lưu trên Doppler khi làm
nghiệm pháp Valsalva.

ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa không có hiệu quả đối với GTMTT. Sau điều trị phẫu thuật,
60%-80% số bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện đáng kể, 20%-60% bệnh nhân có
vợ thụ thai.(9)
Điều trị GTMTT sẽ chặn đứng những tổn thương chức năng tinh hoàn và trong
phần lớn trường hợp sẽ cải thiện sự sinh tinh và chức năng của tế bào Leydig.(9)
1. Chỉ định mổ
GTMTT lớn gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài.
GTMTT ảnh hưởng đến tinh hoàn (giảm thể tích tinh hoàn).
GTMTT ảnh hưởng đến tinh dịch đồ (ở nam giới trên 17 tuổi và các trường hợp
vô sinh nam).(9,12,13)
Đối với những trường hợp GTMTT khám lâm sàng không sờ thấy, chỉ định điều
trị ngoại khoa còn nhiều bàn cãi.(16,17) Theo một số nghiên cứu, chỉ nên phẫu
thuật trong trường hợp GTMTT dưới lâm sàng bên phải kèm theo GTMTT mức
độ lớn hơn bên trái.(18)
Bảng 2. So sánh các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh của Goldstein (9)
Phương pháp

Khả năng bảo tồn động mạch

Tràn dịch tinh mạc

Tái phát

Khả năng bị biến chứng nặng

Sau phúc mạc

Không

7

15-25

Không
Mổ mở đường bẹn

Không

3-30

5-15

Không
Nội soi ổ bụng

Có

12

5-15

Có
X quang can thiệp

Có

0

15-25

Có
Vi phẫu

Có

0

1

Không

2. Các phương cách điều trị
Hai phương pháp chủ yếu: thuyên tắc tĩnh mạch tinh bị giãn (xuôi dòng hay ngược
dòng) và phẫu thuật. Các phẫu thuật gồm: mổ mở (đường sau phúc mạc, đường
bẹn, đường dưới bẹn và đường bìu có hoặc không có kính phóng đại) và phẫu
thuật nội soi.
1- Thuyên tắc tĩnh mạch
Thuyên tắc xuôi dòng: chọc vào các tĩnh mạch tinh giãn ở vùng bẹn, chụp hình hệ
tĩnh mạch tinh, sau đó bơm chất tạo xơ vào các tĩnh mạch tinh giãn.
Thuyên tắc ngược dòng: chọc vào tĩnh mạch đùi phải, luồn catête mạch máu vào
tĩnh mạch chủ dưới để đi đến tĩnh mạch tinh. Chụp hình hệ tĩnh mạch tinh, sau đó
thuyên tắc tĩnh mạch.
Tỉ lệ thành công 75%-90%. Thời gian tiến hành thuyên tắc mất 1-3 giờ. Có một
số biến chứng nguy hiểm: coil hoặc bong bóng di chuyển gây tắc tĩnh mạch thận
hoặc thuyên tắc phổi; huyết khối tĩnh mạch đùi, hoặc thủng tĩnh mạch đùi; sốc

phản vệ với thuốc cản quang.(9,20,22).
2. Điều trị phẫu thuật:
. Mổ mở
Phẫu thuật qua đường bìu đã được áp dụng từ đầu thế kỷ 20; hiện nay nhiều tác
giả khuyến cáo không nên dùng vì dễ tổn thương động mạch tinh dẫn đến teo tinh
hoàn.(9)
Phẫu thuật đường sau phúc mạc cho phép bộc lộ và cột các tĩnh mạch tinh dãn ở
vị trí cao, gần nơi đổ vào tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ. Ở vị trí này số
lượng tĩnh mạch tinh ít, nên ít bị bỏ sót. Ngoài ra, động mạch tinh ở đây chưa phân
nhánh nên dễ phân biệt với tĩnh mạch tinh. Nhược điểm của đường sau phúc mạc
là tỉ lệ tái phát cao do còn sót đám rối vi tĩnh mạch cận động mạch tinh. Những vi
tĩnh mạch này có thông nối với tĩnh mạch tinh trong và có khả năng giãn trở lại
sau cột tĩnh mạch tinh và là nguyên nhân gây tái phát.(9)
Bảng 3. Kết quả sau mổ GTMTT(15).
Các thông số đánh giá

Điều trị mổ mở

Phẫu thuật nội soi

X quang can thiệp
Cải thiện tinh dịch

66%

50-70%

60%
Tỉ lệ thụ thai

35%

12-32%

10-50%
Tái phát

0-15%

5-25%

0-10%
Thất bại do kỹ thuật

Không đáng kể

Ít

10-15%
Thuốc viên giảm đau

9,4

11

Tối thiểu
Số ngày nghỉ việc

5

5,3

1

Đa số các tác giả sử dụng đường bẹn hoặc đường dưới bẹn. Đối với đường mổ
này, số lượng tĩnh mạch tinh khá nhiều, động mạch tinh thường phân làm 2-3
nhánh và bị bao quanh bởi nhiều tĩnh mạch nhỏ, nhịp đập của động mạch tinh
thường khó nhận biết.
Dù theo phương pháp mổ mở nào, với mắt thường, phẫu thuật viên sẽ khó nhận
biết được động mạch tinh do kích thước quá nhỏ và nhịp đập rất nhẹ. Vì thế xu
hướng hiện nay là dùng kính phóng đại để thực hiện vi phẫu thuật. Ưu thế của vi
phẫu thuật: dễ nhận biết và bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch, tránh biến
chứng teo tinh hoàn hoặc tràn dịch tinh mạc. Khi mổ vi phẫu, nên dùng đường bẹn
hay đường dưới bẹn vì dễ thực hiện cột tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài
và tĩnh mạch dây chằng bìu.(8,9) Hiện nay vi phẫu đường bẹn hay dưới bẹn là
“tiêu chuẩn vàng” trong điều trị GTMTT.
. Phẫu thuật nội soi bụng.
Một số tác giả nhận định phẫu thuật nội soi bụng có thể bảo tồn động mạch tinh
và hệ bạch mạch, tránh biến chứng teo tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc. Ngoài ra
phẫu thuật nội soi bụng có ưu thế khi cần cột tĩnh mạch hai bên.
Nhược điểm: ngoài việc phải gây mê, là những biến chứng nặng như tổn thương
ruột, mạch máu hay tạng; tắc mạch do khí; viêm phúc mạc… Tỉ lệ tái phát cao vì
bỏ sót tĩnh mạch tinh ngoài.(9,20,21)
3. Biến chứng sau điều trị
Tràn dịch tinh mạc là biến chứng thường gặp nhất (3-33% tùy tác giả, trung bình
là 7%). Nguyên nhân do hệ bạch mạch bị tắc nghẽn trong quá trình cột tĩnh mạch
tinh. Nhiều trường hợp, tràn dịch tinh mạc lớn cần phẫu thuật.(9,20)
Tổn thương động mạch tinh. Kích thước động mạch tinh rất nhỏ (0,5-1,5 mm),
hơn nữa trong quá trình bóc tách dễ gây ra co mạch, vì thế bằng mắt thường rất
khó nhận biết. Tổn thương động mạch tinh dẫn đến teo tinh hoàn và/hoặc suy

giảm sự sinh tinh.(9)
4. Tái phát
Sau điều trị, tỷ lệ GTMTT tái phát từ 0,6-45%. Khảo sát hình ảnh X quang những
trường hợp tái phát, Kaufman(23) nhận thấy tái phát xảy ra ở những nhánh thông
nối với tĩnh mạch tinh từ các tĩnh mạch quanh động mạch (periarterial), song song
bẹn (parallel inguinal), giữa-sau phúc mạc (mid-retroperitoneal), và hiếm gặp hơn
là từ các tĩnh mạch xuyên bìu (transcrotal). So sánh các phương pháp mổ mở thì
đường mổ sau phúc mạc hay tái phát hơn vì thường bỏ sót các nhánh thông nối
song song bẹn. Còn so sánh giữa mổ mở có dùng hoặc không dùng vi phẫu, trên
cùng một đường mổ, thì vi phẫu làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát (còn 1-2% so với
9-16% nếu không dùng vi phẫu).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sigman M, Jarow JP: Male infertility. In Walsh PC et al Eds, Campbell’s
Urology, W.B Saunders 2002; 1475-1531.
2. Grillo-Lopez AJ: Primary right varicocele. J Urol 1971; 105:540-541.
3. Gorelick JI, Goldstein M: Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril
1993; 59:613-616.
4. Shafik A, Bedeir GA: Venous tension patterns in cord veins. 1. In normal and
varicocele individuals. J Urol 1980; 123:383.
5. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al: A possible ontogenic etiology for
idiopathic left varicocele. J Urol 1994; 151:62.
6. Peng BCH, Tomashefsky P, Nagler HM: The co-factor effect: Varicocele and
infertility. Fertil Steril 1990; 54:143.
7. Su LM, Goldstein M, Schlegel PN: The effect of varicocelectomy on serum
testosterone levels in infertile men with varicoceles. J Urol 1995; 154: 1752-1755.
8. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al: Microsurgical inguinal
varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing
technique. J Urol 1992; 148: 1808-1811.
9. Goldstein M: Surgical management of male infertility and other scrotal
disorders. In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology, W.B Saunders 2002: 1532-

1587.
10. Eskew LA, Watson NE, Wolfman N, et al: Ultrasonographic diagnosis of
varicoceles. Fertil Steril 1993; 60:693.
11. Comhaire F, Kunnen M: Selective retrograde venography of the internal
spermatic vein: a conclusive approach to the diagnosis of varicocele. Andrologia
1976; 8:11.
12. Dohle G.R, Weidner W, Jungwirth A, et al: Guidelines on male infertility.
European Association of Urology, Guidelines 2006:30-33.
13. Pope S.B, Schwartz C, Hahn K.A, et al: Report on varicocele and infertility.
American Urological Association 2001: 2-5.
14. Sakamoto H, Saito K, Shichizyo T et al: Color Doppler ultrasonograpy as a
routine clinical examination in male infertility. Int J Urol. 2006 Aug; 13(8): 1073-
8.
15. Turek PJ: Male infertility. In Smith’s General Urology, Lange Medical Books/
McGraw-Hill, New York 2000: 750-787.
16. Howards SS: Subclinical varicocele. Fertil Steril 1992; 57:725.
17. Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA: Seminal improvement following repair of
ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol 1996; 155:1287.
18. Okuno H, Shichiri Y, Onishi H: Effectiveness of subclinical varicocelectomy:
A prospective randomized study. J Urol 1998; 159:206.
19. Zaupa P, Mayr J, Hollwarth ME: Antegrade scrotal sclerotherapy for treating
primary varicocele in children. BJU Int. 2006 Apr; 97(4): 809-12.
20. Barbalias GA, Liatsikos EN, Nikiforidis G, et al: Treatment of varicocele for
male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches. Eur
Urol. 1998; 34(5): 393-8.
21. Chiarenza SF, D’Agostino S, Scarpa M, et al: Lymphography prior to
laparoscopic Palomo varicocelectomy to prevent postoperative hydrocele. J
Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2006 Aug; 16(4): 394-6.
22. Gazzera C, Rampado O, Savio L, et al: Radiological treatment of male
varicocele: technical, clinical, seminal and dosimetric aspects. Radiol Med

(Torino). 2006 Apr; 111(3): 449-58.
23. Kaufman SL, Kadir S, Barth KH, et al: Mechanisms of recurrent varicocele
after balloon occlusion or surgical ligation of the internal spermatic vein.
Radiology 1983: 147:435-440.