PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG ppt

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG


Thai ngoài tử cung (TNTC) là một trong những bệnh lý gây biến chứng và tử vong
cao trong 3 tháng đầu thai kỳ. Chẩn đoán sớm và xử lý đúng lúc sẽ làm giảm nguy
cơ tử vong. Các xét nghiệm có thể giúp chẩn đoán sớm là xét nghiệm nội tiết và
siêu âm ngã âm đạo. Hiện nay điều trị nội khoa TNTC bằng methotrexate (MTX),
chất đối vận với acid folic gây độc cao đối với các mô tái tạo nhanh, ở một số
bệnh nhân thích hợp cũng cho kết quả khả quan không kém gì với điều trị phẫu
thuật và phương pháp này ngày càng được sử dụng rộng rãi. Phẫu thuật thường chỉ
được thực hiện cho các bệnh nhân khi có nghi ngờ TNTC vỡ và chống chỉ định
với MTX.
Tần suất TNTC
Theo báo cáo tại Mỹ, có hơn 100.000 ca TNTC mỗi năm (đây cũng chỉ mới là số
trường hợp TNTC có phẫu thuật còn con số thực tế thì lớn hơn rất nhiều). 90%
TNTC ở vòi trứng trong đó 80% ở thai đóng ở đoạn bóng tai vòi.
Các yếu tố nguy cơ
Bất kỳ người phụ nữ nào cũng có thể bị TNTC. Tuy nhiên nếu biết được các yếu
tố nguy cơ gây TNTC sẽ giúp cho chúng ta theo dõi sát hơn để có phương pháp xử
lý kịp thời hơn. Các yếu tố đó là:
 Tiền căn TNTC
 Tiền căn phẫu thuật vòi trứng (bao gồm cả tiền căn triệt sản vòi trứng)
 Tiền căn bệnh lý viêm nhiễm lây qua đường sinh dục, viêm nhiễm vòi
trứng hoặc dính vùng chậu
 Đang dùng dụng cụ tử cung
 Điều trị có thai bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản
 Hút thuốc
 Phơi nhiễm với diethylstilbestrol
Chẩn đoán
Thời điểm chẩn đoán TNTC rất quan trọng, giúp ích nhiều trong việc làm giảm
nguy cơ TNTC vỡ và tăng khả năng thành công điều trị bằng phương pháp nội

khoa. Khi có triệu chứng ra huyết âm đạo bất thường có hoặc không có kèm theo
đau bụng, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền căn TNTC (đôi khi cũng không biểu
hiện triệu chứng) phải được theo dõi thật kỹ cho đến khi xác định chẩn đoán. Đối
với các bệnh nhân có nguy cơ, huyết động học ổn định, phải cố gắng chẩn đoán
sớm trước khi TNTC vỡ. Khi bệnh nhân đã rơi vào tình trạng sốc thì phẫu thuật
ngay sẽ vừa là phương pháp chẩn đoán vừa là phương pháp điều trị.
Có nhiều phương pháp chẩn đoán TNTC như: thử hCG nhiều lần, siêu âm, nạo
lòng tử cung. Túi thai có thể nhìn thấy trên siêu âm ngã âm đạo khi tuổi thai từ 5,5
- 6 tuần. Sau đó sẽ xuất hiện dần các cấu trúc: dấu hiệu vòng đôi túi thai (double
decidual sign), yolk sac, cực thai, hoạt động tim thai. Khi không biết được tuổi
thai có thể căn cứ vào nồng độ hCG để đoán biết tuổi thai và để hiểu rõ thêm hình
ảnh của siêu âm ngã âm đạo.
Hiện nay, nhiều ý kiến cho là khi nồng độ hCG cao hơn giới hạn ngưỡng, 1500-
2500 IU/l thì một thai trong tử cung bình thường sẽ thấy khi siêu âm ngã âm đạo.
Nếu như không thấy túi thai trong tử cung khi nồng độ hCG trên mức ngưỡng này
là bất thường. Nồng độ hCG càng cao hơn mức ngưỡng thì khả năng loại trừ thai
sống càng giảm. Trong trường hợp đa thai, nồng độ hCG tăng cao ngay ở giai
đoạn sớm hơn so với đơn thai, tuy nhiên tốc độ tăng hCG ở 2 trường hợp này đều
như nhau.
Nếu nồng độ hCG ban đầu dưới mức ngưỡng, siêu âm ngã âm đạo không thể xác
định được thai trong hay thai ngoài tử cung thì phải đo hCG nhiều lần để theo dõi
sự phát triển, khả năng sống hoặc sẩy thai. Sau thử thai dương tính nếu có triệu
chứng đau bụng và/hoặc xuất huyết âm đạo, tiên lượng thai có khả năng sống khi
nồng độ hCG tăng tối thiểu là 53% mỗi 2 ngày. Nếu nồng độ hCG tăng ít hơn
66% mỗi 2 ngày, có khả năng thai ngừng tiến triển. Đo hCG nhiều lần có thể cho
thấy tình trạng thoái hóa tự nhiên của thai. Sau khi sẩy thai hoàn toàn nồng độ
hCG giảm ít nhất là 21-35% mỗi 2 ngày tùy theo giá trị hCG ban đầu. Tuy nhiên
dù giảm với tốc độ như vậy hoặc nhanh hơn vẫn không loại trừ được hoàn toàn
khả năng TNTC hoặc TNTC vỡ.
Khi nồng độ hCG trên mức ngưỡng hoặc tăng giảm bất thường mà không có sự

hiện diện túi thai thì có thể đây là một thai bất thường nhưng không loại trừ được
TNTC. Nhưng nếu chẩn đoán TNTC trong trường hợp này khả năng sai có thể lên
đến 50%. Sinh thiết nội mạc tử cung chưa đủ để chẩn đoán. Sau khi nạo, nồng độ
hCG tiếp tục tăng thì có thể chẩn đoán TNTC.
ĐIỀU TRỊ
Có thể điều trị TNTC bằng phẫu thuật hay bằng phương pháp nội khoa. Riêng về
điều trị nội, phác đồ điều trị TNTC bằng MTX được thiết lập đầu tiên vào cuối
những năm 1980 và từ đó được sử dụng rộng rãi như phác đồ điều trị đầu tay cho
các trường hợp TNTC. MTX là chất đối vận với acid folic. Bình thường dưới tác
dụng của enzyme dihydrofolate reductase (DHFR), acid folic sẽ chuyển thành
tetrahydrofolate, là một bước trong quá trình tổng hợp các tiền chất DNA và RNA.
MTX ức chế men DHFR, do đó làm tiêu hủy đi các chất cần cho sự tổng hợp
DNA và RNA. Trong khi đó, acid folinic (leucovorin) lại là chất đối vận của MTX
nên sẽ làm giảmtác dụng phụ của MTX, đặc biệt trong trường hợp dùng MTX với
liều cao.
Để làm giảm chi phí và tỉ lệ các biến chứng khi dùng MTX trước tiên cần phải xác
định chẩn đoán là TNTC, vì nếu là trường hợp sẩy thai bị chẩn đoán nhầm là
TNTC mà điều trị với MTX có thể gây nhiều tác dụng phụ không cần thiết. Sau
điều trị nội TNTC cũng có một số bất lợi sau:
 Nguy cơ tái phát TNTC cao
 Hiệu quả rõ rệt của MTX trong điều trị TNTC vẫn chưa rõ
 Thai trong tử cung bị tiếp xúc với chất có khả năng gây quái thai và gây sẩy
thai
Các tiêu chuẩn để có thể điều trị với MTX
 Huyết động học ổn định
 Không đau bụng dữ dội hoặc liên tục
 Phải theo dõi được cho đến khi khối TNTC tiêu đi
 Các xét nghiệm về chức năng gan, thận bình thường
Chống chỉ định điều trị với MTX
o Chống chỉ định tuyệt đối

 Thai trong tử cung
 Suy giảm miễn dịch
 Giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu vừa và nặng
 Nhạy cảm với MTX
 Bệnh lý về phổi đang tiến triển
 Bệnh lý loét dạ dày đang tiến triển
 Rối loạn chức năng gan nặng
 Rối loạn chức năng thận nặng
o Chống chỉ định tương đối
 Siêu âm ngã âm đạo phát hiện hoạt động tim thai
 Nồng độ hCG lúc đầu cao (> 5000 mIU/ml)
 Siêu âm ngã âm đạo thấy kích thước khối TNTC > 4 cm
 Không muốn truyền máu
 Không có điều kiện theo dõi điều trị
Trước khi dùng liều điều trị đầu tiên bệnh nhân phải làm đầy đủ các xét nghiệm
công thức máu, chức năng gan, creatinine huyết thanh, nhóm máu và Rh, chụp X-
quang nếu có bệnh sử bệnh lý về phổi (vì dễ có nguy cơ bị viêm phổi kẽ ở những
bệnh nhân có bệnh phổi tiềm ẩn).
Có 2 phác đồ dùng MTX: đa liều và đơn liều
o
 Phác đồ đa liều được ứng dụng từ kinh nghiệm dùng MTX để
điều trị cho bệnh lý tế bào nuôi và sau này trở thành phác đồ
điều trị nội TNTC đầu tiên. Trong phác đồ đa liều sử dụng
xen kẽ MTX và leucovorin. MTX được dùng liên tục cho đến
khi nồng độ hCG giảm 15% so với nồng độ hCG trước đó.
 Phác đồ đơn liều: trong phác đồ này chỉ tiêm liều thêm MTX
khi mà đáp ứng chưa đủ với điều trị
o Phác đồ điều trị đa liều MTX
Ngày điều trị Các xét nghiệm cần đánh giá Can thiệp
Trước khi điều trị hCG, công th

ức máu, chức năng
gan, creatinin, nhóm máu, và
Loại trừ sẩy thai tự nhiên
kháng thể Làm rhogam nếu Rh âm
Ngày 1 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm bắp
Ngày 2 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp
Ngày 3 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b
ắp nếu hCG
giảm < 15% từ ngày 1-ngày 3. N
ếu
giảm > 15%, ngưng điều trị v
à theo
dõi
Ngày 4 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp
Ngày 5 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b
ắp nếu hCG
giảm < 15% từ ngày 3- ngày 5. N
ếu
giảm > 15%, ngưng điều trị v
à theo
dõi
Ngày 6 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp
Ngày 7 hCG MTX 1.0mg/kg tiêm b
ắp nếu hCG
giảm < 15% từ ngày 5- ngày 7. N
ếu
giảm > 15%, ngưng điều trị v
à theo
dõi
Ngày 8 LEU 0.1 mg/kg tiêm bắp

Lưu ý: theo dõi: mỗi 7 ngày cho đến khi hCG < 5mIU/ml
Các xét nghiệm cần phải làm lại 1 tuần sau khi dùng liều cuối MTX
LEU: leucovorin

o Phác đồ điều trị đơn liều MTX
Ngày điều trị Các xét nghi
ệm cần đánh
giá
Can thiệp
Trước khi điều trị hCG, công th
ức máu, chức
năng gan, creatinin,nhóm
Loại trừ sẩy thai tự nhiên
máu, và kháng thể Làm rhogam nếu Rh âm
Ngày 1 hCG MTX 50 mg/m
2
tiêm bắp
Ngày 4 hCG
Ngày 7 hCG MTX 50 mg/m
2
tiêm b
ắp nếu hCG
giảm <15% từ ngày 4 - ngày 7.
Lưu ý: theo dõi kỹ là theo dõi mỗi 7 ngày cho đến khi hCG < 5mIU/ml
Trong cả hai phác đồ đơn liều và đa liều, khi nồng độ hCG đạt được mức giảm
tiêu chuẩn sẽ được theo dõi hàng tuần xem xem nồng độ hCG có giảm đều hay
không, cho đến khi trở về âm tính. TNTC sẽ tiêu đi hoàn toàn sau khoảng 2-3 tuần
nhưng cũng có thể kéo dài đến 6-8 tuần trong trường hợp nồng độ hCG trước điều
trị khá cao. Nồng độ hCG đang giảm thấp mà tăng lên trở lại có thể là TNTC vẫn
còn.

Nếu bệnh nhân thỏa được các tiêu chuẩn điều trị nội khoa MTX như đã kể trên và
được thực hiện điều trị sớm thì tỉ lệ thành công đạt được có thể ngang bằng với
điều trị phẫu thuật bảo tồn. Có rất nhiều nghiên cứu mở cho thấy hiệu quả điều trị
của cả hai phác đồ MTX. Một bài tổng quan cho là MTX điều trị thành công trong
78-96 % các bệnh nhân được chọn điều trị. Chụp HSG sau điều trị có đến 78% vòi
trứng thông; 65% bệnh nhân có thai lại được, tỉ lệ tái phát TNTC khá thấp khoảng
13%.
Và tuy chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp về điều trị của hai
phác đồ MTX, nhưng trong một phân tích đa biến dữ liệu của 26 bài báo; 1327
bệnh nhân cho thấy tỉ lệ thành công chung trong điều trị MTX là 89%. Tỉ lệ thành
công của phác đồ đa liều là 92.7% (khoảng tin cậy 95% là 89-96) cao hơn phác đồ
điều trị đơn liều là 88.1% (khoảng tin cậy 95% là 86-90) có ý nghĩa thống kê. Khi
có hiện diện của hoạt động tim thai, thì tỉ lệ thất bại của phác đồ đơn liều cao hơn
đa liều 4.75 lần (OR=4.75, khoảng tin cậy 1.77-12.62)
Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác cũng cho thấy phác đồ đơn liều tỉ lệ
thất bại cao hơn phác đồ đa liều 1,5 lần (RR=1.5; khoảng tin cậy 95% là 0.44 -
5.01). Có thể có sự khác biệt giữa hai phác đồ điều trị nhưng sự khác biệt này
không ảnh hưởng đến tiên lượng thành công khi điều trị bằng phương pháp nội
khoa.
Ngoài ra còn có một phác đồ cải biên từ hai phác đồ trên là dùng 2 liều MTX
(50mg/m
2
) tiêm ngày 1 và ngày 4, không tiêm leucovorin và bệnh nhân được theo
dõi như trong phác đồ đơn liều. Phác đồ này có thể cải thiện hơn về mặt thuận tiện
và hiệu quả. Nếu hCG không giảm 15% từ ngày 4 đến ngày 7 có thể tiêm thêm
hơn 2 liều MTX nữa.
Tuy nhiên, dù cho có dùng phác đồ nào đi chăng nữa cũng cần lưu ý những điều
sau đây khi đang dùng MTX:
 Tránh quan hệ cho đến khi nồng độ hCG xuống đến mức âm tính
 Không khám vùng chậu và siêu âm trong suốt thời gian theo dõi điều trị

MTX
 Tránh tiếp xúc với ánh mặt trời để hạn chế nguy cơ gây viêm da của MTX
 Không ăn các thức ăn và dùng các vitamin có chứa acid folic
 Tránh các thực phẩm có gas vì có thể gây đau
Các yếu tố tiên lượng thất bại với điều trị MTX
 Các yếu tố tiên lượng thất bại điều trị MTX thường thấy nhất là
 Có hoạt động tim thai ở phần phụ
 Kích thước và thể tích khối thai > 4 cm
 Nồng độ hCG lúc đầu cao (>5000 mIU/ml)
 Có dịch máu phúc mạc tự do
 Nồng độ hCG tăng lên nhanh chóng (>50% trong 48 giờ)
 Nồng độ hCG tiếp tục tăng nhanh trong khi điều trị với MTX
Vẫn chưa có sự thống nhất nào về mức nồng độ hCG để tiên lượng tốt nhất cho
thành công hay thất bại của chế độ điều trị. Một nghiên cứu cho biết tỉ lệ thất bại
của phác đồ điều trị đơn liều là 13 % nếu nồng độ hCG ban đầu từ 5000 – 9999
IU/l; 18% nếu nồng độ hCG từ 10000 – 14999 IU/l và 32% nếu nồng độ hCG >
15000 IU/l. Một nghiên cứu khác lại cho rằng tỉ lệ thất bại cho phác đồ đơn liều là
65% nếu nồng độ hCG ban đầu > 4000IU/l. Và vẫn còn nhiều nghiên cứu khác
báo cáo tỉ lệ thất bại của phác đồ đơn liều là 52% và 62% nếu nồng độ hCG ban
đầu > 5000 IU/l. Phân tích tất cả các dữ liệu phát hành có liên quan cho thấy nếu
nồng độ hCG >5000 IU/l thì khả năng điều trị thất bại cao gấp 5.45 lần (khoảng tin
cậy 95%, 3.04 - 9.78) so với khi nồng độ hCG thấp hơn.
Tỉ lệ thất bại phác đồ đơn liều MTX theo nồng độ hCG ban đầu được biều diễn
trên bảng đồ sau:


Vì tỉ lệ thất bại điều trị càng gia tăng tùy theo nồng độ hCG trước lúc điều trị nên
phác đồ đơn liều MTX thường dùng điều trị cho các bệnh nhân có nồng độ hCG
ban đầu khá thấp.
Điều trị

Nhìn chung, điều trị bằng MTX thì hiệu quả, an toàn cho TNTC chưa vỡ, rất hiếm
khi có các biến chứng gây đe dọa tính mạng bệnh nhân. Các vấn đề thường gặp và
tác dụng phụ khi điều trị với MTX là:
 Gia tăng vòng bụng
 Điều trị lúc đầu có thể tăng hCG
 Xuất huyết âm đạo, đau bụng
Tác dụng phụ
 Bệnh lý dạ dày, buồn nôn, ói mửa
 Viêm niêm mạc miệng
 Say sẩm
 Thiếu bạch cầu neutro nặng (hiếm)
 Gây hói đầu (hiếm)
 Viêm phổi (hiếm)
Nhiều bệnh nhân có những cơn đau bụng thoáng qua khoảng 3-7 ngày sau điều trị
và những cơn như vậy thường hết sau khoảng 4-12 giờ. Nếu cơn đau bụng dữ dội
và liên tục thì cần phải đánh giá lại sinh hiệu, hematocrite bệnh nhân, nghi ngờ là
TNTC vỡ nên tiến hành phẫu thuật ngay.
Nếu có các dấu hiệu cho thấy điều trị nội sẽ thất bại và nghi ngờ TNTC vỡ thì
không được điều trị nội mà phải thực hiện phẫu thuật. Các dấu hiệu này là: rối
loạn huyết động học; đau bụng ngày càng gia tăng (dù nồng độ hCG có thay đổi
như thế nào); và nồng độ hCG tăng nhanh (>53% trong 2 ngày) sau 4 liều điều trị
phác đồ đa liều hoặc sau 2 liều dùng với phác đồ đơn liều.
Siêu âm nhiều lần sau điều trị MTX là không cần thiết vì siêu âm không phát hiện
và tiên lượng thất bại điều trị trừ khi là để quan sát có vỡ vòi trứng hay không.
ỨNG DỤNG KHÁC CỦA MTX
TNTC vẫn có thể tồn tại sau khi thực hiện phẫu thuật mở vòi trứng hay điều trị
nội, do đó cần phải theo dõi nồng độ hCG cho đến khi âm tính. Khi nồng độ hCG
tăng cao hoặc không thay đổi, có thể dùng một liều MTX để điều trị các tế bào
nuôi còn sót lại. Ngoài ra, sau phẫu thuật mở vòi trứng có thể dùng dự phòng
MTX

CÁC DẠNG TNTC ÍT GẶP
TNTC ở ngoài vòi trứng chiếm tỉ lệ thấp <10% TNTC nhưng khi xảy ra thì biến
chứng nhiều hơn. Đối với các trường hợp này phẫu thuật thường là phương pháp
điều trị đầu tay; tuy nhiên phác đồ MTX đa liều cũng có thể được dùng hiệu quả.
Các trường hợp vừa có thai ngoài và thai trong tử cung (heterotopic pregnancy
= HP)
Trong điều trị hỗ trợ sinh sản tỉ lệ HP khoảng 1%, trong đó khoảng 50% có triệu
chứng vỡ cấp. Do đó, phẫu thuật là phương pháp tốt nhất, chống chỉ định với
MTX.
Thai đóng ở đoạn kẽ
Thai đóng ở đoạn kẽ hay đoạn sừng có tỉ lệ biến chứng cao, tử vong mẹ khoảng
2,2%. Khoảng 4,7% thai đóng ở đoạn kẽ vòi trứng, thường những thai này có nồng
độ hCG rất cao. Tỉ lệ thành công điều trị bằng phương pháp nội khoa TNTC thấp
hơn các TNTC ở đoạn eo và đoạn bóng. Nếu phôi có hoạt động tim thai sẽ được
điều trị bằng cách tiêm kali clorua vào thai sau đó sẽ cho MTX một cách hệ thống
giúp dự phòng sự phát triển cũng như tiến triển của phôi thai. Cũng có một số
trường hợp phải cắt tử cung cấp cứu.
Thai đóng ở cổ tử cung
Đây là trường hợp rất hiếm. Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hữu hiệu nhất. Cho
MTX hệ thống và tắt mạch tử cung là các phương pháp điều trị thường dùng. Khi
đã có hoạt động tim thai cũng có thể điều trị bằng cách tiêm trực tiếp kali clorua
vào thai hoặc điều trị bằng MTX.
Thai ở buồng trứng và ổ bụng
Các dạng thai này chỉ được chẩn đoán xác định khi phẫu thuật, vì vậy MTX không
là lựa chọn điều trị đầu tay trong các trường hợp này.
PHÂN TÍCH VỀ CHI PHÍ
Có khoảng 40% các trường hợp TNTC được chọn để điều trị nội và trong đó 90%
đã điều trị thành công mà không cần phẫu thuật. Nhiều phân tích hiệu quả chi phí
đã ủng hộ dùng MTX điều trị. MTX có thể tiêm tại văn phòng và ít tốn kém hơn
so với phẫu thuật. Chỉ chọn lựa điều trị phẫu thuật khi khả năng thất bại và khả

năng biến chứng của phương pháp điều trị nội cao, thời gian làm cho khối thai tiêu
đi có thể phải kéo dài. Thường đây là những trường hợp mà có nồng độ hCG ban
đầu cao và/hoặc có hoạt động tim thai.
TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO
 TNTC có thể được chẩn đoán từ các giai đoạn sớm trước khi xuất hiện các
triệu chứng
 Điều trị phẫu thuật bảo tồn hay điều trị nội khoa đều được xem như là các
liệu pháp điều trị đầu tay
 Các phương chẩn đoán sớm bao gồm: xét nghiệm nhiều lần hCG, siêu âm
ngã âm đạo, nạo lòng tử cung
 Tỉ lệ thành công và khả năng sinh sản trong điều trị nội khoa và điều trị
phẫu thuật bảo tồn có thể xem là như nhau
 Trong điều trị nội, hiệu quả chi phí sẽ tốt hơn so phẫu thuật trừ khi nồng độ
hCG ban đầu cao và/hoặc phôi có hoạt động tim thai
 Phác đồ điều trị MTX đa liều tỉ lệ thất bại thấp hơn phác đồ đơn liều. Có
thể dùng đơn liều MTX để tiêu hủy các mô tế bào nuôi còn sót lại sau phẫu
thuật mở vòi trứng hay là các trường hợp TNTC có nồng độ hCG ban đầu
thấp
 Dùng đơn liều MTX điều trị hệ thống sau phẫu thuật hoặc để dự phòng có
thể làm giảm tần suất TNTC còn sót lại.
 Dùng MTX để điều trị cho các trường hợp thai trong tử cung mà chẩn lầm
là TNTC sẽ gây ảnh hưởng rất nặng nề cho thai