TỔNG QUAN LÂM SÀNG VỀ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG pps

TỔNG QUAN LÂM SÀNG VỀ LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG

Lạc nội mạc tử cung là gì ?
Lạc nội mạc tử cung là một bệnh lý mãn tính đặc trưng bởi sự tăng trưởng của mô
nội mạc tử cung bên ngoài buồng tử cung, thường gặp nhất là ở khoang chậu
(buồng trứng, dây chằng tử cung–cùng, túi cùng Douglas) (Hình 1). Các triệu
chứng thường gặp bao gồm thống kinh, đau khi giao hợp, đau không có tính chu
kỳ và vô sinh (Bảng 1). Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có bệnh nhân bị đau trầm
trọng nhưng cũng có bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng. pevalence của
các bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng là 2-50%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn
chẩn đoán và dân số nghiên cứu [1]. Incidence bệnh nhân bị thống kinh và vô sinh
lần lượt là 40-60% và 20-30% [w1-w3]. Mức độ nặng của triệu chứng và chẩn
đoán lạc nội mạc tử cung tăng theo tuổi của phụ nữ [w4]. Độ tuổi thường chẩn
đoán ra lạc nội mạc tử cung nhất là quanh 40 (theo một nghiên cứu được tiến hành
tại một đơn vị kế hoạch hóa gia đình) [w5]. Các triệu chứng của lạc nội mạc tử
cung và hình ảnh quan sát trong nội soi ổ bụng không phải luôn luôn tương xứng
với nhau [2]. American Society for Reproductive Medicine đã công bố một bảng
phân loại mức độ nặng lạc nội mạc tử cung trong nội soi ổ bụng [w6].
Các nguyên nhân gây lạc nội mạc tử cung
Nhiều yếu tố được cho là có liên quan đến sự phát triển của lạc nội mạc tử cung,
nổi trội nhất là giả thuyết về sự trào ngược kinh nguyệt [w7-w9]. Tuy nhiên, giả
thuyết này không phải là sự lý giải duy nhất mà những yếu tố như số lượng và chất
lượng tế bào nội mạc, suy giảm các cơ chế miễn dịch, sự sinh mạch, sự tạo kháng
thể chống lại các tế bào nội mạc cũng có vai trò trong sự phát triển của lạc nội mạc
tử cung [w1—w11]. Các tế bào phôi thai có thể di chuyển đến và phát triển tại
những vị trí xa như rốn, khoang màng phổi và thậm chí ở não [w8-w9].
Các yếu tố nguy cơ của lạc nội mạc tử cung
Nói chung, các yếu tố nguy cơ có liên quan đến kinh nguyệt : có kinh lần đầu tiên
sớm và mãn kinh trễ làm tăng nguy cơ, trong khi uống viên tránh thai giúp giảm
nguy cơ bị lạc nội mạc tử cung [w5].

Diễn tiến tự nhiên của lạc nội mạc tử cung
Nghiên cứu về diễn tiến của lạc nội mạc tử cung là công việc khó khăn do cần
phải lặp lại phẫu thuật nội soi ổ bụng. Có hai nghiên cứu trong đó các bệnh nhân
được phẫu thuật nội soi để quan sát rồi được điều trị bằng placebo, kết quả nội soi
lần thứ hai sau đó 6-12 tháng cho thấy các tổn thương lạc nội mạc tử cung tự biến
mất ở 1/3 bệnh nhân, trở nên trầm trọng ở 50% trường hợp và không thay đổi gì ở
những bệnh nhân còn lại [w12-w13].
Chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
Các điểm quan trọng trong bệnh sử và thăm khám
Khi phụ nữ trong tuổi sinh sản bị tái phát triệu chứng thống kinh hoặc đau vùng
chậu, bác sỹ nên khai thác bệnh sử đầy đủ và thực hiện khám vùng chậu. Tính chất
đau theo chu kỳ và liên quan đến kinh nguyệt giúp hướng đến chẩn đoán lạc nội
mạc tử cung. Đau khi tiểu tiện và giao hợp cũng là những triệu chứng liên quan. Ở
phụ nữ trẻ, bác sỹ nên quan tâm đến những chẩn đoán khác như viêm vùng chậu,
các vấn đề khi mang thai giai đoạn sớm, thai ngoài tử cung, xoắn u buồng trứng và
viêm ruột thừa (Bảng 1). Trong lúc khám vùng chậu, bệnh nhân đau khi chạm túi
cùng sau hay phần phụ, sờ thấy nốt ở túi cùng sau hay u phần phụ có thể hướng tới
lạc nội mạc tử cung. Không cần khám vùng chậu khi thiếu niên bị thống kinh do
lạc nội mạc tử cung ít gặp ở lứa tuổi này.
Các bước chẩn đoán
Siêu âm ngã âm đạo có thể phát hiện được các u lạc nội mạc tử cung, nhưng cần
lưu ý là khi siêu âm không phát hiện được các cấu trúc u thì cũng không loại trừ
được chẩn đoán lạc nội mạc tử cung [3-w14]. Mặc dù tư thế ngã sau của tử cung,
các u lạc nội mạc tử cung và ruột có thể che đi các nốt lạc nội mạc tử cung nhỏ,
cộng hưởng từ được sử dụng ngày càng nhiều để xác định các tổn thương dưới
phúc mạc [4-w15].
Nồng độ CA125 tăng nhẹ ở một số bệnh nhân lạc nội mạc tử cung và không giúp
loại trừ cũng như chẩn đoán bệnh. CA125 không có tác dụng trong việc thành lập
chẩn đoán [5] cũng như ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật. Theo hướng dẫn
của Royal College of Obstetricians and Gynaecologist, CA125 chỉ có vai trò giới

hạn như một xét nghiệm tầm soát hoặc xét nghiệm chẩn đoán [6]. Chỉ duy nhất nội
soi ổ bụng mới có thể loại trừ lạc nội mạc tử cung, phát hiện đúng và là một bước
khảo sát chuẩn mực [6].
Chỉ định cho điều trị nội soi
Do nhiều phụ nữ trẻ có biểu hiện triệu chứng thống kinh nên phẫu thuật nội soi ổ
bụng chỉ được thực hiện khi có thêm những bằng chứng khác giúp hướng tới chẩn
đoán lạc nội mạc tử cung [16]. Ở một số bệnh nhân, có thể cần thiết phải tiến hành
thêm một số bước khảo sát để hướng dẫn cho việc xử trí bệnh. Đối với các thiếu
niên bị thống kinh, điều trị hàng đầu là kháng viêm non-steroid và thuốc viên tránh
thai [w17-w18]. Nếu các thuốc này không giảm đau hiệu quả thì có chỉ định tiến
hành khảo sát thêm [w19]. Các chỉ định khác cho nội soi ổ bụng là đau trầm trọng
trong nhiều tháng, đau cần phải điều trị có hệ thống, đau khiến bệnh nhân không
thể học tập và lao động, đau cần phải nhập viện.
Các phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả
Các phương pháp điều trị nội khoa bao gồm thuốc viên tránh thai, progestogen,
thuốc có androgen, đồng vận GnRH. Tác dụng của các loại thuốc là ức chế hoạt
động của buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt, làm teo mô nội mạc tử cung. Mỗi
loại thuốc có mức độ tác dụng khác nhau. Có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả
của các loại thuốc khác nhau nhưng rất ít nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng
so sánh hiệu quả của thuốc và placebo [7-10]. Các phương pháp điều trị nội khoa
có hiệu quả giảm đau tương tự nhau (Bảng 2).
Tác dụng phụ của thuốc có ảnh hưởng quan trọng đến sự chọn lựa phương pháp
điều trị. Progestogen gây kinh nguyệt không đều, tăng cân, thay đổi tâm lý và
giảm ham muốn tình dục. Các tác dụng phụ của danazol (ít được sử dụng hiện
nay) bao gồm các thay đổi ở da, tăng cân, thỉnh thoảng gây trầm giọng. Đồng vận
GnRH làm giảm nghiêm trọng nồng độ estrogen và gây tác dụng phụ là các triệu
chứng mãn kinh và mất nồng độ khoáng của xương khi sử dụng lâu dài. Các tác
dụng này có thể phục hồi được. Bổ sung estrogen trong phác đồ add back giúp
ngăn ngừa các tác dụng phụ của đồng vận GnRH [10]. Trong một thử nghiệm
ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh SC-DMPA với đồng vận GnRH, sự mất xương

ít hơn khi điều trị với progesterone [w20-w21].
Ở các bệnh nhân được điều trị nội khoa 6 tháng, sau khi chấm dứt điều trị được
12-24 tháng thì triệu chứng đau tái phát đến 50% [w22-w23]. Sự tái phát có thể
một phần là do các tổn thương lớn đáp ứng kém với các thuốc. Nói chung, với các
u lạc nội mạc tử cung thì điều trị nội khoa có thể chỉ cải thiện lâm sàng tạm thời
chứ không điều trị hết bệnh.
Levonorgestrel đặt trong buồng tử cung được dùng để điều trị cường kinh nhưng
cũng có tác dụng với thống kinh và lạc nội mạc tử cung [11-w24]. Trong một
nghiên cứu, khi bệnh nhân lạc nội mạc tử cung được phẫu thuật rồi sử dụng
levonorgestrel thì tỷ lệ bị thống kinh mức độ từ trung bình đến trầm trọng là 10%.
Nhóm bệnh nhân lạc nội mạc tử cung chỉ được phẫu thuật thì tỉ lệ thống kinh mức
độ từ trung bình đến trầm trọng là 45% [12]. Trong một nghiên cứu có 82 bệnh
nhân lạc nội mạc tử cung, levonorgestrel có hiệu quả tương tự đồng vận GnRH và
nếu bệnh nhân không muốn có con thì levonorgestrel có tiềm năng điều trị dài hạn
[13]. Thuốc cũng được sử dụng cho bệnh nhân lạc nội mạc tử cung ở trực tràng-
âm đạo [14]. Trong tương lai, các chất ức chế aromatase có thể được dùng để điều
trị lạc nội mạc tử cung do các tác nhân này ức chế estrogen một cách chọn lọc ở
các tổn thương lạc nội mạc tử cung mà không ảnh hưởng đến chức năng của
buồng trứng [25].
So sánh hiệu quả của điều trị nội khoa và ngoại khoa
Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh tác dụng điều trị của
phẫu thuật và các phương pháp nội khoa. Quyết định sử dụng phương pháp nội
khoa hay ngoại khoa để điều trị lúc chẩn đoán được lạc nội mạc tử cung tùy thuộc
vào sự chọn lựa của bệnh nhân, khả năng tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng,
mong muốn có con. Ngoài ra, quyết định này còn liên quan đến điều trị nội khoa
dài hạn.
Các chiến lược điều trị ngoại khoa hiệu quả
Phẫu thuật lạc nội mạc tử cung có thể là nội soi ổ bụng hoặc phẫu thuật mở bụng.
Các tổn thương lạc nội mạc tử cung hoặc được cắt bỏ hoặc phá hủy (bằng lazer
hay điện) hoặc với cả hai cách. Việc gỡ dính có thể được tiến hành kèm theo. Có

vài nghiên cứu về điều trị lạc nội mạc tử cung bằng nội soi ổ bụng [14-15]. Cắt bỏ
tổn thương lạc nội mạc tử cung giúp cải thiện triệu chứng đau và cải thiện chất
lượng cuộc sống sau 6 tháng khi so với điều trị chỉ bao gồm nội soi chẩn đoán
[14]. Một trong những phương pháp ngoại khoa là nội soi ổ bụng hủy thần kinh
của tử cung (LUNA) [15] và một nghiên cứu cho thấy sự cải thiện triệu chứng đau
kéo dài đến 5 năm ở hơn một nửa số bệnh nhân [26]. Khoảng 20% bệnh nhân báo
cáo không có sự cải thiện nào sau phẫu thuật [14].
Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng nào so sánh giữa phá hủy tổn
thương lạc nội mạc tử cung bằng lazer với đốt điện. Chỉ có một nghiên cứu nhỏ so
sánh giữa cắt bỏ và phá hủy tổn thương nhưng không có những kết luận [27].
Khả năng tái phát sau phẫu thuật
Lạc nội mạc tử cung thường tái phát sau phẫu thuật nội soi [16-w26]. Ngay cả với
một phẫu thuật viên nội soi nhiều kinh nghiệm thì tỷ lệ tái phát tích lũy sau 5 năm
là gần 20% [17]. Một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ tái phát thống kinh là gần 1/3
bệnh nhân trong vòng 1 năm sau khi chỉ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi [16].
Hiệu quả của hủy thần kinh tử cung trong nội soi ổ bụng
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh hủy thần kinh tử cung trong
lúc cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi với nội soi chỉ cắt bỏ tổn
thương cho thấy không có lợi ích gì. Chỉ có bằng chứng rất giới hạn về lợi ích khi
cắt bỏ thần kinh presacral [18].
Bằng chứng của phẫu thuật ở bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung
Những thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh giữa cắt bỏ với đốt hủy (có
dẫn lưu) u lạc nội mạc tử cung ≥ 3 cm đã báo cáo rằng sự tái phát giảm đi và tỷ lệ
có thai tăng ở những bệnh nhân được cắt bỏ u (Hình 2) [19]. Dù sự cắt bỏ u có thể
lấy đi mô buồng trứng bình thường và dẫn đến giảm dự trữ buồng trứng [20-w28],
hiện nay không có bằng chứng là hậu quả đó xảy ra sau khi điều trị. Trong khi đó,
sự tái phát của u lạc nội mạc thì phải phẫu thuật trở lại là điều không tránh khỏi
[19].
Phương pháp điều trị tốt nhất cho lạc nội mạc tử cung ở trực tràng-âm đạo
Lạc nội mạc tử cung ở trực tràng-âm đạo thật sự là một thách thức do việc tiếp cận

khu vực này khó khăn và có thể làm tổn thương ruột. Dù các kết quả dài hạn đã
được báo cáo cho thấy ưu điểm của các kỹ thuật nội soi chuyên sâu, chỉ có vài
nghiên cứu đoàn hệ và không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng nào được
tiến hành [16-17]. Một nghiên cứu nhỏ về levonorgestrel đặt trong buồng tử cung
của bệnh nhân lạc nội mạc tử cung vùng âm đạo-trực tràng cho thấy có cải thiện
triệu chứng thống kinh, đau vùng chậu và đau khi giao hợp sau điều trị 1 năm
[w29]. Một nghiên cứu so sánh estrogen với progesterone kết hợp progestogen
liều thấp ở 90 bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung âm đạo-trực tràng báo cáo rằng có
sự giảm cơ bản tất cả các loại triệu chứng đau ở tháng thứ 12. Tuy vậy, giữa các
nhóm không có sự khác biệt quan trọng nào [21].
Điều trị nội tiết trước khi phẫu thuật
Chỉ có một nghiên cứu khảo sát vấn đề này. Không có bằng chứng cho thấy sự
khác biệt về mức độ khó khăn lúc phẫu thuật ở các bệnh nhân được điều trị nội tiết
trước phẫu thuật [w30].
Điều trị nội tiết sau phẫu thuật bảo tồn
Không có bằng chứng về sự cải thiện triệu chứng đau với điều trị nội tiết sau phẫu
thuật (danazol, đồng vận gnrh, medroxyprogesterone acetate) cho đến tháng thứ 24
sau phẫu thuật [11]. Cho đến ngày nay, chỉ có những nghiên cứu quy mô nhỏ và
không theo dõi đầy đủ nên không thể kết luận về lợi ích của điều trị nội tiết sau
phẫu thuật.
Tác dụng của điều trị nội tiết sau cắt buồng trứng (có hoặc không kèm theo
cắt tử cung)
Không có bằng chứng về sự tăng tỷ lệ tái phát ở các bệnh nhân bị cắt hai buồng
trứng và được điều trị nội tiết phối hợp gần 4 năm sau đó. Tuy nhiên, nghiên cứu
này không đủ khả năng để phát hiện các khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng
[22].
Ảnh hưởng của lạc nội mạc tử cung đến khả năng sinh sản
Trong điều trị lạc nội mạc tử cung, giảm đau là hiệu quả cần đạt được ngay nhưng
không thể bỏ qua hậu quả lâu dài về sau của bệnh lý này trên khả năng sinh sản
của bệnh nhân. Vài nghiên cứu đã khảo sát vấn đề này. Một tổng quan về điều trị

nội khoa cho các bệnh nhân lạc nội mạc tử cung bị vô sinh cho thấy là không có
lợi ích [7], và điều trị này không được khuyến cáo cho các bệnh nhân muốn thụ
thai [6-23]. Một tổng quan về điều trị bằng nội soi các phụ nữ lạc nội mạc tử cung
kèm theo vô sinh gợi ý một sự cải thiện về tỷ lệ có thai sau điều trị 9-12 tháng
[w31]. Một tổng quan khác về nội soi cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung so với
phá hủy các u lạc nội mạc tử cung cho thấy tăng tỷ lệ có thai lên gấp 5 lần [19].
Các vấn đề vẫn đang được quan tâm là dự trữ buồng trứng ở các bệnh nhân được
nội soi cắt bỏ tổn thương [20-w28] và ảnh hưởng của u lạc nội mạc tử cung đến
các kỹ thuật sinh sản nhân tạo [w32]. European Society for Human Reproduction
and Embryology khuyến cáo tiến hành phẫu thuật nếu u lạc nội mạc tử cung ≥ 4
cm [23].
Kết luận
Bất kỳ phụ nữ nào trong tuổi sinh sản bị thống kinh hay đau vùng chậu mãn tính
thì chẩn đoán lạc nội mạc tử cung nên được nghĩ đến. Chỉ có nội soi ổ bụng mới
có khả năng chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung. Nếu lạc nội mạc tử cung
được chẩn đoán trong nội soi ổ bụng thì điều trị bằng phẫu thuật nội soi là chọn
lựa hàng đầu, đặc biệt ở các phụ nữ trong tuổi sinh sản mà có u lạc nội mạc tử
cung. Các bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung, thành của nang lạc nội mạc tử cung
nên được lột bỏ hoàn toàn thay vì dẫn lưu hay phá hủy đi vì bệnh ít tái phát hơn và
tỷ lệ có thai cao hơn. Hiện nay, không có bằng chứng về lợi ích của điều trị nội
khoa sau phẫu thuật nhưng levonorgestrel đặt trong tử cung có tiềm năng sử dụng
lâu dài. Khi bệnh nhân muốn được phẫu thuật hơn là điều trị nội khoa thì nên áp
dụng các phương pháp ngoại khoa.

TÓM TẮT
Điều trị nội khoa
Tránh điều trị nội khoa cho những phụ nữ mong muốn có thai.
Các phương pháp điều trị nội khoa đơn giản như viên tránh thai lo
ại phối hợp,
medroxyprogesterone acetate, levonorgestrel đ

ặt trong tử cung cũng có hiệu quả
như đồng vận gnrh và có thể dùng dài hạn.
Điều trị ngoại khoa
Cắt bỏ hay phá hủy tổn thương trong lúc nội soi ổ bụng chẩn đoán nếu có thể.
U lạc nội mạc tử cung nên được cắt bỏ thay vì dẫn lưu hay phá hủy.
Tái phát bệnh
Sau phẫu thuật hay điều trị nội khoa 5 năm, tỷ lệ tái phát lạc nội mạc tử cung l
à
20-50%.
Điều trị nội khoa dài hạn (có hoặc không kèm theo ph
ẫu thuật) có tiềm năng giảm
tái phát nhưng thiếu các nghiên cứu để cung cấp các bằng chứng.

Bảng 1 : Biểu hiện thường gặp của lạc nội mạc tử cung
Triệu chứng Chẩn đoán khác
Đau tái phát Lạc nội mạc tử cung trong cơ, sinh lý
Đau khi giao hợp Rắc rối tâm sinh dục, teo âm đạo
Đau khi tiểu Viêm bàng quang
Đau khi đi c
ầu trong
lúc hành kinh
Bón, nứt hậu môn
Đau bụng dưới m
ãn
tính
Hội chứng kích thích đại tràng, đau do b
ệnh lý thần kinh,
dính
Đau lưng mãn tính Căng hệ cơ-xương
U phần phụ U buồng trứng lành tính và ác tính, ứ dịch ống dẫn trứng

Vô sinh Không giải thích được (trong trư
ờng hợp rụng trứng, tinh
trùng đồ và ống dẫn trứng bình thường)

Bảng 2 : Điều trị nội khoa (*) cho lạc nội mạc tử cung
Thuốc Cơ ch
ế tác
dụng
Th
ời gian
điều trị
Tác d
ụng
phụ
Chú ý
Medroxyprogesterone
acetate/progestagen
Ức chế
buồng trứng
Dài hạn T
ăng cân,
phù n
ề, mụn
tr
ứng cá, ra
huy
ết bất
thường
Có th
ể uống

hoặc tiêm b
ắp
hoặc ti
êm
dưới da
Danazol
Ức chế
buồng trứng
6-9 tháng
Tăng cân,
phù n
ề, mụn
tr
ứng cá, rậm
lông, mẩn da
Tác d
ụng phụ
trên chuy
ển
hóa lipid
Viên uống tránh thai
Ức chế
buồng trứng
Dài hạn Nôn, nh
ức
đầu
Tránh sự h
ành
kinh b
ằng

cách không s
ử
dụng các vi
ên
placebo
Đồng vận gnrh
Ức chế
bu
ồng trứng
do tác d
ụng
ức chế cạnh
tranh
6 tháng B
ốc hỏa, các
tri
ệu chứng
do thi
ếu
estrogen
S
ử dụng
đường ti
êm
hay xịt mũi
Levonorgestrel đ
ặt tử
cung
Ức chế nội
m

ạc tử cung,
ức chế
bu
ồng trứng
ở một số phụ
nữ
Dài h
ạn
nhưng thay
đ
ổi mỗi 5
năm
ở phụ
nữ < 40 tuổi

Ra huy
ết bất
thường
Làm gi
ảm
lư
ợng máu
kinh
GnRH=gonadotrophin releasing hormone
(*) Quyết định điều trị nội khoa tùy thuộc vào chọn lựa của b
ệnh nhân, nguồn
dư
ợc phẩm sẵn có, các dự định sinh con, các triệu chứng lạc nội mạc tử cung. Các
tác dụng phụ ảnh hưởng đến chọn lựa loại thuốc.

LỜI KHUYÊN CHO BÁC SỸ ĐA KHOA
Nghĩ đến chẩn đoán lạc nội mạc tử cung
Đau trước và sau khi hành kinh
Đáp ứng kém với kháng viêm non-steroid và thuốc tránh thai phối hợp
Không lao động và học hành được do đau
Đau khi giao hợp
Các khảo sát khởi đầu
Siêu âm ngã âm đạo tìm u lạc nội mạc tử cung (không nên là bư
ớc khảo sát đầu
tiên)
Nồng độ CA125
MRI hoặc CT
Chuyển bệnh nhân (khi nghĩ bệnh nhân bị lạc nội mạc tử cung) lên tuyến trên nếu :

Thất bại khi điều trị thống kinh bước đầu với viên tránh thai và kháng viêm non-
steroid
B
ệnh nhân đau trầm trọng cần phải giảm đau có hệ thống, đau đến mức không học
tập và lao động được
Tái phát triệu chứng ở các bệnh nhân đã được điều trị lạc nội mạc tử cung
Bệnh nhân lạc nội mạc tử cung chậm có con

Các câu hỏi lâm sàng chưa được giải đáp
Điều trị nội khoa hay ngoại khoa có hiệu quả hơn ?
Các thiếu niên bị thống kinh có tăng nguy cơ b
ị lạc nội mạc tử cung về sau hay
không ?

Sử dụng dài hạn viên uống tránh thai phối hợp, medroxyprogesterone acetate, v
à
levonorgestre đặt trong tử cung có giảm sự tái phát lạc nội mạc tử cung ?
Lợi ích của phẫu thuật nội soi đối với lạc nội mạc tử cung trực tràng-âm đạo ?