Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ở trẻ em (phần 2) ppsx

Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm phổi mắc
phải từ cộng đồng ở trẻ em (phần 2)

I. Giới thiệu
Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( Community-acquired pneumonia – CAP)
được xác định như một tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi ở bệnh
nhân bị nhiễm trùng từ cộng đồng, để phân biệt với viêm phổi mắc phải từ bệnh
viện (nosocomical pneumonia). CAP là một bệnh lý nặng và thường gặp với tỷ lệ
mắc bệnh đáng kể.
Mục tiêu của bài viết này tập trung vào đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CAP. Các
phần còn lại như dịch tễ học, vi sinh học, tác nhân sinh bệnh, và điều trị sẽ được
trình bày trong những bài khác.
Bài viết được chia làm hai phần chính:
 Phần 1: tập trung vào các lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh,
 Phần 2: tập trung vào các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán, tiêu chuẩn chẩn
đoán, chẩn đoán phân biệt.
II. Đánh giá cận lâm sàng
Việc đánh giá cận lâm sàng trẻ CAP phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, bao gồm
tuổi của trẻ, mức độ nặng, sự xuất hiện các biến chứng, và trẻ có cần nhập viện
hay không. Nhiều xét nghiệm xâm lấn phải thực hiện nếu cần thiết để xác định
bệnh sinh (Ví dụ, ở trẻ bệnh cảnh nặng, có biến chứng tiềm ẩn, trẻ cần phải nhập
viện điều trị). Chẩn đoán bệnh sinh ở những trẻ này sẽ giúp điều trị đặc hiệu và
trực tiếp tác nhân gây bệnh, đồng thời cho phép cách ly bệnh nhân để ngăn ngừa
nhiễm trùng bệnh viện.
Trẻ nhũ nhi nghi ngờ bị viêm phổi, nhất là nếu có sốt và vẻ nhiễm độc, cần phải
được đánh giá đầy đủ nguy cơ nhiễm trùng huyết và các nhiễm trùng nặng khác.
II.1. Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu có thể giúp phân biệt giữa nhiễm siêu vi và vi trùng, thông qua sự
biệt hóa và phản ứng pha cấp của các tế bào máu trong công thức máu. Ion đồ máu
giúp đánh giá mức độ mất nước và tình trạng giảm natri máu, từ đó có thể phát
hiện hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp.

 Công thức máu (CTM): không cần thiết thực hiện đối với trẻ CAP nhẹ, có
thể điều trị ngoại trú, ngoại trừ tình huống cần đánh giá hỗ trợ thêm trong
việc quyết định sử dụng kháng sinh. CTM được thực hiện thường quy đối
với trẻ cần nhập viện. Một số dấu hiệu trên CTM có thể đặc hiệu hơn cho
một nhóm tác nhân (siêu vi, vi trùng, vi trùng không điển hình) so với các
nhóm tác nhân khác. Tuy nhiên, các dấu hiệu này có thể trùng lắp với nhau
và không đáng tin cậy nếu chỉ dùng đơn độc trong việc phân biệt tác nhân
gây bệnh.
 Số lượng bạch cầu (SLBC) < 15.000 tế bào/microL thường giúp hướng đến
nguyên nhân không do vi trùng, ngoại trừ các bệnh nhân có bệnh cảnh nặng
có thể có tình trạng giảm bạch cầu và có các tế bào non chiếm ưu thế,
 SLBC > 15.000 tế bào/microL thường giúp hướng đến tác nhân vi trùng
sinh mủ. Tuy nhiên, trẻ mắc viêm phổi do M. pneumoniae, cúm, và
adenovirus cũng có thể có SLBC > 15.000 tế bào/microL,
 Bạch cầu ái toan có thể tăng số lượng ở trẻ nhũ nhi với bệnh cảnh viêm
phổi không sốt, nhất là đối với tác nhân Chlamydia trachomatis,
 Các chất phản ứng trong pha cấp: định lượng CRP giúp ích cho việc phân
biệt viêm phổi siêu vi và vi trùng,
 Nồng độ procalcitonin (PCT) gia tăng là một dấu hiệu có tính đặc hiệu cao
hơn CRP trong việc phân biệt tác nhân siêu vi hay vi trùng. Tuy nhiên, tính
thiết thực trong tiên đoán bệnh của chất này vẫn chưa được công bố chính
thức và cũng không có khuyến cáo nào cho phép sử dụng kháng sinh điều
trị mà chỉ dựa đơn thuần vào giá tri PCT. Các chất phản ứng nhanh có thể
giúp ích trong việc theo dõi diễn tiến bệnh, đáp ứng với điều tri, và quyết
định khi nào ngưng điều trị.
II.2. Xét nghiệm vi sinh
Nếu có thể, chẩn đoán vi sinh nên được thực hiện cho những trẻ có bệnh cảnh
nặng, có biến chứng, và những trẻ cần nhập viện. Chẩn đoán vi sinh cũng cần thiết
trong trường hợp xuất hiện các đợt bộc phát trong cộng đồng có nguy cơ hình
thành dịch, hoặc nghi ngờ một tác nhân gây bệnh không thường gặp, đặc biệt đối

với những tác nhân mà việc điều trị không giống với các điều trị theo kinh nghiệm
thông thường (ví dụ, S. aureus bao gồm cả các chủng kháng methicillin, lao). Trẻ
với bệnh lý nhẹ, có thể điều trị ngoại trú, không cần phải thực hiện chẩn đoán vi
sinh.
 Cấy
Cấy máu cần thiết thực hiện ở những trẻ CAP phải nhập viện, và ở trẻ có
tràn dịch màng phổi. Mặc dù kết quả cấy máu chỉ dương tính trong 10-20%
trường hợp viêm phổi, nhưng khi dương tính chúng sẽ giúp rất nhiều cho
chẩn đoán và điều trị. Tỷ lệ cấy máu dương tính ở trẻ có tràn dịch hoặc mủ
màng phổi tăng lên 30-40%. Kết quả cấy máu sẽ bị ảnh hưởng nếu bệnh
nhân có điều trị kháng sinh trước khi tiến hành xét nghiệm.
Xác định được siêu vi, M. pneumoniae, hoặc Chlammydia spp. ở đường
hô hấp trên cùng lúc với bệnh cảnh viêm phổi có thể giúp cho chẩn đoán vi
sinh. Tuy nhiên, việc cấy siêu vi và các vi trùng không điển hình thường
hạn chế trong ứng dụng lâm sàng do thời gian cấy khá lâu.
Cấy đàm: Ở những trẻ có bệnh cảnh nặng, có thể thực hiện xét nghiệm cấy
đàm. Tuy nhiên, trẻ dưới 5 tuổi thường nuốt đàm nên cũng hiếm khi xét
nghiệm này được thực hiện. Theo hướng dẫn chung, một mẫu xét nghiệm
đàm có giá trị khi có ≤ 10 tế bào biểu mô và ≥ 25 tế bào đa nhân dưới
quang trường 100.
Cấy dịch màng phổi: một khó khăn thường gặp trong cấy dịch màng phổi là
bệnh nhân thường đã được điều trị kháng sinh trước đó. Trong trường hợp
này, việc xét nghiệm tìm kháng nguyên hoặc kỹ thuật PCR có thể hữu dụng
hơn.
 Test chẩn đoán nhanh
Test chẩn đoán nhanh có thể giúp ích trong việc xác định chẩn đoán
và điều trị đối với trẻ nhũ nhi hay những trẻ phải nhập viện có nguy cơ mắc
CAP do vi trùng không điển hình hoặc do siêu vi. Kết quả các xét nghiệm
này giúp điều trị cũng như quyết định cách ly bệnh nhân ngừa lây lan
nhiễm trùng bệnh viện. Các test chẩn đoán nhanh hiện đã có bao gồm: xác

định virus hợp bào hô hấp (RSV), virus cúm, virus á cúm, adenovirus, M.
pneumoniae, Chlamydia spp., human metapneumovirus.
 Huyết thanh chẩn đoán
Huyết thanh chẩn đoán (HTCĐ) đối với các tác nhân đặc biệt (Ví dụ,
S.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae) không được thực hiện một
cách thường quy bởi lẽ kết quả xét nghiệm này đơn độc không thể ảnh
hưởng đến quyết định điều trị. HTCĐ đối với siêu vi là điều không thực tế
do đòi hỏi phải có các mẫu bệnh phẩm trong giai đoạn cấp và giai đoạn hồi
phục; còn phế cầu thì có quá nhiều týp huyết thanh gây bệnh, gây nhiều khó
khăn trong việc sản xuất kháng thể để thử tương ứng; HTCĐ dành cho
Chlamydia spp. hiện vẫn chưa nghiên cứu thành công. Tuy nhiên, HTCĐ
và PCR vẫn có thể giúp ích trong việc đánh giá các trẻ nhỏ viêm phổi
không điển hình.
 Các xét nghiệm khác
Bao gồm:
Nếu nghi ngờ lao phổi, test IDR có thể được thay thế, nhất là khi rất nghi
ngờ lao, bằng xét nghiệm cấy bệnh phẩm có từ hút dịch dạ dày sáng sớm
hoặc lấy mẫu đàm buổi sáng. Phết acid nhanh có thể giúp chẩn đoán nhanh
hơn đối với bệnh phẩm đàm.
 Các thủ thuật xâm lấn
Các thủ thuật xâm lấn có thể cần thiết để thu thập bệnh phẩm từ đường
hô hấp dưới. Các thủ thuật này được đặc biệt dành cho những trẻ bệnh
nặng, không cải thiện với điều trị theo kinh nghiệm, bao gồm:
 Nội soi phế quản với rửa phế quản-phế nang,
 Chọc hút kim xuyên da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT,
 Sinh thiết phổi thông qua nội soi lồng ngực hoặc mở lồng ngực.
Một số tác nhân cần lưu ý
Một số tác nhân cần được lưu ý thật kỹ bởi lẽ chúng đại diện cho những trận dịch
quan trọng và/hoặc các bệnh cảnh nghiêm trọng đòi hỏi những biện pháp điều trị
khác với phác đồ điều trị thông thường theo kinh nghiệm, bao gồm:

 Cúm A và B,
 Tụ cầu kháng methicillin mắc phải trong cộng đồng,
 Lao,
 Các tác nhân nấm,
 Legionella spp.,
 Cúm Avian,
 Hantavirus,
 Các tác nhân trong các vụ khủng bố sinh học.
III. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán viêm phổi đòi hỏi các chứng cứ thu được thông qua hỏi tiền căn,
bệnh sử, và khám lâm sàng về một bệnh cảnh nhiễm khuẩn cấp tính đang tiến
triển, với các dấu hiệu suy hô hấp, hoặc bằng chứng thâm nhiễm phổi cấp trên
hình ảnh học.
Tiếp cận chẩn đoán phụ thuộc vào diễn tiến và độ nặng của bệnh. Với một diễn
tiến lâm sàng phù hợp, chẩn đoán có thể xác định mà không cần thực hiện xét
nghiệm hình ảnh. Ở những trẻ bệnh cảnh nặng, đòi hỏi phải nhập viện, chẩn đoán
nên được xác định với xét nghiệm hình ảnh. Nếu có thể, chẩn đoán vi sinh nên
được thực hiện ở những trẻ nhập viện và những trẻ không đáp ứng với điều trị ban
đầu.
Chẩn đoán lâm sàng
 Viêm phổi nên được nghĩ tới ở những trẻ có những than phiền liên quan hô
hấp, đặc biệt là ho, thở nhanh, co lõm, và khám phổi có bất thường.
 Chẩn đoán viêm phổi có thể dựa trên lâm sàng ở trẻ có sốt và có bằng
chứng của quá trình nhiễm khuẩn với triệu chứng hay dấu hiệu của suy hô
hấp. Khi xuất hiện một số dấu hiệu lâm sàng sẽ làm tăng khả năng viêm
phổi. Các dấu hiệu này bao gồm: thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên,
co lõm, ran phổi, giảm âm phế bào. Sự không hiện diện triệu chứng thở
nhanh giúp loại trừ viêm phổi.
 Tại các nước đang phát triển, nơi có xuất độ viêm phổi cao, sự xuất hiện
của các dấu hiệu hô hấp đơn độc cũng làm gia tăng khả năng bị viêm phổi.

Tổ chức Y tế Thế giới sử dụng dấu hiệu thở nhanh (> 60 nhịp/phút ở trẻ < 2
tháng; > 50 nhịp/phút ở trẻ 2-12 tháng; > 40 nhịp/phút ở trẻ 1-5 tuổi, > 20
nhịp/phút ở trẻ ≥ 5 tuổi) như một tiêu chuẩn duy nhất trong việc xác định
viêm phổi ở trẻ có ho và khó thở. Ở những nước đã phát triển, việc chẩn
đoán viêm phổi cần có sự phối hợp của nhiều dấu hiệu.
Chẩn đoán hình ảnh học
 Sự hiện diện tình trạng thâm nhiễm trên phim X-quang ngực giúp xác định
chẩn đoán viêm phổi.
 Các dấu hiệu trên phim X-quang không đáng tin cậy để phân biệt các tác
nhân gây bệnh.
Chẩn đoán tác nhân
 Tác nhân sinh bệnh được gợi ý bởi các đặc điểm của chính bệnh nhân, các
dấu hiệu lâm sàng, các yếu tố dịch tễ, và ở chừng mực nào đó, kết quả của
các xét nghiệm không đặc hiệu và X-quang lồng ngực.
 Các xét nghiệm vi sinh đặc hiệu có thể sử dụng để xác định tác nhân gây
bệnh. Điều này là cần thiết đối với những trẻ phải nhập viện, những trẻ bị
nghi ngờ nhiễm một tác nhân không thường gặp, đòi hỏi một điều trị đặc
biệt không như thông thường.
 Chẩn đoán tác nhân gây bệnh cũng cần thiết đối với các trẻ bị viêm phổi
thất bại với điều trị ban đầu.
IV. Chẩn đoán phân biệt
 Mặc dù viêm phổi do vi khuẩn hiện diện với xuất độ cao ở trẻ có biểu hiện
sốt, thở nhanh, ho, và thâm nhiễm trên X-quang phổi, những chẩn đoán
khác cùng với các tình huống trùng hợp vẫn cần thiết phải loại trừ nhất là
những bệnh nhân thất bại với điều trị hoặc có diễn tiến bệnh bất thường.
 Các chẩn đoán phân biệt được nêu trong bảng 1.
V. Biến chứng
Viêm phổi do vi trùng thường có các biến chứng liên quan với đường hô hấp
nhiều hơn viêm phổi do siêu vi và do vi trùng không điển hình.Các biến chứng
này bao gồm: tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, hoại tử nhu mô phổi, áp-xe

phổi.
Hoại tử nhu mô phổi: là tình trạng hoại tử và hóa lỏng nhu mô phổi, là một biến
chứng nghiêm trọng của CAP. Biến chứng này thường xảy ra sau một tình trạng
nhiễm khuẩn phổi khu trú do một tác nhân vi trùng sinh mủ. S. pneumoniae (đặc
biệt là týp 3 và 19) là nguyên nhân thường gặp nhất. Ngoài ra, các tác nhân khác
như tụ cầu, liên cầu nhóm A, M.pneumoniae, Legionella, và aspergillus cũng đã
được báo cáo.
Viêm phổi hoại tử nên được nghĩ đến ở những trẻ viêm phổi có sốt kéo dài hoặc
xuất hiện bệnh cảnh nhiễm trùng huyết. Chẩn đoán được xác định bằng X-quang
lồng ngực hoặc CT tăng cản quang.
Điều trị viêm phổi hoại tử đòi hỏi kháng sinh đường tĩnh mạch, trong một thời
gian dài. Thời gian kéo dài kháng sinh tùy thuộc vào đáp ứng lâm sàng, nhưng
thông thường khoảng 4 tuần hoặc 2 tuần sau khi bệnh nhân hết sốt và cải thiện lâm
sàng. Các thủ thuật can thiệp (Ví dụ, đặt catheter dẫn lưu xuyên da) nên được thực
hiện một cách thận trọng ở bệnh nhi viêm phổi hoại tử; bởi lẽ những thủ thuật này
làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng, chẳng hạn như dò phế quản-màng phổi.
Áp-xe phổi: là tình trạng lắng đọng các tế bào viêm cùng với các mô bị hủy hoại
hay hoại tử dẫn đến sự hình thành một hay nhiều hang trong phổi. Chọc hút là yếu
tố nguy cơ quan trọng dẫn đến áp-xe phổi, thường sẽ hình thành từ 1-2 tuần sau
khi chọc hút. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tắc nghẽn đường thở và bất
thường phổi bẩm sinh. S. aureus là tác nhân thường gặp nhất gây áp-xe phổi.
Các biểu hiện lâm sàng của áp-xe phổi thường không đặc hiệu và tương tự với
viêm phổi, bao gồm sốt, ho, rối loạn nhịp thở, đau ngực, biếng ăn, ho ra máu, hơi
thở hôi.
Chẩn đoán được nghĩ đến thông qua hình ảnh hang có thành dày với mức
khí dịch (hình 1) trên X-quang phổi, và được xác định với hình ảnh CT-scan cản
quang. Áp-xe phổi thường kèm với tràn dịch màng phổi.
Điều trị áp-xe phổi cũng đòi hỏi phải dùng kháng sinh một khoảng thời gian kéo
dài và bằng đường tĩnh mạch. Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào đáp ứng
lâm sàng, nhưng thường kéo dài 4 tuần hoặc hai tuần sau khi bệnh nhân hết sốt và

cải thiện lâm sàng. 80-90% áp-xe phổi được điều trị khỏi chỉ với liệu pháp kháng
sinh.
Trong trường hợp thất bại với điều trị kháng sinh đơn thuần, chọc hút và đặt ống
dẫn lưu qua da có thể giúp ích vừa cho chẩn đoán vừa cho điều trị.
VI. Tổng kết phần 2
 Không cần thiết thực hiện thường quy các xét nghiệm đánh giá viêm phổi ở
trẻ có nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới mức độ nhẹ, không biến chứng, có
thể điều trị ngoại trú, ngoại trừ trường hợp cần thêm chứng cứ để quyết
định dùng kháng sinh,
 Chẩn đoán vi sinh nên được thực hiện đối với những trẻ mắc CAP cần phải
nhập viện. CTM và cấy máu nên được thực hiện ở tất cả trẻ này. Những xét
nghiệm vi sinh khác nên được chỉ định tùy theo bệnh cảnh lâm sàng,
 Chẩn đoán vi sinh cũng cần thiết khi nghi ngờ bệnh nhi mắc CAP bởi một
tác nhân đòi hỏi các điều trị đặc biệt khác với điều trị theo kinh nghiệm
thông thường,
 Chẩn đoán phân biệt nên được khảo sát kĩ ở những bệnh nhi thất bại với
điều trị hoặc có diễn tiến bệnh bất thường,
 Các biến chứng của CAP bao gồm tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi,
viêm phổi hoại tử, áp-xe phổi, giảm natri máu.
Bảng 1: Chẩn đoán phân biệt
Liên quan giải phẫu Tiếp xúc thuốc và hóa chất
Tuyến ức to Nitrofurantoin
Bóng của mô vú Bleomycin
Nang phế quản Các thuốc độc tế bào
Vòng mạch Opioates
Khí phế thủng thùy phổi bẩm sinh Xạ trị
Xẹp phổi (do dị vật hay do nút nhầy) Hít khói thuốc lá
Hít dịch dạ dày
Viêm phổi dạng lipid
Trào ngược dạ dày - thực quản

Bệnh lý mạch máu
Dò khí quản – thực quản Lupus đỏ hệ thống
Chẻ vòm hầu Bệnh u hạt Wegener
Bệnh lý thần kinh cơ Viêm khớp dạng thấp thiếu niên
Bệnh lý phổi mạn tính Các nguyên nhân khác
Suyễn Viêm phổi tăng nhạy cảm
Dãn phế quản U tân sinh
Loạn sản phế quản phổi Phù phổi do suy tim
Xơ nang Nhồi máu phổi
Xơ phổi Hội chứng suy hô hấp cấp
Thiếu alpha 1-antitrypsin Cơ thể chủ đào thải mảnh ghép
Lắng đọng sắt ở phổi Phim chụp không đúng kỹ thuật
Viêm phổi mô kẽ bong vảy Gần chết đuối (near drowning event)
Sarcoidosis
Histiocytosis X


Hình 1: Hình ảnh X-quang biến chứng của viêm phổi phế cầu. Hình bên trái: Áp-
xe phổi với mức khí dịch ở phổi bên phải. Hình bên phải: viêm phổi hoại tử ở phổi
trái.