đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ở bệnh nhân nghiện rượu đến cấp cứu tại bệnh viện bạch mai

Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
Trờng đại học y hà nội









Trần thị hơng giang





ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
ĐIềU TRị VIÊM PHổI MắC PHảI Từ CộNG Đồng
ở bệnh nhân nghiện rợu đến cấp cứu
tại bệnh viện bạch mai



Chuyên ngành:
hồi sức cấp cứu
M số : 60.72.31


Luận văn thạc sỹ y học

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh



Hà Nội - 2010
65


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN 3
1.1.Nghiện rượu 3
1.1.1. Định nghĩa nghiện rượu 3
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn ñoán nghiện rượu 4
1.2. Viêm phổi 4
1.2.1. Định nghĩa viêm phổi 5
1.2.2. Chẩn ñoán viêm phổi 5
1.2.3. Điều trị viêm phổi ở bệnh nhân ñiều trị nội trú 9
1.3. Bệnh phổi do rượu 9
1.3.1. Nghiện rượu và viêm phổi 11
1.3.2. Nghiện rượu và tổn thương phổi cấp 14
1.3.3. Nghiên c
ứu ở VN
22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ban ñầu 27

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2.Cỡ mẫu 27
2.3. Cách thức tiến hành 27
2.3.1. Thu thập số liệu 27
2.3.2. Xử lí số liệu 29
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc ñiểm chung bệnh nhân nghiên cứu 30
3.1.1. Giới 30
3.1.2. Tuổi 30
3.1.3. Thời gian khởi bệnh 31
3.2. Đặc ñiểm bệnh nhân nghiên cứu 31
3.2.1. Đặc ñiểm LS và CLS bệnh nhân nghiện rượu 31
3.2.2. Đặc ñiểm viêm phổi ở bệnh nhân nghiên cứu 31
66


3.3.Đánh giá kết quả ñiều trị 40
3.3.1. Tỉ lệ tử vong 40
3.3.2. Các kháng sịnh ñiều trị 40
3.3.3.Thông khí nhân tạo 41
3.3.4.Sử dụng thuốc vận mạch 42
3.4.5. Tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn 43
3.4.6. Tỉ lệ nhập Hồi sức tích cực 44
3.3.7.Tỉ lệ viêm phổi có biến chứng 44

3.3.8. Diễn biến nhiệt ñộ trong quá trình ñiều trị
………………… ….44
Chương 4. BÀN LUẬN 46
4.1. Đặc ñiểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 46

4.2.Đặc ñiểm lâm sàng và CLS của bệnh nhân nghiên cứu 47
4.3. Đánh giá kết quả ñiều trị 52
KẾT LUẬN 56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC







1


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng (VPCĐ) là bệnh lý thường gặp, có tỉ
lệ tàn phế và tử vong cao, nhất là ở bệnh nhân nằm viện. Tính lệ chung có
khoảng 8-15 trên một nghìn người mắc. Ở Mỹ, VPCĐ ảnh hưởng 4 triệu
người mỗi năm, trong số ñó có 20% phải nhập viện ñể ñiều trị [19]. Chi phí
ñiều trị VPCĐ tốn kém ñã trở thành gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội. Theo
ước tính tại Hoa Kỳ chi phí hàng năm cho ñiều trị VPCĐ khoảng 9,7 tỷ USD.
Tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000, viêm phổi chiếm 9,57%
bệnh nhân nằm viện [2].
Mức ñộ nặng của VPCĐ liên quan ñến tuổi, tình trạng miễn dịch và
thói quen có hại như hút thuốc, nghiện rượu. Những yếu tố nguy cơ cao dẫn
ñến VPCĐ bao gồm: nghiện rượu, hen phế quản, giảm miễn dịch và tuổi trên
70. Những người nghiện rượu nặng (ví dụ, mức tiêu thụ khoảng trên 100g
ethanol một ngày trong 2 năm), có tỷ lệ mắc viêm phổi do vi khuẩn Gram (-)
cao hơn, triệu chứng lâm sàng nặng hơn và cần một liệu trình kháng sinh

ñường tĩnh mạch dài hơn so với nhóm không uống rượu. Về mặt lâm sàng các
triệu chứng sốt kéo dài hơn, tiến triển chậm hơn và tỷ lệ viêm mủ màng phổi
cao hơn ñược ghi nhận ở các bệnh nhân nghiện rượu mắc viêm phổi do phế
cầu so với nhóm không nghiện rượu. Viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu, tỷ
lệ tử vong cao trên 60%, và dễ dẫn ñến ARDS [51], [60], [63].
Sử dụng rượu trên thế giới tăng cao trong vài thập kỷ gần ñây, tác hại
bệnh lý của rượu ñã ñược tổ chức y tế thế giới xếp sau các bệnh tim mạch,
ung thư [10], [55]. Ở Việt Nam, gần ñây rượu ñược sử dụng rộng rãi và ñã trở
thành vấn nạn cho xã hội và y tế [1], [3], [9]. Rượu ảnh hưởng lên hệ miễn
dịch, bao gồm hệ miễn dịch tại phổi, làm giảm chức năng của ñại thực bào
phế nang, các bạch cầu ña nhân, các cytokin [20], [21], [22], [61], [46].
2


Do vậy việc xác ñịnh sớm các bệnh nhân có nguy cơ cao bị viêm phổi
mắc phải ở cộng ñồng nặng là rất quan trọng ñể các bác sĩ có thể ñưa ra chiến
lược ñiều trị phù hợp với bệnh nhân, ví dụ nhập ñơn vị Hồi sức tích cực sớm.
Trên thế giới ñã có một số nghiên cứu ñánh giá về sự ảnh hưởng của
việc lạm dụng rượu với các nguyên nhân gây viêm phổi và ñộ nặng của viêm
phổi. Tuy nhiên, Việt nam có ít nghiên cứu về vấn ñề này. Gần ñây tỷ lệ bệnh
này ngày càng tăng và việc ñiều trị vẫn còn khó khăn, nên việc nghiên cứu
ñặc ñiểm lâm sàng, các rối loạn cận lâm sàng và xử trí viêm phổi ở bệnh nhân
nghiện rượu ñang trở thành vấn ñề có tính thời sự và cần thiết.
Vì lý do trên, chúng tôi tiến hành ñề tài nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng,
cận lâm sàng và ñiều trị những bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải từ cộng
ñồng ở bệnh nhân nghiện rượu ñến cấp cứu tại bệnh viện Bạch Mai.
nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi
cộng ñồng ở bệnh nhân nghiện rượu.
2. Đánh giá về ñiều trị và mức ñộ nặng, chỉ ñịnh nhập khoa Hồi sức

tích cực và kết quả ñiều trị VPCĐ ở bệnh nhân nghiện rượu.








3


Chương I
TỔNG QUAN

1.1 Nghiện rượu
1.1.1. Định nghĩa nghiện rượu
Rượu là tên chung, chỉ một nhóm các chất hóa học có nhóm chức
hydroxyl (OH
-
) trong công thức hóa học. Rượu có rất nhiều loại: methylic,
ethylic, butyric…Thường hay ñược sử dụng trong ñời sống là rượu, tên
khoa học là ethanol. Trong tài liệu này chúng tôi nghiên cứu với loại rượu
mà ñồng nhất khái niệm rượu hay ethanol hay alcohol.
Trước ñây, có rất nhiều tác giả ñưa ra những khái niệm khác nhau về
nghiện rượu. Viện hàn lâm y học pháp năm 1945 xác ñịnh nghiện rượu hay
ngộ ñộc rượu mạn tính là những người sử dụng rượu thường xuyên hàng
ngày vượt quá 1ml cho 1kg cân nặng tương ñương với ¾ lít vang 10
o
cho

một người ñàn ông nặng 70 kg [10], [14], [28]. Các khái niệm này phần lớn
là mô tả không mang tính khái quát.
Để có sự thống nhất trong chẩn ñoán và ñiều trị, Tổ chức y tế thế giới
trong hội nghị phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ñã ñưa ra ñịnh nghĩa:
Người nghiện rượu là người luôn có sự thèm muốn nên ñòi hỏi thường
xuyên uống rượu dẫn ñến rối loạn nhân cách, thói quen, giảm khả năng
hoạt ñộng lao ñộng nghề nghiệp ảnh hưởng ñến sức khỏe [10].
1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn ñoán nghiện rượu [1], [10]
Tài liệu cũng ñã nêu ra các tiêu chuẩn chẩn ñoán một người ñược coi là
nghiện rượu khi ñã có 3 trong 6 biểu hiện sau:
1. Thèm muốn mạnh mẽ hoặc cảm thấy buộc phải uống rượu.
4


2. Khó khăn kiểm tra thời gian bắt ñầu uống và kết thúc uống cũng như
mức ñộ uống hàng ngày.
3. Khi ngừng uống rượu thì xuất trạng thái cai, cụ thể là: lo âu, trầm cảm,
ñau mỏi, rối loạn nhịp tim, hay cáu bẳn, thô bạo… và bệnh nhân có ý
ñịnh uống rượu trở lại.
4. Có bằng chứng vể số lượng uống rượu ngày càng gia tăng (khả năng
dung nạp).
5. Sao nhãng những thú vui trước ñây, dành nhiều thời gian ñể tìm kiếm
rượu, uống rượu.
6.
Vẫn tiếp tục uống mặc dù hiểu rõ tác hại của rượu gây ra về cả cơ thể
lẫn tâm thần.

- Trong tiêu chuẩn của ICD.10 không thấy ñề cập ñến thời gian nghiện
rượu bao lâu thì ñược gọi là nghiện rượu mạn tính.
- So với các ñịnh nghĩa trước, ñịnh nghĩa này cho cái nhìn tổng quát vể

mặt xã hội cũng như thể chất của bệnh nhân nghiện rượu.
1.2. Viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng
Viêm phổi là nhiễm trùng xảy ra ở phổi, có thể gây nguy hiểm ở bất cứ
lứa tuổi nào từ trẻ ñến già, ñặc biệt ở những người già > 65 tuổi vì ở ñối tượng
này thường có các bệnh lý nền kèm theo như suy tim sung huyết, ñái tháo
ñường hoặc bệnh phổi mạn tính. Bệnh thường gặp vào những tháng mùa ñông
và tỉ lệ ở nam nhiều hơn nữ [54], [63], [63].



5


1.2.1. Định nghĩa
Viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng là nhiễm khuẩn cấp tính ở nhu mô phổi
xảy ra ngoài cộng ñồng, ñể phân biệt với nhiễm khuẩn xảy ra ở bệnh viện
(nhiễm khuẩn bệnh viện) hoặc viêm phổi liên quan ñến chăm sóc y tế [19].
1.2.2. Chẩn ñoán viêm phổi
 Chức năng của phổi
Khi chúng ta thở, không khí ñi vào qua mũi và miệng, ñi qua khí quản ñến
phế quản và các tiểu phế quản. tận cùng của các tiểu phế quản có các túi chứa
khí nhỏ gọi là các phế nang. Các phế nang có thành mỏng và xốp chứa các
mao mạch. Khoang miệng và ñường hô hấp thường xuyên tiếp xúc với vi
khuẩn khi không khí ñi vào qua mũi và miệng. Tuy nhiên, sức ñề kháng của
cơ thể có thể ngăn chặn không cho các vi khuẩn này xâm nhập vào và gây
nhiễm trùng ở phổi. Sự ñề kháng này bao gồm hệ miễn dịch, cấu trúc ñặc biệt
của mũi, thanh quản, khả năng ho khạc và lớp lông mao. Viêm phổi có thể
xảy ra khi hệ miễn dịch bị suy giảm hoặc vi khuẩn ñặc biệt mạnh.
Khi vi khuẩn nhân lên, các phế nang trở nên viêm, tấy ñỏ và kích thích tiết dịch.
 Nhóm nguy cơ cao [19], [63]

Một số nhóm có nguy cơ cao hơn mắc viêm phổi, ñó là
- Tuổi > 65.
- Hút thuốc lá.
- Suy dinh dưỡng do tình trạng sức khỏe hoặc thiếu thức ăn.
- Có bệnh phổi tiềm tàng: xơ phổi, COPD, hen, và khí phế thũng.
- Có các bệnh lý nền khác: ĐTĐ, bệnh tim mạch…
- Có suy yếu hệ miễn dịch do HIV, cấy ghép tạng, dùng steroid kéo dài.
6


- Bệnh lý gây giảm phản xạ ho như ñột quỵ, an thần, rượu, di chứng hạn chế.
- Nhiễm vi rút ñường hô hấp trên xảy ra gần ñây.
 Nguyên nhân của viêm phổi
Viêm phổi gây ra bởi nhiều loại tác nhân vi sinh vật như vi rút, vi
khuẩn và ít gặp hơn có thể do nấm.
 Triệu chứng của viêm phổi
Triệu chứng thường gặp bao gồm ñau ngực, khó thở, ñau khi thở, thở
nhanh, nhịp tim nhanh, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, ho có ñờm vàng hoặc xanh
thậm chí có thể có màu gỉ sắt. Hầu hết các bệnh nhân có sốt > 38˚C, mặc
dù vậy người già có thể sốt ít hơn. Có thể có cơn rét run hoặc rối loạn ý
thức kèm theo.
 Chẩn ñoán viêm phổi
Chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh khám lâm sàng cũng như dựa trên X-
quang. Những thăm dò cận lâm sàng khác cần dựa vào tình trạng nặng và
các bệnh nhân có biến chứng của viêm phổi.
- X-quang là xét nghiệm quan trọng ñể chẩn ñoán viêm phổi khi tiền sử
bệnh và biểu hiện lâm sàng hỗ trợ chẩn ñoán viêm phổi.
- Xét nghiệm ñờm thường làm ở những bệnh nhân cần nhập viện, xét
nghiệm này có thể tìm ñược tác nhân vi sinh vật gây viêm phổi từ ñó
giúp quyết ñịnh lựa chọn kháng sinh phù hợp nhất.

- Xét nghiệm máu: bệnh nhân nhập viện cần ñược làm xét nghiệm CTM,
ñôi khi phải cấy máu. Cấy máu ñược chỉ ñịnh ñể xem có vi khuẩn có
vào máu không, thường lấy máu ở tĩnh mạch và tìm vi khuẩn, phần lớn
7


không có vi khuẩn. Cấy máu có thể tìm thấy ñược vi khuẩn ñã gây ra
viêm phổi từ ñó ñiều trị kháng sinh phù hợp.
- Đo oxy máu: viêm phổi có thể làm giảm lượng oxy trong máu. Bình
thường oxy trong máu ño bằng máy ño SpO2 kẹp ở ngón tay hoặc ở tai,
những trường hợp nặng theo dõi bằng khí máu ñộng mạch.
- Soi phế quản: chỉ ñịnh cho những bệnh nhân nằm ñiều trị nhưng không
cải thiện hoặc tình trạng xấu ñi. Người ta dùng ống soi mềm có gắn
máy quay có thể quan sát ñược từ khí quản ñến phế quản, nhìn trực tiếp
vào phổi. Kỹ thuật này có thể thấy ñược nguyên nhân dẫn ñến viêm
phổi như sặc dị vật…
 Những biến chứng của viêm phổi
Viêm phổi có thể ñiều trị khỏi hoàn toàn mà không có biến chứng. Tuy
nhiên, biến chứng có thể xảy ra ở một số trường hợp, ñặc biệt các bệnh nhân
thuộc nhóm nguy cơ cao.
- Tràn dịch màng phổi: dịch có thể xuất hiện trong khoang màng phổi.
Nếu dịch này bị nhiễm khuẩn như là một hậu quả của viêm phổi gọi là
viêm mủ màng phổi.
- Áp xe phổi: thường ñiều trị tốt với kháng sinh. Hiếm khi phải can thiệp
bằng ngoại khoa ñể lấy bỏ ổ áp xe.
- Nhiễm khuẩn huyết: ñây là biến chứng rất nguy hiểm vì vi khuẩn có thể
theo dòng máu ñến các cơ quan khác.
 Đánh giá viêm phổi nặng
Dựa vào bảng ñiểm viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng nặng (SCAP).
Bảng ñiểm này ñưa ra cách ñơn giản ñể ñánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh

nhân nằm viện cũng như việc cần thiết phải chỉ ñịnh thông khí nhân tạo và
nguy cơ sốc nhiễm khuẩn.
• Tiêu chuẩn chính:
8


- pH máu ñộng mạch < 7,30 (13 ñiểm)
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg (11 ñiểm)
• Tiêu chuẩn phụ:
- Nhịp thở > 30 lần/phút (9 ñiểm)
- PaO2/FiO2 < 250 (6 ñiểm)
- Urê máu > 30 mg/dl (10,7 mmol/L), (5 ñiểm)
- Rối loạn ý thức (5 ñiểm)
- Tuổi > 80 (5 ñiểm)
- Viêm nhiều thùy/tổn thương lan tỏa 2 phổi trên phim X-quang (5ñiểm)
(ñiểm ≥10, có ít nhất một tiêu chuẩn chính hoặc hai tiêu chuẩn phụ, ñược
ñánh giá là viêm phổi nặng).
 Tiêu chuẩn nhập bệnh nhân vào ñiều trị ñơn vị hồi sức tích cực
Theo hướng dẫn IDSA/ATS 2007 ñã ñưa ra
• Tiêu chuẩn chính: (một trong hai tiêu chuẩn)
- Sốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc vận mạch
- Bệnh nhân cần thông khí nhân tạo,
• Tiêu chuẩn phụ: (có ít nhất ba tiêu chuẩn)
- Nhịp thở > 30 lần/phút.
- PaO2/FiO2 < 250.
- Tổn thương nhiều thùy phổi.
- Rối loạn ý thức.
- Urê máu ≥ 20 mg/dl (7 mmol/L).
- Giảm bạch cầu.
- Giảm thân nhiệt.

- Giảm tiểu cầu.
- Tụt huyết áp cần phải truyền dịch.
9


1.2.3. iu tr viờm phi cng ủng bnh nhõn ủiu tr ni trỳ
Các khuyến cáo điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi
Các khuyến cáo điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổiCác khuyến cáo điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi
Các khuyến cáo điều trị ban đầu theo kinh nghiệm viêm phổi


Điều trị kháng sinh
Vi khuẩn gây
bệnhthờng gặp


Bệnh phòng
nội khoa
chung
Cephalosporin thế hệ 3 + macrolide
hay doxycyclin
Fluoroquinolone loại chống phế cầu
-lactam--lactamase inhibitor +
macrolide hay doxycycline
Mầm bệnh điển hình:
Phế cầu, Haemophilus
influenzae
Mầm bệnh không điển
hình: Mycoplasma
pneumoniae, các chủng

legionella, chlamydia
pneumonia

HSTC
Không có
nguy cơ
nhiễm khuẩn
Pseudomonas
aeruginosa

Cephalosporin thế hệ 3 +
Fluoroquinolone loại chống phế cầu
hay một macrolide
-lactam--lactamase inhibitor +
fluoroquinolon loại chống phế cầu
hay một macrolide

Cùng các mầm bệnh
nh trên + tụ cầu vàng,
phế cầu kháng thuốc
hay các trực khuẩn
gram (-) khác
Có nguy cơ
nhiễm khuẩn
P. aeruginosa


-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh
+ aminoglycosid + fluoroquinolone
kháng phế cầu hay macrolide

-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh
+ ciprofloxacin

Cùng các mầm bệnh
nh trên +
P.aeruginosa, các trực
khuẩn gram (-) kháng
thuốc khác


1.3. Bnh phi do ru
Cựng vi s liờn quan ủó bit rừ gia lm dng ru vi nhim trựng
phi, nghin ru bõy gi ủc cho l mt yu t ủc lp lm tng nguy c
mc ARDS, mt dng nng ca tn thng phi cp cú t l cht 40-50%, lờn
gp 3-4 ln. Cú khong 10/1000 ca cht mi nm M liờn quan ủn ru.
Trờn phng din t l cht liờn quan ủn ru, cht do viờm phi nng
bnh nhõn lm dng ru bng vi t l cht do x gan ru [46], [55]. Cỏc
nghiờn cu thc nghim v lõm sng ủó ch ra c ch m ủú lm dng ru
chim ủa s bnh nhõn tn thng phi cp v viờm phi. Trong khi ủú, cỏc
10


ñích ñiều trị mới ñược ñánh giá là hữu ích trong ñiều trị nhóm bệnh nhân dễ
bị tổn thương này. Tuy vậy. chưa có cách tiếp cận một cách có hệ thống về
mặt sinh học với các tổn thương phổi liên quan ñến nghiện rượu. Việc này
một phần là do mối liên hệ giữa lạm dụng rượu và tổn thương phổi cấp ñược
ñặt ra tương ñối gần ñây và vẫn chưa ñược xác nhận một cách rộng rãi kể cả
từ phía các nhà phổi học. Song song với nó, các nỗ lực của các nghiên cứu

bệnh học tổn thương phổi cấp và nghiện rượu sử dụng các phương pháp gen
và /hoặc chức năng của protein của vi khuẩn vẫn ñang trong giai ñoạn phôi
thai. Tuy nhiên, tổn thương phổi do nghiện rượu là một ví dụ rất rõ ràng về
mối tương tác giữa môi trường và vật chủ.
Mặc dù từ hàng nhiều thế kỉ nay, nghiện rượu làm tăng nguy cơ viêm
phổi, nhưng chỉ gần ñây người ta mới nhận ra rằng rượu làm tăng nguy cơ tổn
thương phổi cấp (VD sau chấn thương, tai nạn giao thông, bị bắn hoặc các
biến cố khác mà cần phải nhập viện) và tăng sự lan rộng của nhiễm khuẩn.
Các hiểu biết gần ñây về tác hại của rượu trên cấu trúc và miễn dịch của phổi
ñã ñược làm rõ. Theo ñó, những người nghiện rượu hay bị tổn thương phổi
cấp và viêm phổi.
Ngộ ñộc rượu cấp và hậu quả của việc các chất tiết ñường tiêu hóa sặc
vào phổi là các yếu tố tạo thành viêm phổi liên quan ñến rượu. Trong vài thập
kỉ trước, các bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm cho rằng rượu tham gia
vào việc làm mất cân bằng mạn tính hóa học trong tế bào, gây ra hậu quả là
rối loạn chức năng tế bào biểu mô của ñường thở cũng như là chức năng thực
bào của ñại thực bào. Hơn nữa, bây giờ người ta cũng nhận ra rằng những rối
loạn về chức năng của phổi ở những người trẻ, khỏe mạnh xuất hiện từ rất lâu
trước khi những người này có dấu hiệu của bệnh gan rượu hoặc những rối
loạn giai ñoạn cuối của nghiện rượu kéo dài.
11


Dựa vào những nghiên cứu gần ñây, khái niệm về tổn thương phổi do
rượu ñã xuất hiện. Bệnh này ñược ñặc trưng bởi sự giảm nặng quá trình oxy
hóa. Sự sụt giảm ñơn thuần này có thể không gây ra những tổn thương nặng
hoặc chấn thương hoặc các bệnh lí khác.
1.3.1. Nghiện rượu và viêm phổi
Nghiện rượu là yếu tố nguy cơ lớn của viêm phổi. Mục này sẽ ñánh giá
về dịch tễ của viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu và các cơ chế gây bệnh

tiềm tàng mà nghiện rượu làm gia tăng nguy cơ viêm phổi.
1.3.1.1. Dịch tễ học của nghiện rượu và viêm phổi
Cho ñến 2001, viêm phổi là nguyên nhân chết phổ biến hàng thứ sáu ở
Mĩ, có khoảng một triệu người phải nhập viện vì viêm phổi mỗi năm. Ở người
khỏe mạnh, viêm phổi thường có tỉ lệ chết thấp và thường ñiều trị bằng kháng
sinh ñường uống mà không phải nhập viện. Tuy vậy, nếu như viêm phổi phải
nhập viện thì tỉ lệ chết tăng một cách ñáng kể. Hơn thế nữa, các bệnh nhân
viêm phổi nặng phải nhập viện có suy hô hấp cần phải vào hồi sức tích cực thì
tỉ lệ chết có thể lên ñến 50%. Do vậy việc xác ñịnh sớm các bệnh nhân có
nguy cơ cao bị viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng nặng là rất quan trọng ñể các
bác sĩ có thể ñưa ra chiến lược ñiều trị phù hợp với bệnh nhân, ví dụ nhập
khoa Hồi sức tích cực sớm.
Hơn một thế kỉ qua, lạm dụng rượu ñã ñược biết ñến là một yếu tố nguy
cơ lớn của nhiễm khuẩn phổi, ví dụ các bệnh nhân nghiện rượu thì có nguy cơ
cao bị nhiễm khuẩn vi khuẩn Gr(-) như Klebsiella hoặc dễ bị nhiễm khuẩn
huyết và sốc do các vi khuẩn ñiển hình (ñáng chú ý nhất là streptococus
pneumonie). Một ñiều quan trọng là những người nghiện rượu có nguy cơ cao
bị nhiễm lao.
Ảnh hưởng của rượu lên tỉ lệ mắc và chết ở bệnh nhân bị viêm phổi
mắc phải ở cộng ñồng là rất lớn, một nghiên cứu ñã ñánh giá tiên lượng của
12


các bệnh nhân nghiện rượu bị viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng trong vòng ba
năm ñã cho thấy tỉ lệ chết của bệnh nhân là 64,3%, con số cao hơn rất nhiều
so với tỉ lệ chết của viêm phổi mắc phải ở cộng ñồng khác. Tỉ lệ chết ñặc biệt
cao ở các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella pneumonie. Tất cả
11 bệnh nhân ñều tử vong khi nằm ñiều trị ở khoa hồi sức tích cực và phải thở
máy. Thời gian nằm viện trung bình là 24,6±7,9 giờ tính từ khi nhập viện ñến
khi tử vong [36]. Một mối liên hệ then chốt nữa về mối liên hệ giữa rượu và

viêm phổi ở một nghiên cứu tiến cứu khác cho thấy ở những bệnh nhân nhập
viện nhiễm phế cầu có giảm bạch cầu. 93 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết phế
cầu ñã ñược xác nhận, 12/93 bệnh nhân này có nghiện rượu, có bạch cầu <
4000/mm3. 10/12(83%) ca chết. Trong khi ñó, tỉ lệ chết ở những bệnh nhân
còn lại chỉ có 22% [27].
Tựu chung lại, nghiên cứu này cùng với những nghiên cứu khác ñã
chứng minh ñược mối liên quan giữa nghiện rượu và viêm phổi . Một mối
liên quan dẫn ñến những nhiễm trùng rất nặng và tỉ lệ chết cao.
1.3.1.2.Các cơ chế làm gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu
Các cơ chế mà bệnh nhân nghiện rượu tăng nguy cơ viêm phổi là ña cơ
chế, bao gồm gia tăng nguy cơ hít phải acid của dịch dạ dày hoặc vi khuẩn kị
khí từ ñường tiêu hóa trên của vùng hầu họng, giảm ñào thải các vi khuẩn
bám ở niêm ñường tiêu hóa trên, giảm sức ñề kháng hô hấp của vật chủ. Sặc
phổi là do phối hợp về bệnh học vi khuẩn chí ở vùng hầu họng gây ra ở bệnh
nhân nghiện rượu. Ở những bệnh nhân nghiện rượu thì tỉ lệ Klebsiella
pneumonie khu trú ở vùng hầu họng cao gấp 4 lần ở người bình thường. Điều
này làm gia tăng các vi khuẩn gây bệnh ở vùng hầu họng, kết hợp với ngộ ñộc
rượu cấp và việc ức chế phản xạ ho khạc bình thường dẫn ñến viêm phổi nặng
và thường xuyên hơn từ các vi khuẩn Gr(-) [15]. Song song với việc trên, việc
suy yếu chức năng ñào thải vi khuẩn ra khỏi ñường hô hấp cũng có vai trò
13


quan trọng. Ở các nghiên cứu thực nghiệm trên súc vật, uống rượu làm suy
giảm chức năng của nhung mao ñẩy ñờm ra khỏi phổi. Một phần rối loạn sự
phối hợp bình thường các hoạt ñộng của nhung mao ñẩy vi khuẩn ra khỏi
ñường hô hấp [21], [21].
Hiệu quả của sức ñề kháng của vật chủ chủ yếu dựa vào các tế ñại thực
bào ở trong ñường thở hoặc phế nang của phổi. Đây là lớp tế bào ñầu tiên
chống lại vi khuẩn ở ñường hô hấp dưới. Ở các nghiên cứu thực nghiệm,

nghiện rượu làm ức chế các protein nhỏ có chức năng miễn dịch (chemokin)
cũng như là việc ñào thải vi khuẩn và ñáp ứng miễn dịch của ñại thực bào phế
nang. Các nghiên cứu cận lâm sàng có kiểm soát ñã hỗ trợ cho nhận ñịnh rằng
nghiện rượu tác ñộng ñặc biệt lên chức năng của hệ miễn dịch bẩm sinh ở
ñường hô hấp dưới. Việc gia tăng nguy cơ viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu
không thể qui duy nhất cho các yếu tố như sặc, dinh dưỡng kém, vệ sinh răng
miệng. Chức năng của ñại thực bào phế nang và các thành phần của hệ miễn
dịch bẩm sinh của phổi bị ảnh hưởng do rượu gợi ý rằng nghiện rượu không thể
ñảm bảo ñược một ñáp ứng miễn dịch phù hợp với nhiễm trùng vì các bằng
chứng ñược ñưa ra cho thấy giảm mức ñộ của các phân tử quan trọng trong hệ
thống miễn dịch như Interleukin tại thời ñiểm viêm phổi và sốc nhiễm khuẩn.
Việc giảm tế bào bạch cầu làm nặng thêm tình trạng suy giảm hệ thống miễn
dịch bẩm sinh và hệ thống miễn dịch mắc phải [21], [20], [27], [29]. Tóm lại,
các bệnh nhân nghiện rượu ñã thay ñổi miễn dịch của vật chủ từ miệng ñến phế
nang và làm gia tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn cũng như do lao. Một vài
cơ chế chính ñược trình bày ở bảng 1.1. Một vài nghiên cứu gần ñây cho thấy
uống rượu làm nhiễu loạn tín hiệu ở khoang phế nang do các tế bào bạch cầu
hoặc ñại thực bào khu trú (yếu tố kích thích GM-CSF) – yếu tố cần cho chức
năng miễn dịch bẩm sinh bình thường của các ñại thực bào phế nang bao gồm
cả thực bào các vi khuẩn gây bệnh.
14


1.3.2.Lạm dụng rượu và tổn thương phổi cấp
ARDS ñặc trưng bởi giảm oxy máu nặng do viêm phế nang (tích tụ
dịch ở khoảng không phế nang) ở cả hai phổi mà không lý giải ñược bằng suy
tim (phù phổi cấp không do tim). Cho ñến gần ñây, ARDS có tỉ lệ chết rất
cao, dao ñộng từ 31 ñến 74% trong nhiều nghiên cứu (ARDS Network
[ARDSN] 2000; Ware and Matthay 2000). Thật không may, sau 4 thập kỷ
nghiên cứu cả labô cả lâm sàng, không tìm thấy một ñiều trị hiệu quả nào.

Thực tế, ñiều trị duy nhất làm giảm tỉ lệ chết ở bệnh nhân ARDS ñến 31% so
với 40% thở máy thông thường, báo cáo trong Institutes of Health–sponsored
ARDS Network Study in 2000, là chiến lược thở máy Vt thấp (so với thở máy
thường qui). Bất chấp việc áp dụng các chiến lược thông khí mới và phát hiện
sớm ARDS, một vài nghiên cứu vẫn cho thấy tỉ lệ chết cao. Ví dụ, trong một
nghiên cứu ña trung tâm, tiến cứu báo cáo tỉ lệ chết trong bệnh viện là 38.5%
(Rubenfeld et al. 2005). Do vậy, việc hiểu sinh lý bệnh của ARDS là rất quan
trọng ñể tìm ra ñiều trị hiệu quả.
Mặc dù có nhiều tình trạng hoặc bệnh tật thực sự dẫn ñến ARDS - viêm
phổi, sepsis, chấn thương và sặc phổi chiếm 80% số ca[33]. Chỉ có một số
nhỏ (30%) những ca này có nguy cơ tiến triển thành ARDS. Trong nhiều thập
kỷ, người ta không biết tại sao bệnh nhân này thì tiến triển thành ARDS trong
khi những bệnh nhân khác thì không. Chỉ trong vòng 10 năm gần ñây, người
ta mới thấy nghiện rượu là nguy cơ ñộc lập duy nhất làm gia tăng nguy cơ
mắc ARDS. Nghiên cứu ñầu tiên xác nhận mối liên quan giữa viêm phổi và
nghiện rượu ñược tiến hành trên 351 bệnh nhân nặng có nguy cơ cao tiến triển
thành ARDS. Tần xuất của các bệnh nhân có nghiện rượu bị ARDS là 43% so
với 22% bệnh nhân không có tiền sử nghiện rượu [51]. Hơn thế, tỉ lệ chết
trong bệnh viện của các bệnh nhân nghiện rượu ARDS là 65% so sánh với
15


36% các bệnh nhân ARDS không có nghiện rượu. Một nghiên cứu tiến cứu
tiếp theo ñánh giá 220 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. trong số các bệnh nhân
này 30% ñược xác nhận là nghiện rượu dựa trên Short Michigan Alcohol
Screening Test và/ hoặc người giám hộ [52]. Tần xuất mắc ARDS ở các bệnh
nhân có nghiện rượu là 70% so với 31% các bệnh nhân không nghiện rượu.
Sau khi ñã khống chế các biến gây nhiễu (như là bệnh lý nội khoa nặng hoặc
suy dinh dưỡng), nguy cơ tương ñối của ARDS ở các bệnh nhân nghiện rượu
so với các bệnh nhân không nghiện rượu là 3.7: 1. Điều này nghĩa là các bệnh

nhân nghiện rượu có nguy cơ tiến triển thành ARDS cao hơn các bệnh nhân
không nghiện rượu 3.7 lần. Tổng lại, có 49% những bệnh nhân tiến triển
thành ARDS là nghiện rượu, con số ñã ñược xác thực từ nghiên cứu ñầu
tiên[51], mà trong nghiên cứu ấy có 51% bệnh nhân ñã phát triển thành
ARDS là nghiện rượu. Nếu kết quả này ñược ñặt trong một quần thể dân cư
lớn thì nghiện rượu gây ra 10 ca ARDS trên 1000 dân Mỹ mỗi năm.

Hình 1.1. Nghiện rượu và viêm phổi
1. Thay ñổi khuẩn hệ hầu họng do tăng khư trú của vi khuẩm gram âm
16


2. Giảm phản xạ ho khạc, dễ gây ra sặc phổi
3. Giảm ñào thải vi khuẩn khỏi niêm mạc hô hấp
4. Giảm miễn dịch bẩm sinh ở khoang phế nang, giảm chức năng ñại thực
bào, giảm sản xuất các hóa chất chất trung gian.
Hình 1.1. Mô tả cơ chế bệnh nhân lạm dụng rượu làm gia tăng nguy cơ
viêm phổi Cùng với việc thay ñổi các vi khuẩn thông thường ở ñường hô
hấp trên (vd vi khuẩn chí hầu họng), lạm dụng rượu làm suy giảm cả hàng rào
bảo vệ cơ học chống lại vi khuẩn thâm nhập vào ñường hô hấp dưới do giảm
ho khạc, ứ ñọng ñờm cũng như làm giảm hàng rào miễn dịch bẩm sinh với
các mầm bệnh ñường hô hấp. Ví dụ lạm dụng rượu làm giảm khả năng thực
bào của bạch cầu.
Bên cạnh việc gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS, lạm dụng rượu
còn dễ dàng ñẩy bệnh nhân vào các bệnh lý nội khoa nặng mà chính các bệnh
lý này lại làm cho bệnh nhân có nguy cơ bị tiến triển thành ARDS. Nghiện
rượu làm gia tăng tần xuất và tỉ lệ chết do chấn thương (Anda et al. 1988), gia
tăng rối loạn chức năng tạng không có tổn thương phổi ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn [52] và tăng nguy cơ sặc [15]. Rượu cũng là một yếu tố nguy cơ
của xơ gan, làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chảy máu tiêu hóa, làm tăng nhu

cầu truyền máu, dẫn ñến gia tăng nguy cơ tiến triển thành ARDS.
1.3.2.2. Các cơ chế tiềm tàng trong ñó lạm dụng rượu làm gia tăng tổn
thương phổi cấp
Ngay sau báo cáo về mối liên quan giữa lạm dụng rượu và tổn thương
phổi cấp, các nhà nghiên cứu ñã bắt ñầu thiết kế các nghiên cứu về cơ chế mà
các bệnh nhân lạm dụng rượu dễ bị tổn thương phổi cấp tác ñộng. Các nghiên
cứu này ñược xây dựng trên cơ sở các nghiên cứu so sánh thực nghiệm của
tổn thương gan cấp.

17


 Thiếu hụt Glutathion
Bằng chứng không thể bác bỏ về vai trò quan trọng của oxy hóa và
thiếu hụt glutathion antioxidant ở gan của các ñộng vật thí nghiệm ñược cho
uống rượu. Glutathion ñược tổng hợp ở gan. Chất này ñã ñược chứng minh
hiệu quả trong nhiều con ñường chuyển hóa quan trọng, bao gồm khử ñộc, tạo
thuận cho giải ñộc và kiểm soát việc sản xuất các protein tham gia trong phản
ứng viêm (Kehrer and Lund 1994; Lieber 1993; Morris and Bernard 1994).
Thiếu hụt glutathion ñi trước sự phát triển của những thay ñổi ñiển hình ở nhu
mô gan bị tổn thương do rượu (Lieber 1993). Điều này ñã ñược ủng hộ về mặt
lâm sàng do một phát hiện rằng nồng ñộ Glutathion ở gan ở bệnh nhân nghiện
rượu giảm bất kể bệnh nhân ấy có bằng chứng xơ gan hay chưa (Jewell et al.
1986). Ở nghiên cứu thực nghiệm trên xúc vật, rượu làm giảm tổng hợp
Glutathion và tăng tiêu thụ cũng như oxy hóa. Do vậy, nồng ñộ chất này giảm
nghiêm trọng trong tế bào (Lieber 1993). Thêm nữa, rượu ức chế các men mà
glutathion phản ứng ñể bảo vệ tế bào (Lieber 1993). Cơ chế làm giảm cũng
như các cách làm tăng glutathion ñang ñược nghiên cứu. Mặc dù ít nhất một
nghiên cứu gợi ý rằng nồng ñộ glutathion sụt giảm ở bệnh nhân nghiện rượu
không hoàn toàn là hậu quả hoàn toàn của acetaldehyde hoặc bản thân nồng

ñộ rượu và do vậy các hiệu ứng chưa biết của chuyển hóa rượu có thể cũng
góp phần vào oxydant stress, acetaldehyde, một sản phẩm phụ của chuyển hóa
rượu, có thể làm giảm nồng ñộ glutathion bằng cách gắn với cysteine, một
tiền chất của glutathion, hoặc gắn trực tiếp với glutathion. Ở chuột, rượu làm
giảm nồng ñộ glutathion ở ti lạp thể trong các tế bào gan thông qua giảm vận
chuyển glutathion từ dịch trong tế bào vào ti lạp thể (Fernandez-Checa et al.
1991, 1993). Trong khi chức năng vận chuyển của ti lạp thể vẫn ñược bảo
toàn, ñiều này là một ngộ ñộc ñặc biệt (Fernandez-Checa et al. 1993). Tiếp
theo sau việc mất glutathion ở ti lạp thể, sự biến ñổi tế bào gợi ý tác hại của
18


oxy hóa do acetaldehyde (Fernandez-Checa et al. 1993). Ở chuột, việc cung
cấp thêm glutathion hoặc N-acetylcysteine (NAC) không có hiệu quả trong
việc tái lập lại dự trữ glutathion ở ti lạp thể. (Fernandez-Checa et al. 1993).
Tuy vậy, ñiều trị bằng glutathion monoethyl ester (Fernandez-Checa et al.
1991) hoặc kết hợp NAC với tiền chất của glutathion là S-adenosyl – L –
methionine (SAM) (Garcia-Ruiz et al. 1995) làm gia tăng glutathion ở ti lạp
thể và giúp tế bào gan phục hồi các tổn thương do oxy hóa (Fernandez-Checa
et al. 1991). Lieber và công sự (1990) cũng ñạt ñược kết quả tương tự khi
nghiên cứu ở khỉ ñầu chó bị xơ gan.
 Tổn thương phổi cấp và Glutathion
Để nghiên cứu cơ chế tiềm ẩn của tổn thương phổi cấp và rượu,
Holguin và cộng sự (1998) ñã sử dụng rượu trên chuột làm nghiên cứu (cho
uống 4-6 tuần). Phù hợp với những tác ñộng ñã biết của rượu trên giảm
glutathion ở gan, các nhà nghiên cứu ñã lần ñầu tiên xác ñịnh ñược rượu làm
giảm nhanh chóng glutathion ở dịch phế nang và các tế bào phế nang típ II.
Phổi của chuột uống rượu ñược cô lập rất nhạy cảm với vi khuẩn. Phổi chuột
dễ tổn thương do các nguyên nhân phù phổi không phải tim mạch (Holguin et
al. 1998). Song song với giảm glutathion ở dịch phế nang, rượu làm giảm sản

xuất surfactant, tăng oxy hóa và tăng chết theo chương trình ở các tế bào biểu
mô phế nang (Holguin et al. 1998; Guidot and Brown 2000; Brown et al.
2001a,b). Quan sát này ñưa ra bằng chứng rằng rượu làm tổn thương tế bào
nội mô phế nang theo cách mà nó làm tổn thương tế bào gan và các tế bào
nhạy cảm với oxy hóa khác.
Để xác nhận mối liên quan giữa rượu và thiếu hụt glutathion ở phổi
chuột có liên quan ñến người, Moss và cộng sự (2000) ñã ño nồng ñộ
glutathion ở 19 người nghiện rượu. nồng ñộ này thấp hơn 80% so với người
bình thường. Phát hiện này minh chứng tổn thương phổi do rượu quan sát
19


ñược trên người, ngay cả khi chưa có bệnh lý rõ ràng, ñưa ra bằng chứng của
oxydative stress nặng.
Các phát hiện tiếp theo ñã mô tả phức hợp glutathion nội môi tại phổi
và mô tả chất này bị rượu gây ảnh hưởng như thế nào. Trước ñấy, các thăm dò
ñã chỉ ra rằng tiền chất của glutathion như procysteine hoặc SAM phòng
ngừa bệnh gan rượu trên súc vật thí nghiệm (Fernandez-Checa et al. 1991;
Garcia-Ruiz et al. 1995; Lieber 1993). Trái lại, NAC, không hiểu vì lý do gì,
chỉ phục hồi glutathion nội bào, kém hiệu qủa trong dự phòng gan rượu
(Fernandez-Checa et al. 1993). Các nghiên cứu khác cho thấy mặc dù cả NAC
và procysteine phục hồi glutathion nội bào ở các tế bào típ II chuột, chỉ
procysteine khôi phục glutathion ở ti lạp thể (Brown et al. 2001a,b; Guidot
and Brown 2000). Thêm nữa, chính là procysteine, chứ không phải NAC,
phục hồi tổng hợp và bài tiết surfactant trong ống nghiệm (Guidot and Brown
2000), làm giảm chết theo chương trình của tế bào típ II khi phản ứng với các
chất trung gian gây viêm trong ống nghiệm (Brown et al. 2001a,b), phục hồi
chức năng bảo vệ của tế bào biểu mô phế nang , bảo vệ surfactant và giảm suy
hô hấp trong khi sepsis trên thực nghiệm (Velasquez et al. 2002).
 Các yếu tố gen

Bước ñầu tiên xác ñịnh các gen oxy hóa biểu hiện tổn thương phổi cấp,
các tác giả ñã so sánh phổi của nhóm nghiện rượu và không nghiện rượu sử
dụng phân tích gen. Mặc dù có hàng trăm gen khác nhau, các tác giả lưu ý 2
gen là angiotensinogen và angiotensin converting enzyme (ACE), là 2 thành
phần quan trọng của hệ renin-angiotensin, tăng cao ở nhóm sử dụng rượu.
ñiều này ñã dẫn tới các nghiên cứu tiếp theo chỉ ra sự liên ñới của oxy hóa
liên do rượu (Bechara et al. 2003, 2004; Pliikandriotis et al. 2006). Thêm vào
ñó, các protein tham gia vào ñiều hòa miễn dịch, biến ñổi yếu tố tăng trưởng
bêta 1 TGF beta1, cũng tăng ở nhóm rượu.
20


 Angiotensin
Sử dụng rượu kéo dài làm gia tăng nồng ñộ của chất làm hẹp mạch máu
(vd angiotensin II) ở loài gậm nhấm (Wright et al. 1986) và ở người (Linkola
et al. 1979; Puddey et al. 1987). Từ lâu người ta ñã giả ñịnh hoạt hóa hện
thống renin-angiotensin có thể lý giải mối liên quan giữa lạm dụng rượu và
tăng huyết áp ở người (Wigle et al. 1993). Tuy vậy, ở chuột thiếu hụt ACE,
có ít angiotensin hơn, ít bị tổn thương phổi do sepsis hoặc do sặc acid (Imai et
al. 2005). Ở ít nhất 1 nghiên cứu gợi ý rằng ở người không có gen ACE có tỉ
lệ ARDS thấp (Marshall et al. 2002).
 TGFβ1.
Bằng chứng thực nghiệm gần ñây gợi ý vai trò của TGF beta1 là chất
trung gian của tổn thương phổi cấp (Pittet et al. 2001). TGF beta 1 có nhiều
tác dụng tiềm tàng trong tổn thương mô và sửa chữa tổn thương phổi. Nó ñiều
hòa chết tế bào (Hartsough and Mulder 1997), thiếu hụt glutathion (Arsalane
et al. 1997) và làm ngừng biệt hóa tế bào nội mô (Hartsough and Mulder
1997; Pittet et al. 2001) ở các nghiên cứu thực nghiệm. Các tác ñộng này song
song với những phát hiện của tác giả về tổn thương phổi ở nhóm chuột ñược
cho uống rượu. Điều quan trọng là angiotensin II ñã ñược biết rõ làm giảm bài

tiết TGF beta 1 ở mô như thận (Gilbert et al. 1998; Junaid et al. 1997; Noble
and Border 1997). Do vậy, các tác giả ñã xác ñịnh vai trò của hệ renin-
angiotensin II, ñặc biệt là angiotensin II và TGF beta trong nhóm sử dụng
rượu dễ bị tổn thương phổi cấp.
Vai trò của angiotensin II và TGF trong tổn thương phổi cấp. Các cơ
chế của rượu gây ra giảm oxy hóa và rối loạn chức năng tế bào trong khoảng
phế nang là rõ ràng. Cùng với các dữ liệu về gen nói trên, thủ phạm chủ yếu
là việc xuất hiện hoạt hóa hệ renin-angiotensin và tiếp theo là angiotensin II ở
21


phổi. Rượu hoạt hóa men NADPH tại phổi, làm tăng hoạt ñộng của các gốc tự
do (Polikandriotis et al. 2006). Hơn thế, khi chuột ñược cung cấp chất ức chế
angiotensin II hoặc chất làm nghẽn các phân tử angiotensin típ 1 thì phổi của
các chuột này ñược bảo vệ hoàn toàn khỏi việc thiếu hụt glutathion và thoát
khỏi tình trạng dễ bị tổn thương do ñộc tố của vi khuẩn (Bechara et al. 2005).
Hoạt ñộng của Angiotensin II ở phổi rượu gây ra dịch chuyển
angiotensin II receptor trong tế bào biểu mô phế nang, vd receptor típ 2 trở
nên chiếm ña số (Bechara et al. 2003). Thay ñổi này biểu hiện tế bào dễ bị
chết theo chương trình, phản ánh ñáp ứng bù trừ với việc hoạt hóa nhiều AT1
ở nhóm chuột rượu.
Như ñã nêu ở trên, giảm oxy hóa do rượu (alcohol – induced oxidative)
làm giảm nhiều chức năng quan trọng của tế bào trong phổi. Cụ thể là hàng
rào bảo vệ nằm giữa phế nang và tế bào biểu mô bị suy yếu. Trong ñiều kiện
bình thường, mặc dù tiếp xúc gần với các vi mạch máu của phổi, hàng rào phế
nang biểu mô (aveolar epithelium) là một tấm chắn vững chắc chỉ cho không
khí ñi qua ñể trao ñổi. Về mặt vật lý học, hàng rào này ngăn không cho thẩm
thấu dịch vào khoang phế nang, nhưng nó cũng vận chuyển tích cực dịch và
Natri ra khỏi phế nang ñể duy trì chức năng bình thường của ñơn vị trao ñổi
khí này. Với hiểu biết về tác dụng của rượu lên tính thấm của phế nang biểu

mô, không có gì là ngỡ ngàng về việc các chuột thí nghiệm có tăng tính thấm
phế nang cũng như giảm ñào thải dịch ra khỏi phế nang khi sử dụng rượu
(Guidot et al. 2000). Cùng với vấn ñề gen, các nghiên cứu gần ñây gợi ý rằng
TGF beta 1 là trung gian của những hệ quả này. Uống rượu mãn tính, làm
giảm angiotansin II và glutathion, tiếp sau là tăng bài tiết TGF beta trong phổi
chuột (Bechara et al. 2004, 2005). Khi bị stress như nhiễm khuẩn huyết hoặc
22


chấn thương, TGF beta1 ñược giải phóng và hoạt hóa trong phế nang, gây ra
rối loạn chức năng bảo vệ của phế nang biểu mô như ñã mô tả trên (27).
1.4. Nghiên cứu về VPCĐ ở Việt nam:
Nghiên cứu về nghiện rượu ảnh hưởng ñến tổn thương phổi cấp và
ARDS ở Việt nam chưa có nhiều, song một số nghiến cứu về viêm phổi cộng
ñồng của các tác giả trong nước như Ngô Thanh Hồi cũng nhận thấy rằng
viêm phổi mắc phải từ cộng ñồng ở nhóm bệnh nhân nghiện rượu thường
nặng, ñiểm viêm phổi cao, và tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này cũng cao
hơn những nhóm nguy cơ khác. Khi nghiên cứu về tác nhân vi sinh vật gây
VPCĐ thì ở bệnh nhân nghiện rượu chiếm 10,7% bệnh nhân nghiên cứu và
thường gặp viêm phổi do Klebsiella pneumoniae. Theo Hà Văn Ngạc thì tỉ lệ
VPCĐ ở bệnh nhân nghiên rượu chiếm 6% bệnh nhân nghiên cứu và viêm
phổi là yếu tố nguy cơ gây viêm phổi nặng.