Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim pps

Tài liệu ôn thi lâm sàng



Nhồi máu cơ tim
Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
1
NHỒI MÁU CƠ TIM
Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim, giai đoạn(cấp, bán cấp, nhồi máu cũ), vị trí(vùng
trước vách, vùng sau dưới, trước bên ), biến chứng(loạn nhịp, phình thành
tim )

Nội dung ôn tập:
1. Biện luận chẩn đoán?
2. Chẩn đoán phân biệt?
3. Chẩn đoán vị trí
4. Biến chứng NMCT
5. Điều trị, kê đơn

Câu 1. Biện luậ
n:
Chẩn đoán NMCT cấp dựa vào:
- Lâm sàng
- Điện tim
- XN men tim
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 2/3 tiêu chuẩn trên

* Lâm sàng:
- Cơn đau thắt ngực điển hình:
+ Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức lan lên vai trái và mặt trong cánh tay trái
cho đến tận ngón 4,5
+ Dùng thuốc giãn vành không đỡ
+ Tc kèm theo: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn, buồn nôn, phù phổi
cấp
+ Khám: tiếng tim mờ, có thể có tiế
ng ngựa phi, truỵ mạch, loạn nhịp tim- bloc nhĩ
thất
* ECG:
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
2
Trong những giờ đầu:
+ ST chênh lên(> 1mm , còn đối với các chuyển đạo trước tim > 2mm): ST chênh
lên là biến đổi sớm nhất và rõ nét nhất, ST chênh lên chùm lên sóng T tạo thành
hình vòm(sóng Pardee)
+ Sóng T âm(sóng thiếu máu ở vùng quanh tổn thương và hoại tử): T cân, nhọn và
ngày càng âm để sau đó sẽ tuần tự về lại bình thường
+ Sóng Q hoại tử(> 0,04s và sâu > 1/3 sóng R): giai đoạn sau thành sóng QS của
hoại tử xuyên thành
Một số trường hợp có ST chênh lên nhưng không có sóng Q chỉ vì góc điện tim ở
những bệnh nhân này không vẽ ra
được sóng Q
Diễn biến trong những ngày sau: Q tồn tại, ST giảm dần xuống đẳng điện, T âm

dần, nhọn đối xứng
* Men tim:
Các men tim tăng: Troponin T, Troponin I; CK-MB; LDH; Myoglobin;GOT
- Troponin T và I: độ nhạy , độ đặc hiệu cao
+ Khi chẩn đoán phân biệt NMCT không ST chênh lên với đau thắt ngực không ổn
định(ĐTNKOĐ) mà đôi khi có tăng CK-MB nhưng không thể làm tăng troponin
+ Khi cần phát hiện NMCT cấp ở bệnh nhân hậu phẫu mà CK-MB đã tăng do vết
m
ổ vào cơ
+ Khi muốn khẳng định NMCT cấp ở những người đang có những huỷ hoại cơ
nhiều(CK-MB cũng tăng) như viêm đa cơ, loạn dưỡng cơ, suy thận mạn, thể thao
nặng(chạy việt dã) hoặc ở những bệnh nhân xuất huyết não hoặc NM não đang có
những huỷ hoại mô não(CK-BB tăng và cả CK-MB cũng có tăng); hoặc ở những
bệnh nhân
đang bị nhồi máu ruột, ung thư phế quản và tuyến tiền liệt
+ Hơn nữa troponin tăng sớm 2h sau khởi phát đau, đỉnh điểm 24-48h và mãi 5-
14ngày mới về bình thường
- Myoglobin có ưu điểm là tăng rất sớm < 2h đỉnh điểm rất sớm < 6h , hơn nữa
nó có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
3
- LDH: bắt đầu tăng 24-36h, cao nhất sau 48h và kéo dài 10-15 ngày
- CK-MB: tăng sau 3-4h, đỉnh điểm sau 12-18h và kéo dài 2-3 ngày
Các XN sinh hoá trong chẩn đoán NMCT
(Tham khảo)

* CK-MB (Creatinkinase-MB)
CK là creatinkinase, có 3 isozym là CK-MM (cơ vân), CK-MB (cơ tim), và CK-BB
(não). CK ở tim có CK-MB (> 40%) và CK-MM (~ 60%), CK có trong huyết tương
chủ yếu là CK-MM.
Creatinkinase có giá trị đặc biệt với các lý do sau:
- CK toàn phần có độ nhạy 98% đối với nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm (nhưng có
15% dương tính giả do các nguyên nhân khác).
- CK cho phép chẩn đoán sớm vì hoạt độ của nó tăng cao trong vòng 3 - 6h sau khởi
phát và đạt cực đại sau 24 - 36h sau cơn nhồi máu cơ tim
.
- Hoạt độ CK tăng cao từ 6 - 12 lần so với bình thường, cao hơn hẳn các enzym
huyết tương khác.
- Hạn chế sự sai lầm trong chẩn đoán NMCT vì CK không tăng ở các bệnh với nhồi
máu khác như hủy hoại tế bào gan do tắc mạch, do thuốc điều trị làm tăng GOT, nhồi
máu phổi.
- Hoạt độ CK trở về bình thường đến ngày thứ 3, nếu tăng cao kéo dài 3 - 4 ngày
cho biết sự tái phát của NMCT.
- Có giá trị phân biệt với các bệnh khác mà enzym ở mức bình thường (gặp trong
cơn đau thắt ngực), nhồi máu phổi (LDH tăng).
Do CK-MB có chủ yếu ở cơ tim, nên trong các bệnh lý của tim (như NMCT) khi
các tế bào cơ tim bị hủy hoại thì CK-MB tăng cao sẽ phản ánh tình trạng bệnh nặng
hơn, có giá trị hơn so với CK.
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
4
CK-MB cho phép chẩn đoán phân biệt tốt nhất giữa ổ nhồi máu tái phát với ổ nhồi

máu hồi phục, và nó là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán trong vòng 24h kể từ lúc triệu
chứng khởi phát.
Xét nghiệm CK-MB dùng để chẩn đoán sớm NMCT, vì từ 4 - 8h sau cơn nhồi
máu, hoạt độ CK-MB luôn luôn tăng, cao gấp 10 - 20 lần bình thường, sau 15 - 24h
tăng cao nhất và 4 - 5 ngày sau trở về bình thường.
Sau 72h, 2/3 số bệnh nhân vẫn còn tăng CK-MB so với bình thường, mẫu xét
nghiệm thường xuyên hơn (6h một lần) dễ cho ta xác định giá trị cực đại. ở bệnh nhân
cao tuổi, giá trị cực đại cao hơn bệnh nhân NMCT tuổi trẻ hơn. Khoảng 5% số bệnh
nhân NMCT (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi ) có CK-MB tăng cao rõ rệt trong khi CK
vẫn bình thường.
Bình thường: CK-MB < 24 U/l.
Xét nghiệm CK-MB có ý nghĩa chẩn đoán sớm NMCT so với các enzym khác như
GOT (CK-MB tăng cao sau 4h, còn GOT tăng cao từ 6h sau cơn nhồi máu). Nhưng
thực tế ở các bệnh viện nhỏ, do điều kiện trang bị máy, kit chưa có nên thông thường
vẫn dùng xét nghiệm GOT để chẩn NMCT.
Ngoài nhồi máu cơ tim CK-MB còn có thể tăng trong một số trường hợp như:
. Chấn thương tim.
. Viêm cơ tim.
. ứ máu suy tim (tăng vừa phải).
. Co thắt mạch vành (tăng thoáng qua).
. Phẫu thuật tim hoặc thay van tim.
. Loạn dưỡng cơ, viêm đa cơ, bệnh lý collagen, myoglobin niệu hoặc sarcoma cơ
vân.
. Bỏng do nhiệt hoặc điện.
. Sốt phát ban.
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim

Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
5
- Ngoài ra, CK-MB không tăng trong một số trường hợp sau:
. Thiếu máu.
. Ngừng tim không do NMCT.
. Phì đại tim hoặc do bệnh lý cơ tim; trừ trường hợp viêm cơ tim, suy tim.
. Đặt máy tạo nhịp tim hoặc đặt catheter mạch máu.
. Nối tắt mạch tim-phổi.
. Nhồi máu não hoặc chấn thương não (CK toàn phần có thể tăng).
. Nhồi máu phổi.
. Đột qụy (CK toàn phần có thể tăng đáng kể).
Trong khi xét nghiệm CK, CK-MB tăng cao, có giá trị chẩn đoán quyết định thì
việc xét nghiệm LDH và GOT không cần thiết lắm vì chúng cung cấp rất ít thông tin
hữu ích. CK, CK-MB cũng tăng trong phẫu thuật tim, vì vậy chẩn đoán NMCT sẽ
không được thực hiện trong khoảng thời gian 12 - 24h sau phẫu thuật. ở các bệnh nhân
mà NMCT cấp điển hình thì các giá trị hoạt độ CK, CK
-MB và myoglobin cao hơn.
Còn ở những bệnh nhân không bị NMCT thì có giá trị cực đại sớm hơn và trở về bình
thường nhanh hơn.
Xét nghiệm CK-MB được coi là xét nghiệm duy nhất có giá trị cho chẩn đoán các
trạng thái bệnh lý NMCT sau mổ vì tình trạng huyết tán làm tăng hoạt độ các enzym
khác.
CK-MB tăng đáng kể trong soi động mạch vành qua da, nong động mạch vành bằng
bóng cũng làm tăng CK-MB và myoglobin.
* LDH (Lactatdehydrogenase)
LDH là enzym bào tương, có ở mọi tế bào, đặc biệt có nhiều ở gan, tim, cơ xương
LDH là enzym xúc tác biến đổi acid pyruvic thành acid lactic, phản ứng cần
coenzym là NADH
2
. Đây là phản ứng cuối cùng của đường phân “yếm khí”.

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
6
Xác định hoạt độ LDH trong trường hợp mà các triệu chứng ở bệnh nhân đã xuất
hiện từ 12 - 24h trước khi vào viện hoặc bệnh nhân có tiền sử và điện tim gợi ý là
NMCT cấp.
Nếu lấy máu XN vào ngày thứ 2 (24 - 48h) mà kết quả CK và LDH đều tăng cao
(không nhất thiết ở cùng một thời điểm) thì gần như chắc chắn bệnh nhân bị NMCT
mà không cần làm các xét nghiệm chẩn đoán khác nữa. Nếu chúng không tăng trong
vòng 48h thì tình trạng hoại tử cơ tim cấp được loại trừ và không cần phải làm các xét
nghiệm các enzym tiếp theo.
Các bệnh nhân bị NMCT vào viện muộn thì xét nghiệm LDH toàn phần, các isozym
của LDH và GOT có giá trị khi mà CK và CK-MB không còn giá trị chẩn đoán.
Bình thường: LDH = 230 – 460 U/l.
Nếu LDH toàn phần tăng cao hơn 2000 U/l thì ít có giá trị chẩn đoán vì nhiều bệnh
khác cũng có thể làm tăng LDH. Cho nên cần xác định các isozym của LDH. Phân
tách bằng phương pháp điện di huyết tương cho thấy: LDH có 5 isozym, gồm từ LDH
1

đến LDH
5
.
Trong NMCT: LDH
1
, LDH
2

tăng cao, LDH tăng cao trong khoảng thời gian 10-
12h đầu sau cơn nhồi máu (tăng khoảng 2 - 10 lần so với bình thường) và đạt tối đa từ
48 đến
72h.
Trong NMCT, tỷ số LDH
1
/LDH
2
> 1 thường xuất hiện từ 12 - 24h, đạt cực đại
khoảng 55 - 60h, và thường xuất hiện trong vòng 48h (chiếm tới 80% số bệnh nhân
NMCT, sau 1 tuần giảm xuống còn khoảng 5%, mặc dù LDH toàn phần có thể còn
tăng). Tỷ lệ LDH
1
/LDH
2
> 1 không bao giờ xuất hiện trước CK-MB, nó có thể xuất
hiện nhiều lần trong vòng 2- 3 ngày. LDH
1
có thể vẫn tăng sau khi LDH toàn phần đã
trở về bình thường. LDH
1
/LDH
2
> 1 có thể gặp trong một số trường hợp như nhồi máu
thận cấp, thiếu máu do huyết tán, thiếu máu ác tính, đặt van tim nhân tạo, nhiễm urê
huyết, đột quỵ, nhũn não.
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim

Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
7
Nếu LDH tăng kéo dài từ 10 - 14 ngày là rất có giá trị cho chẩn đoán NMCT muộn
khi bệnh nhân được phát hiện sau khoảng thời gian mà CK đã trở về bình thường.
* GOT
GOT là enzym có ở mọi tổ chức, nhưng có nhiều nhất ở cơ tim, rồi đến gan và cơ
xương. Như trên đã trình bày, xét nghiệm GOT đã được CK, LDH thay thế để chẩn
đoán NMCT, nhưng nó có ý nghĩa khi mà CK không còn tăng nữa (mẫu máu xét
nghiệm đầu lấy sau 24h khi bệnh
khởi phát) với các lý do sau:
- GOT tăng ở > 90% số bệnh nhân khi lấy máu ở thời điểm thích hợp.
- Nó cho phép chẩn đoán NMCT vì mức tăng của enzym này xuất hiện trong vòng 4
- 6h và đạt cực đại trong 24h, có khi tới 15 - 20 lần, rồi giảm dần và về bình thường
sau 4 - 6 ngày. Nếu tổn thương nhẹ tế bào cơ tim thì mức tăng ít hơn và về bình
thường từ 2 - 3 ngày.
- Mức tăng thường khoảng 200 U/l, và đạt cực đại từ 5 - 7 lần so với bình thường.
Mức tăng cao hơn 300 đơn vị đồng thời tăng kéo dài hơn thì có ít giá trị chẩn đoán
hơn.
- Tình trạng tái nhồi máu được chỉ điểm bằng sự tăng hoạt độ GOT sau khi enzym
này trở về bình thường.
Trong NMCT hoạt độ GPT thường không tăng, trừ trường hợp có tổn thương gan
do suy tim ứ máu hoặc do sử dụng thuốc.
Tỷ số GOT/GPT > 3:1 có giá tri chẩn đoán NMCT nếu loại trừ được các yếu tố sau:
- Tổn thương gan do nhiễm độc ethanol.
- Ung thư gan, xơ gan, tắc mạch gan nặng.
- Tổn thương cơ xương nghiêm trọng.
Tỷ số GOT/GPT có giá trị khi LDH tăng và khi máu lấy muộn để xét nghiệm sau
khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên; CK-MB đã giảm và về mức giới hạn hoặc bình
thường.

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
Email: ; Phone: 0982012581

8
* HBDH (Hydroxybutyrat dehydrogenase).
HBDH là enzym có nhiều ở cơ tim so với mọi tổ chức khác, nó xúc tác phản ứng:
HBDH
α-Hydroxybutyrat + NADH α-Cetobutyrat + NADH
2
α-HBDH huyết tương tăng song song với LDH, với đỉnh cực đại tăng gấp 3 - 4 lần
giá trị bình thường trong 48h sau cơn nhồi máu và có thể tăng cho tới 2 tuần. Xét
nghiệm HBDH có sự đặc hiệu cao hơn LDH, phối hợp cùng với LDH
1
để chẩn đoán
NMCT và cũng nhạy hơn GOT, LDH toàn phần.
+ Bình thường: HBDH = 55 - 140 U/l (25
O
C)
Tỷ số HBDH/LDH = 0,63 - 0,81. Tỷ số này được dùng để chẩn đoán phân biệt
NMCT với bệnh gan. Trong viêm gan tỷ số này < 0,63.
+ Trong nhồi máu cơ tim:
- HBDH tăng rõ từ 6 - 12h, mức cao nhất đạt từ 30 - 72h, thường tăng cao từ 2 - 8
lần bình thường và giữ ở mức cao lâu hơn so với GOT, LDH và về bình thường sau 10
- 20 ngày.
- Tỷ số HBDH/LDH > 0,81.

Để phát hiện sớm NMCT có thể xem xét mức độ tăng và thứ tự thay đổi hoạt độ
các
enzym huyết tương sau nhồi máu cơ tim cấp được minh hoạ bằng đồ thị
Số lần tăng so với bình thường
Các xét nghiệm enzym về NMCT có giá trị chẩn đoán sớm theo thứ tự CK-MB >
GOT > LDH > HBDH
Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
9

Hoạt độ các enzym CK-MB, LDH, HBDH ở 37
o
C.
* Glucose máu và glucose niệu
- Glucose máu tăng và đường niệu dương tính.
- Glucose máu tăng ở < 50% số bệnh nhân bị NMCT.
- Dung nạp glucose giảm.
* Myoglobin huyết tương
Myogobin huyết tương tăng, đạt cực đại và trở về bình thường sớm hơn CK. Nó có
ý nghĩa cho chẩn đoán trong vòng 6h sau khi xuất hiện triệu chứng cơn nhồi máu.
Thường có myoglobin niệu.
Các yếu tố nguy hại quan trọng nhất cần dự phòng với NMCT là:
- Lipoprotein máu cao.
- Đái tháo
đường.
- Cao huyết áp.
- Nghiện hút.
- Béo phì.

- Acid uric máu cao.
* Chẩn đoán phân biệt bệnh NMCT với:
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
10
- Cơn đau thắt ngực: các enzym huyết tương CK, CK-MB, GOT, LDH không tăng;
nhưng tăng rõ rệt và có nghĩa trong NMCT.
- Tổn thương cơ tim do viêm: enzym huyết tương bình thường hoặc tăng ít.
- Trong suy tim cấp do tắc mạch: GOT, GPT tăng ở một mức độ nào đó, tình trạng
này nhanh chóng được hồi phục nếu liệu pháp điều trị phù hợp. Có thể tăng đáng kể
trong trường hợp ép tim do chảy máu ở ngoại tâm mạ
c.
- Trong nhồi máu phổi: GPT > GOT.
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
11


CÁC HÌNH ẢNH ĐIỆN TIM TRONG NMCT

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
12

NMCT cấp vùng trước rộng giờ thứ 1: ST chênh lên cao ở V
1
- V
6
; D
I
; aVL; sóng Q
bệnh lý bắt đầu xuất hiện nhưng chưa điển hình trên V
2
, V
3

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
13

Giờ thứ 3: ST hạ dần, sóng Q rõ hơn, T âm

Giờ thứ 24: ST hạ thấp hơn, T âm rõ, Q rõ
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
14


* Chụp mạch vành:

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
15

Cục nghẽn mạch vành dẫn đến NMCT cấp thành trước rộng
* Siêu âm tim có giá trị nhất là NMCT không có sóng Q hoặc bloc nhánh: Rối
loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu, siêu âm còn giúp đánh giá chức
năng thất trái, biến chứng cơ học của NMCT(thủng vách tim gây thông liên thất, hở
van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim
2. Chẩn đoán vị trí: Dựa trên ECG
NMCT trước rộng: thay đổi đ
iện tim trên: V1- V6; DI, aVL
Câu 2. Chẩn đoán phân biệt:
1. Viêm màng ngoài tim: đau thường liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo tư
thế và nhịp thở, thường đau tăng khi nằm ngửa. ST chênh đồng hướng ở các
chuyển đạo trước tim và không có hình ảnh soi gương. SA cho chẩn đoán phân

biệt
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
16

Viêm màng ngoài tim: ST chênh lên cùng hướng ở tất cả các chuyển đạo
2. Viêm cơ tim cấp:
Bệnh sử khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trugn đặc biệt là virus) và siêu
âm giảm vận động đồng đều
3. Tách thành đm chủ:
* Lâm sàng:Đau dữ dội lan ra sau lưng
* Siêu âm, CT và chụp mạch
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
17

Siêu âm qua qua thực quản tách phần xuống đm chủ ngực: I(Intimal flat)- vạt nội
mạc; T(True lumen)- lòng ống thật; F(False lumen)- lòng ống giả

MRI tách động mạch chủ
A- cắt ngang qua đm phổi, AA-Ascending Aortic- đm chủ không bị tách
B- Cắt theo mặt phẳng dọc qua đm chủ ngực: S(site) vị trí rách nội mạc

ngang chỗ tách ra đm dưới đòn trái kéo dài hết phần xuống đm chủ ngực
tới tận phần bụng
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
18

Chụp đm chủ ngực: Bóc tách quai động mạch chủ
A: thuốc chưa đầy lòng ống giả
C- thuốc đầy lòng ống giả
4. Nhồi máu phổi:
- Đột ngột khó thở, đau ngực, ho ra máu mà không có phù phổi.
- ECG: tâm phế cấp: S sâu ở D1 và Q sâu ở D3
- SA: giãn tim phải và không có rối loạn vận động vùng

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
19

XQ tim phổi thẳng trong nhồi máu đm thuỳ dưới phổi phải:
Đám mờ hình chêm đồng nhất đáy nằm tựa vào màng phổi ngoại vi

Chụp đm phổi: vị trí tắc đm thuỳ dưới phổi phải

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
Email: ; Phone: 0982012581

20

A B
Siêu âm thiết đồ cạnh ức trái trục ngắn thì tâm thu(B) và thì tâm trương(A)
bn có nhồi máu phôi: giãn nhĩ phải và thất phải
Câu 3. Chẩn đoán vị trí nhồi máu:
1. NMCT vùng trước rộng: V1-V6, DI, aVL
2. NMCT trước vách: V2-V4
3. NMCT thành sau dưới: DII, DIII, aVF
4. NMCT thành trước bên: V5, V6, DI, aVL
5. NMCT thành bên: DI, aVL
6. NMCT thất phải: DII, DIII, aVF, V3R, V4R, V5R
7. NMCT vùng đáy: V7-V9
V3R: giữa V1 và V
4
R; V
4
R: khoang gian sườn V đường giữa đòn phải
V
5
R: giao của đường nách trước phải với đường ngang qua V
4

R
V
7
–V
9
: các chuyển đạo thực quản
* NMCT thanh sau dưới:

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
21

NMCT thành sau dưới
* NMCT thành bên:

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
22
Câu 4. Biến chứng của NMCT
1. Biến chứng cơ học
- Thông liên thất do thủng vách liên thất
- Hở van 2 lá cấp
- Vỡ thành tự do của tim
- Giả phình thành tim

- Phình vách thất
2. Các biến chứng: rối loạn nhịp tim
- Rối loạn nhịp thất
- Rối loạn nhịp trên thất
- Rối loạn nhịp chậm
3.
Suy chức năng thất trái và sốc tim
4. Các biến chứng tắc mạch
5. Viêm màng ngoài tim
* Phình thành tim: sau NMCT mà ST chênh kéo dài thì nghi có phình thành tim
Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
23

Nhồi máu cơ tim cũ vùng trước rộng nghi có phình thành tim
Câu 6. Điều trị:
1. Bất động:
2. Thở oxy 2-4l/ph
3. Giảm đau: làm giảm sự tiết cathecholamin và góp phần làm giảm nhu cầu oxy
* Thuốc: Morphin sulfat 0,01g*1ống tiêm bắp
Tác dụng phụ của Mocphin:
- ức chế hô hấp: do đó khi thấy bn thở chậm, khó thở không dùng
- Mocphin có thể gây buồn nôn, nôn, tụt HA: Điều trị bằng Atropin sulfat 0,3-
0,5mg(1/3-1/5 ống) tiêm TM. Nếu tụt HA cần nâng cao 2 chân bn lên cao,
truyền dịch
* Nitroglycerin

Email: ; Phone: 0982012581

Tài liệu ôn thi lâm sàng Nhồi máu cơ tim


Nguyễn Quang Toàn- Khoá DHY34- HVQY
24
4. Thuốc tiêu sợi huyết:
CĐ: BN được chẩn đoán xác định NMCT đến sớm trước 6h tốt nhất là trước 3h và
nếu không có CCĐ dùng tiêu sợi huyết
Streptokinas: 1,5 triệu UI truyền TM trong 30- 60 phút
Hoặc Alteplase:
+ Tiêm TM 15mg trong 2 phút đầu
+ 30 phút sau truyền TM 0,75mg/kg
+ trong 60 phút sau truyền 0,5mg/kg
5. Thuốc chống đông: Heparin trọng lượng thấp như Lovenox, Fraxiparin
6. Chống đông vón tiểu cầu: Aspirin 160mg/24h, sau ra viện hạ xuống 80-
100mg/ngày
Nếu bệnh nhân có loét dạ
dày tá tràng chuyển sang dùngTilclopidin
7. Chẹn beta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu
hoại tử. Chú ý các CCĐ của thuốc: suy tim nặng, bloc dẫn trưỳưn, COPD, hen,
bệnh mạch ngoại vi nặng
8. ức chế men chuyển: có ích lợi đối với bn NMCT có rối loạn chức năng thất
trái: giảm tỷ lệ tái phát NMCT, giảm tái cấu trúc thất trái, giảm giãn thất trái
Liều: dùng sớ
m với liều thấp , khi HATT < 90 và suy thận thì không dùng
9. Điều chỉnh rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu làm xấu tình trạng nội mạc mạch vành làm kém tác dụng của
nhiều loại thuốc điều trị NMCT, nó còn làm giảm tính bền vững mảng vữa xơ

Chọn nhóm statin(Lopid) vì còn có tác dụng chống viêm vỏ mảng vữa xơ
10. Điều trị biến chứng của NMCT:





Email: ; Phone: 0982012581