HEN PHẾ QUẢN - 1 pdf

Hen phế quản
Câu hỏi:
1. Biện luận chẩn đoán: Hen phế quản ngoại lai cơn khó thở mức độ trung bình
2. Chẩn đoán phân biệt?
3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ?
4. Biến chứng của HPQ
5. Các nguyên nhân tử vong của hen?
6. Các nhóm thuốc điều trị HPQ: cơ chế tác dụng, tác dụng phụ và một số biệt dợc hay
dùng trong lâm sàng?
7. Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị HPQ?
8. Điều trị hen phế quản ác tính?

Câu 1. Biện luận chẩn đoán:
1. Hen phế quản:
Lâm sàng:
- Cơn khó thở điển hình:
+ Xuất hiện đột ngột
+ Khó thở ra chậm, thở rít lên
+ Cơn khó thở có thể tự hết hoặc hết nhanh khi dùng thuốc giãn phế quản.Khi cơn hen giảm bệnh
nhân khạc ra đờm tráng dính giống bột sắn chín
Ngoài cơn nghe phổi hoàn toàn bình thờng
- Khám phổi có HC phế quản co thắt: ran rít, ran ngáy
- Trong cơn có HC giãn phổi cấp: lồng ngực căng giãn, giảm cử động thở, gõ vang
XN:
- BC E máu tăng
- XQ:
+Trong cơn hen: Hình ảnh giãn phổi cấp: phổi tăng sáng, gian sờn giãn, vòm hoành hạ thấp và
dẹt.
Có thể có các hình ảnh khác(tam chứng XQ):
- Dày thành phế quản do có sự nhiễm khuẩn phế quản
- Mạch máu nhỏ thon nhỏ khắp 2 phổi

- Mất mạch máu ở vùng dới màng phổi: vùng ngoại vi phế trơng cách thành ngực 2-4 cm
mạch máu thon nhỏ lại tạo nên hình ảnh mạch máu tha thớt ở dới màng phổi
Chức năng hô hấp:
1

Ng. Quang toàn_DHY34
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục: Dung test hồi phục phế quản: Đo FEV1, sau đó xịt
2 nhát Salbutamol liều 200-300àg, sau 30phút đo lại nếu FEV1 tăng > 15% là test hồi phục
phế quản (+)
- Đo cung lợng đỉnh(PEFR: Peak Expiratory Flow Rate): giao động giữa sáng và chiều >20%
trong ngày và trong tuần lễ
FEV1(Forced Expiratory Volume in one second): thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu
tiên khi đo FVC(Foced Vital Capacity- Dung tích sống thở mạnh)
PEFR: Là lu lợng thở ra tối đa đạt đợc khi đo FVC. Nó giảm trong một số bệnh gây tắc nghẽn
đờng thở nh HPQ, COPD
2. Chẩn đoán thể: Hen ngoại lai( hoặc hen dị ứng, hen Atopi)
Các thể hen: hen ngoại lai, nội lai, hen hỗn hợp
2.1 Hen ngoại lai:
- Có thể địa dị ứng
- Liên quan đến dị nguyên
- Có tiền sử dị ứng của gia đình và bản thân: viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn
- Thờng gặp ở tuổi trẻ < 30
- XN máu BC E tăng cao
- Tiến triển cấp tính, tiên lợng tốt
2.2 Hen nội lai(hen vô căn, không Atopi, hen nhiễm khuẩn)
- Không có thể địa dị ứng không liên quan đến dị nguyên
- Có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp: viêm xoang mũi, políp mũi nhng không có tiền sử gia dình
mắc bệnh dị ứng
- Cơn hen thờng nặng khuynh hớng mạn tính đièu trị không hết hoàn toàn, tiên lợng tốt
- Hen muộn > 30 tuổi

- BC E máu không tăng
- Điều trị ít hiệu quả hay phụ thuộc corticoid, có khuynh hớng trỏ thành hen dai dẳng dẫn đến
tắc nghẽn cố định lu lợng thở
2.3 Hen hỗn hợp:
- Vừa do dị ứng vừa do nhiễm khuẩn
3. Chẩn đoán mức độ khó thở:
Các mức độ khó thở trong hen: Phân chia dựa vào 8 chỉ tiêu lâm sàng và 3 chỉ tiêu cận lâm sàng



2

Ng. Quang toàn_DHY34
Các dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng Ngừng hô hấp
tạm thời
Khó thở Khi đi lại, bệnh
nhân có thể nằm
đợc
Khó thở khi nói,
thích ngồi
Khi nghỉ, ngồi
chống tay

Lời nói Cả câu Cụm từ Từng từ
ý thức Có thể kích động Thờng xuyên
kích động
Li bì hoặc hôn mê
Tần số hô hấp Tăng Tăng >30 lần/1

Hoạt động cơ hô
hấp phụ
Không thờng
xuyên
Thờng xuyên Thờng xuyên Vận động ngực
bụng bất thờng
Ran rít Mức độ trung
bình, thờng cuối
thì hít vào
ồn ào ồn ào thờng
xuyên
Không có ran
Tần số mạch ph < 100 l/

100-120 > 120 Chậm
Mạch đảo Không có
(<10mmHg)
Có thể có (10-25
mmHg)
Thờng xuyên có
(>25mmHg)
Không có (gợi ý
suy cơ hô hấp)
PEF (tốt nhất) > 80% 60-80% < 60%(<100l/1

)
PaO
2
Bình thờng > 60mmHg < 60mmHg
PaCO

2
< 45mmHg < 45mmHg > 45mmHg
SaO
2
> 95% 91-95% < 90%

Giá trị bình thờng:
- paO
2
: 80-100mmHg
- paCO
2
: 35-45mmHg
- SaO
2
: >95%
4. Chẩn đoán giai đoạn:
Dựa vào các triệu chứng trớc khi điều trị. Chia các giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Nhẹ cách quãng
- Giai đoạn 2: nhẹ kéo dài
3

Ng. Quang toàn_DHY34
- Giai đoạn 3: hen dai dẳng trung bình
- Giai đoạn 4: Hen nặng dai dẳng
Giai đoạn 1:
- Các triệu chứng ngắn không kéo dài xuất hiện cách quãng <1-2 cơn/tuần
- Cơn hen ban đêm <1-2 cơn tháng
- Giữa các cơn hen không có triệu chứng lâm sàng và thông khí phổi bình thờng
- FEV1 80% l ý thuyết

- PEFR giữa sáng và chiều <20
Giai đoạn 2:
- Cơn > 1lần /tuần nhng < 1 lần /ngày
- Cơn ban đêm >2 lần /tháng
- Bắt đầu ảnh hởng đến hoạt động và giấc ngủ
- FEV1 80% lý thuyết
- Cung lợng đỉnh giữa sáng và chiều từ 20-30%
Giai đoạn 3
- Các triệu chứng xuất hiện hàng ngày
- Cơn hen ảnh hởng đến hoạt động và giấc ngủ
- Cơn hen ban đêm > 1lần/tuần
- Triệu chứng lâm sàng dai dẳng phải sử dụng thuốc chẹn 2 hàng ngày
- FEV1 hoặc PEFR từ 60-80% lý thuyết
- PEFR giao động sáng chiều > 30%
Giai đoạn 4:
- Cơn hen dày xuất hiện thờng xuyên
- Triệu chứng lâm sàng kéo dài
- Hay có cơn hen ban đêm
- Hạn chế hoạt động thể lực
- Tiền sử đã có cơn hen nặng đe doạ tính mạng
- FEV1 60% lý thuyết
- PEFR giao động > 30%
Câu 2. Chẩn đoán phân biệt:
1. Tắc nghẽn đờng thở trên do u chèn ép hoặc hẹp khí quản do u: thở vào rít( tiếng Tridor), ít
đáp ứng với thuốc giãn phế quản, soi phế quản hoặc chụp CT cho chẩn đoán xác định
2. Dị vật phế quản: hay gặp ở trẻ em chẩn đoán bằng soi phế quản
3. COPD: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục(test salbutamol âm tính)
4

Ng. Quang toàn_DHY34

4. Khí phế thũng đa tiểu thuỳ: Khó thở thờng xuyên, môi hồng, phổi không có ran, RLTK tắc
nghẽn không hồi phục
5. U lành tính khí phế quản: XQ, soi phế quản và sinh thiết
6. Hen tim(phù phổi kẽ do suy tim): cơn khó thở ban đêm xuất hiện ở bệnh nhân hẹp khít van 2
lá hoặc suy tim trái
7. Nghẽn tắc đm phổi: khó thở, đau ngực dữ dội, xuất hiện đột ngột ở ngời viêm tĩnh mạch chi
dới hoặc suy tim. Nghe phỏi có ran phế quản. Chẩn đoán xác định bằng chụp xạ nhấp nháy
thông khí và dòng máu phổi và chụp động mạch phổi
8. HC tăng thông khí phổi: Hay gặp ở bệnh nhân có rối loạn phân ly(Hysteria), hít phải chất
kích thích nh NH
3,
, clo
9. Tràn khí màng phổi: Đau ngực dữ dội, khó thở cả 2 thì, tam chứng Galliard, XQ hình ảnh
TKMP
1- 4 chẩn đoán phân biệt với hen thể khó thở liên tục
5- 9 chẩn đoán phân biệt với hen thể khó thở kịch phát
Câu 3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ
Giải phẫu bệnh lý của HPQ
- Thâm nhiễm nhiều tế bào viêm ở niêm mạc và dới niêm mạc PQ, thành phế quản bị xắp xếp
lại giải phẫu, t bào biểu mô phế quản bị tróc vẩy
- Trong các PQ bị co thắt có các cục nhầy là ác chất nhầy có protein tạo nên gây tắc nghẽn các
tiểu PQ tận cùng và xẹp phổi dới phân thuỳ; Các tb Goblet tăng sản, màng nền dầy lên, niêm
mạc PQ phù nề thâm nhiễm E
- Có 3 biến đổi chínhc ảu HPQ thấy rõ nhất ở các PQ đờng kính 3-5mm:
+ Cục nhầy quánh
+ Dày màng nền
+ Thâm nhiễm E ở thành PQ
Bệnh sinh hen phế quản
* Tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu: Dị nguyên đột nhập vào cơ thể bằng đờng hô hấp
làm cho phản ứng phế quản tăng lên

I- Cơ chế thể dịch:
Trong bệnh sinh của HPQ có sự tham gia của nhiều yếu tố mà quan trọng là các tế bào viêm:
Mastocyt, E, đại thực bào, lympho T, té bào biểu mô phế quản, N, nguyên bào sợi, neuron, giải
phóng các trung gian hoá học viêm; các chất dẫn truyền thần kinh peptid, các mối tơng tác trong
đáp ứng viêm dới sự kiểm soát và điều phối bởi: cytokin, các phân tử kết dính
5

Ng. Quang toàn_DHY34
Hậu quả là xuất hiện co thắt cơ trơn phế quản nói lên sự mất cân bằng điều chỉnh thần kinh tự động
và sự hoạt động dị thờng của cơ trơn phế quản
1. Tế bào viêm và trung gian hoá học viêm
Tế bào viêm hoạt hoá giải phóng ra các trung gian hoá học viêm. Tế bào viêm quan trọng nhất là E,
tế bào Mast, lympho T, đại thực bào. Các tế bào viêm tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản, gây
phản ứng viêm, co thắt phế quản, phù nề và hẹp phế quản
* Bạch cầu ái toan: E là một tế bào chủ chốt của viêm đờng thở ở HPQ alf hen dị ứng hay
không dị ứng có độc tính đối với biểu mô PQ góp phần làm tăng đáp ứng PQ không đặc hiệu.
- E biệt hoá dới sự kiểm soát của các yếu tố tăng trởng nh GM-CSF rồi đợc hoạt hoá dới tác
dụng của cytokin mà quan trọng nhất là IL-5.
- E sản sinh ra các dẫn xuất của acid arachidonic nh PAF, LCB4, LTC4 bởi vậy nó tham gia vào
hiện tợng co thắt phế quản làm tăng tính thấm mạch máu, nó còn tiết ra nhiều cytokin nh IL-1, IL-
3, IL-5, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF, IL-4. Tất cả các trung gian hoá học này đều có độc tính riêng
đối với biểu mô, gây co thắt và phù nề phế quản và có khả năng thu hút hóa học đối với các quần thể
tế bào khác, cuối cùng làm cho PQ tắc nghẽn và tăng phản ứng
- E cũng sản xuất các yếu tố gây hoạt hoá tiểu cầu đặc biệt khi nó và đại thực bào cùng hoạt hoá thì
sẽ sản xuất ra một lợng lớn PAF(platelet activating factor)
- E chứa protein cơ bản chính(MBP) độc tính đối với tế bào biểu mô, tỷ lệ MBP ở đờm song song với
với E tăng và mức độ nặng của hen. Trong hen PQ đại thực bào giải phóng ra PAF kích thíhc và làm
vỡ hạt E do đó E tiết ra MBP(major basic protein) và ECP(eosinophil cationic protein-protein cation
bạch cầu ái toan) vào trong đờng thở. Các protein độc tính này làm cho rung mao ngừng đập và
niêm mạc phế quản tróc vẩy, gây nên tổn thơng biểu mô phế quản để duy trì hen dai dẳng mạn tính

* Lympho T hoạt hoá có tác dụng thu hút hoá học đối với E thông qua IL-2 làm tăng biểu thị Mac 1
và VLA-4 trên E. Bởi cơ chế phụ thuộc vào IL_4 nên nó làm tăng biểu htị VCAM-1 trên tế bào nội
mô; VCAM-1 gắn với VLA-4 có mặt của E rồi dẫn đến kết dính và di chuyển riêng đố với E vào mô
phế quản
* Tế bào Mast:
- Tế bào Mast là tế bào khởi xớng phản ứng dị ứng có mặt ở khắp đờng hô hấp nhng chiếm u thế
ở dới niêm mạc phế quản và dới màng nền. Đa số tế bào Mast của phổi là ở niêm mạc. ở ngời hen
PQ tế bào mast tăng, đặc điểm chính là ở bề mặt té bào mast có các thự cảm thể của IgE, mỗi tế bào
có th cố định hàng ngàn phân tử IgE. Sau khi mẫn cảm và hoạt hoá do gắn kháng nguyên thì giải
phóng ra các trung gian hoá học nh histamin và mới hình thành các cytokin
- Tế bào mast là bể chứa trung gian hoá học tích luỹ và bài tiết ra cytoin nh IL-3, 4, 5, 6, 8, GM-CSF
và TNF, IL-3, IL-4 làm cho bạch cầu u kiềm(B) dễ tăng sản và trởng thành.
6

Ng. Quang toàn_DHY34
IL-5: dẫn đến sự biệt hoá và trởng thành của E, cộng tác với IL-4 làm tăng biểu thị VCAM-1 trên tế
bào nội mô tạo điều kiện cho E từ tuần hoàn đi vào niêm mạc phế quản dễ dàng
- Sự mất hạt của tế bào Mast là hiện tợng liên tục trong đờng thở ở ngời hen mà giải phóng
histamin lại rất quan rtọng vì tơng quan với phản ứng phế quản tăng quá mức
- Yếu tố tế bào mầm(Stem cell factor, SCF) điều hoà sự hoạt hoá của tế bào Mast
- Sau khi tế bào mast và bạch cầu a kiềm(thể lu hành của tế bào mast) hoạt hoá thì acid archidonic
sẽ giải phóng ra từ lipid màng do tác động của phospholipase A2. Sau đó acid arachidonic đợc
chuyển hoá theo 2 con đờng
+ Đờng lipooxygenase tạo các leucotren C4, D4, E4
+ Đờng cyclooxygenase tạo ra các PG
Có 2 týp trung gian hoá học:
+ Con đờng chủ yếu: Tiền hình thành ở trong các hạt bài tiết tế bào: histamin, ECF-A, NCF-A, các
gốc tự do, Calci đi vào tế bào để giải phóng các trung gian hoá học tiền hình thành vào môi trờng
ngoại bào
+ Thứ yếu: LTC4, D4, E4, các PG

ở giai đoạn cấp tính sự giải phóng histamin, PGD2 và LTC4 gây ra co thắt phế quản, phù nền và tăng
tiết nhầy đờng thở.
- Một số trung gian hoá học của tế bào mast nh histamin, PAF, LTB4 đều là hoá ứng động đối với E
* Bạch cầu a kiềm
B chỉ sản xuất ra LTC4, có thể tham gia vào đáp ứng henmuộn, nhng cũng có thể giải phóng men
giống nh Kallikrein men này tạo ra kinin(bradykinin)
* Tế bào lympho
- Các cytokin do tế bào lympho T sản xuất khác nhau tuỳ theo hen dụ ứng(tỷ lệ IL-4, IL-5 tăng cao)
hoặc hen không dị ứng (IL-2 IL-5 u thế). Vì lympho T sản xuất ra một dãy các cytokin nên có thể
điều khiển các tế bào khác hoạt hoá, có vai trò điều hoàn đầu tiên của hệ thống miễn dịch. ở niêm
mạc PQ số lợng tế bào lympho T hoạt hoá có liên quan với số lợng E và mức độ đáp ứng phế quản
- Lympho T có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của HPQ vì tham gia điều hoà tổng hợp IgE
và phát triển phản ứng viêm trong HPQ đặc biệt là hen dị ứng, giữ vai trò chủ chốt trong thâm nhiễm
viêm ở niêm mạc PQ
- Các tế bào lypho B dới tác động của các interleukin 4 và 5 sẽ chuyển thành plasmocyt rồi tế bào
này sản xuất ra IgE.
- Trong bệnh dị ứng lymphokin do tế bào Th2 giải phóng nh IL-4 làm tăng biểu thị VCAM-1 ở trên
tế bào nội mô. Các tế bào lympho B dới tác động của các IL-4 và 5 sẽ chuyển thành tơng bào rồi tế
bào này sản xuất ra IgE.
- Đối với viêm dị ứng 2 tiểu quẩn thể Th1 và Th2 ức chế lẫn nhau:
7

Ng. Quang toàn_DHY34
Các tế bào TCD4
+
chia ra 2 lớp theo chức năng đó là các tế bào Th1 sản xuất ra IL-2, TNF và tỷ lệ ít
hơn I:-4, IL-5 và lymphotoxin liên đới đến phản ứung tăng cảm muộn còn Th2 sản xuất ra Il-4, Il-5,
IL-6, IL-10 và ít hơn IL-2, INF-. Cả 2 týp Th1 và Th2 đều bài tiết ra IL-3 và GM-CSF(granulocyte
macrophage colony stimulatin factor). Lympho Th2 hỗ trợ viêm dị ứng, tăng cờng tế bào mast và E.
Chính lympho lớp Th2 tạo nên tiểu quần th chiếm u th trong hen dị ứng.

* Bạch cầu trung tính N: biểu mô phế quản giải phóng ra yếu tố hoá ứng động lipid có tác dụng
chiêu mộ và hoạt hoá N để bài tiết ra trugn gian hoá học
* Đại thực bào:
- Trong HPQ số lợng ĐTB lu hành và M trong nớc rửa PQ tăng lên . ở PQ M là một nguồn
cytokin, có một tỷ lệ cao các gốc oxy tự do đại thực bào giảiphóng tơng quan với mức độ nặng của
hen và số lợng trong nớc rửa phế nang
- Có các TCT màng gắn với IgE, khi dị nguyên gắn vào IgE thì kích thích đại thực bào giải phóng ra
nhiều trugn gian hoá hcọ nh leucotrien, PG, PAF. Các kích thích không đặc hiệu cũng có thể làm
cho đại thực bào giải phóng các trung gian hoá học viêm nh PAF chẳng hạn
- Phải có sự cộngtác của lympho T và đại thực bào thì lympho B mới chuyển thành plasmocyte để tiết
IgE
* Chuỗi đơn nhân/ đại thực bào và tế bào sợi nhánh(dendritis cell)
- Một tế bào gọi là tế bào trình diện kháng nguyên là monocyte, đại thực bào hoặc lympho B, chủ yếu
làm bùng nổ cơn HPQ là cơ chế mẫn cảm trung ơng với sự hện diện của IgE c đinh lên c tế bào khác
nhau. ở vị trí ái tính cao ới IgE( vịt rí F
c
epsilon R1) đó là t bào mast và bạch cầu a kiềm nhng IgE
còn c định lên cảm thục ái tính thâp của monocyte đại thực bào bạch cầu ái toan và ác tiểu cầu
- Đại thực bào là một tế bào điều hoà thông qua khả năng tiết ra yếu tố hoá ứng động ảnh hởng đến
hoạt hoá của lympho T(PAF-acether và LTB4),đại thực bào có th chiêu mộ E và N vào niêm mạc
đờng thở. Và chuỗi đơn nhân/ đại thực bào điều hoà đáp ứng của lympho T
* Tế bào biểu mô:
- Tế bào biểu mô phế quản trong HPQ bị tổn thơng sớm và sự tróc vẩy và phơi trần ra tơng quan
với phản ứng PQ tăng quá mức. Nó giải phóng ra acid 15-hydroxyeicosatetranoic(15-HêT), PGE2,
LTC4, LTB4 gây viêm và làm đứt đoạn niểu mô PQ nhng tổn thơng chủ yếu là do độc tính của
MBP, ECP mà E tiết ra
- ở ngời HPQ biểu thị NO syntherase gia tăng do tế bào biểu mô gây nen với đậm độ cao thì NO gây
độc tế bào biểu mô đờng thở
- Tế bào biểu mô biểu thị một số phân tử bề mặt nh HLA-DR, ICAM-1, CD23 làm gia tăng hen, nó
còn có vai trò tham gia trình diện kháng nguyên(HLA-DR)

- Tế bào biểu mô có nhiều GM-CSF và là 1 nguồn quan trọng của yếu tố tăng trởng(GF) ở phế quản.
8

Ng. Quang toàn_DHY34
* Tiểu cầu và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu(PAF) là một phospholipid giải phóng ra từ tế bào mast, bạch
cầu a kiềm, đại thực bào, tiểu cầu, N, E, có tác dụng làm kết vón tiểu cầu và gây co thắt PQ đồng
thời làm cho các men lysosom và các gốc oxy giải phóng ra từ N và đại thực bào . PAF kết hợp với
một loạt hoạt tính sinh học khác là vấn đề quan trọng trong bệnh sinh của hen vì có thể phát triển tính
tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu.
- Tiểu cầu ít có vai trò trong HPQ, nó giải phóng yếu tố tiểu cầu4(PF-4) có tác dụng thu hút hoá học
mạnh đới với E. Nó cũng có th sản xuất ra PAF và yếu tố giải phóng histamin và làm cho E tăng
cơng giải phóng LTC4, MBP.
2. Cơ chế chiêu mộ tế bào viêm trong hen
- Các tế bào tích luỹ ở đờng thở ngời hen liên quan đến cơ chế tơng tác giữa các phân tử kết dính
khác nhau và sự nhận dạng các yếu tố hoá ứng động. Tế baomst sản xuất ra nhiều cytokin để duy trì
đáp ứng viêm. Nhng nhiều tý tế bào viêm ở hen cũng hoạt hoá giải phóng ra nhiều cytokin để duy trì
trạng thái viêm bằng cách chiêu mộ các tế bào viêm từ tuần hoàn đến đờng thở
* Tế bào nội mô và phân tử kết dính
- Tế bào nội mô có thể sản xuất ra các tác nhanh vận mạch và tiền viêm, tham gia vào hoạt hoá tế bào
viêm liên quan đến chiêu mộ BC qua trung gian các phân tử kết dính. Tế bào nội mô giải phóng ra
PAF, một số cytokin và sản xuất LTC4, LTD4 gây nên co thắt phế quản và giãn mạch, nó cũng có thể
giải phóng GM-CSF, GCSF, IL-1, IL-6, chemokin nh IL-8, MCP(monocyte chemotactic protein,
protein hoạt hoá ứng động bạch cầu đơn nhân) và RANTES(yếu tố điều hoà hạot hoá của tế bào T
bình thờng biểu thị và bài tiết). Nhng IL-8 và RANTES vừa là hoá ứng động của lympho T và của
E
- Tế bào nội mô tham gia phần lớn vào hiện tơng chiêu mộ BC trong phản ứng dị ứng biểu thị ở bề
mặt phân tử kết dính nh ICM-1 hoặc E-selectin, VCAM-1(vascular cell adhesion molecular1- phân
tử kết dính tế bào mạch máu-1) do sau khi cảm ứng
- Các phân tử kết dính này liên đới đến di chuyển BC từ dòng máu đến niêm mạc của VLA-4 là chỗ
dính nối cảu VCAM-1, điều này cho thấy thâm nhiễm niêm mạc phế quản bởi E có tính đặc hiệu mà

N không có
- ở ngời HPQ trhấy biểu thị ICAM-1 và E-selectin, VCAM-1 đều tăng lên ở nội mô niêm mạc phế
quản.
- Tăng biểu thị ICAM-1, VCAM-1, E-selectin lên tế bào nội mô diễn ra song song với thâm nhiễm
bạch cầu ái toan
+ ICAM-1, 2, 3 là các thành phần của siêu họ gen của globulin miễn dịch. Biểu htị ICAM-1 gia tăng
ở nội mô mạch máu, chỗ vị trí viêm có thể do IL-1, TNF và INF gây ra.
3. Các trung gian hoá học viêm:
9

Ng. Quang toàn_DHY34
Có rất nhiều nh histamin, leucotrien, PG, thromboxan, PAF, bradykinin, tachykinin, các gốc
oxy(peroxyd, hydrogen, H
2
O
2
), anaphylatoxin, endothelin, cytokin, yếu tố tăng trởng tác dụng là:
gây co thắt phế quản, làm xuất tiết huyết tơng, tăng tiết nhầy, tăng phản ứng đờng thở và làm cho
cấu trúc của phế quản thay đổi
- Gây hoạt hoá tế bào viêm: các cytokin, PAF, LTB4
- Gây co thắt phế quản: histamin, PGD2, PGF2, Thromboxan, bradykinin, endothelin
- Gây thoát vi mạch: PAF, bradykinin
* Cytokin
- Yếu tố tế bào mầm(SCF=stem cell factor) là một cytokin tiền viêm quan trọng có tác dụng điều hoà
hoạt hoá của tế bào mast
Cytokin là trung gian hoá học peptid do các tế bào viêm giải phóng ra là những protein tín hiệu
ngoại bào. Đã xác định hơn 50 loại cytokin; cytokin này kích thích các cytokin khác giải phóng từ
các tế bào kế cận; nhng tác dụng của một cytokin phụ thuộc vào sự có mặt của các cytokin khác do
đó mỗi cytokin là một phần tử của mạng cytokin phức tạp thực hiện cơ chế giao lu các tế bào viêm
Cytokin giữ vai trò chủ chốt trong viêm mạn tính đờng thở ở hen các cytokin Il-4, 5,1,3,8,

interferon gâmm hoạt hoá tăng sản xuất tế bào viêm
* Chemokin: TNF alpha và IL-1beta là chất kích thích mạnh biểu thị gien IL-8 ở tế bào biểu mô
phế quản, đều có tác dụng thu hút hoá học nên gọi là chemokin beta, chia ra chemokin alpha(IL-8) và
các chemokin (VD: RANTES= relased by activated normal cell expressed and secreted= điều hoà
hoạt hoá của tế bào T bình thờng biểu thị và bài tiết)
- GM-CSF(yếu tố kích thích cụm đại thực bào bạch cầu hạt): do đại thực bào, E, lympho T, tế bào
biểu mô sản xuất
- TNF alpha: do đại thực bào sản xuất, tế bào mast, bạch cầu ái toan, tế bào biểu mô sản xuất
- TNF -: gọi là lymphokin do lympho sản xuất là một trung gian hoá học khởi phát viêm mạn tính
bằng hoạt hoá bài tiết cytokin từ một loạt tế bào ở phế quản
- IFN- do lympho Th1 sản xuất có tác dụng điều hoà miễn dịch đối với nhiều tế bào và ức chế tế bào
Th2 nhng IFN- có thể có tác dụng tiền viêm, làm cho biểu mô phế quản hoạt hoá để giải phóng
cytokin và biểu thị các phân tử kết dính
- Các yếu tố tăng trởng GF(growth factor) do đại thực bào, E, tế bào nội mô và tế bào biểu mô,
nguyên bào sợi giải phóng. GF làm tăng sản xuất tế bào Goblet và mạch máu ở niêm mạc phế quản
đây là đặc điểm của viêm mạn tính ửo PQ ngời hen
Mạng cytokin ở hen
Các cytokin có vai trò toàn diện trong điều phối và duy trì viêm ở hen, kích thích lympho B tăng
sản xuất ra IgE đặc hiệu và cũng có vai trò trình diện kháng nguyên
10

Ng. Quang toàn_DHY34
- Đại thực bào ở phế quản là một nguồn của đợt sóng cytokin thứ nhất nh IL-1, TNF -, IL-6 giải
phóng ra khi tiếp xúc với dị nguyên đờng hô hấp thông qua các TCT Fc epsilon Rll. Các cytokin này
tác dụng lên tế bào biểu mô để tiếp tục giải phóng đợt cytokin thứ 2 nh GM-CSF, IL-8, RANTES để
khuyếch đại đáp ứng viêm rồi dẫn tới một giòng E để lại giải phóng ra nhiều cytokin tiếp theo
- Các cytokin nh TNF -, IL-1 làm tăng biểu thị phân tử kết dính nh ICAM-1 ở biểu mô phế quản
góp phần làm kết dính bạch cầu ở bề mặt phế quản
Cytokin có tác dụng điều hoà đối với biểu thị phân tử kết dính
* Các trung gian hoá học khác:

- Các gốc oxy tự do(do đại thực bào sản xuất có độc tính đối với tế bào lông), Adenosin(co thắt phế
quản mạnh), endothelin-1(ET-1)(co thắt cơ trơn phế quản kéo dài), oxyd nitric(1 trugn gian hoá học
viêm, là chất dẫn truyền thần kinh ở phế quản); các men gây viêm (tryptase, chymase của tế bào
mast; elastase của bạch cầu đa nhân trung tính); trung gian hoá học thần kinh)chất P, các peptid thần
kinh)
4. Tác dụng của viêm lên các tế bào đích:
- Cơ trơn phế quản: co thắt, phì đại, tăng sản
- Biểu mô phế quản tróc vảy
- Phế quản tăng tiết nhầy
- Xơ hoá PQ
- Giải phóng trung gian hoá học và trung gian hoá học bị giáng cấp men
- Mất yếu tố th giãn biểu mô
- Phát triển mạch máu
- Thần kinh cảm giác bị phơi trần
- Tế bào mast, đại thực bào, tế bào biểu mô, E, N, tiểu cầu giải phóng các trung gian hoá học
viêm tơng tác với nhau và kích thích các đầu thần kinh hớng tâm để tạo nên phản xạ axon
tại ch và phản xạ cholinergic, nhiều trung gian hoá học thu hút các tế bào viêm khác nh N, E
vào đờng thở. Các trung gian hoá học viêm kích thích các TCT - hoặc trực tiếp gây co thắt
PQ, tăng tiết nhầy, phù nền niêm mạc, thoát huyết tơng mạch, gây viêm niêm mạc PQ và
làm tăng phản ứng của PQ
+ ở giai đoạn đầu: giải phóng các trung gian học học leucotrien D4, E4, C4 và histamin gây co thắt
cơ trơn nhng leucotrien D4 quan rọng hơn histamin.Leucotrien B4 tạo nên hóa ứng động N vì có thể
thu hút N và E tới tại chỗ nó giải phóng. Leucotrien là một trugn gian hóa học quan trọng trong bệnh
sinh của hen
+ ở giai đoạn sau: giải phóng ra yếu tố hoá ứng động E, yếu t hoá ứng động bạch cầu trung tính, yếu
tố hoạt háo tiểu cầu(PAF) để gây viêm
11

Ng. Quang toàn_DHY34
Serotonin do các tế abò thần kinh nội tiết dạ dày ruột và đờng hô hấp sản xuất ra; trong hội

chứng Cacxinoid, serôtnin đợc giải phóng để gây co thắt phế quản nặng
II- Cơ chế thần kinh
Thần kinh tự động có 3 thành phần tham gia vào điềuchỉnh đờng thở và tiết dịch PQ
- Hệ phó giao cảm thông qua dây thần kinh phó giao cảm(dây X)
- hệ thần kinh giao cảm thông qua điều chỉnh hormon của AMPc
- Hệ NANC(hệ thần kinh không adrenergic, không cholinergic) hay còn gọi là hệ NAIS(hệ ức
chế không adrenergic)
1. Cơ chế cholinergic
Thần kinh hớng tâm ở biểu mô phế quản có 2 típ cảm thụ hớng tâm, sợi C không có myelin đáp
ứng với bradykinin; sợi A có myelin đáp ứng với các kích thích cơ học. Sự hoạt hoá của 2 típ cảm
thụ này dẫn đến ho và co thắt PQ phản xạn; sợi C ở đờng thở có chứa tachykinin
Dây X có các sợi thần kinh đi vào các TCT ở biểu mô PQ. Ki trung gian hoá học viêm kích thích
các TCT này thì xuất hiện phản xạ xung động dọc theo dây X đi ra, làm gia tăng giải phóng
achetylcholin và co thắt phế quản phản xạ. Kích thích phó giao cảm làm tiết chất nhầy tăng lên vì các
tuyến PQ cũng do phó gaio cảm điều chỉnh. Khi biểu mô PQ bị tổn thơng hoặc đầu mút cảm giác bị
mẫn cảm do trung gian hoá học viêm(cytokin, các PG) thì các TCT này rất dễ khởi động cơn hen. Co
thắt PQ phạn xạ có thể khởi đỉem từ các TCT cảm giác ở mũi, thanh quản, thực quản.
Trơng lực phó giao cảm tăng cờng: xuất hiện sau khi các TCT kích thích ở phế quản và các
TCT J ở nh mô phổi bị kích thích gây nên co thắt PQ
2. Cơ chế chlinergic(trội cholinergic hoặc trội adrenergic) là một trong các cơ chế cổ điển
cua rhen PQ nhng các thuốc kháng cholinergic lại ít hiệu quả cắt cơn hơn do đó phản xạ phó
gaio cảm không phải là yếu tố quan trọng duy nhất
3. Cơ chế adenergic:
Thần kinh adrenergic không trực tiếp kiểm soát cơ trơn PQ nhng có ảnh hởng đến dẫn truyền
thần kinh cholinergic thông qua các TCT beta hoặc alph ở trớc chỗ tiếp nối. Khi cảm thụ beta 2 bị
ức chế thì cơ trơn PQ sẽ hoạt động dị thờng
Phổi nhận các thầnkinh giao cảm chủ yếu qua các hạch phụ thuộc, trờng lực phế quản chịu ảnh
hởng chủ yếu của hệ thần kinh giao cảm. Khi cảm thực giao cảm bị ức chế sẽ làm xuất hiện co
thắt PQ vì mất trơng lực catecholamin l
u hành kích thích cảm thụ beta ở cơ tim,tế bào mast và

các tuyến PQ
4. Cơ chế ức chế NANC :
Các sợi thần kinh của hệ này đi cùng với dây X cung cấp các sội thần kính au hạch cho cơ phế
quản, tuyến phế qảun và mạch máu. Chất dẫn truyền thần kinh đa peptid ruột vận mạch(VIP) tác
12

Ng. Quang toàn_DHY34
dụng lên các TCT đặc hiệu để hoạt hoá adnyclase làm tăng AMPc nội bào, VIP xuất hiện ở các thn
kinh đờng thở và bị tật khuyết trong HPQ
Sự giải phóng các peptid thần kinh của hệ NANC là hậu quả của phản xạ axon tại chỗ nh
tachukinin: chất P, NKA(neurokinin A), NBK(neurokinin B); oxyd nitric(NO) là chất dẫn truyền thần
kinh của hệ NANC quan trọng nhất
Các peptid ở đờng hô hấp:
- Peptid thần kinh Y(giao cảm)
- Đa peptid ruột non vận mạch(phó giao cảm)
- Chất P; neurokinin A, peptid thần kinh K(thần kinh hớng tâm)
- Các chất dẫn truyền thần kinh peptid ở các thần kinh tận cùng làm co thắt cơ trơn, kích thích
tiết nhầy, gây viêm đờng thở đó là viêm nguồn gốc thần kinh
* Phản xạ axon: các trung gian hoá học viêm(histamin, PG, bradykinin) kích thích các thần kinh
đi vào đờng thở ở ngời hen có thể gây ra giải phóng chất P là peptid thần kinh cảm giác do cung
phản xạ axon tại chỗ quá trình này cnxg gây co thắt PQ, phù nề, tăng tiết nhầy ở phế qảun, và tăng
tính thấm mạch máu đờng thở
Do các thần kinh cảm gáic tận cùng bị phơi trần do biểu mô PQ tróc vẩy nên xuất hiện phản xạ axon
rồi dẫn đến viêm

Vai trò các tế bào viêm trong cơ chế bệnh sinh của HPQ
13

Ng. Quang toàn_DHY34

Mạng lới cytokin trong hen PQ
Tóm lại cơ trơn do hệ thần kinh tự động chi phối điều hành: co thắt PQ liên quan đến co thắ
cơ trơn xuất hiện khi trội cholinergic hoặc cảm thụ 2 bị phong bế hoặc mất cân bằng điều chỉnh thần
kinh tự động này. Ngày nay tật khuyết tật của hệ thần kinh ức chế không adrenergic với các peptid
thần kinh giải phóng nhờ phản xạ axon đợc chú ý và nói đến nhiều
14

Ng. Quang toàn_DHY34
Cơ trơn PQ: trong cơn hen, cơ trơn PQ phì đại tăng sản xuất làm tăng mạnh đáp ứng đối với các tác
nhân gây co thắt. Hoạt động của cơ trơn PQ trở thành dị thờng do phù nề thành phế quản dới tác
dụng cảu các trung gian hoá học, do biến đổi điện sinh lý và khe hở chỗ tiếp nối tăng lên, canxi tăng
lên có vai trò chính trong co thắt cơ trơn


Sự tác động qua lại giữa BC E, đại thực bào, TB Mast và nguyên bào sợi trong cơ chế bệnh sinh
của HPQ

Câu 4. Biến chứng của HPQ:
1. Suy hô hấp cấp:
Suy hô hấp cấp tính là 1 hội chứng do hệ thống thông khí không có khả năng duty trì trao đổi khí
bình thờng, xảy ra đột ngột ảnh hởng ngay đến não, cơ tim, thận đe doạ ngay đến tính mạng
của bệnh nhân.
Chẩn đoán:
- Lâm sàng: tím tái, cơ hô hấp phụ hoạt động mạnh,nghe phổi RRPN giảm
- Tim mạch: mạch nhanh nhỏ, có thể truy tim mạch
15

Ng. Quang toàn_DHY34
- Thần kinh: giãy giụa, lú lẫn, run tay chân, có thể hôn mê
- Chẩn đoán xác định đo khí máu: paO

2
<50mmHg; SaO
2
<80%; paCO
2
>60%
Xử trí:
- Thở oxy 4-5l/phút
- Xử trí cơn hen PQ
- An thần: seduxen 5mg *1ống tiêm tm
- Nếu bệnh nhân có rối loạn thức(lú lẫn, ngủ gà, hôn mê); giãy giụa nhiều hô hấp đảo nghịch
đặt nội khó quản cho thở máy
2. COPD
3. Tâm phế mãn
4. Tràn khí màng phổi
5. Xẹp phổi(hay gặp hen PQ ác tính ở trẻ em): Hen ác tính là do các tiểu phế quản tận cũng bị
tắc nghẽn bởi các cục đờm nhầy quánh dính dẫn đến giảm thông khí phế nang toàn bộ kéo dài
>24h, khó thở nặng tím tái, điều trị bằng thuốc hen thông thờgn không đỡ.
6. Giãn phế quản(ít gặp)
Câu 5. Các nguyên nhân tử vong của hen:
- Không đánh giá đúng mức độ nặng của cơn hen
- Điều trị chậm, dùng thuốc không đúng liều hoặc quá liều(thuốc chủ vận 2, thuốc an thần)
hoặc quá ít (corticoid liều thấp)
- Hen không đáp ứng điều trị và nặng dần lên
- Cơn hen kéo dài
- Có các biến chứng phổi không phát hiện đợc và xử trí kịp thời
- Có các biến chứng về tim:lạon nhịp, hạ HA, ngừng tim đột ngột
- Có bệnh tim phổi từ trớc
- Rối loạn huyết động: thể tích máu lu hành giảm, sốc, phù phổi
Câu 5. Các hình thái lâm sàng thờng gặp của HPQ:

Có 3 hình thái
1. Cơn hen kịch phát khó thở cách qung
- Nguyên nhân do dị ứng, gặp ở bệnh nhân trẻ
- Thờng vào ban đêm, khó thở phải ngồi dậy để thở, khó thở ra chậm rít
- Nghe phổi có ran PQ
- Giữa các cơn hen phổi bình thờng
2.
Cơn hen khó thở liên tục
- KHó thở thờng xuyên kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày
16

Ng. Quang toàn_DHY34
- Lồng ngực căng giãn, gõ vang, cơ hô hấp phụ hoạt động mạnh
- Khạc nhiều đờm quánh, nếu có bội nhiễm đờm mủ avngf hoặc xanh
3. Hen cấp tính rất nặng: Hen ác tính
- Các yếu tố nguy cơ:
+ Tiền sử đã có cơn hen nặng
+ Ngừng corticoid đột ngột(đang dùng dài ngày cortivoid)
+ Không tuân thủ điều trị
+ Dùng aspirrin
- Lâm sàng:
Trớc đó có cơn hen không ổn định:
- Cơn xuất hiện nhiều hơn và nhiều ngày hơn
- Cơn khó thở ảnh hởng đến hoạt động hàng ngày
- Cơn hen ít mất cảm với thuốc chủ vận
- Sử dụng nhiều thuốc men
- Tắc nghẽn PQ nặng dần lên xác định bằng PEFR
- Khoảng dao động của cung lợng đỉnh trong ngày rộng ra
- Các dấu hiệu nặng:
+ Khó thở khi nằm phải ngồi dậy ngả đầu ra phía trớc

+ Chỉ nói đợc từng từ
+ Giãy giụa, vã mồi hôi, có thể lú lẫn
+ Cơ hô hấp phụ hoạt đông mạnh, co rút trên ức
+ Thở nhanh 25-30 l/phútmạch nghịch đảo
+ PEFR < 50%
- Các dấu hiệu đe doạ tính mạng:
+ Rối loạn ý thức, lú lẫn, hôn mê
+ Thở nông, yếu ngừng hô hấp
+ paCO
2
> 50mmHg, PEFR < 33%
+ Truỵ tim mạch
+ Mạch chậm
+ Nghe phổi câm(mất ran rít, ran ngáy, RRPN)
+ Hô hấp nghịch đảo
+ Tím tái
+ Vã mồ hôi giãy giụa
Câu 6. Các nhóm thuốc điều trị HPQ:
2 nhóm
17

Ng. Quang toàn_DHY34
18
Thc gi∙n phÕ qu¶n
Thc chèng viªm
1. Thc gi∙n phÕ qu¶n:
- Thc chđ vËn β2
- Thc kh¸ng cholinergic
- Nhãm Methylxanthin
1.1 Thc chđ vËn β2:

* C¬ chÕ t¸c dơng:
G¾n trùc tiÕp lªn c¸c TCT β2 ë bỊ mỈt c¸c tÕ bµo c¬ tr¬n thµnh phÕ qu¶n lµm t¨ng AMP
c
lµm gi·n
phÕ qu¶n. Thc chđ vËn β2 cßn øc chÕ sù gi¶i phãng c¸c chÊt trung gian tõ c¸c tÕ bµo viªm. Nã cßn
g¾n lªn c¸c TCT β2 trªn tÕ bµo lympho lµm gi¶m s¶n xt c¸c globulin miƠn dÞch
* Ph©n lo¹i: cã 2 lo¹i: t¸c dơng ng¾n vµ t¸c dơng dµi
- T¸c dơng ng¾n : t¸c dơng gi·n phÕ qu¶n kÐo dµi 4-6h gåm Salbutamol, Terbutalin,
Albuterenol, Fenoterol.
- T¸c dơng kÐo dµi: t¸c dơng gi·n phÕ qu¶n ®Õn 12h gåm Salmeterol, Formoterol
* T¸c dơng kh«ng mong mn:
- §¸nh trèng ngùc do cßn t¸c dơng c−êng β1 lµm tim ®Ëp nhanh vµ m¹nh
- Run c¬ nhÊt lµ chi
- Rèi lo¹n tiªu ho¸(hiÕm gỈp): n«n, bn n«n
- Quen thc: bƯnh nh©n cã xu h−íng tù t¨ng liỊu dƠ dÉn ®Õn hen ¸c tÝnh
* BD:
- T¸c dơng ng¾n:
+
Bricanyl: viªn nÐn 2,5mg; d¹ng tiªm 0,5mg/ml; d¹ng xir« 0,3mg/ml; khÝ dung 10mg/ml
+
Salbutamol viªn nÐn 2-4mg
+ Ventolin:
¾ Viên nang xoay (rotacaps) dùng để hít 200 mg : 10
¾ Xirô long đờm 2 mg/5 ml : chai 100 ml.
¾ Khí dung (aérosol) 100 mg/liều : bình xòt 200 liều.
¾ Dung dòch hô hấp (respirator solution) 5 mg/ml : chai 20 ml.
¾ Khí dung (nebules) : ống 2,5 mg x 2,5 ml.
¾ Khí dung (nebules) : ống 5 mg x 2,5 ml.
- T¸c dơng dµi:
+ Bricanyl viªn nÐn t¸c dơng kÐo dµi(Depot) 5mg

Ng. Quang toµn_DHY34
+ Serevent(Salmeterol)
+ Volmax(Salbutamol sulfat): viên nén 4mg, 8mg
1.2 Thuốc kháng choninlergic:
* Cơ chế:
Một trong những cơ chế hen phế quản là trội cholinergic. Chất trung gian hoá học hậu hạch
phó giao cảm là Acetylcholin, khi kích thích phó giao cảm gây tăng tiết Ach làm co thắt phế quản. ở
biểu mô phế quản có 2 týp TCT hớng tâm: sợi C không myelin đáp ứng với Bradykinin, sợi A có
myelin đáp ứng với các kích thích cơ học. Sự hoạt hoá của 2 týp cảm thụ này dẫn đến ho và co thắt
phế quản phản xạ, sợi C ở đờng thở có chứa bradykinin
Dây thần kinh X có các sợi đi vào các TCT ở biểu mô phế quản. Khi các chất trung gian hoá học
viêm kích thích các TCT này xuất hiện phản xạ xung động dọc theo dây X đi ra làm tăng giải phóng
Acetylcholin và co thắt phế quản phản xạ
Các thuốc kháng cholinergic
* BD:
Atrovent(Ipratropium bromure): Chỉ có dới dạng khí dung hoặc phun hít, thờng có tác dụng
giãn nở phế quản cao nhất sau 60-90 phút, có tác dụng đối với hen dai dẳng
1.3 Nhóm Methylxanthin:
* Cơ chế: Do ức chế phosphodiestease- enzym thoái giáng AMP
c
, làm tăng AMP
c
làm giãn phế quản
Các tác dụng:
- Giãn PQ
- Một phần chống viêm
- Tăng cờng chức năng thanh lọc phế quản
- Giãn mạch ở mức trung bình
- Giảm sức cản của đm phổi và tính thấm vi mạch

- Lợi tiểu
* Tác dụng không mong muốn:
- Mất ngủ, bồn chồn, đánh trống ngực. Co giật nếu dùng nhiều
* Chú ý:
- Khi tiêm TM phải pha loãng và tiêm chậm trong 20 phút
* Liều:
- Nếu cha dùng Theophylin thì tiêm Aminophylin hoặc Diaphylin liều 6mg/kg nhng nếu trớc
đó đã dùng Theophylin thì giảm liều còn 3mg/kg
- Nếu dùng Theophylin dạng viên 0,1g: Bắt đầu liều 300mg/24h sau đó tăng lên đủ 8-12mg/kg
chia 3 lần trong ngày
19

Ng. Quang toàn_DHY34
New Text
* Tơng tác thuốc:
- Các thuốc làm giảm chu kỳ bán thải: Thuốc lá, phenobarbital
- Tăng chu kỳ bán thải: Cimetidin, Propranolon, Erythromycin
- Làm giảm thanh thải: Macrolid, quinolon, Rimifon
- Tăng thanh thải: Furosemid, Rifampicin
* BD:
+ Theophylin viên nén 200mg
+
Diaphylin 4,8%: ống tiêm 240mg/5ml
1.4 Fenspirid: BD Pneumorel
Đối kháng các chất TGHH viêm
BD
Pneumorel
1.5 Thuốc chống dị ứng và chống viêm: Cromoglycat Na:
* Cơ chế: ức chế phosphodiestease của màng tế bào Mas làm tăng AMP
c

có tác dụng làm bền
vững màng hạn chố sự giải phóng các TGHH viêm từ Mastocyte
* Thuốc chỉ có tác dụng dự phòng cơn hen
BD: Lomuda
2. Thuốc chống viêm: Corticoid
* Tác dụng:
- Chống viêm mạnh, làm tăng đáp ứng với các thuốc chủ vận 2. Là thuốc hàng đầu đối với hen
ác tính và cả trong điều trị củng cố vì làm hết nhanh chóng cơn bùng phát nặng khi thuốc giãn
PQ không có hiệu quả
* Cơ chế tác dụng: Sau khi gắn vào thụ cảm thể đặc hiệu trong bào tơng thuốc tơng tác với
ADN và điều biến biểu thị gen mã hoá đối với nhiều protein trong đó có lipocortin có thể ức chế
phosphilipase A2. Cơ chế này giải thích phải có thời gian từ 6h mới có tác dụng chống viêm
* Các dạng thuốc:
- Bình phun hít định liều: Becotid, Flixotid, K-Cort 80(Triamcinolone): Loại này chỉ định để điều trị
củng cố hen mạn tính nhằm giảm bớt thuốc corticoid vào máu để giảm tác dụng phụ toàn thân của
corticoid.
- Dạng tiêm tĩnh mạch: Dùng Methylprednisolon 1-2mg/kg/24h
Prednisolon(BD Coctanxyl) viên 1-5mg bắt đầu dùng 30mg/24h
Câu 7. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
1. Nội dung theo dõi
- Kiểm tra cách sử dụng thuốc phun hít: phải phun hít vào trong họng khi bệnh nhân hít vào để
bụi thuốc vào đợc trong đờng hô hấp dới
20

Ng. Quang toàn_DHY34
- Do PEFP hoặc FEV
1
và các thể tích phổi
- Không ngừng đột ngột corticoid
- Nừu cơn hen điều trị thông thờng không đỡ hoặc không thấy đáp ứng nhanh với thuốc chủ

vận beta 2 thì phải thay đổi điều trị ngay
- Nừu bn đã dùng corticoid mà cơn hen lại tái diễn thì chỉ định dùng lại thuốc n và tăng liều
- Có bảng theo dõi so sánh mức độ cơn hen với mức giảm PEFR nếu thấy PEFR giảm nhiều lần
vào buổi sáng sớm thì đó là cơ sở để dự đáon khả năng cơn hen bùng phát về đêm
- Đối với hen cũ mạn tính có suy hô hấp cần đo khí máu
2. Đánh giá kết quả điều trị: Dựa vào
- Bảng theo dõi cơn hen và mức độ nặng nhẹ hàng ngày song song với cách sử dụng thuốc chủ
vận beta 2 phun hít(số lần trong ngày) và các thuốc hen khác
- Khả năng hoạt động của bn khi thờng xuyên có rối loạn thông khí tắc nghẽn
- Tình trạng giấc ngủ và ăn uống
- Mức giao động của PEFR giữa sáng và chiều
Câu 8. Điều trị đợt bùng phát của HPQ:
1. Mục đích điều trị:
- Điều chỉnh giảm o xy máu bằng thở oxy, có thể thông khí nhân tạo
- Giảm nhanh tắc nghẽn đờng thở bằng: thuốc giãn phế quản nhóm chủ vận 2 adrenergic tác
dụng ngắn và corticoid hệ thống hoặc tại chỗ
- Giảm nguy cơ xuất hiện hoặc tái diễn tắc nghẽn đờng thở mức độ nặng bằng điều trị 1 đợt
ngắn corticoid hệ thống, có thể tăng liều nếu FEV
1
không cải thiện
2. Chẩn đoán mức độ đợt bùng phát HPQ:
Các dấu hiệu ĐBP nhẹ ĐBP trung bình ĐBP nặng Ngừng hô hấp
tạm thời
Khó thở Khi đi lại, bệnh
nhân có thể nằm
đợc
Khó thở khi nói,
thích ngồi
Khi nghỉ, ngồi
chống tay

Lời nói Cả câu Cụm từ Từng từ
ý thức
Có thể kích động Thờng xuyên kích
động
Li bì hoặc hôn mê
Tần số hô hấp Tăng Tăng >30 lần/1


21

Ng. Quang toàn_DHY34
Hoạt động cơ hô
hấp phụ
Không thờng
xuyên
Thờng xuyên Thờng xuyên Vận động ngực
bụng bất thờng
Ran rít Mức độ trung
bình, thờng cuối
thì hít vào
ồn ào ồn ào thờng xuyên Không có ran
Tần số mạch <100 l/1

100-120 >120 Chậm
Mạch đảo Không có
(<10mmHg)
Có thể có (10-25
mmHg)
Thờng xuyên có

(>25mmHg)
Không có (gợi ý
suy cơ hô hấp)
PEF (tốt nhất) >80% 60-80% <60%(<100l/1

)
PaO
2
Bình thờng >60mmHg <60mmHg
PaCO
2
<45mmHg <45mmHg >45mmHg
SaO
2
>95% 91-95% <90%
Thờng chỉ cần dựa vào lâm sàng là đủ để chẩn đoán mức độ ĐBP
3. Điều trị ĐBP:
- Đợt bùng phát nhẹ:
+ Hít chủ vận 2 adrenergic tác dụng ngắn 200-300 àg/ lần x 3-4 lần / 24 giờ
+ Hít corticoid 200àg / ngày x 7-10 ngày
+ Nếu không đỡ điều trị tăng bậc
- ĐBP trung bình:
+ Hít hoặc khí dung chủ vận 2 adrenergic tác dụng ngắn: hít liều 400-800 àg/ lần x 4 giờ/ lần ,
khí dung 2,5 5 mg/ lần x 4 giờ/ lần, có thể dùng tới 10 15 mg/ 24 giờ
+ Uống prednisolon 60-80 mg/ ngày hoặc tiêm, truyền metylprednisolon 120-180 mg/ ngày x 7-
10 ngày
+ Thở oxy để SaO
2
> 90%
- ĐBP nặng:

+ Hít hoặc khí dung chủ vận 2 adrenergic tác dụng ngắn liều nh ĐBP trung bình hoặc tăng hơn
+ Hít hoặc khí dung kháng cholinergic: hít liều 400-800àg/ lần, nhắc lại sau 1 giờ; khí dung 0,5
mg/ lần x sau 2-4 giờ / lần, cần thiết có thể hơn
22

Ng. Quang toàn_DHY34
+ Uống hoặc tiêm, truyền corticoid nh ĐBP trung bình
+ Có thể phối hợp dùng nhóm Xanthin uống hoặc tiêm, truyền
+ Thở oxy để SaO
2
> 90%
4. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ĐBP:
- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau 30-60 phút dựa vào:
+ Lâm sàng: các chỉ tiêu đánh giá mức độ ĐBP
+ Chức năng hô hâp: FEV
1
, PEF, SaO
2
- Chỉ định thông khí nhân tạo:
+ Ngừng thở
+ Hôn mê
+ ĐBP nặng tiến triển chậm với điều trị
- Chú ý đặc biệt:
+ Nhóm Xanthin không nên sử dụng rộng rãi
+ Kháng sinh chỉ sử dụng khi có: sốt, đờm mủ, viêm phổi kèm
+ Thuốc long đờm không cần thiết
+ Không dùng thuốc an thần
Câu 9. Điều trị hen ác tính
1. Điều trị ngay tức khắc:
- Thở oxy lu lợng 4-6l/phút đậm độ 40-60%

- Thở khí dung Salbutmol(Ventolin) 5mg hoặc Terbutalin(Bricany) 10mg cùng với
Atroven(Ipratropium bromid) 0,5mg pha loãng trong huyết thanh mặn đẳng theo tỷ lệ 1ml dd
khí dung có 1mg Salbutamol hoặc 2mg Terbutalin hoặc 0,1mg Atroven. Lần đầu tiền cho thở
khí dung 2ml sau đó 4h 1 lần lại cho thở khí dung từ 1-2ml
- Nếu không có máy khí dung thì phun hít vào họng bệnh nhân: Ventolin 1 lần phun hít có
90àg-100àg; Terbutalin: 1lần phun hít có 0,25mg; Atroven 1 lần phun hít có 18àg
- Không dùng các thuốc an thần
- Nếu có dấu hiệu đe dọa tử vong thì cho thêm Atroven 0,5mg làm khí dung cùng với
Salbutamol hoặc Terbutalin
- Tiêm tĩnh mạch chậm Aminophylin(Diaphylin) 250mg trong 20 phút
- Corticoid:
23

Ng. Quang toàn_DHY34
+ Truyền nhỏ giọt TM Hydrocortisol 200mg/6h
+ Hoặc Depersolon 30mg *3-4 ống/24h
+ Hoặc Solumedrol 20mg *6-8 lọ /24h
- Theo dõi liên tục ECG, HA, mạch, nhiệt độ, XN điện giải đồ(kali) và khí máu
2. Điều trị tiếp tục:
* Nếu bn có tiến triển tốt thì tiếp tục
- Thở oxy
- Prednisolon 30-60mg/24h hoặc hydrocotisol 200mg tiêm TM 6h/1lần
- Thở khí dung thuốc chủ vận 2 4h/1lần
* Nếu bn không có tiến bộ sau 30 phút:
- Tiếp tục thở oxy và dùng corticoid
- Thở khí dung chủ vận 2 15-30 phút/lần nhng cho thêm Ipratropin(Atroven) 0,5mg 6h 1 lần
cho đến khi bn tiến triển tốt hơn
- Nếu bn vẫn không có tiến triển tốt hơn:
+ Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Aminophylin 750mg/24h nếu bn ngời nhỏ; có thể dùng tới
1500mg/24h nếu ngời to lớn

+ Truyền nhỏ giọt xen kẽ Salbutamon hoặc Terbutalin:
. Salbutamol pha 5ống 2,5mg vào 250ml dd glucose 5% truyền 30-40 giọt/phút
.Terbutalin ống tiêm 1ml có 0,5mg pha 6 ống vào 300ml glucose 5% truyền 30-40 giọt/phút
- Bồi phụ nớc điện giải
- Khi đỡ dùng Seduxen không đợc dùng mocphin, atropin
- Nếu bn sốt, BC máu ngoại vi cao thì dùng KS Cephalosporin 3 và Gentamycin
3. Theo dõi điều trị
- Đo PEFR 15-30 phút sau khi bắt đầu điều trị; duy trì SaO
2
trên 92% sau khi bắt đầu điều trị
2h thì đo khí máu nếu PaO
2
lúc đầu < 60mmHg, PaCO
2
bình thờng hoặc tăng.
- Chuyển bn về hồi sức:
+ Bệnh nhân kiệt sức, thở yếu, ngừng hô hấp
+ Có rối loạn ý thức, lú lẫn, hôn mê
+ Các dấu hiệu lâm sàng không thấy đáp ứng ứng với điều trị nội khoa
+ PEFR xấu đi, vẫn còn thiếu oxy máu hoặc nặng lên. PaCO
2
tăng và toan khi mất bù
4. Sau khi cơ hen ác tính đã đỡ và khi ra viện bệnh nhân phải:
- PEFR > 75% biến thiên của PEFR trong ngày < 25%
- Tiếp tục uống và phun hít thuốc giãn PQ, corticoid để dự phòng cơn hen nặng tái phát.
+ Thuốc uống: Salbutamol viên 2mg mỗi lần 2 viên*3 ln/ngày; Terbutalin 5mg * 1viên
*2lần/ngày
24

Ng. Quang toàn_DHY34

+ Thuốc phun hít dùng: Salmeterol hoặc Formoterol, Budecort hoặc Pulmicort phun hít 2
lần/ngày
- Kiểm tra lại sau 1 tuần và theo dõi trong 4 tuần cung lợng đỉnh
- Hớng dẫn bn về các yếu tố nguy cơ và các yếu tố khởi động cũng nh các dấu hiệu lâm sàng
của hen cấp tính nặng




25

Ng. Quang toàn_DHY34