ĐỀ CƯƠNG NỘI HÔ HẤP – Phần 2 ppt

ĐỀ CƯƠNG NỘI HÔ HẤP – Phần 2

Câu 4: Viêm phổi do phế cầu.
I. Lâm sàng:
1.Cơ năng :
- Xuất hiện đột ngột sau nhiễm lạnh ,viêm đường hô hấp trên, có cơn rét run dữ dội
.Sau đó bệnh nhân sốt cao nhiệt độ 39-40
o
C, ho khan, đau ngực, buồn nôn, nôn.
- Bệnh đạt cao điểm vào ngày 2-3 với biểu hiện:
+ BN rất mệt mỏi.
+ ho khạc đờm màu gỉ sắt ( do chảy máu trong phế nang ).
+ Herpes môi.
+ thở nhanh nông.
+ vã mồ hôi.
2. Thực thể :
+ Cử động lồng ngực bên tổn thương giảm.
+ Rung thanh tăng.
+ Gõ đục khi vùng đông đặc rộng.
+ Nghe thấy: RRPN giảm, ran nổ, tiếng thổi ống, tiếng cọ màng phổi.
 Từ khi dùng kháng sinh, BN có thể chỉ xuất hiện đau ngực. Ở người già không
thấy các triệu chứng thực thể nhưng nổi bật lên là triệu chứng loạn thần nhiễm
khuẩn.
II. Cận lâm sàng:
1.Xquang:
- Hình ảnh hay gặp là một đám mờ chiếm cả thùy phổi, có hình phế quản hơi.
- Đám mờ có thể không rõ trên BN mất nước nhiều.
- Hoặc có thể thấy nhiều ổ đông đặc, hình ảnh tràn dịch màng phổi.
- Biểu hiện trên Xquang thường mất sau 4 tuần điều trị.
2. Xét nghiệm máu ngoại vi: BC tăng , N tăng vừa. CTBCchuyển trái, VSS tăng.
3. Soi đờm:

- Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn Gram (+) đứng thành
cặp.Định dạng bằng kháng huyết thanh với phế cầu khuẩn, định tuýp bằng phản
ứng kết dính vỏ phế cầu.
- Các vấn đề khác:
- Cấy đờm: Ít làm vì tỉ lện dương tính giả cao.
- Cấy máu, cấy dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm chọc hút phổi dương tính.
- Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu (CIE): phát hiện được kháng nguyên
PolySacarit vỏ phế cầu khuẩn trong máu, đờm, dịch màng phổi, nước tiểu (làm
trước khi điều trị KS).
- Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) : cho kết quả nhanh và chính xác từ bệnh
phẩm là máu hoặc đờm.
III. Chẩn đoán:
1. HC NK : sốt cao ,rét run,môi khô ,lưỡi bẩn , Herpes môi,mắt đỏ.
2. Ho khan,đau ngực,khạc đờm màu rỉ sắt.
3.HC đông đặc điển hình:rung thanh tăng,gõ đục,RRFN giảm,tiếng thổi ống và ran
nổ.
4.XQ: mở thuần nhất ở cả thùy hay phân thùy phổi ,đôi khi có thể thấy PQ hơi.
5.Cấy khuẩn máu và đờm,dịch phế quản bắt được phế cầu khuẩn, Điện di MD đối
lưu, PCR.
6.Điều trị bằng Penicillin có kết quả tốt.

Câu 5: Viêm phổi do tụ cầu:
I. Lâm sàng:
VPTC: là quá trình viêm và đông đặc nhu mô phổi do nhiễm tụ cầu, thường khởi
phát sau một nhiễm khuẩn HH trên. Hay gặp ở những người suy giảm miễn dịch,
mắc các bệnh mãn tính.
- BN thường có tiền sử đái đường, đinh râu, mụn nhọt ở da, sau nhổ răng…
- Diễn biến cấp tính hoặc bán cấp.
- Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào độ tuổi và sức khỏe của BN.
- Triệu chứng thường gặp:

+HC nhiếm khuẩn cấp tính: Sốt cao, Mạch nhanh, thở nhanh, môi khô, lưỡi bẩn.
+ Ho khạc đờm vàng, ít gặp ho ra máu.
+ Khó thở 2 thì ,Đau ngực ít gặp.
- Khám thấy: HCĐĐ rải rác:
+ RRPN giảm.
+ Nhiều ổ ran nổ rải rác 2 phổi.
- Có thể có các biểu hiện của:
+ HC suy HH cấp( thở nhanh nông, rút lõm hõm ức, đòn, liên sườn, trẻ em: khò
khè tím tái (môi, vành tai).
+ shock nhiễm khuẩn.
+ Hay gặp biến chứng: tràn khí, tràn dịch (tràn mủ) màng phổi ( vì hang riềm mỏng
hay vỡ ,có ổ mủ,vi khuẩn ), nhiễm khuẩn huyết.
- Tiến triển thường nặng do tụ cầu kháng KS mạnh.
II. Cận lâm sàng:
1. Xquang:
- Tam chứng jin:
+ Thâm nhiễm luân chuyển(là những ổ viêm phổi dạng tròn, kích thước không đều
)
+ Xu hướng tạo áp xe nhiều ổ, rìa mỏng (hình ảnh mức khí-nước).
+ Tổn thương cả 2 phổi, không đối xứng.
- Khi đã hấp thu => để lại kén khí rìa mỏng
2. Xét nghiệm máu ngoại vi:
- BC tăng nhiều, CTBC chuyển trái.
- Có thể có thiếu máu: HC giảm, HST giảm.
3. Soi đờm:
- Nhuộm đờm bằng phương pháp Gram thấy cầu khuẩn tụ tập hợp thành từng đám
cạnh bạch cầu N, thấy tụ cầu trong bạch cầu.
- Các vấn đề khác:
Phân lập vi khuẩn từ máu, đờm, dịch màng phổi hoặc bệnh phẩm hút từ tổn
thương phổi (+)

III. Chẩn đoán:
- HCNK cấp tính
- X-quang có tam chứng jin
- Tiến sử có nhiễm trùng ngoài da (trong đái tháo đường, nhổ răng, ghẻ…), đinh
râu, mụn nhọt…
- HCĐĐ rải rác
- Cấy máu, dịch màng phổi (+) với tụ cầu.
- Thường có biến chứng tràn khí, tràn dịch màng phổi.



















Câu 6: Phân biệt tàn dịch màng phổi do lao và do K? Nguyên tắc điều trị tràn
dịch màng phổi do lao?
I. Phân biệt:

Tiêu chuẩn Tràn dịch màng phổi do Lao Tràn dịch màng ph
ổi do Ung
thư
1. Tuổi :

2. Lâm sàng:

Trẻ
- HC nhiễm độc lao:
+ Sốt về chiều.
+ Ra mồ hôi trộm.
+ Chán ăn,mất ngủ.
+ Sút cân.
- HC 3 giảm:
+ RT giảm.
+ Gõ đục.
+ RRFN giảm.
Tuổi cao >40 tuổi
Có các triệu chứng của K:
+ Có thể có sốt.
+ Toàn than suy sụp.
+ Có hạch thượng đòn.
+ Ngón tay dùi trống.
+ HC cận u.
+ HC trung thất.
+ Ho khan hoặc ho ra máu.
+ Khó thở ngưng m
ức độ khó
thở ko tương ứng mức độ tr
àn

dịch.
3.Mantoux :

4.XQ phổi :




(+)
Ngoài hình
ảnh TDMF có thể
thấy tổn thương lao phổi k
èm
theo như : n
ốt,thâm nhiễm,hang
,vôi,xơ…


(-)
Hình ảnh TDMP m
ức độ nhiều
(có th
ể HC tối mờ nửa
LN).nhưng cũng có thể k
èm các
hình
ảnh : khối u ở nhu mô phổi
,h
ạch trung thất,xẹp phổi hoặc
thả bong khắp 2 phổi.

5.Dịch màng phổi:


+ Protein :
+ Glucose :
+ Ph
ản ứng Rivalta :
+ Tế bào :
- Dịch thanh tơ ( có th
ể gặp dịch
huyết thanh – máu hoặc máu).

> 30g/l.
< 0,6 g/l.
( +)
500-1000 cái / mm3, Lympho >

- D
ịch máu hay huyết thanh
máu hoặc l
à thanh tơ sau đó
chuyển thành dịch huy
ết thanh
– máu v
ới đặc điểm: tái tạo
nhanh,tồn tại lâu.
< 30 g/l.
> 0,6 g/l.
( + )

6.Sinh thiết màng ph
ổi
,ch
ẩn đoán mô bệnh học
:

70%

(+) với Lao.
Công th
ức TB đa dạng : N có
th
ể tăng,có thể có TB ác tính
trong DMP.
(+) với K
7.XN máu ngoại vi:
-VSS:
-XN máu ngoại vi:



- Tăng ở giờ thứ 1(> 50 mm)
- BC có thể tăng hoặc b
ình
thường,L tăng.


- Tăng cao ở h thứ 2.

8. Sinh hóa dịch m
àng
phổi :
-
Có ADA (adenosin deaminase)
tăng >50 đơn vị /lit
- Có LDH tăng > 550 đơn vị
- Acid Hyaluronic tăng.
9.Các xét nghiệm khác: - Cấy dịch màng phổi :
BK (+)
- Soi DMP : có th
ể thấy TB K
(+)
- PCR (+) với BK
- KT mi
ễn dịch gắn men ELISA
:phát hiện kháng thể kháng Lao

-
Các marker ung thư (+): hay
làm CEA và Ciffra 21-1Tăng
ở
giờ thứ 2.

10.Tiến triển: - Đi
ểu trị lao dịch hấp thu nhanh,
tiến triển tốt dần
- D
ịch tái tạo nhanh, tồn tại lâu,
tiến triển xấu dần

II. Nguyên tắc điều trị tràn dịch màng phổi do lao:
- Chọc tháo dịch:
+ Chọc sớm.
+ Làm hết dịch nhanh trong 5 hoặc 6 giờ đầu
+ Lần đầu hút dịch: hút ít và tốc độ chậm đề phòng sốc màng phổi.
- Dùng thuốc chống lao theo phác đồ: 2S(E)RHZ/6HE hoặc 2RHZS(E)/4RH
- Dùng Corticoid: dùng sớm trong 6 tuần đầu, dùng liều cao sau đó giảm dần, chỉ
dùng Corticoid khi chắc chắn không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo.
Prednisolon ( 5mg ) liều : 30 – 40 mg /ngày, sau đó giảm dần.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập thở sớm khi hết dịch màng phổi tránh dày dính màng
phổi.
- Kiểm tra định kỳ = XQ trong 1 – 3 năm đầu.





Câu 7: Lâm sàng và cận lâm sàng của K phế quản?

Ung thư phổi nguyên phát hay ung thư phế quản là một khối u ác tính phát triển
từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận hoặc các tuyến phế quản.
I. Lâm sàng:
- Ung thư phế quản thường gặp: nam giới tuổi trên 40, nghiện hút thuốc (thuốc lá ,
thuốc lào) nhiều năm.
- Các triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý chẩn đoán được chia làm 3 nhóm:
1. Các triệu chứng về hô hấp:
1.1.Cơ năng :
- Ho: ho khan hoặc ho có đờm kéo dài (75%).
- Khái huyết: thường số lượng máu ít, sẫm màu, lẫn đờm xuất hiện vào sáng sớm

khi ngủ dậy.
- Khó thở: xuất hiện khi có tắc nghẽn phế quản lớn, tràn dich màng phổi hoặc u quá
to.
- Đau ngực: lúc đầu đau âm ỉ, không liên tục do u chèn ép thần kinh của phế quản,
Đau trở lên liên tục và cường độ tăng dần do di căn ra màng phổi, thành ngực.
1.2.thực thể:
- Khám phổi: có thể thấy:
+ HC 3 giảm.
+ Tiếng rít (Stridor) hoặc tiếng thở rít cục bộ (Wheezing)
+ Biểu hiện viêm phổi tắc nghẽn khi có tắc nghẽn phế quản lớn.
- Hội chứng trung thất: do K xâm lấn trực tiếp hoặc di căn.
+ Khó thở do chèn ép KQ ,nói khàn do chèn ép dây thần kinh quặt ngược
+ Khó nuốt do chèn ép thực quản.
+ Hội chứng Clade-Bernard-Horner: co đồng tử, hẹp khe mi, sụp mi, đỏ bừng nửa
mặt, do chèn ép đám rối thần kinh cổ.
+ Hội chứng Pancoas-Tobias: do chèn ép đám rối thần kinh cánh tay gây đau liệt
nhẹ chi trên.
+ Hội chứng chèn ép tĩnh mạch trên: gây phù áo khoác (phù vai, mặt, cổ, đầy hố
thượng đòn), tuần hoàn bàng hệ trước ngực, tím môi, nhức đầu, ngủ gà, ngủ gật,
- Hội chứng tràn dịch màng phổi: có hai trường hợp:
+ Tràn dịch màng phổi do tắc nghẽn bạch huyết, do di căn hạch bạch huyết, dịch
màng phổi là dịch tiết, màu vàng, không tìm thấy tế bào K trong dịch, có thể hấp
thụ hoàn toàn.
+ Tràn dịch màng phổi do K xâm lấn màng phổi: dịch màng phổi là dịch thanh tơ
máu, số lượng nhiều, tái lập nhanh, tìm thấy tế bào K trong dịch, sinh thiết màng
phổi thấy tế bào K.
2- Các triệu chứng hệ thống:
2.1.Toàn thân:
gầy, sút cân, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sốt, giảm khả năng lao động.
2.2.Các hội chứng cận u: do sự tác động gián tiếp của khối u tới cơ thể không liên

quan đến vị trí, kích thước hoặc di căn của khối K tiên phát. Các biểu hiện của hội
chứng cận u rất phong phú, bao gồm:
- Biểu hiện nội tiết - chuyển hóa:
+ Hội chứng Cushing.
+ Vú to.
- Biểu hiện xương khớp – tổ chức liên kết:
+ Ngón tay dùi trống.
+ Hội chứng Pierre – Marie.
- Biểu hiện về da: biến đổi sắc tố, tăng sừng hóa.
- Biểu hiện thần kinh cơ: bệnh thần kinh ngoại vi, thoái hóa não bán cấp, nhược cơ.
- Biểu hiện huyết học: thiếu máu, tăng/giảm tiểu cầu.
- Biểu hiện tim mạch: viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim, u sùi hạt cơm.
- Biểu hiện về thận: Hội chứng thận hư, viêm cầu thận.
3- Triệu chứng di căn xa:
- K phế quản có thể di căn đến tất cả các cơ quan trong cơ thể, hay gặp nhất là di
căn đến xương, não, gan, hạch ngoại vi, tuyến thượng thận, phổi bên đối diện.
- Di căn xa trong K không liên quan đến kích thước khối u, có khi các triệu chứng
di căn xuất hiện sớmngay khi khối u còn nhỏ.
II- Cận lâm sàng:
1- Xquang thường quy (thẳng, nghiêng): có vai trò định hướng chẩn đoán.
- Có thể thấy các hình ảnh:Khối u hình đa cung, có tua gai có khe nứt, phá hủy
lệch tâm.
+ Khối u ở rốn phổi: rốn phổi rộng, có hình mặt trời mọc
+ Xẹp phổi, xẹp phôi thùy trên có hình ảnh đường cong Morton, xẹp phổi thùy
giữa có hình quả xoài. Xẹp phổi thùy nhiều hơn xẹp một phổi hoặc 1 phân thùy.
+ Dấu hiệu bẫy khí: do HCPQ chít hẹp ko hoàn toàn (khi hít vào phổi lành tăng
sang, thở ra phổi bệnh tăng sáng)
- Có thể gặp hang K với đặc điểm : hang lệch tâm,bờ trong gồ ghề ,khúc khuỷu.
- Những thể Xquang khác của K phế quản:
+ Có từ 2 đến 3 u, kích thước gần bằng nhau, nằm gần nhau.

+ Thể giống viêm phổi: khối u là một đám mờ thuần nhất chiếm cả một thùy phổi.
+ Thể tràn dịch màng phổi: thường gặp K ngoại vi, khối K di căn sớm.
+ Thể trung thất.
- Tổn thương phối hợp:
+ Hạch rốn phổi,trung thất.
+ Phá hủy xương sườn.
+ Vòm hoành nâng cao bất thường,
2. Các kỹ thuật hình ảnh khác:
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT): giúp xác định được vị trí, kích
thước khối u và di căn.
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): chẩn đoán tổn thương trung thất, xác định di căn vào
cột sống.
- Siêu âm: chẩn đoán di căn gan, lách, tràn dịch màng phổi
3- Các kỹ thuật xâm nhập:
- Nội so phế quản bằng ống mềm hoặc ống cứng: thấy hình ảnh thâm nhiễm, chít
hẹp, u sùi vào lòng phế quản hoặc carela tù.
+ Nếu nội soi thấy các hình ảnh trên: K thể trung tâm.
+ Nếu nôi soi không thấy các hình ảnh trên và Xquang thấy có khối u: K thể ngoại
vi xa, nội soi có thể tiến hành sinh thiết chẩn đoán hoặc chiếu xạ, chiếu laser tại chỗ
giải quyết tắc nghẽn, giảm khó thở cho bệnh nhân.
- Sinh thiết: làm giải phẫu bệnh có giá trị quyết định chẩn đoán.
4- XN Máu:
- Các Marker K (+) (CEA)
- Tốc độ máu lắng (VSS) tăng cao giờ thứ 2
5- XN khác:
- XN đờm: có thể thấy tế bào ung thư (+).
- Mantoux (-).
- Chức năng hô hấp: thường gặp rối loạn thông khí tắc nghẽn:
FEV
1

↓
FEV
1
/FVC ↓ <75%