Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 2) ppt

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU
(PHẦN 2)

2. RỐI LOẠN TOAN KIỀM
* Xử Trí Rối Loạn Toan-Kiềm:
1. Xử trí toan hô hấp
- Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn
- Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thiện thông khí và giải quyết bệnh
nguyên nhân
- Nói chung không nên dùng bicarbonate vì có thể làm nặng thêm tình trạng
tăng thán khí.
- Bệnh nhân thở máy có nhiễm toan nặng (pH < 7,15) có thể dùng NaHCO3
(44-100mEq) để giảm bớt nhu cầu phải dùng thông khí phút lớn làm tăng áp suất
đường thở và nguy cơ chấn thương khí áp.
2.Xử trí toan chuyển hóa:
Điều trị nên giải quyết hướng tới nguyên nhân
2a.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao
. Nhiễm cétone: bicarbonate dùng: (1) nhiễm toan cétone kèm theo sốc và hôn
mê, (2) nhiễm toan nặng với pH <7,1 và (3) nhiễm toan cétone kèm tăng kali máu
. Nhiễm acid lactic: Xử trí nguyên nhân, còn nói chung bicarbonate không có
hiệu quả
. Suy thận: Có thể dùng bicarbonate để sửa chữa toan chuyển hóa do suy thận
. Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate
2b.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường:
Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate
Có thể dựa vào khoảng trống anion niệu để chẩn đoán phân biệt đường mất
bicarbonate là qua thận hay qua đường tiêu hóa
Nguyên nhân mất bicarbonate qua thận: viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn,
bệnh toan hóa ống thận; Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dẫn lưu hoặc
dò đường mật (hoặc tụy)
3. Xử trí kiềm hô hấp

- Trên phương diện điều trị thì nguyên nhân cần xác định của kiềm hô hấp là
thiếu oxy mô
- Nói chung không cần điều chỉnh kiềm chuyển hóa và điều trị nên hướng tới
giải quyết nguyên nhân
- Trong trường hợp nặng có thể cho bệnh nhân thở lại qua túi giấy hoặc dùng
thuốc an thần
4. Xử trí kiềm chuyển hóa
Kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp:
– Nguyên nhân: giảm thể tích dịch ngoại bào, mất acid HCl qua đường tiêu hóa,
dùng thuốc lợi tiểu.
– Điều trị: bù dịch , dùng thuốc kháng thụ thể H2 hoặc Omeprazone,
acetazolamide. Nếu có hạ kali máu kèm theo thì bù kali.
Kiềm chuyển hóa có chlor niệu bình thường:
– Nguyên nhân: thường gặp nhất là hạ kali máu nặng Có thể gặp trong cường
aldosterone tiên phát, hội chứng cushing.
– Điều trị do giảm kali máu thì bù kali, còn nếu do cường aldosterone thì dùng
spironolactone.
* RLKT1.Toan chuyển hóa:
1. TOAN CHUYỂN HÓA
* do tích tụ acid không hòa tan hoặc dự trữ kiềm giảm.
* nguyên nhân:
1) Toan huyết với tăng khoảng trống anion (Anion gap):
@ anion gap bình thường: Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 +/- 4 mEq/l
1. suy thận cấp
2. keto acidosis: tiểu đường, suy dinh dưỡng
3. lactic acidosis:
1- choáng nhiễm trùng
2- choáng tim
3- choáng do giảm thể tích
4- ngưng tim

5- tiểu đường
6- ngộ độc thuốc (Salicylate, Methanol, Ethylene glycol, Paraldehyde, Ethanol).
2) Toan huyết với anion gap bình thường: do mất HCO3- thường kèm theo
giảm K+ máu.
1. Tiêu chảy
2. Điều trị bằng Diamox
3. Toan huyết ống thận.
3) Toan huyết do ống thận:
@ type I: rối loạn acid hóa ống thận xa -> cho bicarbonate 1,5 mEq/kg/ngày
@ type II: do tái hấp thu HCO3- không đầy đủ, chỉ điều trị khi HCO3- < 16 -
18 mEq/l, bồi hoàn 3 - 10 mEq/l/ ngày để thay thế lượng bicarbonate đã mất qua
đường tiểu, nếu nồng độ HCO3- còn cao hơn > 18 mEq/l không cần cho bicarbonate
do thận còn khả năng làm acid hóa nước tiểu, thêm kalium do K+ trong máu giảm
trầm trọng. Hạn chế muối và phối hợp thêm Hydrochlorothiaxide.
@ Toan huyết lactic type A: oxy đến mô không đầy đủ:
1. shock nhiễm trùng
2. shock tim
3. shock giảm thể tích.
@ Toan huyết lactic type B: giảm oxy đến mô và không có biểu hiện LS rõ
ràng:
1. đái tháo đường
2. động kinh cơn lớn
3. ngộ độc thuốc ( salicylate, ethanol, methanol, ethylene glycol).
4) Toan huyết biến dưỡng mạn tính do suy thận mạn khi:
1. Clearance < 20 ml/p
2. HCO3- < 15 mEq/l -> phải cho Sodium bicarbonate 1,8 - 4,8 g/ngày để ngừa
mềm xương.

* Chẩn đoán
* Khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm HA, giảm đáp ứng với thuốc vận

mạch - bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2).
* Lâm sàng:
1. thở nhanh sâu
2. tim nhanh
3. HA tụt
4. rối loạn ý thức.
* CLS:
1. HCO3- ↓, pH ↓, PaCO2 ↓
2. PCO2 bù trừ = (1,5 x HCO3-) + 8 +/- 2 .

* Điều trị
- điều trị nguyên nhân
- cung cấp bicarbonate
- HCO3- thiếu = (HCO3- mong muốn - HCO3- đo được) x 0.4 x P/kg cơ thể
- Sodium bicarbonate 50 - 100 mEq dưới dạng ưu trương tiêm mạch > 30 - 60
phút hoặc trong các dịch truyền đẳng trương.
- Điều chỉnh sao cho pH = 7,2 sau đó tự sản xuất bicarbonate nội sinh sẽ xảy ra
khi nguyên nhân toan huyết được bù trừ.
- Dùng insulin điều trị tăng đường huyết trong toan huyết do tăng ceton máu
hoặc do toan huyết lactic.
- Nguyên nhân: nhiễm trùng, tiểu đường -> điều chỉnh rối loạn nước - điện giải,
thẩm phân.
- Toan huyết biến dưỡng cấp tính: xảy ra ở BN do choáng, ngưng tim; dạng thở
Kussmaul (nhanh và sâu), pH < 7,2 -> Dùng NaHCO3- 8,4% 1 - 2 ống tiêm TM liều 1
mEq/kg hoặc NaHCO3- 8,4% 2-3 ống/ Glucose 5% 1000ml: 1/2 bù trong 3 - 4 giờ đầu
nếu không có suy tim ứ huyết, số còn lại bồi hoàn khi có đáp ứng của BN, nhớ cho
thêm Kali (khi kali bình thường hay giảm) nếu không để ý sẽ đưa đến K+ huyết và
Ca++ máu giảm và không cho khi pH > 7,2.
* biến chứng do điều trị chống toan huyết:
1. do dùng nhiều Na+ làm quá tải thể tích dịch ngoại bào dễ đưa tới phù phổi

cấp.
2. Tetany: do truyền SB quá nhiều và quá nhanh không hoàn toàn do giảm
calcium ion hóa.
3. Giảm K+ máu
4. Gây kiềm huyết.
3. NGỘ ĐỘC
* Ngộ Độc Lân Hữu Cơ (Thuốc trừ sâu):
I.ĐẠI CƯƠNG:
Panathion và Malathion là những chất diệt côn trùng gây độc cho người thường
gặp nhất.
Các biểu hiện ngộ độc là hậu quả tình trạng ức chế men Acetyl Cholinesterase
trong hệ thần kinh.
II.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1.Hội chứng Muscarinic:
• Co đồng tử
• Tăng tiết nước mắt ớc bọt
• Nhịp tim chậm
• Hạ huyết áp
• Nhìn mờ
• Tiểu không tự chủ
• Tăng nhu động dạ dày ruột
2.Hội chứng Nicotinic:
• Run cơ, yếu cơ
• Nhịp nhanh
3.Thần kinh trung ương:
• Lo lắng, nói lấp, biến đổi tri giác và ức chế hô hấp
III.CẬN LÂM SÀNG:
• Men Cholinesterase máu giảm
• Nitrophenol nước tiểu (+)
IV.ĐIỀU TRỊ:

1.Loại bỏ chất độc:
• Rửa dạ dày
• Than hoạt
• Lợi tiểu
• Bồi hoàn dịch, điện giải
2.Điều trị đặc hiệu:
• Atropin Sulfate:
2-5mg TM lập lại mỗi 5-10-30 phút, thăm dò liều thích hợp (có dấu hiệu ngấm
no Atropin).
Duy trì liều 48-72giờ, sau dó giảm liều dần.
Khi giảm còn 0.5-1mg TM/6giờ ngưng Atropin sau 24giờ.
Sau khi ngưng Atropin, theo dõi bệnh nhân 24-48giờ nếu ổn xuất viện.
• Pralidoxim:
Liều tấn công: 0.5-1g pha trong dung dịch NaCl 0.9% hoặc Glucose 5% truyền
tĩnh mạch trong 30 phút. Nếu sau 60 phút còn run cơ, lập lại lần 2
Liều duy trì: 0.5g/6-8giờ trtuyền tĩnh mạch liên tục kéo dài 3-5 ngày. Trong
trường hợp nặng 1g/6-8giơ.
Thời gian sử dụng: phụ thuộc lâm sàng , ngộ độc lân hữu cơ tan trong mỡ
Penthion, Chlopenthion dùng liên tục trong 30 ngày.
Khi dùng Pralidoxim cần giảm liều Atropin cho thích hợp nhưng không được
ngưng dùng Atropin.
3.Điều trị nâng đỡ:
• Đặt nội khí quản, thở máy khi có suy hô hấp
• Điều trị triệu chứng
• Kháng sinh chống bội nhiễm
* Ngộ độc Barbiturique :
I. ĐẠI CƯƠNG
• Triệu chứng thay đổi tuỳ theo số lượng uống, loại thuốc, thời gian phát hiện.
• Các loại barbiturique có tác dụng dài như: Phenobarbital, barbital có tỷ lệ tử
vong nhiều hơn loại có tác dụng ngắn do thời gian hôn mê kéo dài hơn.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1. Nhẹ: Ngủ gà, giảm sức phán đoán, nói lắp, run giật nhãn cầu.
2. Trung bình: Chỉ đáp ứng với kích thích đau
Giảm phản xạ gân xương sâu
Thở chậm
3. Nặng: Mê sâu, mất phản xạ nông sâu tức phản xạ ánh sáng.
Thở chậm nông
Hạ thân nhiệt hạ huyết áp có thể xãy ra.
III. CẬN LÂM SÀNG:
• Tìm độc chất trong dạ dày
• Barbiturate nước tiểu
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Loại bỏ chất độc:
• Rửa dạ dày
• Truyền dịch
• Lợi tiểu
• Kiềm hoá nước tiểu: Sodium Bicarbonate 14%.
2. Điều trị nâng đỡ:
Giữ thông đường thở, không khí đầy đủ, nuôi dưỡng là chủ yếu.
Kháng sinh phòng chống bội nhiễm / trường hợp mê độ 3-4.

4. TRIỆU CHỨNG CẤP TÍNH
* Đánh giá một trường hợp đau bụng cấp:
Các hướng dẫn để đánh giá một trường hợp đau bụng cấp ở người lớn đến
khám ở cơ sở y tế tuyến đầu vừa được trình bày trên tạp chí American Family
Physician số 1 Tháng 4. Hướng dẫn này yêu cầu một tiếp cận hợp lý và toàn diện để
chẩn đoán một trường hợp đau bụng cấp.
"Đau bụng cấp là một lý do đi khám bệnh rất thường gặp ở khoa ngoại chẩn và
đôi khi là một thách thức trong chẩn đoán," Sarah L. Cartwright, MD và Mark P.
Knudson, MD, MSPH thuộc đại học Wake Forest University School of Medicine ở

Winston-Salem, North Carolina cho biết như trên. "Đau bụng cấp là lý do của 1.5%
trường hợp đi khám ở phòng khám và 5% những cas đến khoa cấp cứu. Dù đa số
những cas đau bụng cấp đều lành tính nhưng vẫn có 10 % bệnh nhân nhập khoa cấp
cứu và một số ít hơn đến khám ngoại chẩn phát hiện thấy nguyên nhân rất nặng, nguy
hiểm đến tính mạng hoặc cần phải phẫu thuật khẩn cấp."
Đau bụng cấp có thể gây ra bởi những nguyên nhân thông thường nhưng đôi
khi cũng cần phải can thiệp bằng phẫu thuật khẩn. Một tiếp cận tối ưu để chẩn đoán
đau bụng cấp cần dựa trên những yếu tố như khả năng xảy ra bệnh, than phiền của
bệnh nhân, tiền sử bệnh, thăm khám lâm sàng, kết quả các xét nghiệm và chẩn đoán
hình ảnh.
Vị trí của đau bụng là điểm khởi đầu hữu ích hướng dẫn cho những công việc
tiếp theo: ví dụ, đau 1/4 dưới bên phải của bụng gợi ý đến viêm ruột thừa. Mặc dù một
số yếu tố trong bệnh sử và khám lâm sàng có thể hữu ích, số khác lại chỉ có giá trị giới
hạn. Ví dụ, táo bón và trướng bụng là chỉ điểm quan trọng cho tắc ruột, nhưng chán ăn
lại là triệu chứng không có giá trị lắm cho viêm ruột thừa.
Ở bệnh nhân đau bụng, các triệu chứng báo động cho tình trạng cấp cứu bao
gồm sốt, nôn ói nhiều, xây xẩm choáng váng hoặc ngất xỉu và bằng chứng cho thấy có
chảy máu ở đường tiêu hoá.
Mỗi quần thể dân số đặc biệt có những đặc điểm riêng biệt. Ví dụ, phụ nữ
thường có những nguy cơ từ đường sinh dục, còn đối với người lớn tuổi thì triệu
chứng lại thường không điển hình.
Dựa trên vị trí đau bụng, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau được
Trường Khoa Học về Tia Xạ Mỹ (American College of Radiology) khuyến cáo như là
một phần của việc định bệnh. Siêu âm được ưa chuộng hơn CT scan trong đánh giá
đau vùng 1/4 trên phải và vùng trên xương vệ. CT có ưu thế hơn ở 1/4 dưới bên phải
và trái. CT có cản quang tĩnh mạch được khuyên dùng khi đau ở 1/4 dưới phải và 1/4
dưới trái.
Ngoài việc đánh giá vị trí đau bụng, phân loại đau bụng qua hệ thống cơ quan
nội tạng và sau đó qua những nguyên nhân đặc biệt có thể giúp ích trong chẩn đoán
phân biệt.

Nguyên nhân từ đường mật của đau 1/4 trên phải bao gồm viêm túi mật, sỏi
đường mật và viêm đường mật; nguyên nhân do đại tràng là viêm đại tràng hoặc viêm
túi thừa; nguyên nhân do gan là abscess, viêm gan, hoặc u gan. Nguyên nhân do phổi
là viêm phổi hoặc thuyên tắc phổi, nguyên nhân do thận là sỏi thận hoặc viêm đài bể
thận.
Đối với đau thượng vị, nguyên nhân do đường mật là viêm túi mật, sỏi đường
mật và viêm đường mật. Nguyên nhân do tim là nhồi máu cơ tim hoặc viêm màng bao
tim; nguyên nhân dạ dày bao gồm viêm thực quản, viêm dạ dày, và loét tiêu hoá; viêm
ruột thừa sớm có thể là nguyên nhân từ đại tràng. Nguyên nhân tuỵ là u tuỵ hoặc viêm
tuỵ; nguyên nhân mạch máu là phình bóc tách động mạch chủ hoặc thiếu máu mạc
treo.
Đối với trường hợp đau 1/4 trên trái cần nghĩ đến những nguyên nhân từ tim, dạ
dày, tuỵ, thận, và mạch máu như đã trình bày ở trên.
Đau quanh rốn có thể do viêm ruột thừa sớm, do các nguyên nhân mạch máu
như phình bóc tách động mạch chủ bụng hoặc thiếu máu mạc treo, các nguyên nhân từ
dạ dày ruột, như u hoặc tắc ruột non cùng tất cả các nguyên nhân về dạ dày như đã nêu
ở đoạn trên.
Đau vùng 1/4 dưới phải hoặc vùng trên xương vệ: Ngoài các nguyên nhân do
thận, đại tràng, ruột thừa, đã được đề cập ở trên, còn có những nguyên nhân khác như
viêm loét đại tràng (IBD) hoặc hội chứng ruột kích thích, và các nguyên nhân phụ
khoa như thai ngoài tử cung, u xơ tử cung, khối u buồng trứng, u nang buồng trứng
xoắn, hoặc viêm phần phụ.
Ở bất cứ vị trí nào, đau bắt nguồn từ thành bụng có thể bao gồm zona (herpes
zoster), đau vặn cơ, hoặc thoát vị. Tắc ruột, thiếu máu mạc treo, viêm phúc mạc, cai
ma tuý, cơn tán huyết do hồng cầu liềm (sickle cell), bệnh porphyria, viêm loét đại
tràng (IBD), hoặc nhiễm độc kim loại nặng có thể gây đau bụng lan toả hoặc đau khu
trú không đặc hiệu.
"Nếu có thể, bệnh sử nên được ghi chép khi bệnh nhân chưa dùng giảm đau,"
các tác giả viết. "Chẩn đoán phân biệt ban đầu có thể được thực hiện bằng cách xác
định vị trí đau, lan toả đi đâu, di chuyển thế nào (ví dụ, viêm ruột thừa thường di

chuyển từ vùng quanh rún xuống đến 1/4 dưới phải của bụng). Sau khi xác định được
vị trí, thầy thuốc cần thu thập thêm những thông tin về lúc khởi phát, kéo dài bao lâu,
cường độ, tính chất đau, các yếu tố gây đau nhiều hơn hoặc giảm bớt đau."
Các khuyến cáo đặc biệt trong thực hành lâm sàng như sau:
+ Số lượng bạch cầu bình thường chưa thể loại trừ được viêm ruột thừa.
+ Ở những bệnh nhân đau vùng thượng vị, nên xét nghiệm đồng thời amylase
và lipase.
+ Để đánh giá những trường hợp đau bụng cấp vùng 1/4 trên phải, siêu âm là
phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn dùng.
+ Để đánh giá những trường hợp đau bụng cấp vùng 1/4 dưới phải hoặc 1/4
dưới trái, CT scan là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được chọn dùng.
+ "Tình hình có thể khác đi ở người cao tuổi khi thuật lại bệnh sử thiếu chính
xác do giảm trí nhớ, hoặc do cường độ của các triệu chứng và dấu hiệu giảm nhẹ hơn
so với người trẻ, từ đó dễ dẫn đến sai lạc trong chẩn đoán," các tác giả kết luận.
"Nhiều bệnh lý cần phải nghĩ đến ở người cao tuổi do thường gặp và có nguy cơ bệnh
tật, tử vong cao. Nhiễm trùng đường tiểu tiềm ẩn, thủng tạng rỗng và thiếu máu ruột là
những bệnh lý gây tử vong cao nhưng hay bị bỏ sót hoặc chậm trễ trong chẩn đoán ở
bệnh nhân cao tuổi."
+ Cần chú ý nguyên nhân mạch máu của đau bụng cấp (phình bóc tách động
mạch chủ bụng, tắc mạch mạc treo v.v.)
+ Các nguyên nhân gây đau bụng cấp vùng 1/4 dưới hai bên: thoát vị, viêm
bàng quang, lạc nội mạc tử cung, nang buồng trứng, viêm ruột thừa tiểu khung, ung
thư đại tràng, thai ngoài tử cung, viêm phần phụ, viêm túi thừa, viêm loét đại tràng.
5. KỸ THUẬT
* Đường truyền tĩnh mạch trung tâm (CVP):
1) Đại cương:
Đường truyền TM trung tâm là đường truyền được thực hiện với 1 sonde bằng
chất dẻo tổng hợp (polyethylen, polyvinylchlorethylin) từ TM ngoại biên vào tới TM
chủ. Vị trí tốt nhất của đầu sonde là trong TM chủ trên, trên chỗ đổ vào nhĩ phải #1
cm. Áp lực TM đo ở điểm này với sonde có đường kính trong ≥1 mm được gọi là

ALTMTT, bình thường +5 - +8 cmH2O.
Ưu điểm của đường truyền TM trung tâm so với đường TM ngoại biên:
- Cho phép đo và theo dõi ALTMTT.
- Chắc chắn, đặc biệt đối với BN hôn mê, co giật, giẫy dụa, có thể lưu nhiều
ngày
- Cho phép truyền dịch, máu với khối lượng lớn, tốc độ nhanh
- Cho phép truyền các dung dịch ưu trương, dung dịch nuôi dưỡng an toàn do
không gây viêm tĩnh mạch
- Cho phép lấy máu xét nghiệm nhiều lần, mỗi lần nhiều máu.
Nhược điểm:
- Đòi hỏi điều kiện vật liệu, trang bị tốn tiền
- Kỹ thuật cần được đào tạo thành thạo
- Tai biến nhiều hơn và nặng hơn: chọc vào động mạch, tràn khí dưới da, tràn
khí màng phổi

2) Chỉ định và chống chỉ định:
A. Chỉ định:
- Suy tuần hoàn cấp
- Cần truyền dịch lượng lớn, lâu dài
- Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa lâu dài
- Chuẩn bị cho phẫu thuật đặc biệt trên những BN có nguy cơ cao
- Thông khí hỗ trợ ở BN nặng hoặc có nhiều bệnh kèm theo.
B. Chống chỉ định: Trường hợp dùng TM dưới đòn hoặc TM cảnh trong:
- Bướu cổ lan tỏa
- Dị dạng xương đòn, lồng ngực
- Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực
- Khí phế thũng
- Cơ địa xuất huyết: vàng da, rối loạn đông máu
- Đang dùng thuốc chống đông.
3) Kỹ thuật:

A. Đường vào:
1. TM nền, TM đầu: ưu điểm: dễ chọc. Nhược điểm: khó đẩy sonde tới TM chủ
vì đường đi xa, co thắt tĩnh mạch, van tĩnh mạch, có những chỗ gấp khúc nhất là TM
đầu
2. TM cảnh ngoài: ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn. Nhược điểm: khó chọc vì
TM di động nhiều, dễ vỡ, khó đẩy sonde do có nhiều chỗ chia, gấp khúc
3. TM cảnh trong: ưu điểm: đường đi gần, dễ đẩy sonde. Nhược điểm: dễ chọc
vào ĐM cảnh gây tụ máu
4. TM dưới đòn: ưu điểm: đường đi và hướng đi thuận lợi cho việc đẩy sonde
vào TM chủ trên; đường kính TM khá lớn, không bị xẹp dù đang trụy mạch nên tỉ lệ
thành công cao; nguy cơ nhiễm trùng ít do TM nằm sâu trong cơ ngực và tổ chức dưới
da; áp lực máu thấp (+8 - +10 cmH2O) nên thường không gây tụ máu khi phải chọc
nhiều lần hoặc sau khi rút sonde; vị trí chọc thuận lợi cho việc chăm sóc của nhân viên
y tế cũng như sinh hoạt của BN. Nhược điểm: dễ có biến chứng chọc vào ĐM dưới
đòn; rách màng phổi gây tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi; luồn sonde, truyền dịch
vào khoang màng phổi; nguy cơ thuyên tắc khí.


5. TM đùi: ngoài các trường hợp làm các thủ thuật thông tim, tim mạch can
thiệp, lọc máu bằng thận nhân tạo, đường TM đùi thường chỉ dùng làm đường vào TM
trung tâm khi các đường TM khác không thực hiện được. Ưu điểm: dễ chọc, dùng
được kể cả cho trẻ em quá nhỏ. Nhược điểm: đường đi tới TM chủ xa, bất tiện cho
sinh hoạt của BN, nguy cơ nhiễm trùng cao khi phải lưu sonde lâu ngày.
B. Kỹ thuật thực hiện
1. Cần tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc vô trùng: rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang,
mang găng vô trùng ± áo choàng vô trùng, sát trùng rộng vùng chọc, trải khăn vô
trùng.
2. Gây tê tại chỗ. Chọc TM dưới đòn nên gây tê sâu hơn, chú ý vùng gần màng
xương bờ dưới xương đòn.
3. Tư thế BN: Đối với chọc TM dưới đòn, nên để tư thế Trendelenburg nếu BN

chịu đựng được, độn gối nhỏ giữa 2 xương bả vai, cho đầu BN nghiêng qua bên đối
diện. Chọc TM cảnh trong: BN nằm ngửa cổ, đầu quay qua bên đối diện.
4. Vị trí chọc kim và hướng đi:
- TM dưới đòn: chọc ở điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của xương đòn, chọc
sát bờ dưới xương đòn, mũi vát kim hướng lên trên, hút liên tục sau khi qua da, kim
hướng về hõm trên xương ức hoặc đầu xương đòn phía bên kia. Thường vào được TM
sau khi vào sâu 2,5-4 cm.






- TM cảnh trong: chọc ở đỉnh tam giác Sedillot, hướng kim về phía núm vú
cùng bên hoặc liên sườn 5 trên đường trung đòn. Thường vào được TM sau khi vào
sâu 2-3,5 cm.

- Siêu âm Doppler có thể giúp hướng dẫn vị trí và hướng chọc kim.
5. Phương pháp luồn sonde:
- Luồn trực tiếp qua nòng kim: Ưu điểm: đơn giản. Nhược điểm: kim thường
phải khá lớn nên dễ gây chấn thương, khó chọc nhất là đối với TM nằm sâu; mũi kim
có thể cứa đứt sonde khi kéo lui.



- Phương pháp Seldinger: Ưu điểm: kim chọc nhỏ, có thể thay đổi nhiều loại
sonde có kích thước và mục đích sử dụng khác nhau. Nhược điểm: đòi hỏi dụng cụ
chuyên nghiệp như dây dẫn, dụng cụ nong; sonde cũng phải chế tạo đặc biệt, giá thành
cao hơn.
6. Phương pháp xác định vị trí đầu sonde:

- Ước lượng theo độ dài từ điểm chọc, sau đó dựa thêm vào cột nước trong ống
đo: mực nước dao động theo hô hấp của BN là đạt.
- X quang.
- Điện tâm đồ trong buồng tim.
C. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
- ALTMTT = chiều cao cột nước ổn định (dao động theo nhịp thở) tính bằng
cm từ mức 0 là tâm của tâm nhĩ phải tương ứng với điểm nối 2/5 trên và 3/5 dưới bề
dầy lồng ngực BN nằm ngửa. Nếu tính từ góc Louis (chỗ nối thân và cán xương ức)
cần cộng thêm 5.
- Lưu ý: sonde cần phải có đường kính trong ≥1 mm.
- ALTMTT bình thường +5 - +8 cmH2O, ≤15 cmH2O ở BN thở máy áp lực
dương.

D. Chỉ định rút sonde
- Khi đường truyền không còn cần thiết
- Có dấu hiệu kích thích, viêm đỏ, đau tại da nơi chọc kim
- Có dấu hiệu viêm tĩnh mạch được đặt sonde: đau nhiều và kéo dài vùng chọc
hoặc dọc theo TM có sonde
- Sốt không rõ nguyên nhân – cần cấy đầu sonde.