ĐỀ CƯƠNG NỘI HÔ HẤP – Phần 3 potx

ĐỀ CƯƠNG NỘI HÔ HẤP – Phần 3

Câu 8: Lâm sàng và cận lâm sàng, điều trị abces phổi.
Abces phổi: là một viêm nhiễm cấp tính gây hoại tử nhu mô phổi, tạo nên một
hang chứa mủ không phải là do lao.
Abces phổi mạn tính là khi ổ abces tồn tại từ 2 tháng trở nên.
I- Lâm sàng: bệnh diễn biến qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn ổ mủ kín.
- Giai đoạn ộc mủ.
- Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản.
1- Giai đoạn ổ mủ kín:
Có bệnh cảnh lâm sàng giống với viêm phổi cấp biểu hiện:
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Hội chứng đông đặc.
2- Giai đoạn ộc mủ:
- Sau khi khởi phát từ 6 – 15 ngày bệnh nhân đột ngột:
+ ho tăng lên.
+ đau ngực tăng lên.
+ Bệnh nhân ho dữ dội và ộc ra rất nhiều mủ (hàng trăm ml) mủ đặc và quánh, màu
vàng, lổn nhổn những cục mủ tròn, mùi hôi thối.
+ bệnh nhân vã mồ hôi, mệt lả.
- Sau đó : hết sốt, người dễ chịu hơn và ăn ngủ được.
 Giai đoạn này cần cho bệnh nhân bất động đề phòng mủ tràn vào đường thở gây
ngạt.
- Có thể ho ra máu hoặc khạc ra ít mủ nhiều lần trong ngày. Tính chất mủ tùy thuộc
vào từng căn nguyên:
+ Do tụ cầu: mủ màu vàng.
+ Do liên cầu: mủ màu xanh.
+ Do amip: mủ màu chocolate.
+ Do vi khuẩn ly khí: mủ khối và có những cục hoại tử màu đen.
3- Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản: (khải mủ)

- Bệnh nhân còn ho dai dẳng, khạc đờm mủ số lượng ít hơn.
- Khám phổi có hội chứng hang.
II- Cận lâm sàng:
1.Xét nghiệm máu:
bạch cầu tăng cao, N tăng, VSS tăng.
2. Xquang:
+ Ở giai đoạn ổ mủ kín thấy hình ảnh bóng mờ không thuần nhất, khá rộng, bờ mờ
chưa có hình ảnh phá hủy.
+ Các giai đọan sau thấy một hoặc nhiều hang tròn, bờ dầy, xung quanh là tổ chức
phổi đông đặc, có hình mức khí nước.
3. Soi đờm: có thể thấy Amip.
4. Cấy đờm, máu (+) vi khuẩn
III- Điều trị:
1- Điều trị nội khoa:
- Kháng sinh:
+ tốt nhất là dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Nếu không có kháng sinh đồ thì căn cứ trên lâm sàng và cận lâm sàng để dùng
kháng sinh.
+ Nên sử dụng phối hợp 2-3 loại kháng sinh, bằng nhiều đường, trong thời gian 6-8
tuần.
+ Các thuốc ưu tiên lựa chọn:
. Tụ cầu: penicillin, cephalosporin, lincomicin, vancomycin.
. Liên cầu: penicillin G.
. Klebsiella : Gentamycin,nhóm Quinolon
. Amip: emetin, flagyl.
- Dẫn lưu mủ theo tư thế, có thể kết hợp vỗ rung ngực mỗi lần 10 – 15 phút,ngày
vài lần.
- Thuốc long đờm: có thể dùng nhóm natribenzoat 5% hoặc nhóm N-acetyl cystein
(Muxystine, Muxytuc : 50 mg x 2 – 3 viên /ngày.)
- Truyền dịch, truyền đạm.

- Thuốc trợ tim: Uabain, Digoxin.
- Nâng đỡ cơ thể: chế độ ăn giảm đạm, vitamin.
 Nếu có ổ mủ ở sát thành ngực: chọc hút dẫn lưu, rửa hàng ngày (chỉ thực hiện ở
bệnh viện tuyến tỉnh trở lên).
2- Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định:
+ Ho ra máu mức độ nặng.
+ Abces mạn tính điều trị nội khoa > 2 năm ko KQ.
+ Hang di sót.
- Phương pháp: phẫu thuật cắt thùy phổi hoặc cắt phân thùy phổi.















Câu 9: Lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi. Nguyên tắc điều trị lao. Viết phác đồ
điều trị lao mới?
I. Lâm sàng :
Tiền sử: cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của Lao phổi: tiếp xúc với người bị
Lao,bị mắc bệnh Lao,bị mắc các bệnh : ĐTĐ, TDMP,dung corticoid kéo dài,chấn

thương ngực ,tiêm chích ma túy,….
1.Toàn thân:
- Có thể có HCNTNĐ lao (thường bán cấp hoặc mạn tính): mệt mỏi, ăn kém, sốt
về chiều, sốt trung bình kéo dài, vã mồ hôi đêm, gầy sút cân 5-10% trọng lượng cơ
thể /2 tháng(các triệu chứng này ko đặc hiệu vì còn gặp ở nhiều bệnh khác)
2. Cơ năng:
- Ho kéo dài trên 2 tuần, điều trị bằng KS không có kết quả.
- Ho ra máu tùy mức độ, máu tươi hoặc máu cục, thường có đuôi khái huyết.
- Có thể ho có đờm màu trắng, vàng hoặc như chất bã đậu.
- Đau ngực khu trú đỉnh phổi.
- Khó thở khi bệnh nặng
3. Thực thể: Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với tổn thương trên
X-quang
- Trong lao phổi 92% tổn thương khu trú đỉnh phổi do đó các dấu hiệu khám được
ở đỉnh phổi có giá trị gợi ý chẩn đoán lao phổi.
- Có thể khám thấy:
+ HCĐĐ điển hinh, hoặc ko điển hình.
+ HCHang khu trú đỉnh phổi
II. Xét nghiêm:
1.X-quang: có giá trị gợi ý ,định hướng chẩn đoán.Có 1 số DH tổn thương sau:
Tổn thương mạn tính, khu trú đỉnh phổi và hạ phân thùy 6, có phá hủy, có lan tràn.
+ Tổn thương nốt : hạt kê(đk : < 2 mm),nốt nhỏ( 2 -5 mm),nốt lớn( 5 – 10 mm).
+ Tổn thương thâm nhiễm: các nốt quy tụ thành đám từ 10 mm trở lên.Có thể
chiếm cả thùy hoặc nhiều thùy phổi.
+ Tổn thương hang : hang nhỏ ( < 2 cm),hang lớn( > 4cm), hang khổng lồ ( > 6
cm).
+ Tổn thương xơ: co kéo rốn phổi,co kéo rãnh lien thùy bé,cơ hoành ,khì quản,các
khoang gian sườn hoặc dày dính màng phổi > nói lên sựu tiến triển mạn tính của
bệnh.
+ Vôi hóa: gặp trong các Lao cũ và mạn tính.

2.Chẩn đoán vi sinh vật: có giá trị quyết định chẩn đoán.
- Soi trực tiếp đờm:: AFB (+)
- Cấy đờm: BK(+)
- PCR (+) lao
3. Thăm dò miễn dịch :
- Phản ứng Mantoux (+)
- Elisa.
4.XN máu: Vss tăng cao giờ đầu, BC tăng nhẹ, L tăng.
5.Sinh thiết làm mô bệnh học (+) với nang lao.
6.XN dịch màng phổi: Alb tăng > 30 g/l,Glucose giảm <0,3 g/l,L > 70%.
7. Các phương pháp khác :
- nội soi: giúp quan sát trực tiếp tổn thương và sinh thiết hoặc hút đờm,hút dịch 
làm chẩn đoán mô bệnh học và XN vi sinh.(có thể nội soi thanh quản,PQ,màng
phổi)
- Chụp cắt lớp vi tính:phát hiện sớm các loại nốt thâm nhiễm,u Lao,hang Lao nhỏ
 định hướng chẩn đoán Lao phổi.
 Chẩn đoán xác định: cấy đờm BK (+), soi đờm AFB (+) 6 lần.
Theo chương trình chống lao quốc gia, chẩn đoán lao phổi khi: AFB (+) 2 lần, hoặc
AFB (+) 1 lần và X-quang có hình ảnh gợi ý lao.
III. Nguyên tắc điều trị lao: có 6 nguyên tắc:
1- Phối hợp các thuốc chống lao:
- Giai đoạn tấn công: phối hợp 3-4 loại thuốc.
- Giai đoạn củng cố: phối hợp 2-3 loại thuốc.
2- Dùng đúng liều:
Dùng thuốc theo cân nặng vì không có sự cộng lực của các thuốc mà chỉ có tác
dụng hiệp đồng giữa chúng, nên ko được giảm liều. Cũng ko tăng liều vì dễ gây
biến chứng.
3- Dùng đúng giờ:
Vì BK sinh sản chậm (20h/1lần) nên chỉ cần uống thuốc 1lần/ngày, uống thuốc
cùng lúc và xa bữa ăn 2h để đạt nồng độ đỉnh trong máu. Thực tế uống thuốc vào

lúc 9h là thời điểm hấp thu thuốc được tốt nhất.
4- Dùng thuốc đủ thời gian để tránh tái phát:
+ Điều trị ngắn hạn: 6-9 tháng cho lao mới
+ Điều trị dài hạn: 12-18 tháng cho lao kháng thuốc, lao phối hợp HIV
5- Điều trị 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tấn công: mục đích diệt khuẩn, ngăn chặn đột biến kháng thuốc, chống
tái phát.
+ Giai đoạn củng cố: làm sạch BK nơi tổn thương, tránh tái phát.
6- Điều trị có kiểm soát: Bao gồm kiểm soát việc dùng thuốc đúng quy định, theo
dõi tiến triển bệnh nhân, theo dõi và xử trí tai biến, biến chứng của thuốc
IV . Phác đồ điều trị lao mới:
- Đối với lao mới ta điều trị theo phác đồ hóa trị liệu ngắn hạn:
2HRZS (E)/6HE hoặc 4RH
- Đối với lao tái phát, lao bỏ trị, lao thất bại điều tri, thì điều trị theo phác đồ :
2HREZS/1HRZE/5H
3
R
3
E
3

Câu 10: LS và CLS lao hạch bạch huyết ngoại vi? Viết hàm lượng, liều
lượng và TDP của thuốc S,R,H,Z?
Lao hạch bạch huyết ngoại vi là một bệnh viêm mãn tính ở hệ thồng hạch
bạch huyết ngoại vi do trực khuẩn lao gây nên, thường gặp ở trẻ em và thanh niên.
I. Lâm sang:
1.Toàn thân:
- BN có thể không có biểu hiện toàn thân hoặc có thể bị sốt nhẹ về chiều, người
mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân…BN bị lao hạch có thể kèm theo tổn thương các cơ
quan khác: lao màng não, lao phổi, …
- Bệnh có thể tiến triển sau một đợt dùng Corticoid kéo dài hoạc cũng có thể gặp
sưng hạch lặng lẽ mà không có biểu hiện toàn thân.
2.Tạị chỗ:
2.1.Thể điển hình:
- Vị trí tổn thương: hay gặp nhất là lao hạch vùng cổ(80%) ở các vị trí:
+ Bờ trước và bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Ngoài ra có thể gặp ở các vị trí khác như: hạch góc hàm, hạch thượng đòn, hạch
hố nách…
- Biểu hiện:
+ Hạch có đk : 1 đến vài cm, mật độ chắc, có thể hơi đau, đôi khi có thể viêm ở
xung quanh hạch, da ở vùng hạch bình thừơng, thường hay bị một chuỗi hạch.
+ Thể bã đậu: hạch thường sưng to, da đỏ.
. Nếu không được điều trị hạch bị nhũn ở giữa sau đó toàn thể hạch bị nhuyễn, da
trên hạch bị phù nề, màu đỏ, tím ở giữa rồi vỡ mủ màu vàng.
. Nếu nặn có thể thấy chất bã đậu lổn nhổn. Bờ lỗ dò nham nhở, màu tím, rỉ nước
vàng liên tục, rất lâu liền.
. Sau một thời gian(được điều trị hoặc không được điều trị) hạch có thể tự liền sẹo
dúm dó xấu xí, thỉnh thoảng lại có đợt dò mủ.
+ Bệnh tiến triển kéo dài, có từng đợt bùng phát sưng hạch, rồi dò mủ thuyên giảm.

Các hạch dính với nhau và dính với tổ chức xung quanh. Da bên ngoài hạch thường
có nhiều sẹo và thường có lỗ dò.
1.2. Thể không điển hình:
- Lao hạch toàn thể: Hạch nổi khắp toàn thân và nội tạng, BN sốt cao kéo dài, gầy
sút cân nhanh.
- Thể giả U: Hạch sưng to, rắn chắc, going như khối U.
II- Cận lâm sàng:
1. Phản ứng Mantuox:
- Tuberculin OT và PPD có giá trị gợi ý chẩn đoán khi phản ứng Mantuox mới
chuyển sang (+) hoặc (+) mạnh(2R cục sẩn >15mm)
- Lao hạch phản ứng Mantuox (+) mạnh
- Viêm hạch do Mycbacteria không điển hình: Phản ứng Mantuox (+) yếu
2. Sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học:
- Có ý nghĩa quyết định chẩn đoán
- Thấy hình ảnh nang lao với các TB viêm đặc hiệu và có hoại tử bã đậu trung tâm.
3.Cấy BK:
- Đây cũng là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định
- Lấy dịch hoặc mủ hút ra ở trong hạch nuôi cấy trong môi trường Loewen Stein
4. Chọc hạch làm hạch đồ:
- Thấy các tế bào viêm đặc hiệu cũng có tác dụng gợi ý chẩn đoán:
+ Khi tế bào học thấy đủ các thành phần của nang lao thì chẩn đoán xác định là:
Lao hạch
+ Khi chỉ thấy tế bào bán liên và lymphô bào thì chẩn đoán: Lao không điển hình
+ Chỉ có các lymphô bào thì chẩn đoán: Viêm hạch mãn tính
5. X-quang:
Đôi khi có ý nghĩa chẩn đoán nếu có hạch sưng kèm theo tổn thương lao phổi.
III- Hàm lượng , liều lượng, tác dụng phụ của thuốc S,R,H,Z :
1. Streptomycin(S.Stm)
- Tác dụng: Diệt BK ngoại bào
- Gồm S.sulphat và S.dihydro

- Hàm lượng: lọ 1 g
- Liều lượng: 15g/kg/24h
> 45 tuổi ( nặng < 50 kg) : 0,7g/kg/24h
> 60 tuổi : 0,5 g/kg/24h
- TDP:
+ Dị ứng ,soc phản vệ.
+ tổn thương thận(ống thận )
+ độc với dây VIII(gây HC tiền đình, điếc).
. S.sulphat gây tổn thương tiền đình tai.
. Với S.dihydro gây tổn thương ốc tai ,điếc không hồi phục .
+ Phù Quick.
+ Tê quanh môi.
2. Rifampicin(R,Rmp).
- Tác dụng: Diệt và triệt khuẩn cả nội bào và ngọai bào
BD: Rifampin,Rimactan…
- Hàm lượng: Viên 150mg, 300mg
- Liều lượng: 10mg/kg/24h tổng liều không quá 600 mg/24h.
VD: 50kg cho 500mg/24h. Nếu >60kg chỉ cho 600mg/24h
- TDP:
+ Gây viêm gan vàng da ứ mật : nhất là khi dùng Rimifon với người có bệnh gan
mật,nghiện rượu và khi sử dụng kết hợp với INH.
+ gây hoại tử gan, hôn mê gan, tan máu huyết tán ,suy thận cấp,sốc.
+ Nêu nhẹ thì gây rối loạn tiêu hóa, HC giả cúm, dị ứng….
3. Isoniazit (INH,H)
- Tác dụng: Diệt khuẩn nội bào và ngoại bào
BD: Rimifon
- Hàm lượng:
+ Viên nén: 50 - 100 - 300mg
+ Ống tiêm 2ml chứa 5mg
- Liều lượng:

+ Người lớn: Liều tấn công 5mg/kg/24h dùng hằng ngày
Liều củng cố 12-15mg/kg/24h dùng 2→3 lần/tuần
Với Rimifon : + Người lớn(>30kg) chia đều 300mg/24h
+ Trẻ em: 8→10mg/kg
Lưu ý: cho thêm B2 và B6 liều = 1/10 liều Rimifon
- TDP:
+ Dị ứng thuốc.
+ viêm gan nhất là dùng với Rifamycin.
+ viêm đa rễ
+ RL tâm thần.
+ tăng tiết mồ hôi, RL tiêu hóa, nổi mụn trứng cá….
4. Pyrazynamid (Z,PZA)
- Tác dụng: Diệt và triệt khuẩn nội bào
- Hàm lượng: viên 500mg
- Liều lượng: Tấn công: 15->25mg/kg/24h
Củng cố: 50mg/kg/24h
- TDP:
+ Viêm gan.
+ RL tiêu hóa.
+ đau khớp, Gout…