Các rối loạn vận động của thực quản pps

Bài 6
CáC RốI LOạN VậN ĐộNG CủA THựC QUảN
MụC TIêU
1. Phân loại đợc các nhóm rối loạn vận động thực quản.
2. Giải thích đợc cơ chế bệnh sinh của các rối loạn vận động thực quản
trên cơ sở sinh lý của nhóm cơ vòng thực quản và vi sinh thực quản.
3. Phân biệt đợc các nhóm triệu chứng chức năng đặc thù của các
nhóm rối loạn vận động thực quản.
4. Giải thích đợc cơ chế bệnh sinh của các chứng khó nuốt, co thắt thực
quản và Globus pharyngeal cùng pháp trị tơng ứng theo y học cổ truyền.
5. Nhận thức đợc các nhóm rối loạn vận động cơ học của thực quản
luôn ẩn giữa một bệnh lý ác tính.
1. ĐịNH NGHĩA
Các rối loạn vận động của thực quản là nhóm bệnh chứng liên quan đến
chức năng vận động của thực quản, bao gồm các nhóm bệnh lý của cơ vòng
thực quản và cơ trơn vách thực quản mà triệu chứng chủ yếu thờng là khó
nuốt (dysphagia) đau ngực và nôn mửa (regurgitation).
2. NHắC LạI SINH Lý và GIảI PHẫU CủA THựC QUảN
Thực quản có 2 chức năng chính:
Chuyển thức ăn từ miệng đến dạ dày.
Ngăn chặn sự trào ngợc thức ăn từ dạ dày lên thực quản trong đó chức
năng thứ hai sẽ đợc đảm trách bởi 2 cơ vòng vốn luôn đóng lại trong khi
nuốt.
Hệ thống cơ vòng của thực quản gồm cơ vòng trên và cơ vòng dới.
Cơ vòng trên gồm cơ co thắt Crico pharyngeus và Inferior pharyngeal,
vốn là những cơ vân đợc điều khiển bởi các neuron vận động dới, những cơ
vân này không có trơng lực cũng nh không bị chi phối bởi các dây thần kinh
ức chế. Do đó sự đóng lại của cơ vòng trên là do tính đàn hồi của chính nó và

110
Copyright@Ministry Of Health

Hình 6.1. Cơ vòng
dới thực quản
tính trơng lực của dây thần kinh điều khiển nó (neuron kích thích) trong khi
sự mở ra của nó lại do sự thay đổi vị trí của Larynxsuprahyoid








Vai trò chủ yếu của cơ vòng dới là ngăn chặn
sự trào ngợc thức ăn từ dạ dày lên thực quản. Do
đó ta cũng cần biết những yếu tố sau đây có ảnh
hởng tới nó:
Cơ vòng dới là cơ trơn đợc điều khiển bởi hệ thống thần kinh phó
giao cảm, bao gồm các sợi kích thích và sợi ức chế. Sự đóng lại của cơ
vòng dới là do bởi trơng lực của nó và đợc điều hoà bởi hệ thống
phó giao cảm kích thích trong khi sự mở ra chỉ đáp ứng với hệ phó
giao cảm ức chế.
Các chất dẫn truyền thần kinh của sợi kích thích là acetylcholin, trong
khi của các sợi ức chế là VIP và nitric oxyd. Ngoài ra chức năng của cơ
vòng dới còn đợc bổ sung bởi nhóm cơ vân của hoành cách mô.
+ Những yếu tố gây th giãn: dạ dày trớng
hơi, chất béo, thuốc lá, trà, cà phê, cô-ca,
beta adrenergic agonist, dopamin,
cholecystokinin, secretin, VIP, calcitonin
gene related peptid, adenosin, nitrat.
+ Những yếu tố gây co thắt: M

2
muscarinic
receptor angonist, alpha adrenergic agonist,
gastrin, subtance P, prostaglandin F
2
.
3. PHâN LOạI
3.1. Nhóm rối loạn vận động cơ vân thực quản
3.1.1. Liệt hầu họng (oropharyngeal paralysis)
Nếu chỉ liệt nhóm cơ họng thì bệnh nhân sẽ có triệu chứng khó nuốt và
trào ngợc thức ăn, nớc bọt ra khỏi miệng. Trong khi liệt hầu (pharyngeal
paralysis) thì khó nuốt, trào thức ăn uống ra mũi và ho sặc (do thức ăn chảy
vào khí phế quản).
Nếu cả thanh quản cũng bị ảnh hởng thì bệnh nhân sẽ khàn tiếng, còn
nếu chỉ liệt cơ Suprahyoid bệnh nhân sẽ không nuốt thức ăn đợc (paralytic
achalasia). Nguyên nhân nói chung là do các bệnh nhợc cơ nặng, bệnh viêm
đa cơ, viêm đa dây thần kinh hoặc di chứng của tai biến mạch não và bệnh
nhân thờng chết vì các biến chứng của viêm phổi hít.

111
Copyright@Ministry Of Health
Hình 6.2. Liệt thanh quản
Hình 6.3. Khó nuốt do liệt

3.1.2. Cricopharyngeal Bar
Do cơ vòng trên không giãn ra trong khi nuốt nên bệnh nhân có cảm
giác nh thức ăn chẹn dính ngang cổ họng và trên X quang sẽ thấy hình ảnh
một thanh chắn ở vách sau hầu (phaynx), 95% bệnh nhân có triệu chứng khó
nuốt. Nguyên nhân có thể sự xơ hoá cơ crico pharyngeal.
Phẫu thuật crico pharyngeal myotomy đợc ứng dụng chỉ trừ khi bệnh
nhân bị chứng trào ngợc thực quản (gastro - oesophageal reflux).
3.1.3. Globus pharyngeus
Cảm giác nh có một khối u ở ngang họng nhng bệnh nhân lại không
khó nuốt. Triệu chứng này thờng xảy ra ở phụ nữ có rối loạn cảm xúc và
những bệnh nhân này cũng thờng có kèm viêm thực quản trào ngợc. Những
kết quả chụp X quang cũng nh điện cơ đồ vẫn bình thuờng.
3.2. Nhóm rối loạn vận động cơ trơn thực quản
3.2.1. Chứng Achalasia
Chứng này là do rối loạn cơ trơn thực quản trong đó cơ vòng dới thực
quản sẽ không giãn nở khi nuốt cùng với sự co thắt không nhu động của thân
thực quản
Chứng này chiếm tỷ lệ 0,4 - 0,6 trên 100.000 dân, tuổi thờng gặp từ
20 - 40 tuổi. Trong trờng hợp này cơ vòng dới thực quản sẽ không giãn nở
đúng mức khi nuốt và nhu động bình thờng của toàn bộ thực quản sẽ bị thay
thế bởi những co thắt bất thờng. Dựa vào những co thắt bất thờng này,
ngời ta phân ra 2 loại:
Classic achalasia: có đặc điểm những sóng co thắt biên độ nhỏ xảy ra
cùng một lúc.

112
Copyright@Ministry Of Health
Vigorous achalasia có đặc điểm là những sóng co thắt biên độ lớn khởi
động cùng một lúc và lặp đi lặp lại tơng tự nh trong chứng co thắt thực
quản lan toả (diffuse esophaeyngeal spasm).

Cơ chế bệnh sinh ở đây là sự mất đi những neuron ức chế nằm trong
vách thực quản và trong cơ vòng dới. Bệnh có thể là tiên phát không rõ
nguyên nhân (primary idiopathy) hoặc thứ phát do ung th dạ dày,
lymphoma, bệnh Chagas, hội chứng giả tắc ruột mạn tính có nguồn gốc thần
kinh, nhiễm siêu vi trùng, viêm dạ dày tẩm nhuộm eosin (esosinophylic
gastroenteroitis).
a. Triệu chứng lâm sàng
Khó nuốt: xảy ra sớm với cả thức ăn đặc và lỏng, rõ nhất là khi ăn vội
vàng hoặc khi xúc động. Có thể dùng động tác Valsalva để giúp dễ nuốt
Đau ngực xảy ra nhiều hơn trong thể Vigorous.
Nôn mửa và viêm phổi hít.
Cần nhớ rằng chứng Achalasia thờng đi sau một viêm thực quản trào
ngợc, do đó với một bệnh nhân bị chứng nóng rát sau xơng ức kéo dài, sau
đó hết và xuất hiện triệu chứng khó nuốt là một gợi ý đến chứng Achalasia. Ta
có thể sử dụng các phơng pháp sau đây để chẩn đoán chứng Achalasia:
b. X quang lồng ngực: X quang lồng ngực không sửa soạn sẽ không thấy
túi hơi dạ dày mà đôi khi lại thấy một khối hình ống nằm bên cạnh động mạch
chủ. Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản, X quang sẽ cho thấy mức nớc,
mức hơi.
Trên hình ảnh X quang với chất cản quang barium: thực quản giãn nở
với hình mỏ chim hoặc đuôi chuột và đôi khi là hình ảnh một chỉ nang trên cơ
hoành. Nếu bệnh diễn tiến đã lâu thì thực quản sẽ có hình ảnh nh một đại
tràng Sigma.

Hình 6.4. Achalasia
Hình 6.5. Cơ vòng dới
thực quản/Achalasia
Hình 6.6. Thực quản/
xơ cứng bì
Hình 6.7. Trào
ngợc thực quản

113
Copyright@Ministry Of Health
Trên X quang sẽ không còn thấy những nhu động bình thờng ở 2/3 dới
thực quản và đợc thay bằng những co thắt bất thờng trong thể Vigorous.
Phần cuối cùng của thực quản giống nh mỏ chim.
c. Đo áp lực của thực quản bằng Manometry: cho thấy áp suất cơ bản
trong cơ vòng dới bình thờng hoặc tăng, trong khi nuốt cơ vòng dới sẽ
không giãn nở hoặc giãn nở kém hoặc chậm và đặc điểm này không thay đổi.
ở
thân thực quản có sự tăng trơng lực khi nghỉ, ngợc lại khi nuốt thì những
sóng nhu động bình thờng sẽ bị thay bằng những sóng co thắt khởi đầu cùng
một lúc với biên độ hoặc nhỏ hoặc lớn và lặp đi lặp lại.

Nếu cho bệnh nhân dùng mecholyl (một chất agonist với thụ thể muscarinic)
sẽ
chole ới thực quản thì lại gây co thắt
đa đ
: giúp loại bỏ các Achalasia thứ phát, nhất là ung th
dạ dày.
guyên phát: thờng là giải quyết triệu

chứn
dinitrat 2,5 - 5mg ngậm dới lỡi hoặc 10 - 20mg uống để có tác
dụng dài và dùng trớc khi ăn.
Nifedipin 10 - 20mg ngậm dới lỡi hoặc uống trớc khi ăn.
gây tăng áp lực thực quản đa đến đau ngực và nôn ra thức ăn. Ngợc lại
cystokinin vốn là chất ức chế cơ vòng d
ến các triệu chứng của Achalasia.
c. Nội soi thực quản
d. Điều trị chứng Achalasia n
g, bao gồm:
Nitroglycerin 0,3 - 0,6mg ngậm dới lỡi trớc khi ăn hoặc lúc đau ngực.
Isosorbid

114
Copyright@Ministry Of Health

ẫu: thủ thuật lóc bỏ lớp cơ trơn bên ngoài niêm mạc của Heller
đ
ng
3.2.2
đa tới việc thực
quản ợc và teo hẹp dạ dày; sóng co thắt biên độ lớn, kéo dài và lặp đi
lặp và có thể xảy ra tự nhiên hoặc ngay
sa
g đi của hệ thần
ân của nó có thể
ối hợp với những
c quản hoặc các
rgic. Chứng co thắt thực quản có thể tiến triển thành chứng
Acha

phút nh cơn đau của thiếu máu
ẽ có hình ảnh
c quản, hình
ảnh n
khi đó cơ vòng dới vẫn mở ra
bìn
cùng
dới
ph
Tiêm độc tố botulinum vào cơ vòng dới thực quản qua nội soi.
Cơ học: dùng quả bóng cao su nong cơ vòng dới, nếu có kinh nghiệm có
thể đạt tới 85% hiệu quả. Tuy nhiên xuất huyết và thủng thực quản có
thể xảy ra.
Giải ph
(extranucosal mystomy).
Tuy nhiên hai phơng pháp nói trên sẽ a tới viêm thực quản trào
ợc và teo hẹp dạ dày
. Co thắt thực quản lan toả
Với đặc điểm là những sóng co thắt không nhu động sẽ
trào ng
lại, chúng đợc khởi phát cùng một lúc
u khi nuốt.
Cơ chế bệnh sinh là sự thoái hoá rải rác dọc theo đờn
kinh phó giao cảm ức chế trên vách thực quản. Nguyên nh
không rõ, có thể liên quan đến sự xúc động và tuổi; có thể ph
bệnh collagen, bệnh lý thần kinh do tiểu đờng, các viêm thự
thuốc anticholine
lasia.
a. Triệu chứng lâm sàng: đau ngực và/hoặc khó nuốt

và luôn luôn liên quan đến những đợt co thắt.
Đau ngực thờng xảy ra lúc nghỉ nhng có thể do nuốt
hoặc xúc động, cơn đau từ sau xơng ức lan ra sau
lng hoặc 2 bên ngực và 2 tay hoặc lên hàm và kéo dài
từ vài giây đến nhiều
cơ tim.
Khó nuốt với cả thức ăn đặc và lỏng.
b. Trên X quang với barium: thực quản s
xoắn cuộn, hình ảnh sóng lăn tăn ở vách thự
hững túi giả hoặc hình ảnh cái vặn nút chai hoặc thực
quản phình ra 2 bên trong
h thờng.
c. Trên Manometry: cho thấy những co thắt khởi đầu
một lúc với biên độ lớn, kéo dài và lặp đi lặp lại (ở 2/3
thực quản), vì sự rối loạn này có tính chất định kỳ nên
ải kết hợp các kỹ thuật khác nh:
Nuốt thức ăn lạnh sẽ gây đau ngực nhng không gây co thắt.
Hình 6.8. Co thắt
thực quản lan toả

115
Copyright@Ministry Of Health
Nuốt thức ăn cứng hoặc dùng eadrophonium sẽ gây đau ngực hoặc rối
vận động thực quản.
d. Điều trị chủ yếu là giải quyết triệu chứng bằng thuốc nh: nitroglycerin
rbid hoặc nifedipin uống trớc
loạn
isoso bữa ăn.
xơ cứng bì
biến mất còn cơ vòng dới thì co lại, đôi khi còn thấy

dới lúc nghỉ thì yếu nhng sự giãn khi nuốt thì bình
4. heo y học cổ truyền
Theo quan niệm của YHCT, các chứng khó nuốt (dysphagia), đau ngực
(ch stpain) và nôn (regurgitation) trong các thể bệnh Achalasia nguyên phát
và co thắt thực quản lan toả đều phụ thuộc phạm trù các chứng ế cách, tâm
thống, ếu tố khởi phát khô ngoài yếu tố ca thất ặc
biệt các triệu chứng c g i chứng m ch
khí c YHCT) cũng c ên.
pháp trị c ơ can, lý hỉ
thống với mục đích:
ần, chống l .
Chống co thắt cơ olin) bằng các vị: bạch
cam thảo.
Bài thuốc điển hình trong trờng hợp này là Tiêu dao tán (Hoà tễ cục
g) gồm: sà q bạch truậ hích
cam thảo.

3.2.3. Hội chứng thực quản do
Đây là sự teo lớp cơ trơn thực quản đa đến giảm vận động của 2/3 dới
thực quản và cơ vòng dới.
Triệu chứng chủ yếu là khó nuốt với thức ăn đặc và đặc biệt là với thức
ăn lỏng khi nằm. Một số trờng hợp sẽ có cảm giác nóng rát sau xơng ức
và nôn ra thức ăn do viêm thực quản trào ngợc mà chính điều này sẽ
tăng thêm chứng khó nuốt do hình thành sự xơ thực quản.
Chẩn đoán bằng X quang có sửa soạn sẽ cho thấy các sóng nhu động của
thực quản đều
những hình ảnh loét và teo hẹp trên thực quản.
Manometry cho thấy các sóng co thắt ở 2/3 dới thực quản giảm biên độ
áp lực của cơ vòng
thờng. Những bất thờng về vận động thực quản cũng có thể gặp trên

ngời có hội chứng Raynaud.
T
e
ẩu mà y ng nằm n khí điều. Đ
ủa globus pharyngeus (tơng đơn
ó cùng một cơ chế bệnh sinh nói tr
vớ ai hạ
ủa
Do đó ủa YHCT trong trờng hợp này sẽ là s khí, c
An th o âu bằng các vị thuốc: phục linh, s
trơn tiêu hoá (đối kháng acetylch
ài hồ
thợc,
phơn i hồ, bạch thợc, phục linh, đơng uy, t, c



116
Copyright@Ministry Of Health
Vị thuốc Dợc lý Liều Vai trò
Sài hồ
Đắng, hàn; vào can, đ
tiêu: tả nhiệt, giải độc,
ởm, tâm bào, tam
thăng đề
12g Quân
Bạch thợc
Đắng, chua, lạnh; vào can, tỳ, phế:
dỡng huyết, lợi thuỷ, liễm âm
12g Thần

Phục linh
Ngọt, nhạt, bình; vào tâm, tỳ, phế, thận:
lợi niệu thẩm thấp, kiện tỳ, an thần
12g Tá
Đơn 12g Thần g quy
Ngọt, cay, ấm; vào tâm, can, tỳ: dỡng
huyết, hoạt huyết
Bạch truật g Tá
Ngọt, đắng, ấm; vào tỳ vị: kiện tỳ, táo
thấp, chỉ hãn, an thần
12
Chích thả
trung khí,
8g Tá, Sứ o (cam thảo)
Ngọt, bình; vào 12 kinh: bổ
hoà hoãn, giải độc
(Ph á sứ xin xem sách Bệnh học kết hợp
tập I)
ơng, thị
đế là nh ống co thắt cơ trơn tiêu hoá để lý khí,
khoan h ở thợng tiêu.
Tự lợ
. Các nhóm rối loạn vận động thực quản bao gồm

co thắt thực quản lan toả
o bệnh xơ cứng bì
chứng liệt hầu họng
2. C ủa hội chứng crico pharyngeal bội nhiễm là
id

ần giải thích tính vị quy kinh, quân thần t
Ngoài ra nên gia thêm trần bì hoặc chỉ xác, mộc hơng, đinh h
ững dợc liệu có tác dụng ch
ung và thông khí
ng giá

1
A. Rối loạn vận động cơ trơn và cơ vân
B. Achalasia và chống
C. Achalasia và globus pharyngeal
D. Achalasia và hội chứng thực quản d
E. Achalasia và
ơ chế bệnh sinh c
A. Liệt cơ hầu (pharyngeal)
B. Liệt cơ hyo
C. Co thắt thực quản
D. Co thắt cơ vòng dới
E. Co thắt cơ vòng trên

117
Copyright@Ministry Of Health
3. Cơ chế bệnh sinh của chứng Achalasia
A. Co thắt thực quản
ng dới
5. T rào ra mũi gặp trong
ng bì
ản lan toả
6. C halasia và co thắt thực quản lan toả bằng
mano
hắt của thân thực quản khi nuốt

g của thân thực quản
sóng co thắt với biên độ lớn
vòng dới khi nuốt
7. C các chứng globus pharyngeal theo YHCT là
vị bất hoà
nhiệt
viêm
B. Co thắt thực quản và cơ vòng trên
C. Co thắt thực quản và cơ vò
D. Liệt cơ hầu
E. Liệt cơ hyoid
4. Triệu chứng nào sau đây không có trong chứng Achalasia
A. Đau ngực
B. Khó nuốt thức ăn đặc
C. Khó nuốt thức ăn loãng
D. Nóng rát sau xơng ức
E. Nôn ra thức ăn
riệu chứng khó nuốt đi kèm với thức ăn t
A. Achalasia
B. Hội chứng thực quản do xơ cứ
C. Co thắt thực qu
D. Liệt cơ hầu
E. Liệt cơ họng
hẩn đoán phân biệt giữa Ac
metry sẽ dựa trên
A. Các sóng co thắt của thân thực quản
B. Các chứng co t
C. Sự tăng nhu độn
D. Sự xuất hiện các
E. Sự co thắt của cơ

ơ chế bệnh sinh của
A. Can khí thợng xung
B. Can
C. Can âm khuy tổn
D. Can đởm thấp
E. Can hoả thợng

118
Copyright@Ministry Of Health
8. T Tiêu dao (gồm: sài hồ, đơng quy, bạch thợc, bạch
truật, bạ ảo) vị sài hồ làm quân vì có tác dụng
can dơng
9. V ể gia giảm thêm trong bài Tiêu dao (gồm các
vị: trần g) với mục đích lý khí, khoang bụng và thông khí
ở thợng t
A. Đại hoàng
B. ích trí nhân
C. Bạch đậu khấu
D. Đinh hơng
E. Một dợc
10. Với pháp trị là sơ can, lý khí, chỉ thống, ngoài bài thuốc Tiêu dao, ta
có thể dùng bài
A. Hơng sa lục quân
B. Điều hoà can tỳ
C. Thống tả yếu phơng
D. Hoàng kỳ kiện trung
E. Bổ trung ích khí
rong bài thuốc
ch linh, cam th
A. Liễm can âm

B. Bình
C. Sơ can, giải uất
D. Sơ can tiết nhiệt
E. Hoà giải biểu lý
ị thuốc nào sau đây có th
bì, chỉ xác, mộc hơn
iêu:

119
Copyright@Ministry Of Health