Vết thương mạch máu pot

Vết thương mạch máu

I. Đại cương
1. Vết thương mạch máu là 1 trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp kể
cả trong thời bình và thời chiến. Tuy nhiên việc chẩn đoán và xử trí còn nhiều
sai sót đáng tiếc, nhất là về chẩn đoán, vì vật kết quả điều trị không tốt.
2. Kết quả điều trị của tổn thương mạch máu phụ thuộc trước hết vào thời
gian can thiệp sớm ngay sau khi phát hiện, sau đó là việc hồi sức, và cuối
cùng mới là phẫu thuật. Trong trường hợp nghi ngờ cần làm mọi cách để chẩn
đoán: Siêu âm doppler, chụp mạch, mổ thăm dò.
3. Trước đây đại đa số các tổn thương mạch máu đều là thắt, hiện nay đa số
là khâu phục hồi lưu thông mạch máu. Kết quả khả quan hơn do: kĩ thuật mổ,
phẫu thuật viên và phương tiện tốt, vận chuyển nhanh, sơ cứu tốt, kháng sinh
phổ rộng ngay sau khi sơ cứu.
II. Giải phẫu bệnh:
1. Mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) bao gồm 3 lớp:
1) Lớp nội mạc: trong cùng, bao gồm các liên bào lát, có tác dụng ngăn
tiểu cầu bám vào thành mạch. Vì các liên bào lát nên rất dễ nát và bong ra
khỏi lớp giữa.
2) Lớp giữa: là lớp cơ nhẵn, cơ này co theo hai hướng: hướng chu vi và
hướng theo trục.
3) Lớp vỏ ngoài: là lớp mô liên kết, có dây thần kinh giao cảm. Lớp này
khó bị thương tổn hơn.
2. Những trạng thái tổn thương mạch máu có thể gặp:
1) Trong thời bình: vết thương mạch máu phần lớn là tổn thương do vật
sắc nhọn đâm vào do đó thương tổn gọn, khu trú. Ngoài ra còn do gãy
xương chọc vào, đụng dập, thương tổn lúc này dập nát rộng hơn.
2) Trong thời chiến chủ yếu do hoả khí (đạn, mảnh). Có 2 loại: loại có tốc
độ thấp (dưới 1000m/s) như kiểu súng săn, và loại có tốc độ cao (trên
1000m/s) như M16 hay AK 47. Loại có tốc độ cao gây thương tổn rộng hơn
ta tưởng do hiện tượng “lỗ hổng” ngay sau viên đạn xuyên qua (cavitation).

3) Vết thương đứt đôi và mất đoạn:
- Cả chu vi mạch bị đứt, 2 đầu co lại theo 2 chiều : đầu lòng mạch co lại
làm cho máu cục dễ hình thành, tự cầm máu dễ dàng hơn, và 2 đầu mạch
đứt xa nhau hơn nên khó tìm khi mổ.
4) Vết thương bên hoặc xuyên qua: chu vi mạch không bịt kín hoàn toàn,
lớp cơ co lại theo chiều chu vi làm vết thương miệng vết thương to rộng,
khó tự cầm máu.Trường hợp vết thương xuyên qua động mạch và tĩnh
mạch tạo ra 1 dòng máu từ động mạch sang tĩnh mạch.
5) Tổn thương lớp nội mạc: thường gặp trong chấn thương kín, chỉ lớp nội
mạc bị dập nát, bong ra gây máu cục bịt kín lòng mạch. Khối máu cục này
ngày càng dài ra theo dòng máu, có thể bị đứt đoạn, trôi xuống dưới gây tắc
mạch ở xa.
6) Co thắt mạch: chỉ xảy ra trong 1 thời gian ngắn, hiếm gặp.
III. Các hình thái lâm sàng:
1. Vết thương mạch máu chảy thành tia:
1) Thực tế không phải là hay gặp, thường chỉ gặp ở mạch máu nằm ngay
dưới da và thường do vật sắc nhọn đâm vào.
2) Việc chẩn đoán dễ dàng, quan trọng là sơ cứu cầm máu lại.
2. Vết thương thấm đẫm máu:
1) Do tĩnh mạch bị tổn thương.
2) Do các mô xung quanh dầy và dập nát nên máu không thể chảy thành
tia.
3. Vết thương không có chảy máu: do máu cục hình thành, do các mô xung
quanh ngăn lại và do sơ cứu mà vết thương mạch máu đã được cầm lại. Có
thể gặp 3 hoàn cảnh:
1) Khối máu tụ dưới da: Khối máu tụ căng cứng, do lớp cận xung quanh
bọc lại, gây chèn ép tĩnh mạch làm cho chi ở phía bên ngoài tím lại. Hoặc
khối máu tụ đập, dãn nở và to nhanh chóng (ít gặp).
2) Vết thương khô:
- Bề ngoài chỉ là vết thương phần mềm, dễ bỏ sót. Nếu khám sẽ thấy hội

chứng thiếu máu ngoại biên: mạch giảm hoặc mất, da lạnh nhợt, vận động
và cảm giác giảm, mất. Đây là một hội chứng rất có giá trị để Chẩn đoán có
hay không chấn thương mạch máu. Một khi phát hiện, cần phải nghĩ ngay
đến thương tổn mạch máu và tìm mọi cách để xử trí ngay.
3) Chấn thương kín: Do các đầu xương gãy chọc vào hoặc do chèn ép,
đụng dập từ ngoài vào. Bên ngoài không thấy có vết thương, cần phải phát
hiện hội chứng thiếu máu ngoại biên. Đặc biệt là phải phát hiện hội chứng
khoang (cẳng chân) và thương tổn mạch máu do gãy mâm chày.
- Hội chứng khoang:…
4. Tổn thương mạch máu do các thủ thuật thăm dò, can thiệp gây nên.
IV. Diễn biến của tổn thương mạch máu: Nhiều khi bệnh nhân đến không
chỉ với những hình thái lâm sàng trên mà với những triệu chứng do sơ cứu
và xử trí không đúng của tuyến trước. Do vậy cần đánh giá đúng tình trạng
của bệnh nhân cũng như tình trạng của mạch máu.
1. Tình trạng nặng của vết thương mạch máu phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố.
1) Những tổn thương phối hợp:
- Tổn thương tại chỗ: phần mềm, thần kinh, xương…
- Tổn thương toàn thân: thương tổn ở các nơi khác.
2) Khối lượng máu mất: Kích thước mạch máu. Vị trí mạch máu: ở nông
gần da hay ở trong sâu. Việc sơ cứu cầm máu và hồi sức.
3) Thời gian xử trí: Quan trọng, ảnh hưởng lớn đến kết quả cũng như tính
mạng bệnh nhân.
- Xử trí càng sớm, chi tổn thương càng dễ được bảo tồn, càng ít ảnh
hưởng đến tính mạng. Can thiệp càng sớm, chi bị thương tổn càng dễ được
bảo tồn, để muộn thì nhiều khi không những không cứu được chi mà còn
mất cả tính mạng.
2. Những nguyên nhân gây tử vong:
1) Shock mất máu.
2) Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, hoại tử sinh hơi.
3) Những tai biến khi phục hồi dòng máu: thả garo và thả clamp mạch sau

khi khâu nối mạch. Những động tác này làm tụt đột ngột khối lượng tuần
hoàn do máu chảy xuống vùng dưới tổn thương, vùng này coi như rỗng
trong suốt thời gian trước khi phục hồi, mặt khác các mạch vùng này lại
giãn nở do thiếu oxy, giải phóng một lượng lớn các sản phẩm chuyển hoá
yếm khí vào hệ tuần hoàn gây ngộ độc, truỵ tim mạch, mất máu do chảy
máu từ chỗ khâu hoặc từ các mô dập nát. Suy thận cấp có thể gây vô niệu
do thiếu oxy thận và do các sản phẩm chuyển hóa yếm khí gây nên. Cũng
chính vì vậy mà cần cân nhắc giữa bảo tồn và cắt cụt chi khi đã thiếu máu
trong một thời gian dài.
3. Tổn thương tại chỗ chi tương ứng có thể có những hậu quả nghiêm trọng:
từ hoại tử, mất cơ năng, cho đến di chứng tổn thương.
1) Hoại tử chi do thiếu máu phải cắt cụt. Có nhiều yếu tố tác động:
- Vùng giải phẫu nguy hiểm: động mạch khoeo có tỉ lệ cắt cụt cao gấp 5
lần so với các động mạch khác.
- Tổn thương tại chỗ phối hợp nghiêm trọng: ngoài thương tổn động
mạch còn có những thương tổn khác như: tĩnh mạch, thần kinh, xương,
phần mềm. Những thương tổn này nhiều khi quyết định chi bảo tồn còn khả
năng sống nữa hay không.
- Thời gian can thiệp: càng lâu sau khi bị tổn thương thì khả năng cắt cụt
càng lớn.
- Tình trạng nhiễm khuẩn: vết thương do hoả khí ngóc ngách dị vật nhiều
kết quả kém hơn vết thương do dao đâm.
- Hồi sức trong thời gian sau khi bị tổn thương: vết thương mạch máu gây
chảy máu càng làm tăng tình trạng thiếu máu , thiếu O2 ở gần chi tương
ứng.
2) Mất cơ năng chi: Do động mạch thương tổn bị tắc hay hẹp, chi không
hoại tử nhưng cơ năng giảm sút do thiếu máu. Phía tĩnh mạch có thể bị cản
trở gây ứ trệ làm cho chi bị phù, rối loạn dinh dưỡng.
3) Di chứng của vết thương mạch máu:
- Phồng động mạch: Lúc đầu là khối máu tụ thông với động mạch rồi dần

dần hình thành một túi phồng. Đây là giả phồng vì lót túi phồng không phải
là nội mạc mà là lớp cơ của động mạch.
- Thông động mạch - tĩnh mạch: có thể hình thành ngay kỳ đầu do vết
thương đâm xuyên, hoặc do túi phồng động mạch vỡ vào tĩnh mạch tạo
thành dòng máu chảy từ động mạch vào tĩnh mạch gây nên những rối loạn
dinh dưỡng phía ngoại vi đồng thời tăng gánh tim phải. Tim trái làm bù do
mất máu sang phải vì lỗ thông.
V. Cận lâm sàng: Thông thường lâm sàng đã đủ để Chẩn đoán xác định có
thương tổn mạch máu hay không, trong trường hợp nghi ngờ, nếu có điều
kiện, trước khi mổ thăm dò, cần làm các xét nghiệm sau:
1. Siêu âm doppler: dùng đầu dò siêu âm phát hiện những thay đổi về cường
độ dòng chảy và xác định vị trí tổn thương.
2. Chụp động mạch: chọc kim trực tiếp hoặc luồn kim từ xa để đưa ống
thông từ phía trên tổn thương, bơm thuốc cản quang sẽ thấy các hình ảnh:
thuốc cản quang tràn ra ngaoif lòng mạch, lòng mạch thu nhỏ lại cùng với
xuất hiện các nhánh bên, hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch hay
hình ảnh thuốc sang tĩnh mạch.
VI. Xử trí:
1. Sơ cứu:
1) Mục đích: cầm máu tạm thời.
2) Phương pháp:
a. Băng ép vòng quanh chi.
b. Nhét mèche vào sâu trong vết thương để cầm máu. Chú ý thời gian đặt
càng ngắn càng tốt (nghĩa là sớm chuyển bệnh nhân đi điều trị thực thụ) do
nhét mèche làm tăng khả năng nhiễm khuẩn.
c. Garo:
- Chỉ định:
+ Khi các biện pháp trên không kết quả.
+ Mỏm cụt.
+ Chi đã dập nát không còn khả năng bảo tồn.

+ Chờ mổ, thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2 h.
- Nếu có điều kiện, có thể cầm máu tạm thời bằng cách đút 1 sonde Foley
vào lòng mạch, bơm căng quả bóng. Nếu tốt hơn dùng 1 đoạn ống nhựa làm
nòng nối giữa đầu trên và đầu dưới để bảo đảm nuôi dưỡng chi trong khi
chờ đợi điều trị thực thụ.
- Trong khi vận chuyển bệnh nhân hoặc chờ mổ, tốt nhất là hồi sức để giữ
huyết áp, kháng sinh để chống nhiễm khuẩn, Heparin để chống máu cục
tiếp tục hình thành.
2. Điều trị thực thụ:
a. Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu là mục đích tối đa. Chỉ thắt
mạch khi không đủ chuyên môn và phương tiện. Sau khi thắt đương nhiên
có nguy cơ hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng. Có nhiều cách:
- Khâu nối 2 đầu trực tiếp sau khi cắt lọc.
- Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa.
- Vá vết thương bên, khâu vết thương bên: thường dùng tĩnh mạch tự thân
để ghép, ít khi dùng đoạn mạch nhân tạo.
b. Hồi sức: tốt nhất là truyền máu, khi không có điều kiện mới dùng các
dịch thay thế máu, giữ được huyết áp sẽ bảo vệ tốt hơn đoạn chi bị tổn
thương.
c. Chống nhiễm khuẩn:
- Trước hết là cắt lọc sạch vết thương: Lấy hết dị vật, loại bỏ hết khối
máu tụ, cắt lọc hết mô dập nát, cầm máu tốt. Phải cắt lọc cho tốt rồi mới đặt
vấn đề khâu phục hồi dòng máu, nếu không chắc chắn sẽ thất bại.
- Kháng sinh chỉ là giải pháp hỗ trợ.
d. Xử trí các tổn thương phối hợp: các tổn thương phối hợp sẽ làm nặng nề
và phức tạp hơn cho vết thương mạch máu, nhiều khi chính những tổn
thương phối hợp này là yếu tố quyết định chính dẫn đến loại bỏ chi. Đối với
gãy xương nên dùng nẹp và đinh bất động ngoài ổ gãy để tránh dị vật vùng
vết thương. Đối với thần kinh nên khâu nối sau 1 vài tháng nếu không có
điều kiện kỹ thuật.Với vết thương tĩnh mạch lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới

đòn…) cần phải khâu phục hồi lưu thông mới đảm bảo miệng nối động
mạch được tốt.
e. Mở cân: để làm giảm tình trạng thiếu O2 phía dưới chi bị tổn thương.
Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:
- Bệnh nhân đến muộn.
- Shock, hạ huyết áp kéo dài.
- Hội chứng khoang: Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ cứng, áp lực
khoang cao trên 30mmHg.
- Vết thương vùng khoeo.
- Dập nát phần mềm nhiều.
- Tổn thương tĩnh mạch nặng nề.
- Động mạch đã được thắt.
3. Chỉ định cắt cụt thì đầu: Cần pahỉ nhận định cho đúng trước khi quyết
định khâu phục hồi lưu thông dòng máu, nếu không sẽ làm nghiêm trọng hơn
đến tính mạng bệnh nhân hoặc cuối cùng vẫn là cắt cụt chi. Trong những
trường hợp sau cần chỉ định cắt cụt thì đầu:
1) Shock nặng dễ dẫn đến không hồi phục nếu kéo dài cuộc mổ.
2) Vết thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng…
3) Vết thương tại chỗ nặng: vết thương tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần
mềm (cơ dập nát nhiều), mất da lớn.
4) Garo đã quá 5h: thông thường đẻ garo quá 2 h đã gây những bất thường
của chi.
5) Thiếu máu không hồi phục: xuất hiện các nốt phỏng ở da, cơ căng đau,
giảm (mất) vận động, cảm giác.
VII. Theo dõi sau mổ:
1. Chảy máu: có thể có 2 thời gian khác nhau:
- Trong khoảng 24 – 48h giờ đầu: do sai sót về kĩ thuật: miệng nối quá
căng, cố định xương không tốt, chảy máu miệng nối.
- Chảy máu thứ phát sau hơn 7 ngày: Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm
khuẩn gây miệng nối.

2. Thiếu máu: do miệng nối bị tắc 1 phần hay hoàn toàn: thường là cục máu
đông hình thành ngay tại miệng nối. Do kĩ thuật nối không tốt, không cắt bỏ
hết tổn thương của thành mạch trước khi khâu nối. Cần phát hiện sớm để
tránh biến chứng hoại tử.
3. Phù: Sau khi phục hồi lưu thông, chi bị phù. Có 2 yếu tố gây ra:
- Tổn thương tĩnh mạch kèm theo không được xử trí (thắt) hoặc khâu nối
lại nhưng tắc.
- Thời gian can thiệp muộn, tình trạng thiếu O2 nặng, shock kéo dài.