Sỏi ống mật chủ - Phần 1 ppt

Sỏi ống mật chủ - Phần 1


I. Đại cương:
1. Sỏi ống mật chủ là sỏi nằm trong đường mật chính, đoạn từ chỗ ống túi
mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào tá tràng (hay từ dưới hợp lưu
2 ống gan chung tới bóng Valter không kể túi mật).
2. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành, tăng theo tuổi, không có sự
khác nhau nhiều theo giới.
3. Chẩn đoán tắc mật do sỏi ống mật chủ thường dễ với các triệu chứng đau,
sốt vàng da xuất hiện từng đợt kèm các phương pháp Chẩn đoán bổ trợ rất có
hiệu quả.
4. Diễn biến của bệnh rất phức tạp. Nếu không được điều trị kịp thời sẽ gây
các biến chứng cấp hay mạn tính nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân.
5. Điều trị: tương đối đơn giản là phẫu thuật lấy sỏi và dẫn lưu đường mật
(dẫn lưu theo phương pháp Kehr) nhưng kết quả lâu dài không được tốt lắm,
hay tái phát do sỏi trong gan, nhiễm khuẩn tái phát, hẹp đường mật và thiếu
các phẫu thuật phát hiện sỏi trong mổ.
II. Sinh lí bệnh:
1. Nguồn gốc sỏi:
- Hình thành tại chỗ.
- Từ trên gan rơi xuống.
- Từ túi mật xuống.
ở Việt nam ít khi gặp sỏi ống mật chủ đơn thuần, đa số là sỏi ống mật chủ
phối hợp với sỏi trong gan.
2. Cơ chế: sgk.
III. Giải phẫu bệnh(?)
IV. Lâm sàng:
- Sgk.
1. Thể điển hình:
1) Tiền sử: đau bụng kiểu giun chui ống mật.

2) Cơ năng:
a. Tam chứng Charcot: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự thời gian và
tái đi tái lại nhiều lần, đầy đủ là một đặc điểm nổi bật của sỏi ống mật chủ:
- Đau: điển hình là cơn đau bụng gan:
+ Xuất hiện và kết thúc thường đột ngột.
+ Vị trí: đau vùng hạ sườn phải kèm theo xuyên ra sau lưng hay lên vai
phải. có thể đau vùng thượng vị.
+ Diễn biến: có lúc đau âm ỉ nhưng cũng có lúc đau dữ dội (do sỏi gây tắc
hoàn toàn hay bán phần đường mật làm cho áp lực đường mật tăng cao).
Lúc đầu đau tại chỗ từng cơn nhưng sau lan rộng ra ổ bụng, đau liên tục
kèm theo những biến đổi toàn thân thể hiện tình trạng viêm phúc mạc.
+ Cường độ: phụ thuộc vào vị trí và kích thước viên sỏi cũng như tình trạng
viêm nhiễm đường mật.
+ Trong khi đau nếu ăn uống sẽ làm cho đau nặng hơn do đường mật bị
kích thích co bóp mạnh hơn.
- Sốt:
+ Xuất hiện sau đau vài giờ (6 – 12h) do đường mật bị ứ trệ và nhiễm
khuẩn.
+ Thường cơn sốt xuất hiện vào buổi chiều: sốt cao kèm rét run, sau đó vã
mồ hôi (nhiễm khuẩn càng nặng thì sốt càng cao và dễ dẫn đến nhiễm
khuẩn huyết).
+ Sau đó nhiệt độ trở lại bình thường hoặc hơi tăng.
- Vàng da:
+ Xuất hiện sau đau bụng và sốt.
+ Có nhiều mức độ: rất rõ hay kín đáo. sỏi mật gây tắc mật với mức độ
càng cao thì vàng da càng đậm (lúc đầu vàng nhẹ, sau tăng dần có thể vàng
đậm).
*Ba triệu chứng trên xuất hiện theo trình tự đã nên và kéo dài khoảng 5 – 7
ngày, nếu được điều trị chống nhiễm khuẩn và giảm đau tốt thì các triệu
chứng đó lui dần theo thứ tự như vậy. Rồi sau một thời gian, các triệu

chứng lại xuất hiện trở lại theo thứ tự đó.
b. Rối loạn tiêu hoá:
- Nôn:
+ Thường xuất hiện kèm theo đau.
+ Số lượng nhiều.
+ chất nôn: thức ăn và dịch dạ dày đến nôn khan.
- Chán ăn, mệt mỏi.
- Đầy bụng.
- Phân: thường màu sắc bình thường do tắc mật cấp tính, không hoàn toàn
và trong thời gian ngắn.
c. Tiểu ít: nước tiểu sẫm màu (như nước vối: do có nhiều sắc tố mật).
d. Ngứa: thường đi kèm với vàng da: là biểu hiện của nhiễm độc của muối
mật.
3) Toàn thân: Nhiều mức độ:
a. Sỏi mật chưa gây tắc mật hoặc chưa có biến chứng: toàn thân thay đổi
ít.
b. Khi có biểu hiện tắc mật:
- Mới đầu: nhiễm khuẩn nhẹ, củng mạc mắt hơi vàng.
- Khi có viêm đường mật: tình trạng nhiễm khuẩn rõ hơn, tình trạng
chung biến đổi nhanh và càng rõ khi tắc mật để lâu.
- Sốt cao liên tục 38 - 39C, nặng hơn về buổi chiều, nhịp tim chậm.
- Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút nhanh chóng.
- Da niêm mạc vàng, môi khô, lưỡi bẩn, vết gãi.
- Khi viêm đường mật nặng: hội chứng gan thận:
+ Suy gan: xơ gan cổ chướng, ứ mật, xuất huyết dưới da.
+ Suy thận: li bì, đái ít, vô niệu.
4) Thực thể:
a. Da niêm mạc vàng nhiều mức độ, phụ thuộc mức độ và thời gian ứ đọng
mật, tình trạng nhiễm khuẩn đường mật.
b. Khám bụng:

- Bụng ít di động theo nhịp thở (do đau).
- Vùng hạ sườn phải ấn đau và phản ứng thành bụng rõ.
- Gan to do ứ mật dưới hạ sườn phải khoảng 1 – khoát ngón tay, thường
to đều cả 2 thuỳ, mật độ mềm, rung gan đau. Nếu tắc mật lâu: xơ gan ứ
mật: gan to và chắc.
c. Túi mật:
+ Trong đợt cấp: căng to, di động theo nhịp thở, có thể nhìn thấy hay sờ
thấy, đôi khi to xuống gần hố chậu phải (đặc điểm này khác với ở phương
Tây là khi tắc mật do sỏi thì túi mật teo).
+ Khi hết đợt đau cấp, túi mật xẹp xuống không thấy nữa.
+ Tắc mật lâu ngày + sau các đợt viêm đường mật: túi mật có thể bị viêm
teo nhỏ: khám lâm sàng có thể thấy và nghiệm pháp Murphy (+).(?).
+ Một số điểm đau khác: điểm sườn lưng, điểm cạnh mũi ức, hạ sườn phải,
điểm túi mật.
c. Nước tiểu: thường sẫm màu khi có biểu hiện tắc mật.
d. Phân: màu sắc bình thường, không phụ thuộc vào kích thước viên sỏi.
V. Cận lâm sàng.
1. Xét nghiệm máu:
1) Huyết học: nhiễm khuẩn do ứ mật:
- Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Cấy máu.
2) Hoá sinh: biểu hiện ứ mật:
- Bilirubin tăng chủ yếu là bilirubin trực tiếp (bình thường: 10 –
15mmol/l). Khi có vàng da, vàng mắt thường > 20 mmol/l.
- GOT, GPT tăng, cholesterol, các thành phần của lipid.
- Phosphatase kiềm tăng:
+ Đây là enzym do gan tiết ra (khi tắc mật enzym này ở lại trong đường mật
gây trào ngược vào máu).
+ ở Việt nam, sự thay đổi Bilirubin máu rõ rệt hơn sự thay đổi về

phosphatase kiềm.
+ Amylase tăng (bình thường: 10 U/l) nhất là viêm tuỵ cấp do soi mật.
3) Các dấu hiệu của viêm đường mật nặng:
- Suy thận: Ure, creatinin máu cao, rối loạn nước, điện giải.
- Rối loạn chức năng gan về đông máu:
+ Tỉ lệ prothrombin giảm.
+ Thời gian đông máu kéo dài.
+ Đông máu rải rác (nặng).
5) Các xét nghiệm khác: thời gian quick, ure máu, transaminase chỉ giúp
đánh giá biến đổi chức năng gan, thận hoặc để phân biệt với viêm gan virut,
không giúp cho Chẩn đoán xác định.
2. Siêu âm:
- Là biện pháp có giá trị thường được áp dụng.
- Hình ảnh:
+ Gan to, tình trạng nhu mô gan.
+ Đường mật trong và ngoài gan giãn, độ dày mỏng của thành túi mật.
+ Tình trạng của túi mật: độ dày mỏng của thành túi (sỏi túi mật gây viêm
dày túi mật), kích thước túi mật.
+ Tình trạng sỏi ống mật chủ: kích thước, vị trí (hình ảnh cản sóng siêu âm
và bóng cản, các u khác chỉ có tăng âm, không có bóng cản).
+ Các thương tổn khác phối hợp.
+ Hình ảnh sỏi trong gan (nếu có).
- Nhược điểm: Khó chẩn đoán trong các trường hợp:
+ Bệnh nhân béo phì.
+ Bụng chướng hơi do căng dãn ống tiêu hoá.
+ Sỏi ống mật chủ ở thấp + tá tràng có hơi.
3. Chụp đường mật:
1) Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP):
- Kỹ thuật:
+ Đưa ống nội soi dạ dày tá tràng vào đoạn 2 tá tràng.

+ ống soi có lỗ nhìn bên, nhìn rõ “núm ruột lớn”: đưa ống catheter qua cơ
Ođi vào ống mật chủ bơm thuốc cản quang sau đó chụp.
- Tác dụng:
+ Đánh giá đường mật và hình ảnh sỏi đường mật.
+ Có thể dùng sonde Dormia kéo sỏi xuống tá tràng.
+ Mở cơ thắt Oddi khi sỏi mật bị kẹt, giải phóng đường mật hay điều trị sỏi
ống mật chủ và biến chứng của sỏi.
- Nhược điểm:
+ Đòi hỏi phải có siêu âm.
+ Không thực hiện được trong các trường hợp: Chít hẹp cơ Oddi. sỏi cài
vào Oddi hay bít chặt đầu dưới ống mật chủ. Hẹp ở ống mật chủ hay ngã ba
ống gan.
2) Chụp đường mật trong mổ:
- Mục đích:
+ thăm dò toàn bộ đường mật trong và ngoài gan
+ Tránh sót sỏi.
+ Kết hợp với đo áp lực đường mật.
- Kỹ thuật: Đặt kim trực tiếp vào ống mật chủ, sau đó bơm thuốc cản quang
hoặc đặt ống catheter qua ống cổ túi mật (trong những trường hợp cắt túi
mật), sau đó bơm thuốc cản quang.
3) Chụp đường mật qua da:
- Chỉ định:
+ Giảm áp lực đường mật trong những trường hợp cấp.
+ Trường hợp đường mật trong gan giãn to.
+ Khi không thực hiện được kĩ thuật chụp mật ngược dòng qua bóng
Valter.
+ Ngày nay thường được Chẩn đoán trước mổ cho biết vị trí sỏi, dị vật
đường mật và các thương tổn phối hợp và tình trạng đường mật.
- Kỹ thuật:
+ Sử dụng kim chọc dò đường mật qua da và nhu mô gan vào đường mật.

+ Bơm thuốc cản quang và chụp.
- Nhược điểm: có nhiều biến chứng:
+ Chảy máu.
+ Rò mật vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Vì vậy chỉ nên làm trong những cơ sở ngoại khoa có đủ điều kiện.
4) Chụp đường mật sau mổ qua dẫn lưu Kehr.
5) Chụp đường mật đường uống:
- Đánh giá hình ảnh túi mật.
- Nay ít dùng.
6) Chụp đường mật đường tĩnh mạch:
- Chú ý: phải thử test trước khi tiêm hay truyền thuốc cản quang vào tĩnh
mạch.
- Đánh giá hình ảnh của đường mật trong và ngoài gan:
+ Hình ảnh ống mật chủ.
+ Hình ảnh túi mật (sau vài giờ) nếu túi mật còn căng: gián tiếp đánh giá
chức năng túi mật.
*Hai phương pháp chụp mật qua đường uống và đường tĩnh mạch chỉ được
Chẩn đoán trong trường hợp tắc mật không vàng da, hình ảnh thu được
thường mờ và mất nhiều thời gian: nay ít dùng.
4. Nội soi đường mật (ống cứng, mềm).
1) Nội soi đường mật trong mổ:
+ Kiểm tra trực tiếp trong đường mật từ bóng Valter tới ngã ba ống gan.
+ Mục đích: lấy nốt sỏi, dị vật còn sót. Quan sát tình trạng ống gan.
2) Nội soi đường mật qua da.
3) Nội soi đường mật qua cơ thắt Oddi.
5. Xquang không chuẩn bị: ít có giá trị:
- Chụp bung không chuẩn bị: thường không thấy sỏ ống mật chủ do sỏi
loại này không cản quang, tuy nhiên có thể thấy hình ảnh cản quang của sỏi
vôi hoá ở dưới sườn phải và trước cột sống hoặc có thể thấy hình ảnh cản
quang sỏi túi mật.

- Chụp gan xa: Hình ảnh gan to, bóng túi mật to.
6. Ctscanner:
- Hình ảnh sỏi mật và kích thước các ống mật.
- Thường được sử dụng khi phối hợp đánh giá các tạng lân cận (tuỵ tạng).
- ít sử dụng do có hiệu quả của siêu âm.
7. Xét nghiệm nước tiểu:
1) Tình trạng ứ mật: do mật trào ngược vào máu và bài tiết qua nước tiểu:
Muối mật, sắc tố mật tăng (bình thường trong nước tiểu không có)
2) Làm albumin, đường: đánh giá bilan.
8. Thông tá tràng (nghiệm pháp Hetzer Lyca): ít sử dụng.