Ung thư đại tràng trái – Phần 2 pot

Ung thư đại tràng trái – Phần 2

1) Cận lâm sàng:
a. Chụp Xquang khung đại tràng có baryt:
- Thụt tháo sau đó bơm baryt từ trực tràng lên.
- Nếu là ung thư đại tràng sẽ thấy:
+ Hình thắt hẹp tồn tại thường xuyên trên phim chụp hàng loạt ở cùng một
vị trí: tương ứng với ung thư thể vòng nhẫn: đoạn hẹp kéo dài không đều,
vặn vẹo, hẹp trên một đoạn dài khoảng vàicm, mất các nếp niêm mạc. ở chỗ
tiếp giáp với đại tràng lành phía trên và dưới thấy hình ảnh giống như dấu
đóng mở ngoặc,dễ nhầm với co thắt đại tràng.
+ Hình cắt cụt: thuốc hoàn toàn không qua được mặc dù tăng áp lực khối
thuốc cản quang thụt vào. Có khi thấy nhú lên một mẩu hẹp, ngắn, nhọn,
trông như ngọn lửa nến. Gặp trong thể tắc ruột cấp.
+ Hình khuyết: hình khuyết nhiều vòng tròn, viền không đều. Hình khuyết
ở trung tâm hay bờ của đại tràng.
- Hình ảnh Xquang chỉ có giá trị chẩn đoán khi tồn tại thường xuyên trên
nhiều phim chụp hàng loạt.
- Hình ảnh Xquang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung thư đại
tràng vì có nhiều thương tổn bệnh lí khác có thể nhầm (lao, bệnh Crohn,
phân, co thắt…). Cũng không nên chụp khung đại tràng có thuốc cản quang
khi đã có dấu hiệu rõ là ung thư đại tràng vì có thể gây ra tắc ruột cấp. Soi
đại tràng ống mềm dần dần có xu hướng thay thế cho phim chụp khung đại
tràng. Nhưng nên phối hợp 2 phương pháp này vì khi soi đại tràng không
đạt được hết toàn bộ khung đại tràng và nhiều khi kết quả soi không cắt
nghĩa được hết các triệu chứng.
b. Nội soi đại tràng ống mềm: cho những bệnh nhân nghi ngờ hay đã chắc
chắn ung thư đại tràng.
- Chuẩn bị sạch đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc hoặc
những nguyên nhân khác không cho phép.
- Tốt nhất gây mê đường tĩnh mạch để soi.

- Soi ống mềm toàn bộ đại tràng: Phát hiện những khối u có d > 5cm, có
thể bỏ sót những thương tổn khi u nằm lấp dưới niêm mạc hay những chỗ
gấp góc.
- Sinh thiết bắt buộc ở những vị trí nghi ngờ, nếu kết quả giải phẫu bệnh
là ung thư: mổ không cần Xquang.
c. xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh:
- Thường định lượng 2 loại cùng lúc (CEA và CEA 19-9). Trong ung thư
đại tràng cả 2 loại đều tăng cao gấp 2 lần bình thường.
- CEA tăng không đặc hiệu cho ung thư đại tràng. Nó có thể tăng ở các
ung thư thuộc đường tiêu hoá và không thuộc đường tiêu hoá khác.
- CEA có giá trị:
+ Định hướng Chẩn đoán.
+ Tiên lượng sau mổ: nếu CEA không giảm xuống mức bình thường: tiên
lượng xấu.
+ Phát hiện tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường sau mổ
rồi từ từ tăng dần trong thời gian theo dõi: ung thư tái phát.
d. Các xét nghiệm khác:
- Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn.
- Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dòng có
đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu. Các kháng thể này gắn vào các
kháng nguyên cùng tên do ung thư gây ra. Dùng máy quét tia phóng xạ để
phát hiện
- Xquang tim phổi tìm di căn.
- CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn ngoài thành ruột đối với ung thư
đại tràng.
- MRI
- Siêu âm: tìm nhân di căn ở gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê).
- Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u trên thành đại tràng và
vùng sát kề khối u. Phát hiện các hạch bạch huyết to ở quanh thương tổn.
- Xét nghiệm cơ bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb, Hct,

protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin.
- Soi hậu môn trực tràng:
+ Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, giữa có loét và dễ chảy máu khi
chạm vào.
+ Di động hay không.
+ Sinh thiết u.
+ Đánh giá kích thước lòng ruột bị hẹp và lòng ruột trên u.
2. Trường hợp đặc biệt: Mổ cấp cứu vì tắc ruột: khi mổ ra thấy nguyên nhân
gây tắc ruột là ung thư đại tràng.
3. Chẩn đoán phân biệt với ng thư đại tràng phải:
- Giới hạn: đại tràng lên + nửa phải đại tràng ngang.
- Giải phẫu bệnh:
+ Thường ở manh tràng và đại tràng góc gan
+ U thể sùi gây nên hẹp một phần đại tràng.
+ U di căn đường tĩnh mạch, bạch huyết.
- Lâm sàng:
+ Hội chứng Koenig.
+ Thường sờ thấy u.
- Cận lâm sàng: hình cắt cụt, hình càng cua, hình khuyết.
- Biến chứng: nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc do thủng.
4. Những nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán muộn ung thư đại tràng trái:
- Đa số bệnh nhân không đi khám ngay từ khi xuất hiện các triệu chứng
đầu tiên.
- Bệnh nhân trẻ < 40 tuổi khiến thày thuốc không nghĩ tới khả năng ung
thư. thực tế tir lệ ung thư đại tràng trái ở tuổi này là 3,5%.
- bệnh nhân có thể trạng tốt nên thày thuốc không nghĩ đến ung thư: 60%
ung thư đại tràng trái không có dấu hiệu lâm sàng.
- Chấp nhận dễ dàng sự giải thích vô căn cư đối với 1 số hiện tượng bệnh
lí: ỉa lỏng cho là ngộ độc thức ăn, viêm đại tràng…
*Tóm lại: để Chẩn đoán ung thư đại tràng phải chú ý đến những triệu

chứng và dấu hiệu gợi ý. Tiếp đó chụp khung đại tràng cản quang và nội soi
ống mềm để khẳng định.
II. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
- Phẫu thuật là chủ yếu.
- Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu trong và sau mổ có nhiều triển vọng.
2. Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng ngoài biến chứng:
1) Chuẩn bị sạch đại tràng.
2) Chuẩn bị sạch đại tràng.
3) Mổ cắt bỏ thương tổn và hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng, cắt bỏ
u ngay cả khi đã di căn xa. Có thể ngăn ngừa tắc ruột và chảy máu trong
một thời gian dài.
4) Phẫu thuật triệt căn:
- Cắt đại tràng trái đối với ung thư phần còn lại.
- Cắt đại tràng ngang khi u nằm giữa đại tràng ngang hoặc cắt toàn bộ đại
tràng ngang khi u nằm ở nhiều vị trí trên đại tràng ngang.
5) Phẫu thuật tạm thời (khi không còn khả năng cắt bỏ u):
- Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trước khối u.
6) Khi di căn: Cắt lấy cả khối u di căn + cắt 1 phần hay toàn bộ tạng bị
xâm lấn cùng với ung thư đại tràng.
- Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa 2 đầu ruột ra ngoài,
nối thì hai . Nối hồi đại tràng ngang nếu là u gây tắc ruột.
- Với ung thư đại tràng trái: Cắt đại tràng kiểu Hartmann: đầu trên đưa ra
ngoài làm hậu môn nhân tạo, đầu dưới đóng kín, mổ thì 2 sau 2 – 3 tháng
nối lại sau. (chú ý đoạn đại tràng dưới nếu để > 10 chảy máu sẽ có nguy cơ
hình thành túi cùng gây nhiễm khuẩn). Làm hậu môn nhân tạo trên khối u.
Mổ cắt đại tràng thì 2 sau 15 ngày.
7) Chú ý về kĩ thuật:
- Thăm dò khả năng cắt bỏ u, tìm di căn xa và các bệnh khác phối hợp
trước trong khi mở bụng.

- Không nên sờ nắn nhiều vào khối u khi không cần thiết tránh nguy cơ
làm lan xa tế bào ung thư.
- Dùng 2 dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lòng đại tràng phía trước
và sau khối u, không cho các tế bào từ khối u rụng ra lan xa trong lòng ruột.
- Bơm rửa 2 đầu đại tràng trước khi nối bằng nước muối sinh lí, providin.
- Nạo vét hạch kĩ.
III. Biến chứng: 26,3% các trường hợp ung thư đại tràng trái có biến chứng
đòi hỏi phải xử lí mổ cấp cứu. Khi đó bệnh đại tràng không được chuẩn bị
nên bẩn. Một số trường hợp còn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dò đại
tràng – dạ dày, dò đại tràng – túi mật…
1. Tắc ruột:
- Hình thái lâm sàng là một tắc ruột thấp.
- Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp cứu
nối ngay hoặc nối thì 2 sau một thời gian khi tình trạng chung đã ổn định và
đại tràng được chuẩn bị sạch.
2) Thủng gây viêm phúc mạc:
- Thủng ngay tại chỗ khối ung thư (do nhiễm khuẩn) hoặc thủng ở đoạn
đại tràng trên khối u (do bị giãn căng quá mức). Thường hay gặp ở người
già.
- Cắt đại tràng nhưng không nối ngay đưa 2 đầu ruột ra ngoài, nối sau 1
thời gian khi tình trạng nhiễm khuẩn đã hết.
- áp xe, rò: áp xe quanh đại tràng chỗ có khối u, thường gặp nhất là ở góc
lách. Lâm sàng: rét run, sốt, đôi khi sờ thấy u. Rò ít gặp hơn, rò vào bàng
quang (đái ra mủ hoặc đái ra hơi), vào ruột non (ỉa chảy, chụp khung đại
tràng có baryt thấy thuốc cản quang thông với ruột non), rất ít khi rò vào
đại tràng (ỉa chảy, hơi thở rất thối).
- Chảy máu: rất ít khi gặp, nhất là loại chảy máu dữ dội.
IV. Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc:
1. Giai đoạn của u: Theo phân loại Dukes:
1) Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới thanh mạc, chưa có di căn hạch.

2) Dukes B: thanh mạc đã bị xâm lấn chưa di căn hạch.
3) Dukes C: toàn bộ thành đại tràng bị xâm lấn, đã có di căn hạch.
4) Dukes D: ung thư đại tràng đã có di căn xa.
Dukes A, B: ?
2. Độ biệt hoá của tế bào u: biệt hoá càng cao, tiên lượng càng tốt.
3. Có biến chứng hay chưa.
4. U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu hơn thể lưỡng bội.
5. Trẻ có tiên lượng xấu hơn già.
6. Tiên lượng sống 5 năm của ung thư đại tràng là 45%.
V. Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý định
triệt căn phải được theo dõi:
1. Mục đích:
- Phát hiện sớm các tái phát, di căn, thương tổn ung thư mới xuất hiện
trên phần đại tràng còn lại.
- Phương pháp:
+ Khám lâm sàng.
+ CEA huyết thanh 2 tháng/lần (đối với Dukes B, C)
+ xét nghiệm phân tìm máu 6 – 12 tháng/lần.
+ Nội soi đại tràng bắt buộc sau 1 năm. Nếu không có gì nội soi lại sau 2 –3
năm.
+ Không sử dụng chụp khung đại tràng có baryt trong theo dõi.
- Khi có biến chứng: mổ lại hoặc sử dụng tia xạ trong mổ.
2. Điều trị hoá chất và tia xạ.