Hẹp môn vị ppsx

Hẹp môn vị

I. Đại cương: Sgk.
1. Sơ lược về loét dạ dày tá tràng và biến chứng:
2. Hẹp môn vị là thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng ứ trệ lưu thông (lưu thông
khó khăn hoặc ngừng trệ hẳn) các chất dịch và thức ăn từ dạ dày xuống tá
tràng.
3. Nguyên nhân của tá tràng này có thể do: Sgk cũ.
1) ở trong dạ dày tá tràng:
- loét dạ dày tá tràng.
- ung thư dạ dày tá tràng.
- Loét môn vị, tiền môn vị.
- Các loại u lành tính.
- Sẹo bỏng vùng hang vị.
- Teo cơ hang vị, hẹp phì đại môn vị.
- Loét do lao, giang mai.
- Hạch trong bệnh lympho hạch.
*Trong đó loét dạ dày tá tràng, và ung thư dạ dày tá tràng là hai nguyên
nhân hay gặp nhất.
2) Nguyên nhân ở bên ngoài dạ dày tá tràng:
- U đầu tuỵ đè vào vùng môn vị.
- Sỏi túi mật, viêm túi mật co kéo vùng hành tá tràng, môn vị.
- Ung thư túi mật, ung thư đường mật di căn.
- Viêm tuỵ mạn gây dính co kéo
4. Hởu quả dẫn đến tình trạng dạ dày dãn chứa đầy dịch và thức ăn ứ đọng
đồng thời gây các rối loạn điện giải, rối loạn thể dịch (mất nước, máu cô)
cũng như rối loạn dinh dưỡng.
5. Tình trạng hẹp thường diễn biến từ từ:
- Lúc đầu hẹp không hoàn toàn và trương lực thành dạ dày còn tốt, dạ dày
co bóp mạnh để thắng vượt sức cản do đó các triệu chứng lâm sàng thường
rầm rộ (đau nhiều, nôn nhiều và sớm). Về sau hẹp trở nên hoàn toàn, dạ dày

giãn to, trương lực cơ thành dạ dày giảm… các triệu chứng lâm sàng bớt
rầm rộ hơn.
- Tuy nhiên cũng có lúc hẹp xảy ra đột ngột và nhanh. đó là trường hợp
hẹp môn vị do bã thức ăn: cục bã thức ăn lav chít hẹp ống môn vị như đút
nút chai.
6. Trong bài này trình bày hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng.
II. Giải phẫu bệnh: Sgk.
Cơ chế gây hẹp môn vị do loét dạ dày tá tràng.
1. Vị trí: Mọi loét dạ dày tá tràng gần hay xa môn vị đều có thể gây hẹp môn
vị nhưng chủ yếu là những ổ loét ở môn vị, hành tá tràng hay bờ cong nhỏ.
2. Cơ chế:
1) Cơ học:
- ổ loét xơ chai gây chít hẹp môn vị/hành tá tràng.
- ổ loét bờ cong nhỏ co kéo trục ống môn vị gây hẹp.
2) Phù nề do viêm nhiễm xảy ra trong quá trình loét và ứ đọng.
3) Thắt cơ môn vị.(?)
III. Lâm sàng: Có thể chia hội chứng hẹp môn vị thành 2 giai đoạn.
1. Giai đoạn đầu (hẹp vừa):
1) Cơ năng:
- đau vùng thượng vị:cảm giác nóng bỏng trong bụng, đau từng cơn, tăng
lên sau bữa ăn, đau dịu đi nếu bệnh nhân nôn được (thức ăn, dịch…).
- Nôn:
+ Ban đầu bệnh nhân thường chỉ có cảm giác đầy bụng hay buồn nôn.
+Sau đó tường xuất hiện nôn sớm sau bữa ăn hoăch khi có cơn đau.
+ Chất nôn là thức ăn mới ăn xong, đôi khi lẫn dịch ứ đọng.
+ sau khi nôn, bệnh nhân thấy dễ chịu, đỡ đau.
2) Toàn thân: Chưa có biểu hiện gì rõ rệt (chưa có tình trạng mất nước,
điện giải).
3) Thực thể: Không có biểu hiện gì rõ rệt.
* Các triệu chứng trên giảm đi khi được điều trị nhưng sẽ sớm xuất hiện lại

nếu điều trị nội không triệt để.
2. Giai đoạn sau (hẹp nhiều):
1) Cơ năng:
- Đau thượng vị:
+ Đau giảm đi so với giai đoạn đầu, không còn dữ dội như trước.
+ Đau liên tục, luôn có cảm giác đầy, ậm ạch, chướng bụng.
- Nôn:
+ muộn sau ăn, không chỉ xảy ra sau bữa ăn và cơn đau nữa mà xuất hiện
thường xuyên.
+ Số lần nôn có thể không nhiều nhưng số lượng dịch và thức ăn mỗi lần
nôn thì rất nhiều, nôn ra cả thức ăn của ngảy hôm trước.
+ Nôn được cảm thấy dễ chịu, bớt đầy và chướng bụng: bệnh nhân tự móc
họng gây nôn.
+ Có khi chất nôn có màu đen dễ tưởng nhầm nôn máu.
2) Toàn thân: nhiễm độc mạn tính.
- Suy sụp rõ do thiếu dinh dưỡng, mất nước và điện giải.
- Gầy còm, mặt hốc hác, mắt lõm sâu, da khô và nhăn nheo, sút cân.
3) Thực thể:
- Bụng lõm lòng thuyền: Trên rốn phồng, dưới rốn lép xẹp, 2 xương cánh
chậu nhô cao: cảm giác bệnh nhân chỉ còn da bọc xương.
- Dạ dày giãn to: Nếu bệnh nhân thành bụng mỏng có thể nhìn thấy từng
lúc ở trên rốn dạ dày nổi nhè nhẹ dưới da
- Dấu hiệu Bouveret: sờ áp bàn tay trên thành bụng vùng trên rốn: cảm
giác dạ dày co bóp từng đợt chạm vào lòng bàn tay.
- Gõ vùng bụng dưới: đục vì không có hơi của ruột non.
- Lắc bụng khi đói: người khám dùng 2 tay nắn 2 bên mào chậu bệnh
nhân, ghé sát tai vào thành bụng bệnh nhân rồi lắc nhẹ thấy tiếng óc ách
chứng tỏ sự ứ đọng dịch và thức ăn trong lòng dạ dày. Có khi dạ dày co bóp
có thể nghe thấy tiếng ùng ục.
IV. Cận lâm sàng:

1. Giai đoạn đầu:
- Hút dịch vị (lúc sáng sớm, lúc đói):
+ Có hiện tượng đa tiết, đa toan: Lượng dịch vị lúc đói > 60ml (bình
thường: 20 – 60 ml), độ toan > 84 mEq (bình thường: 41 – 84 mEq)
+ Có thể hút ra được ít thức ăn còn lại của bữa trước.
- Xquang có thuốc cản quang: Nên sử dụng thuốc cản quang tan được
trong nước, trường hợp bất khả kháng phải sử dụng baryt khi chụp thì nên
rửa dạ dày sau khi chụp nhằm 2 mục đích:Giúp bệnh nhân đỡ đau. Đề
phòng nếu thủng thì baryt không vào ổ bụng (rất độc).
+ Chụp hàng loạt: có hiện tượng ứ đọng dịch ở dạ dày tạo nên hình ảnh:
*Dạ dày co bóp nhiều và mạnh, sóng nhu động tăng lên từng đợt và rõ nhất
ở vùng hang môn vị, trên phim thấy cả phía trước bờ cong nhỏ và bờ cong
lớn, có nhiều chỗ lồi lõm biểu hiện sự co bóp mạnh của dạ dày.
*Hình hẹp ở tá tràng hay môn vị.
*Hang vị dãn dần ra.
*Thuốc vẫn qua được môn vị nhưng tốc độ chậm hơn bình thường (dịch
đọng trong dạ dày nhiều hơn bình thường). Trên phim có thể thấy hành tá
tràng ngấm thuốc hoặc ngấm không đều, không biết chắc là hành tá tràng
có loét hay không.
+ Chụp 6h sau khi uống thuốc cản quang:
*Tư thế đứng, chụp bụng không chuẩn bị.
*Hình ảnh: Dạ dày giãn hình đáy chậu. thuốc cản quang còn lại nhiều hoặc
còn nguyên trong dạ dày.
- Nội soi:
+ Thấy dịch ứ đọng trong dạ dày.
+ Nên rửa dạ dày trước khi soi.
+ ống soi không qua được môn vị xuống tá tràng.
+ Có thể thấy nguyên nhân gây hẹp: loét, ung thư.
+ Nếu đèn soi xuống được tá tràng có thể thấy các thương tổn ở tá tràng.
- xét nghiệm: các xét nghiệm huyết học và sinh hoá chưa có biểu hiện gì

rõ rệt
2. Giai đoạn sau:
- Hút dịch dạ dày:
+ Thấy dịch nhiều, màu nâu đen lẫn với thức ăn không tiêu.
- Chụp Xquang dạ dày có thuốc cản quang tư thế đứng (chụp hàng loạt)
hay soi trực tiếp trên màn huỳnh quang:
+ Hình ảnhtuyết rơi: thuốc qua phần nứơc đọng lan toả ra và từ từ chìm
xuống đáy dạ dày :.
+ Hình 3 mức: lớp dưới là thuốc cản quang, lớp giữa là nước ứ đọng, lớp
trên cùng là hơi.
+ Dạ dày giãn to: hình đáy chậu, đáy dạ dày bị sa xuống dưới mào chậu.
+ Sóng nhu động: Dạ dày không còn nhu động hoặc nhu động rất yếu.
+ Thuốc không qua được môn vị mà tập trung chủ yếu ở đáy dạ dày hoặc
qua rất ít tạo thành hình một dải nhỏ nên chỉ thấy hình ảnh của hẹp môn vị
mà không thấy thương tổn gây hẹp do tá tràng không ngấm thuốc.
- Trên phim chụp có thuốc cản quang sau 6h hoặc lâu hơn nữa vẫn thấy
hình ảnh nhiều thuốc cản quang đọng trong dạ dày.
- Nội soi:
+ Rửa dạ dày trước khi soi nếu không thức ăn đọng sẽ che lấp đèn soi và
làm tắc ống hút.
+ Có thể thấy được thương tổn ở dạ dày gây hẹp (loét, ung thư…).
+ Không thể cho ống soi qua môn vị xuống tá tràng được.
- Xét nghiệm: biểu hiện rõ tình trạng mất nước và điện giải:
+ Hồng cầu, hct có thể tăng do mất nước.
+ Na, K, Cl giảm.
+ Ure thường tăng.
+ Protid máu giảm.
V. Rối loạn về thể dịch: Sgk.
VI. Chẩn đoán:
1. Mục đích:

2. Chẩn đoán xác định:
1) Giai đoạn đầu: thường chỉ chẩn đoán được dựa trên Xquang và nội soi.
2) Giai đoạn sau:
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chủ yếu là:
- Đau bụng thượng vị.
- Nôn ra thức ăn ngày hôm trước.
- Bụng lõm lòng thuyền.
- Lắc óc ách khi đói.
- Xquang: dạ dày giãn to hình đáy chậu, hình ảnh. tuyết rơi, sau 6h vẫn
còn đọng nhiều thuốc cản quang trong dạ dày.
3. Chẩn đoán nguyên nhân: Dựa trên nội soi và Xquang có thể phân biệt
được các nguyên nhân gây hẹp môn vị.
4. Chẩn đoán phân biệt:
1) Bệnh giãn to thực quản(?).
- Nuốt nghẹn.
- Nôn ra thức ăn đọng trong thực quản
- Xquang: thực quản giãn, phía dưới chít hẹp.
- Không thấy hình ảnh túi hơi dạ dày.
2) Hẹp tá tràng:
- Hẹp tá tràng trên bóng Valter:
+ Các triệu chứng giống như hẹp môn vị.
+ Chẩn đoán phân biệt nhờ Xquang và nội soi.
- Hẹp tá tràng ở dưới bóng Valter:
+ Nôn nhiều, có lúc nôn ra nước mật.
+ Toàn thân suy sụp nhanh chóng.
+ Xquang không chuẩn bị: có mức nước hơi ở vùng dưới gan
+ Xquang có thuốc cản quang: tá tràng trên chỗ hẹp giãn rộng.
3) Hẹp giữa dạ dày: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào Xquang với hình ảnh dạ
dày 2 túi, ở giữa bị thắt hẹp.
4) Liệt dạ dày do nguyên nhân thần kinh: dạ dày không co bóp, ì ra. Các

triệu chứng xuất hiện không thường xuyên và bệnh có thể hồi phục hoàn
toàn.
VII. Xử trí:
1. Nguyên tắc:
- Khi đã Chẩn đoán xác định là hẹp môn vị thì điều trị phẫu thuật tuyệt
đối.
- Phải coi là một cấp cứu có trì hoãn, phải có thời gian chuẩn bị 3 – 5
ngày, hồi sức, điều chỉnh các rối loạn điện giải do hẹp gây nên.
- phẫu thuật có khi chỉ giải quyết được tình trạng, có thể giải quyết thêm
cả nguyên nhân gây hẹp tuỳ vào tiến triển bệnh, tình trạng bệnh nhân, phẫu
thuật viên…
2. Hồi sức:
1) Rửa dạ dày:
- Mục đích: lấy hết dịch lẫn thức ăn ứ đọng để bệnh nhân đỡ đau, đỡ nôn,
đỡ khó chịu.
- Rửa cồn: làm giảm viêm niêm mạc dạ dày do ứ đọng. Giảm mức độ
nặng, nguy hiểm cho bệnh nhân khi đột xuất bị thủng.
- Phương pháp:
+ Sử dụng ống Faucher.
+ Rửa dạ dày bằng nước ấm, sau đó là cồn.
2) Bồi phụ nước điện giải, các chất dinh dưỡng đường tĩnh mạch:
- Bù nước: dung dịch mặn, ngọt, đẳng trương Nacl 0,9%, Glucose 5%.
- Bồi phụ dinh dưỡng:
+ Dung dịch ngọt ưu trương.
+ Dung dịch đạm, mỡ mang lại năng lượng và chất dinh dưỡng.
+ Truyền máu trong trường hợp có thiếu máu (ví dụ do ung thư dạ dày).
- Bồi phụ các chất điện giải theo điện giải đồ.
- Kháng sinh đường uống: Amoxicilin 0,5g x 4viên/ngày.
3) Phẫu thuật:
- Nối vị tràng:

+ chỉ định:
*Thể trạng bệnh nhân quá tồi: già, yếu, có bệnh phối hợp không đủ sức
chịu đựng 1 cuộc phẫu thuật lớn.
*Ung thư gây hẹp không có khả năng cắt do đã thâm nhiễm, di căn.
*Loét sâu, nếu cắt dạ dày có nhiều nguy hiểm.
*điều kiện thiếu về trang thiết bị, gây mê hồi sức, phẫu thuật viên.
+ Ưu: Dễ thực hiện, nhẹ nhàng cho bệnh nhân.
+ Nhược:
*Là phương pháp chỉ giải quyết tình trạng ứ đọng ở dạ dày, chưa điều trị
triệt căn do chưa lấy được nguyên nhân gây hẹp (loét, u)
*đòi hỏi nối vị tràng đúng kĩ thuật
*Nguy cơ loét miệng nối.
- Cắt dạ dày:
+ Là một phẫu thuật vừa giải quyết được nguyên nhân gây hẹp, vừa giải
quyết được tình trạng hẹp.
+ Là một phẫu thuật lớn đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức.
+ Phương pháp:
*Cắt 2/3 dạ dày:loét dạ dày tá tràng mạn tính.
*Cắt 3/4 dạ dày:Ung thư dạ dày tuỳ mức độ.
*Cắt toàn bộ dạ dày: ung thư dạ dày.
*Cắt thần kinh X kèm phẫu thuật dẫn lưu ruột (tạo hình môn vị, nối vị tràng
…)đối với loét hành tá tràng: có ưu điểm là ….hạn chế 1 số biến chứng do
cắt dạ dày.