Tắc ruột sau mổ - Phần 1 doc

Tắc ruột sau mổ - Phần 1


I. Đại cương
1. Tắc ruột là tình trạng ngừng trệ lưu thông của dịch và hơi trong lòng ruột
do 2 nhóm nguyên nhân chính: cơ năng và cơ giới.
2. Tắc ruột à một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu bụng, chỉ
đứng sau viêm ruột thừa. Có nhiều nguyên nhân gây tắc ruột thay đổi phụ
thuộc vào vị trí tắc, cơ chế tắc. Chẩn đoán còn khó khăn cho dù đã có nhiều
phương tiện chẩn đoán hiện đại được áp dụng.
3. Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gâm mê hồi sức và phẫu thuật
tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện đáng kể.
4. Có nhiều cách phân loại tắc ruột :
1) Theo diễn biến:
- Tắc ruột hoàn toàn: là tắc ruột xảy ra cấp tính và tắc hoàn toàn.
- Tắc ruột không hoàn toàn (bán tắc ruột): là tắc ruột không hoàn toàn, có
cản trở lưu thông nhưng một phần và hơi vẫn qua được chỗ tắc.
2) Theo sinh lí:
- Tắc ruột cơ học: là tắc ruột có một nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn
nhu động ruột. Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt
- tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu động,
không có co bóp hoặc co bóp quá mức dẫn đến liệt ruột. Ví dụ : liệt ruột cơ
năng sau mổ bụng.
5. Tắc ruột sau mổ là tắc ruột gặp trên bệnh nhân đã từng mổ bụng xuất hiện
hội chứng tắc ruột cơ học mà nguyên nhân sau này được tìm thấy là do dính,
dây chằng làm xoắn, làm nghẹt ruột hoặc do dị vật còn sót lại gây dính ruột.
1) Tắc ruột có thể xảy ra sớm (sau mổ 7 – 10 ngày) hoặc có thể xảy ra
muộn (sau mổ 10 – 20 năm).
2) đối với những trường hợp liệt ruột cơ năng tạm thời sau mổ hoặc liệt
ruột do viêm phúc mạc, bục miệng nối sau mổ thì không được gọi là tắc
ruột sau mổ.

II. Các rối loạn trong tắc ruột:
Khi ruột bị tắc hoàn toàn sẽ dẫn đến những biến đổi phức tạp và nghiêm trọng
về sinh bệnh. Trong điều trị tắc ruột không chỉ lấy đi nguyên nhân gây tắc mà
còn phải biết cách điều chỉnh đúng đắn những biến đổi này
1. Các rối loạn tại chỗ:
1) Tăng nhu động ruột:
- Lúc đầu: Ruột tăng co bóp và bóp mạnh để cố thắng cản trở: biểu hiện
lâm sàng tương ứng là các triệu chứng :
+ Đau bụng từng cơn
+ Nôn nhiều.
+ Nhìn thấy quai ruột nổi và chuyển động từ trái sang phải từng đợt ứng với
cơn đau.
+ Nghe bụng thấy tiếng réo sôi của hơi và dịch rất rõ và mạnh.
- Về sau: Ruột ì ra không co bóp nữa hoặc co bóp yếu, ruột giãn chướng.
+ Đau giảm đi, các cơn đau thưa ra.
+ Nôn ít hơn.
+ Không nhình thấy các quai ruột chuyển động nữa mà phải đặt tay lên
thành bụng mới cảm thấy được những chuyển động này.
2) Chướng ruột:
- do hơi và dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc.
- Hơi có nguồn gốc từ: không khí và hơi nuốt vào không thoát ra được;
hoặc tăng sinh hơi trong lòng ruột.
- Dịch trong lòng ruột có nguồn gốc từ thức ăn, dịch tiêu hoá không được
hấp thu, hoặc do tăng tiết dịch vào lòng ruột vì 2 kích thích: ruột giãn căng
và ứ trệ tuần hoàn thành ruột.
3) Rối loạn tuần hoàn ruột mạc treo:
- Nếu nguyên nhân gây tắc ruột là xoắn, nghẹt ruột thì cả động mạch và
tĩnh mạch chi phối đoạn ruột nghẹt đó bị chèn ép, bóp nghẹt nên thành ruột
không có máu nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử.
- áp lực trong lòng ruột trên chỗ tắc tăng cao gây chèn ép tĩnh mạch, co

thắt tiểu động mạch, dẫn đến thiếu máu ruột làm hoại tử, thủng ruột.
- Tình trạng thiếu máu, ứ trệ và thiếu O2 làm tổn thương niêm mạc ruột
làm các chất độc ứ trệ trong lòng ruột trào ngược vào máu dẫn đến shock
nhiếm độc.
2. Các rối loạn toàn thân:
Có nhiều yếu tố phối hợp với nhau dẫn đến rối loạn toàn thân như: rối loạn
điện giải, tình trạng mất nước, mất thăng bằng kiềm toan, nhiễm khuẩn-
nhiễm độc.
III. Chẩn đoán: Trên 1 bệnh nhân mổ bụng cũ có các triệu chứng sau:
1) Cơ năng:
1) Đau bụng:
- Đột ngột, dữ dội, tăng nhanh.
- Lúc đầu đau tại vị trí vết mổ, sau lan ra khắp bụng.
- Cảm giác đau xoắn vặn, đau thắt gây cảm giác lo sợ.
1) Nôn:
- Nôn thức ăn, nước mật, nước phân.
- Sau khi nôn vẫn không hết cảm giác đau.
3) Bí trung đại tiện
- nếu là tắc ruột cao thì thời gian đầu vẫn có thể có trung tiện.
- Nếu là tắc đại tràng thì bí trung đại tiện ngay từ đầu.
2. Toàn thân:
- Thời gian đầu chưa có thay đổi gì.
- Nếu đến muộn có thể có dấu hiệu mất nước.
- Trường hợp tắc ruột do xoắn có dấu hiệu truỵ mạch sớm.
3. thực thể:
1) Bụng chướng: tuỳ vị trí tắc ruột:
- tắc ruột non: bụng chướng đều.
- tắc ruột cao: bụng không chướng.
- tắc đại tràng xích ma: bụng chớng lệch sang trái ….
- ở phụ nữ có thai hoặc người béo tắc ruột khó đánh giá bụng có chướng

hay không.
2) dấu hiệu rắn bò.
4. Xquang :
1) Xquang ổ bụng không chuẩn bị :
- hình ảnh mức nước mức hơi:
+ tắc ruột cao (ruột non):
chân rộng vòm thấp, tập trung ở giữa bụng hoặc xếp thành hình bậc thang
từ hố chậu trái đến hạ sườn phải.
+ Tắc đại tràng: chân hẹp vòm cao, nằm dọc theo khung đại tràng trên chỗ
tắc.
- dấu hiệu có dịch ổ bụng: mờ vùng thấp, thành ruột dày (dịch đọng giữa
các quai ruột).
- Nếu ruột bị thủng do hoại tử sẽ thấy liềm hơi dưới vòm hoành (phải)
trong ổ bụng.
2) Chụp khung đại tràng có thuốc cản quang:
- Chỉ định: nghi ngờ có tắc ở đại tràng.
- Thuốc cản quang: không dùng baryt mà dùng thuốc cản quang tan trong
nước đề phòng thủng ruột, thuốc cản quang vào ổ bụng gây biến chứng
nguy hiểm.
- Trường hợp tắc ruột bán cấp: theo dõi sự di chuyển của thuốc trên màn
huỳnh quang để phát hiện u, lồng ruột, chít hẹp…
- Nếu hình ảnh tắc ruột không rõ thì có thể chụp lại sau vài giờ: nếu thấy
hình ảnh mức nước hơi ngày càng nhiều và to: tắc ruột.
*Tóm lại chẩn đoán là tắc ruột sau mổ có thể đặt ra khi: trên 1 bệnh nhân có
tiền sử mổ bụng cũ, trên lâm sàng có hội chứng tắc ruột cơ học: nôn, đau
bụng, bí trung đại tiện, bụng chướng, dấu hiệu rắn bò, trên Xquang có mức
nước mức hơi.
IV. Chẩn đoán phân biệt
1. Viêm tuỵ cấp hoại tử chảy máu:
xét nghiệm amylase máu và amylase niệu.

2. Nhồi máu mạc treo ruột: chẩn đoán trong mổ.
V. Xử trí:
1. Những trường hợp có chỉ định mổ ngay (vừa hồi sức vừa mổ):
1) tắc ruột sau mổ do xoắn hoặc nghẹt ruột do dây chằng.
- Đau dữ dội khác thường.
- Cơn đau liền nhau 1 – 2 phút một cơn.
- Tình trạng shock kèm theo: vã mồ hôi, mạch tăng, huyết áp hạ.
- ấn đau chói tại 1 điểm cố định.
1) Tắc ruột đến muộn đã có biến chứng hoại tử gây thủng ruột viêm phúc
mạc:
- vẻ mặt nhiễm khuẩn nhiễm độc: bơ phờ, hốc hác, da xanh, vã mồ hôi,
shock …
- ấn đau khắp bụng, cảm ứng phúc mạc rõ.
2. Những trường hợp có thể theo dõi.
- Cơn đau thưa nhẹ
- Tình trạng toàn thân ổn định, không có shock.
- Bụng mềm, không có cảm ứng phúc mạc.
1) Nội dung theo dõi:
- Nhập viện
- Hút dịch dạ dày liên tục.
- Cho ăn đường tĩnh mạch.
- Kháng sinh.
- Lập bảng theo dõi:
+ Thời gian giữa các cơn đau.
+ Mức độ đau: tăng, giảm, như cũ.
+ Bụng chướng: tăng, giảm, như cũ.
+ Cảm ứng phúc mạc: có hay không.
+ Toàn thân: khá lên, như cũ, suy sụp đi.
- Xquang bụng không chuẩn bị: chụp lại sau mỗi 6h, đánh giá so sánh.
1) diễn biến và thái độ xử trí:

- chỉ định mổ cấp cứu khi xuất hiện các yếu tố mới:
+ Đau tăng lên, cơn đau mau hơn so với lúc mới vào.
+ Tụt huyết áp.
+ Bụng ấn đau, cảm ứng phúc mạc (+).
+ Xquang: mức nước hơi nhiều lên
+ Tình trạng chung không thay đổi khá lên so với lúc vào sau 24 h theo dõi.
- Được coi là hết tắc ruột khi:
+ Đau nhẹ dần rồi hết hẳn.
+ Cơn đau thưa dàn rồi hết hẳn.
+ Có trung tiện.
+ toàn thân tỉnh táo, dễ chịu.
3. Xử trí cụ thể khi mổ:
1) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ.
2) Đường mổ: Đi lại đường mổ cũ. Trường hợp là đường Mac Burney thì
đi lại đường trắng giữa dưới rốn. Chú ý khi mở phúc mạc dễ gây thủng ruột
do ruột thường dính ngay sát vết mổ cũ.
3) Các biện pháp xử trí ruột tắc:
- Dây chằng: cắt dây chằng.
- Dính: gỡ dính, nếu không được: nối tắt.
- Xoắn: tháo xoắn, cắt đoạn ruột.
- Mở thông ruột non nếu không làm được gì hơn
4) Xếp lại ruột trước khi đóng bụng, có thể đổ huyết thanh lên ổ bụng trước
khi đóng để tránh tắc lại.
5) Săn sóc sau mổ:
- Hút dạ dày liên tục trước khi có trung tiện.
- truyền dịch, bồi phụ nước điện giải.
- kháng sinh toàn thân.
Tắc ruột cấp
I. Đại cương
3. Tắc ruột là tình trạng ngừng trệ lưu thông của dịch và hơi trong lòng ruột

do 2 nhóm nguyên nhân chính: cơ năng và cơ giới.
4. Tắc ruột à một cấp cứu ngoại khoa thường gặp trong cấp cứu bụng, chỉ
đứng sau viêm ruột thừa. Có nhiều nguyên nhân gây tắc ruột thay đổi phụ
thuộc vào vị trí tắc, cơ chế tắc. Chẩn đoán còn khó khăn cho dù đã có nhiều
phương tiện chẩn đoán hiện đại được áp dụng.
5. Trong thời gian gần đây với sự tiến bộ của gâm mê hồi sức và phẫu thuật
tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện đáng kể.
6. Có nhiều cách phân loại tắc ruột :
1) Theo diễn biến:
- Tắc ruột hoàn toàn: là tắc ruột xảy ra cấp tính và tắc hoàn toàn.
- Tắc ruột không hoàn toàn (bán tắc ruột): là tắc ruột không hoàn toàn, có
cản trở lưu thông nhưng một phần và hơi vẫn qua được chỗ tắc.
2) Theo sinh lí:
- Tắc ruột cơ học: là tắc ruột có một nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn
nhu động ruột. Ví dụ: búi giun, khối u, thoát vị nghẹt
- Tắc ruột cơ năng: Không có nguyên nhân cụ thể nào, ruột mất nhu
động, không có co bóp hoặc co bóp quá mức dẫn đến liệt ruột. Ví dụ : liệt
ruột cơ năng sau mổ bụng.
7. Tắc ruột cấp là sự ngừng trệ đột ngột của dịch và hơi trong lòng ruột với
một nguyên nhân cụ thể gây tắc nghẽn nhu động ruột.
8. Nguyên nhân tắc ruột cấp:
4) Tắc ruột do bít: lòng ruột bị bít hẹp lại hoặc tắc hoàn toàn do:
- Trong lòng ruột: búi giun, bã thức ăn.
- Tại thành ruột: u lành, ung thư gây hẹp lòng ruột
- Ngoài ruột: u hạch mạc treo gây chèn ép gấp khúc ruột.
2) Tắc ruột do thắt nghẽn:
b. Là loại tắc ruột mà thành ruột và mạc treo ruột đều bị bóp nghẹt bởi
nguyên nhân gây tắc. mạch máu nuôi quai ruột bị tắc nghẽn dẫn đến hoại tử
ruột nhanh chóng.
c. Có 3 loại:

+ Tắc ruột do dây chằng: Thường hay gặp trong trường hợp tắc ruột sau
mổ.Dây chằng xơ cứng lại chẹn ngang qua ruột gây tĩnh mạch cấp tại chỗ
và nhanh chóng dẫn đến hoại tử.
+ Tắc ruột do xoắn ruột: Thường hay gặp ở ruột non chui lên ruột già.Một
hoặc một vài quai ruột bị xoắn vặn quanh trục đứng của mạc treo ruột kiẻu
vặc vỏ đỗ. Mạch máu nằm ngay trong mạc treo cũng bị xoắn nghẹt rất
nhanh dẫn đến hoại tử ruột.
+ Tắc ruột do thoát vị nghẹt:
Thoát vị đùi nghẹt.
Thoát vị bẹn nghẹt.
Thoát vị trong. Quai ruột chui vào 1 hốc được tạo ra sau 1 phẫu thuật ổ
bụng (ví dụ: nối vị tràng).
3) Tắc ruột do dính và gấp:Thanh mạc ruột mất độ trơn, nhẵn dẫn đến dính
gấp từng đoạn ruột với nhau gây cản trở lưu thông ruột. Hay gặp trong tắc
ruột sau mổ, do lao…
4) Tắc ruột do lồng ruột:
d. Các quai ruột chui lồng vào nhau và bị bóp nghẹt. Cả thành ruột và mạc
treo ruột đều bị nghẹt.
e. Tuỳ theo đoạn ruột bị lồng vào nhau mà có các tên gọi khác nhau: lồng
hồi – hồi tràng, lồng hồi - đại tràng.
f. ở trẻ nhũ nhi lồng ruột thường do rối loạn nhu động ruột
g. ở người lớn lổng ruột thường do có 1 tổn thương nằm trong thành ruột
(polype, u…).