Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ, cơ chế bệnh sinh và điều trị pdf

Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ,
cơ chế bệnh sinh và điều trị

MỐI LIÊN HỆ GIỮA BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH TIM MẠCH

Năm 2002 Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) đưa
ra hướng dẫn thực hành về đánh giá, phân loại và phân tầng nguy cơ bệnh thận
mạn 1. Theo hướng dẫn này, bệnh thận mạn được định nghĩa là : (1) tổn thương
thận từ ³ 3 tháng, có hoặc khơng kèm giảm độ lọc cầu thận, hoặc (2) độ lọc cầu
thận <>2 từ ³ 3 tháng, có hoặc khơng kèm tổn thương thận. Tổn thương thận được
xác định bởi sinh thiết thận hoặc những chỉ điểm như đạm niệu, bất thường của
cặn lắng nước tiểu hoặc bất thường trên các khảo sát hình ảnh học. Dựa vào định
nghĩa này, Tổ chức Thận Quốc gia ước tính có khoảng 10,9% dân số Hoa Kỳ có
bệnh thận mạn ở những giai đoạn khác nhau từ 1 đến 5 (giai đoạn 5 được gọi là
suy thận, tương ứng với độ lọc cầu thận <>2 hoặc bệnh nhân phải chạy thận nhân
tạo định kỳ) 1.


Mối liên hệ chặt chẽ giữa bệnh thận mạn với bệnh tim mạch đã được nhận diện
bởi nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, đáng kể nhất là nghiên cứu của Keith và cộng sự
dựa vào số liệu của tổ chức bảo hiểm Kaiser Permanente 2. Nghiên cứu trên
27.998 người bệnh thận mạn này cho thấy rất nhiều người bệnh thận mạn chết vì
bệnh mạch vành hoặc suy tim trước khi được điều trị thay thế thận (thận nhân tạo,
ghép thận), điển hình là sau 5 năm tỉ lệ điều trị thay thế thận ở những người bệnh
thận mạn giai đoạn 2,3 và 4 là 1,1%, 1,3% và 19,9%, nhưng tỉ lệ chết do bệnh tim
mạch tương ứng lên đến 19,5%, 24,3% và 45,7%. Một nhóm nhà nghiên cứu
thuộc trường đại học California cũng dựa vào số liệu của Kaiser Permanente để
khảo sát mối tương quan giữa độ lọc cầu thận với nguy cơ chết và biến cố tim
mạch nặng 3. Kết quả khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận càng thấp thì nguy cơ chết
lẫn nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng đều tăng có ý nghĩa. Trên hình 1 là tần
suất các biến cố tim mạch nặng ở các nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận = 60, 4559, 30-44, 15-29 và <>2.

Hình 1: Tần suất các biến cố tim mạch nặng (/100 bệnh nhân-năm) ở các nhóm đối
tượng có độ lọc cầu thận ước tính (Estimated GFR) = 60, 45-59, 30-44, 15-29 và
<>2.


Trong nghiên cứu đoàn hệ Cardiovascular Health Study trên 4.893 người cao tuổi
(³ 65 tuổi), vai trò dự báo các biến cố tim mạch nặng của độ lọc cầu thận được xác
định bằng mơ hình hồi qui Cox 4. Kết quả phân tích cho thấy độ lọc cầu thận là
một yếu tố dự báo độc lập các biến cố tim mạch nặng : Ứng với mỗi mức giảm độ
lọc cầu thận 10 ml/phút/1,73 m2, nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng tăng 1,05
lần (KTC 95% 1,02-1,09).


Tần suất lưu hành bệnh thận mạn ở những người bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch cao hơn so với trong dân số chung 5. Ở những bệnh nhân này, sự hiện diện
bệnh thận mạn làm tăng có ý nghĩa tử vong và nguy cơ bị các biến cố tim mạch
nặng 6. Do nhận thức được mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và bệnh tim mạch,
năm 2006 Hiệp hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Tổ chức Thận Quốc gia đã đưa ra
khuyến cáo về vấn đề tầm sốt bệnh thận mạn ở những người có bệnh tim mạch
hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch 7. Khuyến cáo này nêu rõ nên tầm soát
bệnh thận mạn qua việc ước tính độ lọc cầu thận và đo tỉ số albumin/creatinin
nước tiểu cho tất cả những người bệnh tim mạch người lớn.

CƠ CHẾ CỦA SỰ TƯƠNG TÁC BỆNH LÝ TIM-THẬN

Trong các thận có từ 500.000 đến 1 triệu vi cầu thận. Độ lọc cầu thận tùy thuộc
vào hoạt động của búi mao mạch hiện diện trong các vi cầu thận này. Do đó giảm
độ lọc cầu thận phản ánh rối loạn tuần hoàn ở mức vi mạch. Sự hiện diện albumin
trong nước tiểu cũng phản ánh rối loạn tuần hoàn ở mức vi mạch cũng như rối

loạn chức năng nội mô mạch máu 8. Đây là một trong những cơ sở giải thích sự
tương tác bệnh lý tim-thận.

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở người bệnh thận mạn, nhất là người có giảm độ lọc
cầu thận, có sự tăng stress oxy hóa, sự hiện diện của hiện tượng viêm (biểu hiện là
tăng CRP), sự tích tụ phosphate dẫn đến vơi hóa lớp trung mạc động mạch, hiện


tượng thiếu máu mạn và phì đại thất trái 5,9,10. Tất cả các yếu tố này đều làm tăng
nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hơn nữa, các khảo sát dịch tễ cũng cho thấy trong
dân số những người bệnh thận mạn tần suất lưu hành một số yếu tố nguy cơ tim
mạch “cổ điển” cao hơn có ý nghĩa so với trong dân số chung : tuổi cao, tăng
huyết áp, đái tháo đường, HDL thấp và ít vận động thể lực 5,9.

Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin cũng là một cơ chế quan trọng trong tương
tác tim-thận. Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin một mặt là hệ quả của rối loạn
chức năng tim, mặt khác lại có ảnh hưởng bất lợi đối với cả hệ tim mạch lẫn thận :
gây rối loạn chức năng nội mơ mạch máu, phì đại tim và thành mạch, tái định dạng
mạch máu, rối loạn huyết động trong cầu thận, xơ hóa và mất nephron trong thận
11,12.

BẢO VỆ TIM-THẬN : LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SỐT HUYẾT ÁP

Ngày nay khơng cịn ai nghi ngờ gì về lợi ích của việc kiểm sốt huyết áp trong
việc bảo vệ tim mạch. Phân tích gộp số liệu của 29 thử nghiệm lâm sàng do nhóm
nghiên

cứu

BPLTTC

(Blood

Pressure

Lowering

Treatment

Trialists’

Collaboration) thực hiện cho thấy kiểm sốt huyết áp bằng các nhóm thuốc khác
nhau giúp giảm từ 18% đến 22% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng 13.


Đối với thận, việc kiểm soát huyết áp cũng mang lại lợi ích rất lớn. Theo phân tích
của Bakris và cộng sự từ số liệu của 9 nghiên cứu trên người bệnh thận mạn do đái
tháo đường hoặc không, ở người bệnh tăng huyết áp không được điều trị, độ lọc
cầu thận giảm trung bình 12 ml/phút mỗi năm 14. Nếu điều trị để đưa huyết áp về
mức 140/90 mm Hg, độ lọc cầu thận giảm trung bình 6 ml/phút mỗi năm và nếu
đưa huyết áp về mức dưới 130/85 mm Hg thì độ lọc cầu thận chỉ giảm 2 ml/phút
mỗi năm 14.

Một điểm rất đáng lưu ý là ngay cả ở những người bệnh thận giai đoạn cuối phải
chạy thận nhân tạo định kỳ, kiểm soát huyết áp cũng có hiệu quả bảo vệ tim mạch.
Mới đây một nhóm nhà nghiên cứu đã công bố trên báo “The Lancet” một phân
tích gộp số liệu của 8 thử nghiệm lâm sàng trên 1679 người bệnh thận giai đoạn
cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ : Hạ huyết áp tâm thu 4,5 mm Hg và huyết
áp tâm trương 2,3 mm Hg giúp giảm 29% nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng,
20% tử vong do mọi nguyên nhân và 29% tử vong do nguyên nhân tim mạch (tất

cả các mức giảm đều có ý nghĩa thống kê) 15.

BẢO VỆ TIM-THẬN: LỢI ÍCH CỦA LIỆU PHÁP ỨC CHẾ MEN
CHUYỂN ANGIOTENSIN

Hệ renin-angiotensin đóng vai trị quan trọng trong bệnh sinh các tổn thương của
hệ tim mạch và thận, do đó có một câu hỏi được nhiều nhà nghiên cứu đặt ra là


liệu ức chế hệ này có mang lại một lợi ích thêm vào lợi ích của việc hạ huyết áp
hay không.
Nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) cung cấp chứng cứ
thuyết phục về hiệu quả bảo vệ tim mạch độc lập với tác dụng hạ huyết áp của liệu
pháp ức chế men chuyển ở người đã có hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch
do xơ vữa động mạch 16.
HOPE là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đôi. Đối tượng
tham gia là những người tuổi ³ 55, có tiền sử bệnh mạch vành, đột quị, bệnh mạch
máu ngoại vi hoặc đái tháo đường kèm ít nhất một yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng
huyết áp, tăng cholesterol toàn phần, HDL thấp, hút thuốc hoặc albumin niệu vi
lượng). Tiêu chuẩn loại trừ gồm : suy tim, phân suất tống máu < 40%, đang dùng
thuốc ức chế men chuyển, có tăng huyết áp khơng được kiểm sốt, bệnh thận toàn
phát, bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quị trong vòng 4 tuần trước. Bệnh nhân được
phân ngẫu nhiên cho dùng thuốc ức chế men chuyển ramipril (liều tăng dần từ 2,5
mg đến 10 mg/ngày) hoặc placebo. Tiêu chí đánh giá chính là phối hợp các biến
cố nhồi máu cơ tim, đột quị và chết do nguyên nhân tim mạch. Tổng cộng có 9297
bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Bệnh nhân có tuổi trung bình 66 ± 7, 26% là
nữ, 80% có tiền sử bệnh mạch vành, 11% có tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu
não thống qua, 43% có bệnh mạch máu ngoại vi, 47% có tăng huyết áp, 38% có
đái tháo đường và 21% có albumin niệu vi lượng.

Thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Huyết áp trung bình ban đầu của cả 2
nhóm ramipril và placebo là 139/79 mm Hg. Sau 2 năm huyết áp trung bình của
nhóm ramipril là 135/76 mm Hg và của nhóm placebo là 138/78 mm Hg. Vào lúc
chấm dứt nghiên cứu huyết áp trung bình của nhóm ramipril là 136/76 mm Hg và
của nhóm placebo là 139/77 mm Hg.

Mặc dù huyết áp của 2 nhóm khác biệt rất ít trong suốt thời gian nghiên cứu, tần
suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính của nhóm ramipril thấp hơn rất
có ý nghĩa so với nhóm placebo (hình 2). Điều đáng ghi nhận là điều trị bằng
ramipril không chỉ giảm phối hợp các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính nói
chung mà cịn giảm từng thành phần trong phối hợp này cũng như giảm nhiều biến
cố khác (bảng 1).
Hình 2: Tần suất dồn các biến cố nhồi máu cơ tim, đột quị hoặc chết do nguyên
nhân tim mạch của nhóm ramipril và nhóm placebo trong nghiên cứu HOPE.

Bảng 1: Tần suất các biến cố lâm sàng trong HOPE.


Đối với thận liệu pháp ức chế men chuyển cũng có hiệu quả bảo vệ rất rõ rệt.
Trong nghiên cứu MICRO-HOPE là một nhánh của HOPE thực hiện trên 3577
bệnh nhân đái tháo đường, điều trị bằng ramipril giảm có ý nghĩa nguy cơ tiểu
đạm lượng nhiều (mức giảm 24%, p = 0,027) 17.
Lợi ích của thuốc ức chế men chuyển được thể hiện không chỉ trong bệnh thận
mạn do đái tháo đường mà cả trong bệnh thận mạn không do đái tháo đường.
Nghiên cứu REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) là một bằng chứng. REIN
là một thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đơi trên 352 người bệnh
thận mạn khơng do đái tháo đường. Những người này có thanh thải creatinin trong
khoảng 20-70 ml/phút/1,73 m2 và lượng đạm trong nước tiểu > 1 g/24 giờ. Bệnh
nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (1,25-5 mg/ngày) hoặc placebo.

REIN có 2 nhánh : nhánh 1 gồm những bệnh nhân có lượng đạm trong nước tiểu >
1 g nhưng < p =" 0,03)" p =" 0,01).">2 và lượng đạm trong nước tiểu ³ 1,5 g/24
giờ 19.


Nếu như trong REIN tác động trên thận của thuốc ức chế men chuyển được so
sánh với placebo thì trong nghiên cứu AASK (African American Study of Kidney
Disease and Hypertension) tác động trên thận của thuốc ức chế men chuyển được
so sánh với một thuốc chẹn canxi 20. AASK là một thử nghiệm lâm sàng phân
nhóm ngẫu nhiên, mù đơi thực hiện trên những bệnh nhân tăng huyết áp người Mỹ
gốc Phi có độ lọc cầu thận trong khoảng 20-65 ml/phút/1,73 m2. Lý do chọn
người bệnh tăng huyết áp gốc Phi để nghiên cứu là vì những người này có nguy cơ
mắc bệnh thận giai đoạn cuối cao gấp hơn 20 lần so với người bệnh tăng huyết áp
da trắng. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (2,5-10 mg/ngày)
hoặc amlodipine (5-10 mg/ngày). Tiêu chí đánh giá gồm các biến cố : (1) giảm độ
lọc cầu thận 50% hoặc 25 ml/phút/1,73 m2 so với ban đầu, (2) mắc bệnh thận giai
đoạn cuối phải điều trị thay thế thận và (3) chết. AASK đã được ngưng sớm trước
thời hạn dự kiến (sau 3 năm) vì các nhà nghiên cứu nhận thấy ramipril có hiệu quả
bảo vệ thận vượt trội so với amlodipine. Trên bảng 2 là tần suất các biến cố giảm
độ lọc cầu thận, mắc bệnh thận giai đoạn cuối và chết ở 2 nhóm. Điều đáng nói là
trong suốt thời gian theo dõi, huyết áp của 2 nhóm hồn tồn khơng khác biệt.
Bảng 2: Tần suất các biến cố trong nghiên cứu AASK (biến cố/bệnh nhân-năm).


Nói tóm lại, giữa bệnh thận mạn và bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch có
mối liên hệ và tương tác. Đối với người bệnh tăng huyết áp, kiểm soát tốt huyết áp
là một biện pháp hữu hiệu bảo vệ cả thận lẫn hệ tim mạch. Riêng liệu pháp ức chế
men chuyển cịn mang lại một lợi ích thêm vào và độc lập với tác dụng hạ huyết
áp, do đó liệu pháp khơng những được chỉ định trong điều trị tăng huyết áp mà còn
được chỉ định nhằm mục đích bảo vệ tim mạch ở người có nguy cơ tim mạch cao

và bảo vệ thận ở người bệnh thận mạn.