Hạ huyết áp tư thế bệnh sinh và điều trị

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ
BS N g u yễ n Vă n T h ả o
va n th a oti mma ch@gma i l .co m


Lời dẫn
Hạ huyết áp tư thế (Orthostatic hypotension) là một tình trạng
lâm sàng xảy ra đa phần thứ phát, sau một bệnh lý nào đó

thường gặp ở các bệnh nhân tim mạch, thần kinh. Hiện nay
việc chẩn đoán và điều trị còn nhiều khó khăn, đặc biệt là vấn
đề điều trị. Các thuốc điều trị ít được chấp nhận và còn nhiều

bàn cãi, trong đó khó khăn nhất là điều trị do nguyên nhân từ
các bệnh lý thần kinh tự động. Ở Mỹ, hiện tại FDA đã đưa
thuốc điều trị hạ huyết áp tư thế vào chương trình phê duyệt
thuốc cấp tốc.
2


Các từ viết tắt
• OH - Orthostatic hypotension: hạ huyết áp tư thế
• CVP - Central venous pressure: áp lực tĩnh mạch trung tâm
• SV - Stroke volume: thể tích nhát bóp
• HR - Heart rate: tần số tim
• CO - Cardiac out: cung lượng tim
• SVR - Systemic vascular resistance: kháng trở hệ thống
• MAP - Mean artety pressure: huyết áp trung bình
• HATT: huyết áp tâm thu
• HATTr: huyết áp tâm trương
3

I. Ảnh hưởng của tư thế cơ thể lên huyết áp
Theo trọng lực → thay đổi của tư thế cơ thể làm phân bố lại
thể tích máu và huyết áp
• Khi người đang nằm phân bố thể tích máu chung đồng đều
cho đầu - ngực - bụng - chân và khi không hoạt động có
CVP khoảng 2 mmHg và áp lực ở tĩnh mạch chân > CVP
khoảng 1 vài mmHg

• Khi thay đổi tư thế, theo ảnh hưởng của trọng lực → gây ra
sự tích trữ máu ở chi dưới

4


Giải thích
• Độ giãn năng của tĩnh mạch thường cao hơn so với động
mạch → tĩnh mạch giãn rộng để chứa máu để đáp ứng với
gia tăng áp lực thủy tĩnh
⇒ Vì vậy hầu hết thay đổi V máu xảy ra hệ thống tĩnh mạch
• Trong thực tế thì áp lực ở chân khi đứng có thể đạt được 90
mmHg bởi vì tăng áp lực thủy tĩnh

5


Hình ảnh minh họa

6

Sự thay đổi của các yếu tố
CO, SVR, MAP, HR, SV trong thay đổi tư thế

7


Áp dụng lâm sàng
Vậy nếu HATT ↓ ≥ 20 mmHg
⇒ được coi là Hạ huyết áp tư thế
Nếu điều này xảy ra
⇒ ↓ tưới máu não
⇔ Nhưng có thể điều này không xảy ra do baroreceptor reflex
sẽ kích hoạt giao cảm để phục hồi huyết áp do gây ra co
mạch và kích thích làm tăng tần số và co bóp tim
⇒ đây là cơ chế của Phản xạ baroreceptor động mạch

8


Cơ chế Phản xạ baroreceptor động mạch

9


Ngoài ra, có cardiopulmonary baroreceptor

10

Sự di chuyển của chân
Đồng thời sự góp phần của hệ thống van tĩnh mạch và sự di
chuyển của chân sẽ ⇒ giúp tĩnh mạch trở về dễ dàng hơn
⇒ khôi phục lại 1 phần CVP và làm giảm áp lực ở chân
⇒ Để thấy dễ dàng ảnh hưởng trọng lực lên hệ thống
tĩnh mạch:
Để bàn tay thẳng dưới mức tim
⇓
Nhìn vào mu bàn tay, ta sẽ thấy tĩnh mạch nổi rõ hơn
(Vì áp lực thủy tĩnh tăng)

11


Sơ đồ tổng quát các yếu tố thay đổi
khi thay đổi tư thế

Chú thích:
SV giảm mà
không tăng vì 2 lý do:
(1) giảm áp lực đổ
đầy thất
(2) co tĩnh mạch
(giảm lượng máu trở
về)

12

II. Hạ huyết áp tư thế
+ Ta biết như mô tả ở phần trước, thay đổi tư thế cơ thể ảnh
hưởng đến sự phân bố thể tích máu trong cơ thể. Sự thay đổi
này khoảng 500 ml máu tĩnh mạch xuống chi dưới.
Thông thường sẽ có cơ chế bù trừ để phục hồi sự hạ huyết
áp nhưng khi cơ chế bù trừ không đủ để phục hồi áp lực và
HATT giảm ≥ 20 mmHg ( hay HATTr giảm ≥ 10 mmHg)

⇒ Hạ huyết áp tư thế sẽ xảy ra

13


Định nghĩa
Theo Hiệp hội Thần kinh tự chủ Hoa Kỳ (American Autonomic
Society) và Viện Thần kinh Hoa Kỳ (American Academy of
Neurology), hạ huyết áp tư thế là tình trạng lâm sàng với
huyết áp tâm thu giảm ít nhất 20 mmHg và/ hoặc huyết áp
tâm trương giảm ít nhất 10 mmHg khi đứng trong vòng 3
phút.

14


Nguyên nhân
Hạ huyết áp tư thế có thể được gây ra hay bị trầm trọng hơn
bởi những điều kiện sau:

(1) Giảm thể tích
tuần hoàn

(2) Stress nhiệt
(nóng)

(4) Phản xạ tự động không
đảm bảo chức năng

(3) Suy tim

15


(1) Giảm thể tích tuần hoàn
- Làm trầm trọng hơn hoặc gây ra Hạ huyết áp tư thế,
gặp trong:
+ suy thượng thận
+ mất nước xuất huyết
- Mất nước có thể được gây ra gởi
+ luyện tập quá mức

+ tiêu chảy
+ hay thận lọc quá mức được gây ra bởi
dùng thuốc lợi tiểu …

16


(2) Stress nhiệt (nóng)
dãn mạch da ⇒ ↓ thể tích và ↓ áp lực tĩnh mạch trung tâm
⇒ nhạy cảm với Hạ huyết áp tư thế

17


(3) Phản xạ tự động không đảm bảo
chức năng
Đây là 1 cơ chế rất quan trọng trong Hạ huyết áp tư thế để
phục hồi huyết áp
Phản xạ này không còn đảm bảo chức năng, gặp trong:
+ đái tháo đường
+ cao tuổi

+ chấn thương tủy sống
+ thuốc chẹn thụ thể giao cảm

18


(4) Suy tim
+ Làm hạn chế khả năng phục hồi do chức năng tim giảm
+ Ngoài ra, thuốc gây ra hay làm trầm trọng thêm Hạ huyết áp
tư thế, gồm các loại:
- thuốc giãn tĩnh mạch: nitrat, ức chế calci

- thuốc ức chế giao cảm, chống loạn thần, chống trầm
cảm 3 vòng hay 4 vòng
+ Hạ huyết áp tư thế thường liên quan mật thiết với bệnh:
- Bệnh Parkinson
- Teo đa hệ thống (Hội chứng Shy - Drager)
- Bệnh PAF (Pure Automatic Failure) (Rối loạn thần kinh

tự động đơn thuần)
19


Triệu chứng của Hạ huyết áp tư thế
- hoa mắt, chóng mặt
- có thể lẫn lộn - mê sảng
- mệt mỏi, có khi ngất
Những người mắc Hạ huyết áp tư thế thường bị hạn chế rất
nhiều trong những hoạt động thường ngày, đặc biệt là hoạt
động đi, đứng

20


III. Chẩn đoán Hạ huyết áp tư thế

Bệnh
sử

Tiền
sử

Khám
lâm
sàng

Cận
lâm
sàng

21


Bệnh sử
Cần khai thác:
+ yếu tố khởi phát (do thuốc, mất H2O, …)
+ mức độ các triệu chứng
+ các triệu chứng liên quan tới nguyên nhân:
• Giãn đồng tử, bí tiểu, táo bón, rối loạn cương dương
⇒ rối loạn hệ thần kinh tự chủ

• Các triệu chứng của bệnh Parkinson, teo da hệ thống:
run, đi lại khó khăn
• Triệu chứng của suy thượng thận, mất máu
• Triệu chứng của suy tim, …
22


Tiền sử
• Cần phải khai thác tiền sử các bệnh lý tim mạch, ĐTĐ,
Parkinson và thuốc đặc biệt là thuốc giãn mạch, nitrat
• Ngoài ra, cần chú ý đến Hội chứng cận ung thư, tiền sử gia
đình

23


Thăm khám lâm sàng
• Đo huyết áp ⇒ xác định Hạ huyết áp tư thế

Một số chú ý về đo huyết áp:
+ đo huyết áp ở tư thế nằm và đứng (không đứng thì đo ở tư
thế ngồi thẳng)
+ đo huyết áp ở tư thế nằm sau 5 phút

+ đo huyết áp ở tư thế đứng sau 1 phút, 3 phút
Nếu HATT giảm ≥ 20 mmHg, và/ hoặc HATTr giảm ≥ 10
mmHg ⇒ xác định hạ huyết áp tư thế.

24


Thăm khám lâm sàng
• Khám các dấu hiệu mất H2O
• Dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa
• Khám thần kinh:
- dấu hiệu của bệnh Parkinson
- chức năng thần kinh tự chủ
- dấu hiệu bệnh thần kinh ngoại biên

25