Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh still người lớn

Đặt vấn đề
Bệnh Still ở người lớn (Adult onset Still’s disease) là mét bệnh viêm có
tính chất hệ thèng, chưa rõ nguyên nhân. Đây là mét trong những bệnh khíp
hiếm gặp. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35
tuổi [7].Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là sèt cao có đỉnh, có ban
ngoài da, đau khíp và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan néi tạng.
George Friderick Still , bác sỹ nhi khoa người Anh là người đầu tiên mô tả
bệnh này vào năm 1897 víi 22 trường hợp viêm khíp mạn tính ở trẻ em víi các
biểu hiện viêm khíp và sèt không rõ nguyên nhân. Năm 1971, Eric Bywater mô
tả 14 trường hợp đầu tiên có các triệu chứng bệnh tương tự song xảy ra ở người
lín [57,12]. Từ đó đến nay, nhiều tác giả đã công nhận bệnh Still ở người lớn và
bệnh có mã sè M06.1 theo ICD 10.
Bệnh Still người lớn là mét bệnh hiếm gặp. Theo ước tính ở Nhật Bản có
khoảng 10 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (Các nghiên cứu dao động trong
khoảng từ 7,3 đến 14,7 người mắc bệnh trên 1 triệu dân). Sè người bệnh mới
phát hiện trong 1 năm là 2 đến 3 người bệnh trên 1 triệu dân [39]. Ở Pháp ước
tính có khoảng 1 đến 2 người bệnh míi được chẩn đoán trên 1 triệu dân trong
1 năm [40]. Việt nam chưa có sè liệu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.
Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh Still người lớn không
đặc hiệu. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là sèt cao, đau khíp hoặc viêm khíp,
ban ngoài da. Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến quá trình viêm và sự có
mặt của các cytokine như: máu lắng tăng, protein phản ứng C tăng, bạch cầu
tăng, feritin huyết thanh tăng…Các xét nghiệm về miễn dịch như yếu tè dạng
1
thấp, kháng thể kháng nhân đều âm tính. Không bao giờ có bằng chứng của
nhiễm khuẩn. Do các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tản mát nh trên nên
chẩn đoán bệnh Still người lớn thường khó chẩn đoán, đặc biệt ở giai đoạn đầu.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh Still người lớn từ nguyên
nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cho đến các tiêu chuẩn
chẩn đoán và điều trị. Và có rất nhiều tác giả ở các nước khác nhau đề nghị
các tiêu chuẩn khác nhau với độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau, trong số đó tiêu

chuẩn của Yamaguchi được sử dụng rộng rãi hơn cả.
Ở Việt nam bệnh Still người lớn còn Ýt được quan tâm, hầu nh chỉ có một
vài nghiên cứu về bệnh này. Trên thùc tế lâm sàng, đa số các trường hợp mắc
bệnh nhân mắc bệnh Still người lớn được chẩn đoán xác định muộn, sau khi
đã loại trõ các bệnh khác như: bệnh ung thư, bệnh máu ác tính, bệnh lupus
ban đỏ hệ thèng, bệnh viêm khíp phản ứng, bệnh nhiễm khuẩn…Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh Still người lín” nhằm 2 môc tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still người
lớn theo tiêu chuẩn của Yamaguchi.
2. Nhận xét bước đầu tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn
áp dụng tại Việt nam.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. Đại cương về Bệnh Still người lớn
Khái niệm
Bệnh Still người lớn là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân,
là một bệnh khớp hiếm gặp. Bệnh được mang tên giáo sư, bác sĩ nhi khoa nổi
tiếng người Anh George Friderick Still, người đầu tiên mô tả bệnh này ở trẻ
em vào năm 1897. Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là sốt, đau khớp,
viêm khớp, ban màu hồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau cơ [8,41]. Các
xét nghiệm về miễn dịch luôn luôn âm tính, không bao giờ có bằng chứng của
nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bilan viêm dương tính rõ rệt với TĐML, CRP, BC
tăng cao [10, 43].
Dịch tễ học
Bệnh Still người lớn đã được biết đến trong tất cả các nước và mọi dân tộc
[11]. Hàng trăm trường hợp đã được công bố dưới dạng nhóm bệnh hoặc các
trường hợp bệnh riêng lẻ theo từng biểu hiện lâm sàng [9]. Hiện nay, theo
bảng phân loại quốc tế bệnh tật, bệnh Still ở người lớn có mã sè M06.1.

Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo thống kê của mỗi quốc gia. Tại Nhật
bản, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (các nghiên
cứu dao động trong khoảng 7,3 – 14,7 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân). Số
người bệnh mới phát hiện trong 1 năm ở Nhật bản là khoảng 2 – 3 người
bệnh /1 triệu dân [39].
3
Theo thèng kê tại vùng Brittany và Loire của Pháp tỷ lệ hiện mắc khoảng
1-2 người bệnh / 1 triệu dân [40].
Quan điểm về bệnh Still người lớn hiện còn đang được tranh cãi. Một số tác
giả chỉ chấp nhận những trường hợp khởi phát lần đầu ở người lớn. Một số
khác chấp nhận cả những bệnh nhân có tiền sử bệnh Still trẻ em và đến tuổi
trưởng thành tái phát lại. Khoảng thời gian tái phát này là không cố định, đôi khi
có thể là hàng chục năm. Quá trình diễn biến này được mô tả qua 34 trường hợp
có tiền sử bệnh Still trẻ em trên tổng sè 180 trường hợp bệnh Still người lớn do
Ohta thu thập [37].Theo M.F. Kahn, M Delaire [55] các trường hợp bệnh phát
triển liền mạch từ lúc bé không được xem là bệnh Still người lớn.
Bệnh Still người lớn thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là
16-35 tuổi. Cứ 4 trường hợp thì có 3 trường hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi
16-35 [13,21]. Tuy nhiên, trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh này có thể
khởi phát khá muộn: có một trường hợp bệnh Still người lớn do Steff và Cooke
mô tả ở một bệnh nhân 70 tuổi [44].
Nói chung, bệnh Still người lớn là mét trong những bệnh khớp hiếm gặp,
Ýt được quan tâm chẩn đoán. Ở Việt nam, hiện nay chưa có số liệu về tỷ lệ
hiện mắc trong cộng đồng.
Sinh lý bệnh
Bệnh nguyên của bệnh Still người lớn hiện nay chưa rõ. Một số giả
thuyết cho rằng đây là bệnh có yếu tố di truyền. Một số tác giả khác lại cho
rằng bệnh Still người lớn là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các
virus
Yếu tè di truyền học

4
Nghiên cứu về di truyền học cho thấy bệnh Still người lớn có liên quan tới
hệ thống HLA-B17, B18, B15 và DR2. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu
khác nó lại liên quan tới các yếu tố HLA-B14 và DR7 hoặc BW35 và CW4
hoặc DR4 và DW6 [20].
Yếu tố nhiễm khuẩn
Có giả thuyết cho rằng bệnh Still người lớn là một tình trạng phản ứng của cơ
thể sau nhiễm các virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epstein-
barrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 … [4,22]
Một số nghiên cứu khác lại cho rằng nguyên nhân từ các vi khuẩn bao
gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica
3 và 9, Brubella abortus và Borrelia burgdoferi [52]
Các nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan
trọng trong bệnh sinh của bệnh Still người lớn nh IL-2, IL-6, TNF anpha,
IFN, IL-18 [16,26,27].
Triệu chứng lâm sàng
- Sốt: sốt là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Bệnh nhân thường
sốt cao trên 39
o
C, sốt cao thành cơn, rét run, Ýt nhất là 4 giê. Sốt cao hàng
ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt vào chiều tối và sáng sớm [22,43]. Sốt
cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau
khớp . Đa số bệnh nhân xuất hiện sốt sau đó mới xuất hiện đau khớp.Đau
khớp, đau cơ thường tăng lên trong cơn sốt. Một số bệnh nhân xuất hiện đau
họng trước khi xuất hiện sốt.Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút,
suy kiệt trên lâm sàng nhiều khi bác sĩ chẩn đoán nhầm với một bệnh nhiễm
khuẩn hoặc một bệnh hệ thống. Cơ chế gây sốt ở đây là do các cytokin nh IL-
5
1, IL-6, TNF alpha thông qua prostaglandin E
2

tác động lên thụ thể ở trung
tâm điều nhiệt gây ra. Nhịp tim thường nhanh trong lúc sốt cao có thể đến 120
lần/phút. Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở về bình thường.
- Đau khớp và/hoặc viêm khớp : triệu chứng này gặp với tỷ lệ 64-100%
bệnh nhân. Các khớp hay bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ
chân, khớp khuỷu tay, khớp vai. Có thể viêm một khớp hoặc viêm đa
khớp.Viêm khớp có tính chất đối xứng [6,7]. Triệu chứng viêm khớp, đau
khớp thường xuất hiện kèm theo triệu chứng sốt và giảm dần khi hết sốt. Đây
là đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp. Trong đa số trường
hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục nh bệnh
viêm khớp dạng thấp [51]. Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với
sốt cao và có thể có tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC,
chiếm ưu thế là BCĐNTT. Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện sau khi
bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính).
- Ban ngoài da : đặc điểm của ban là xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào, không
cố định. Thường gặp hơn cả ở gốc chi và lưng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt,
đầu chi. Ban điển hình có màu hồi cá hồi [23,25].
Ban có hình dạng giống như ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết đỏ
trên da, từ vài milimét đến vài centimét. Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [12]
Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban dị
ứng thuốc.
Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt.
Về mặt mô bệnh học của ban trong bệnh Still người lớn, theo nghiên
cứu của Elkon và Coll [11], Noyon và Coll [55], trong 4 trường hợp quan sát
đã nhận thấy lớp biểu bì dưới da bị phù nề đồng thời có hiện tượng thâm
6
nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xung quanh. Triệu chứng mô bệnh
học này không đặc hiệu song có thể cho phép phân biệt bệnh Still người lớn
với các hội chứng có tổn thương về da và khớp. Ví dụ như trong hội chứng
Sweet hoặc bệnh ngoài da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính .

7
Hình 1.1. Ban màu hồng cá hồi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Học
Lille 2 />interne/still-cours.pdf).
8
Hình 1.2. Ban dạng bệnh sởi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Học Lille 2
/>cours.pdf).
9
Theo nhiều tác giả mô tả thì bé ba triệu chứng sốt, viêm khớp hoặc đau
khớp, ban ngoài da thường đi kèm với nhau trên lâm sàng và là những dấu
hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh Still người lớn [55,56].
- Đau cơ : đau cơ là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân và
xuất hiện đi kèm với sốt [44,30,27,23]. Viêm đa cơ rất hiếm gặp, một số trường
hợp bệnh nhân có tăng enzym cơ (CK) trong huyết thanh nhưng ở mức độ nhẹ
[25]. Các thăm dò về điện cơ và sinh thiết cơ cho kết quả bình thường [9].
- Viêm họng: Có khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng viêm họng, loét
họng. Ban đầu triệu chứng này gây lạc hướng chẩn đoán ở đa số các trường
hợp : nhiều bệnh nhân được chẩn đoán là thấp khớp cấp hoặc một bệnh
nhiễm khuẩn [28]
Nguyên nhân của viêm họng duờng như xuất phát từ sự quá sản của các
hạch bạch huyết [36].
- Gan, lách, hạch: Hạch to cũng rất thường gặp và đôi khi có thể bị chẩn
đoán nhầm với một bệnh lý hạch ngoại biên. Gan to, lách to gặp ở khoảng 50-
70% bệnh nhân. Có thể phát hiện gan lách to trên lâm sàng hoặc đôi khi chỉ
có thể phát hiện qua siêu âm.
Tổn thương hủy hoại tế bào gan Ýt nhiều liên quan đến điều trị thuốc
chống viêm giảm đau [13]. Tuy nhiên, trên thực tế đây thường là những tổn
thương nguyên phát của bệnh Still người lớn [52]. Sinh thiết gan thấy dấu
hiệu viêm nhẹ khoảng cửa và thâm nhiễm tế bào đơn nhân.
Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dưới. Triệu chứng này có thể
giải thích bởi sự xuất hiện hạch trong ổ bụng hoặc tràn dịch màng bụng [28].

10
- Triệu chứng tim mạch: Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim gặp ở
23,8% bệnh nhân [42]. Các biến chứng tim mạch có thể có nhưng hiếm gặp
như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim [35].
- Tổn thương phổi: Tổn thương phổi bao gồm tràn dịch màng phổi, xơ hóa
phổi; phù phổi cấp tổn thương hiếm gặp hơn[45].
- Các triệu chứng khác
+ Bệnh lý ở thận rất hiếm gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận [50].
+ Có thể có các biến chứng của bệnh máu như: huyết khối, xuất huyết
giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer [30,28,41,7].
+ Tổn thương hệ thần kinh rất hiếm gặp. Một số hãn hữu các trường hợp
có gặp tổn thương trung ương (hội chứng tháp, co giật) và các vùng ngoại
biên đặc biệt là tổn thương dây thần kinh sọ não.
+ Mắt rất Ýt khi bị tổn thương và nếu có thì hầu như chỉ là sự trùng hợp
ngẫu nhiên.
Triệu chứng cận lâm sàng
Các xét nghiệm trong bệnh Still người lớn đều liên quan đến hệ thống
viêm và hệ thống cytokine. Các xét nghiệm về miễn dịch luôn âm tính và
không có bằng chứng của nhiễm khuẩn.
- Tế bào máu ngoại vi
+ Số lượng BC tăng 15 G/L- 20 G/L hoặc hơn và tăng chủ yếu là
BCĐNTT. Tăng BC là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng BC hạt [24].
+ Số lượng hồng cầu và tiểu cầu giảm trong đợt tiến triển của bệnh
[32].
11
- Huyết tủy đồ: Một điều quan trọng trong bệnh Still người lớn là mặc dù
có số lượng BC máu ngoại vi rất cao, có biểu hiện thiếu máu nhưng xét
nghiệm huyết tủy đồ hoàn toàn bình thường, không có dấu hiệu tăng sinh tủy.
Đây là một xét nghiệm quan trọng cần phải làm để chẩn đoán phân biệt bệnh
Still người lớn với các bệnh lý máu các tính khác.

- Các xét nghiệm thuộc bilan viêm sinh học: Các xét nghiệm thuộc bilan
viêm sinh học biểu hiện tình trạng viêm.
+ Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao ở 100% bệnh nhân [12]. TĐML
giờ đầu thường tăng cao hơn 100 mm.
+ Tăng fibrin trong máu, tăng alpha 2, tăng gama globulin. Định lượng
các globulin miễn dịch trong máu có thể thấy sự gia tăng của IgG và đôi khi
cả IgA và IgM.
- Các xét nghiệm về gan: Có khoảng 1/3 bệnh nhân bệnh Still người
lớn ở giai đoạn tiến triển có tăng LDH, AST, ALT, GGT và Bilirubin [47].
Sinh thiết gan có dấu hiệu viêm nhẹ hệ thống cửa và thâm nhiễm tế bào
đơn nhân.
- Ferritin và Glycosylated Ferritin: Ferritin là một protein tan trong
nước là kho dự trữ sắt trong cơ thể đứng sau hemoglobin (25%). Một phân tử
Ferritin chứa 4000-5000 ion Fe
3+
. Ferritin máu được định lượng bằng phản ứng
Elisa và giá trị bình thường là 80-200 ng/ml. Hiện nay xét nghiệm Ferritin được
sử dụng nhiều trong chẩn đoán bệnh Still người lớn. Ferritin là một marker
trong pha viêm cấp tính và thường tăng ngay từ khi phản ứng viêm khởi phát.
Ferritin tăng trong phản ứng viêm là do tăng trong sản phẩm phá hủy của hệ
thống đại thực bào và tổn thương tế bào gan, mặt khác, sự có mặt của một sè
interleukin cũng làm tăng Ferritin như IL-1b, Il-18, TNF alpha, IL-6 [38,49].
12
Hiện nay trên thế giới đã định lượng được một dạng đồng phân của
Ferritin đó là Glycosylated Ferritin. Theo nghiên cứu của Fautre và cộng sự
[14,17], giá trị chẩn đoán của Ferritin và Glycosylated Ferritin trong bệnh
Still người lớn như sau
* Ferritin máu trên 5 lần giới hạn bình thường: có độ nhạy 38,9%, độ đặc
hiệu 81,5%, OR : 2,81.
* Glycosylated Ferritin dưới 20%: có độ nhạy 70,5%, độ đặc hiệu

83,2%, OR: 8,16.
* Ferritin máu > 5 lần giới hạn bình thường và Glycosylated Ferritin <
20%: có độ nhạy 43,2%, độ đặc hiệu 92,9%, OR: 8,11.
Hơn nữa, theo một số tác giả, Ferritin còn được coi nh mét marker đánh
giá mức độ họat động của bệnh vì Ferritin tăng lên trong giai đoạn cấp và
giảm đi khi lui bệnh [20,21]. Có mối tương quan chặt chẽ giữa TĐML, CRP
và Ferritin trong giai đoạn cấp.
- Các xét nghiệm âm tính quan trọng trong bệnh Still người lớn:
KTKN, RF âm tính; cÊy máu âm tính; tủy đồ bình thường.
- X quang xương khớp
Trong bệnh Still người lớn, không có sự thay đổi rõ ràng về xương
khớp trên phim X quang trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy
một số hình ảnh không đặc hiệu như phù nề phần mềm, tràn dịch khớp
Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trên phim X quang có thể xuất
hiện sau 6 tháng bị bệnh.
- Protein S100A12: protein gắn canxi S100A12, là mét dấu Ên chẩn đoán
bệnh Still người lớn [3].
13
Tháng 6 - 2003, các nhà nghiên cứu người Đức đã tìm ra mét dấu Ên rõ rệt
cho phép cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác bệnh Still người
lớn., đó là protein S100A12. Các tác giả đã xem xét nồng độ protein gắn
canxi S100A12 ở 33 bệnh nhân bị bệnh Still, 15 người bị nhiễm khuẩn hoặc
bị nhiễm trùng máu nặng và 37 người đối chứng khỏe mạnh. S100A12 biểu
hiện ở BCTT, khi phản ứng với thụ thể đa phối thể cho sản phẩm gluco hóa
cuối cùng có tác dụng trợ viêm. Các đa hình thái của thụ thể này có vai trò
trong viêm khớp mạn. Nồng độ S100A12 huyết thanh trung bình ở nhóm đối
chứng khỏe mạnh là 50 ng/ml, trong khi ở những người có bệnh đang họat
động cao hơn nhiều (2650 ng/ml). Tuy nhiên những bệnh nhân bị bệnh Still
đang thuyên giảm có nồng độ thấp hơn nhiều (75 ng/ml). Bệnh nhân bị nhiễm
trùng nặng có nồng độ ở mức trung gian (630 ng/ml).

Lợi Ých cơ bản của dấu Ên này là cung cấp một công cụ cho phép chẩn
đoán bệnh Still nhanh hơn và chính xác hơn, cho phép theo dõi điều trị thích
hợp hơn.
Chẩn đoán bệnh Still người lớn
- Tiêu chuẩn chẩn đoán
Hiện nay có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn, mỗi
tiêu chuẩn có một độ nhạy khác nhau như tiêu chuẩn Yamaguchi, Cush,
Fautre. Các tiêu chuẩn này thường dựa trên các triệu chứng chính như sốt kéo
dài trên một tuần ; đau khớp ; ban điển hình màu hồng cá hồi thường xuất
hiện trong lúc sốt ; số lượng BC > 10.000/ mm
3
trong đó ≥ 80% là BCĐNTT ;
viêm loét họng ; hạch và/hoặc lách to mới phát triển; một sè enzym tăng.
Ngoài ra các triệu chứng âm tính cũng rất quan trọng : RF và và kháng thể
kháng nhân âm tính ; không có nhiễm khuẩn, loại trừ các bệnh ác tính, đặc
14
biệt u lympho hoặc bệnh thấp khớp, đặc biệt viêm nút quanh động mạch và
viêm mạch dạng thấp
15
Bảng tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn
Tên TC
Nội dung
Yamaguchi [53] Cush [24] Fautre [15]
Tiêu
chuẩn
chính
1.Sốt từ 39
o
C trở lên Ýt
nhất một tuần.

2.Đau khớp từ 2 tuần trở
lên.
3.Ban điển hình màu
hồng cá hồi thường xuất
hiện trong lúc sốt.
4.BC > 10 G/L trong đó
≥ 80% là BCĐNTT
1.Sốt từ 39
o
C trở
lên.
2.Ban màu cá hồi
3.BC tăng >12 G/L
+ TĐML >40 mm/h
4.KTKN âm tính,
RF âm tính
5.Cứng khớp cổ tay
* mỗi tiêu chuẩn
được tính 2 điểm
1. Sốt cao có
đỉnh > 39
o
C
2. Đau khớp
3. Ban màu
hồng cá hồi
4. Viêm họng
5. BCĐNTT
≥ 80%
6.Glycosylated

Ferritin ≤ 20%
Tiêu
chuẩn
phụ
1.Viêm loét họng
2. Hạch và/hoặc lách to
mới pháttriển. Hạch
sưng đau rõ,lách to xác
định khi sờ hoặc siêu âm
3.Chức năng gan rối
loạn :tăng transaminase
và/hoặc LDH, không do
nhiễm độc thuốc hoặc dị
ứng
4.RF và KTKN âm tính
1.Khởi bệnh nhỏ
hơn 35 tuổi
2.Viêm khớp
3.Đau họng hoặc
viêm loét họng
4.Viêm đa màng.
5.Cứng cổ chân
hoặc cột sống cổ
*Mỗi tiêu chuẩn
được tính 1 điểm
1.Ban không
cố định
2.Bạch cầu
tăng > 10 G/L
Tiêu

chuẩn
loại trừ
1.Nhiễm trùng, đặc biệt
nhiễm khuẩn và nhiễm
khuẩn tăng BCĐNTT
2.Bệnh ác tính, đặc biệt
u lympho
3.Bệnh thấp khớp, đặc
biệt viêm nút quanh
động mạch và viêm
mạch dạng thấp
Chẩn
đoán xác
định
Có 5 tiêu chuẩn, trong
đó có Ýt nhất 2 tiêu
chuẩn chính và không
có tiêu chuẩn loại trừ
-Chẩn đoán nghi
ngờ: đạt 10 điểm
với 12 tuần theo
dõi.
-Chẩn đoán xác
định : đạt 10 điểm
-Có 4 tiêu
chuẩn chính
-Hoặc 3 tiêu
chuẩn chính +
2 tiêu chuẩn
phụ

16
với 6 tháng theo
dõi.
Tên TC
Nội dung
Reginato Calabro Kahn
Sốt Chính
Dai dẳng, từng
cơn
Chính
>39
o
C
Chính
Cao có đỉnh > 2
tuần
Bạch cầu máu Chính Phô
> 15 G/L
Chính
> 12 G/L
Ban màu
hồng cá hồi
Chính Chính Chính
Viêm khớp
hoặc đau
khớp
Chính
Viêm nhiều khớp
hoặc một khớp
Chính

Viêm khớp hoặc
đau khớp
Chính: viêm khớp
Phụ:đau khớp
Đau cơ Chính Phô
Đã bị bệnh
trong thời kỳ
thiếu niên
Chính
Đau họng Phô Phô
Viêm đa
màng
Phô Phô
Viêm màng phổi,
viêm màng ngoài
tim,viêm cơ tim
Phô
Viêm màng ngoài
tim
Hạch to Phô Phô
Lách to Phô Phô
Gan to Phô
Tăng enzym
gan
Phô Phô
RF và KTKN
âm tính
Loại trừ Chính Loại trừ
Chẩn đoán xác
định

4 tiêu chuẩn
chính
4 chính + 2 phô 4 chính hoặc 3
chính + 3 phô
17
- Độ nhạy của các tiêu chuẩn chẩn đoán theo hai nghiên cứu khác nhau
của Masson (1996) [32] và Yamaguchi (1992) [53]
Kết quả NC
Tiêu chuẩn CĐ
Kết luận của
nghiên cứu
Masson (1996)
Kết luận của nghiên cứu
Yamaguchi (1992)
Yamaguchi 93,5 % 96,2 %
Cush 80,6 % 80,0 %
Calabro 80,6 % 60,9 %
Reginato 55,2 % 51,2 %
Kahn 69,3 %
- Chẩn đoán phân biệt bệnh Still người lớn
Các triệu chứng của bệnh Still người lớn là không đặc hiệu nên trước khi
đưa ra chẩn đoán xác định bệnh này cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh
như các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh ung thư, bệnh tự miễn dịch
+ Các hội chứng nhiễm virus như rubella, epstein-virus, virus thủy
đậu, adenovirus cũng cần phải chẩn đoán loại trừ nếu các triệu chứng này tồn
tại trên 3 tháng
+ Các bệnh ác tính : bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, u nguyên bào
bạch huyết
+ Một số tình trạng bệnh khác cũng có thể chẩn đoán nhầm với bệnh
Still người lớn như bệnh viêm khớp phản ứng, các bệnh thuộc nhóm bệnh lý

cột sống huyết thanh âm tính khác, hội chứng Kikuchi’s, hội chứng Sweet’s,
viêm mao mạch
18
Tiến triển và tiên lượng
Có ba thể lâm sàng của bệnh Still người lớn được phân loại theo các triệu
chứng lâm sàng, tiến triển và tiên lượng bệnh.
- Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh)
Thể nhẹ là thể có các triệu chứng bệnh hệ thống như : sốt, ban ở da, viêm
thanh mạc, gan, lách, hạch to. Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi
bệnh trong vòng 1 năm kể từ khi bệnh khởi phát.
- Thể trung bình (thể bán cấp)
Trong thể trung bình, bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có
hoặc không có các triệu chứng về khớp. Các đợt ổn định bệnh kéo dài vài
tháng hoặc vài năm. Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh
khởi phát.
- Thể viêm khớp mạn tính
Các triệu chứng trong thể viêm khớp mạn tính chủ yếu biểu hiện ở khớp.
Viêm khớp mạn tính có thể dẫn đến tổn thương tại khớp. Có khoảng 67%
bệnh nhân trong nhóm này có tổn thương khớp nặng nề và có chỉ định thay
khớp sau 3-5 năm bị bệnh. Bệnh nhân bệnh Still người lớn có biểu hiện viêm
khớp mạn tính có tiến triển và tiên lượng bệnh nặng hơn bệnh nhân chỉ tổn thương
hệ thống cơ quan đơn thuần. Các thể có tổn thương ban ở da, viêm đa khớp đặc
biệt là các khớp gốc chi thường tiến triển thành thể viêm khớp mạn tính. Bệnh
nhân có tổn thương hệ thống cơ quan thường có tiên lượng tốt hơn rất Ýt có
các biến chứng viêm màng ngoài tim, bệnh nhiễm bột, bệnh gan, suy hô hấp
…
Điều trị bệnh Still người lớn
1.1.8.1. Mục đích điều trị
19
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống viêm khớp, giảm đau khớp

- Ức chế phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể.
- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
- Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân.
1.1.8.2. Điều trị cụ thể
- Thuốc chống viêm không steroid
Chỉ định: giai đoạn viêm khớp, đau khớp. ĐiÒu trị thuốc chống viêm
không steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân. Lưu ý các chống
chỉ định của thuốc.
Các nhóm thuốc: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib Liều thuốc
được chỉ định dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.
Glucocorticoid
Chỉ định: Theo nghiên cứu của Wouters [50], glucocorticoid có thể kiểm
soát được triệu chứng khớp và các tổn thương cơ quan trên 76% bệnh nhân.
Liều corticoid
Trường hợp bệnh nặng thường dùng minibolus, truyền tĩnh mạch 80-
125 mg methylprednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày
liên tiếp. Sau liều này duy trì tiếp tục bằng đường uống liều 1,5- 2 mg/kg/24h
tính theo prednisolon.
Trường hợp bệnh mức độ trung bình: 1- 1,5 mg/kg/24h, giảm dần 10%
liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
Duy trì liều 10-15 mg/ngày trong 6 tháng để kiểm soát bệnh và tránh các
tổn thương trầm trọng tại khớp.
Các thuốc điều trị cơ bản
20
Trong trường hợp bệnh nhân bệnh Still người lớn không đáp ứng tốt với
corticoid phải kết hợp với các thuốc khác như: cyclosporin A, Hydroxychloroquin,
muối vàng, D-penicillamin, azathioprin, cyclophosphamid …Methotrexat kiểm
soát có hiệu quả 40% số trường hợp .
Các phương pháp khác
+ Truyền gamaglobulin có hiệu quả đối với các trường hợp bệnh không

đáp ứng với các thuốc với liều 0,4-2 gam/kg/ngày trong 2-5 ngày. Liệu pháp
điều trị này có thể kiểm soát thời gian lui bệnh của bệnh nhân từ 2-53 tháng.
+ Hiện nay theo kết quả nghiên cứu của Cavagna và Caporali cho thấy điều
trị nhóm thuốc ức chế TNF (Etanercept, Infliximab) kết hợp với methotrexat
trong điều trị bệnh Still người lớn có kết quả rất tốt, cải thiện các triệu chứng
lâm sàng và kiểm soát được bệnh trong vòng 2 tuần sau khi điều trị. [7]
+ Liệu pháp điều trị mới nhất hiện nay là dùng các chế phẩm ức chế
Interleukin (IL-6, IL-1: Anakinra 100 mg/ngày tiêm dưới da) để điều trị các
bệnh nhân bệnh Still người lớn không đáp ứng với các thuốc corticoid và các
thuốc ức chế miễn dịch. Với liệu pháp này bệnh nhân bệnh Still người lớn
kiểm soát được 70% và giảm được các tác dụng phô nguy hiểm khi dùng các
thuốc ức chế TNF [19,30].
1.2. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH STILL NGƯỜI LỚN TRÊN
THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM
1.2.1. Trên thế giới
Năm 1897, George Fredrich Still lần đầu tiên mô tả bệnh Still ở trẻ em
với 22 trường hợp bệnh viêm khớp mạn tính ở trẻ em với các biểu hiện viêm
khớp và sốt không rõ nguyên nhân.
Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp bệnh ở người lớn cũng
với các triệu trứng sốt, viêm khớp, đau khớp, ban ngoài da.
21
Từ đó tới nay có rất nhiều nghiên cứu về bệnh Still người lớn từ
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán và
điều trị.
Năm 1992, Yamaguchi và các cộng sự người Nhật Bản đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn có độ nhạy 96,2% và độ đặc hiệu 92,1%
[53]. Tiêu chuẩn Yamaguchi bao gồm 4 tiêu chuẩn chính, 4 tiêu chuẩn phụ và
3 tiêu chuẩn loại trừ được xây dựng dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng điển hình. Đây là một tiêu chuẩn dễ áp dụng trong thực hành lâm
sàng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao được nhiều nhà nghiên cứu sử dụng làm

tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu.
Fautrel B và các công sự người Pháp lại có rất nhiều nghiên cứu nói lên vai
trò của Ferritin và Glycosylated ferritin trong chẩn đoán bệnh Still người lớn
[14].
+ Những năm 2000- 2001, một số nghiên cứu cho thấy vai trò của
ferritin huyết thanh trong bệnh Still người lớn. Tỷ lệ % Glycosylated ferritin
huyết thanh thấp trong suốt tiến trình bệnh Still người lớn [41]. Kết quả của
một nghiên cứu đa trung tâm với 205 bệnh nhân đã kết luận: Ferritin và
Glycosylated ferritin có giá trị rất cao trong chẩn đoán bệnh Still người lớn.
Trong thực hành lâm sàng có thể áp dụng rất hữu Ých cho các chẩn đoán
phân biệt [17].
Có rất nhiều tác giả với các công trình nghiên cứu nhằm tìm hiểu
nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh bệnh Still người lớn, đặc biệt là mối liên quan
với các virus:
+ AS Luder -1989, và cộng sự cho rằng bệnh Still người lớn liên quan
với nhiễm adenovirus [4]. Francisco Javier Ecudero và cộng sự - 2000 nhận thấy sự
nhiễm Rubella và bệnh Still người lớn Francisco Javier Ecudero nghi ngờ có phải
parvovirus B19 gây nên bệnh Still người lớn [18]. Izumikawa K -2007 cho
22
rằng bệnh Still người lớn liên quan với nhiễm cytomegalovirus [22]. Fujita
M- 2009 tìm thấy các bằng chứng nhiễm chlamydia pneumonia và bệnh Still
người lớn
+ Năm 2005, Fautrel B và cộng sự nêu vai trò của TNF anpha trong
bệnh sinh của bệnh Still người lớn [16].
Về điều trị bệnh Still người lớn, có rÊt nhiều nghiên cứu về điều trị
bệnh Still người lớn. Kết quả của Methotrexat trong điều trị bệnh Still người lớn
được chứng minh qua nghiên cứu của Takao Fujii và cộng sự - 1997 . Yamaguchi,
Ohta- 1998 cũng khẳng định hiệu quả của methotrexat trong trường hợp bệnh
Still người lớn có giảm TC máu ngoại vi [54].
Gần đây có rất nhiêu nghiên cứu nói về vai trò của chế phẩm sinh học

như trong điều trị bệnh Still người lớn: nghiên cứu dùng Infliximab của
Cavaggna - 2001 [7].; điều trị với rituximab của K Ahmadi Simab- 2006 [29];
thuốc ức chế IL1 (Anakinra) của một số tác giả như Lequerré T và cộng sự -
2008 [46], Kotter - 2007 [30].
1.2.2. Ở Việt nam
Dường nh có rất Ýt nghiên cứu về bệnh Still người lớn tại Việt Nam.
Năm 2007, lần đầu tiên Trần Thị Minh Hoa tiến hành một nghiên cứu hồi cứu
mô tả cắt ngang với tên đề tài “ Nhận xét bệnh Still người lớn điều trị tại khoa
cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 2 năm từ tháng 05/2005 đến tháng
05/2007 ”. Nghiên cứu này đã bước đầu nêu được một số đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng của bệnh Still người lớn ở Việt Nam [2]. Ngoài ra, chúng tôi
không tìm thấy nghiên cứu nào khác về bệnh này.
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 37 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Still
người lớn theo tiêu chuẩn Yamaguchi (1992) điều trị nội trú tại khoa Cơ
xương khớp– Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 – 10/2009 (gồm 30 bệnh
nhân hồi cứu từ 1/2005 – 10/2008 và 7 bệnh nhân tiến cứu từ 10/2008 –
10/2009).
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu
Đáp ứng các tiêu chuẩn sau: Được chẩn đoán bệnh Still người lớn theo tiêu
chuẩn Yamaguchi (1992).
+ Đối với các bệnh nhân hồi cứu phải có đầy đủ hồ sơ, giấy tờ lưu lại các
thông tin đáp ứng tiêu chuẩn Yamaguchi.
+ Đối với bệnh nhân tiến cứu chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại đối tượng nghiên cứu
- Đối với các bệnh nhân hồi cứu: Bệnh nhân được bác sỹ trong khoa chÈn
đoán bệnh Still người lớn song không lưu đủ hồ sơ, giấy tờ có các thông tin

đáp ứng tiêu chuẩn Yamaguchi.
- Đối với bệnh nhân tiến cứu: không chấp nhận tham gia nghiên cứu (tiến cứu).
2.2. phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang.
- Bệnh nhân tiến cứu được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm xét
nghiệm theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
24
- Bệnh nhân hồi cứu được tổng kết các triệu chứng lâm sàng, cận lâm
sàng, tiền sử bệnh từ bệnh án lưu trữ sang một mẫu bệnh án nghiên cứu
thống nhất.
2.2.2. Phương pháp thu thập thông tin
Mỗi đối tượng nghiên cứu có một bệnh án mẫu bao gồm phần hỏi bệnh,
thăm khám và xét nghiệm.
2.2.2.1. Hỏi bệnh
- Hành chính: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, điện thoại liên lạc.
- Khai thác tiền sử:
+ Bản thân: Bệnh nội khoa đã mắc, các thuốc điều trị.
Tiền sử bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh Still trẻ
em hoặc bệnh Still người lớn các đợt tiến triển.
+ Gia đình: Có người thân bị bệnh hệ thống, bệnh cơ xương khớp hay
các bệnh nội khoa khác.
- Khai thác bệnh sử:
+ Thời gian diễn biến bệnh.
+ Triệu chứng đầu tiên xuất hiện
+ Triệu chứng sốt:
. Bệnh nhân có sốt không ? tính chất sốt ? các triệu chứng đi kèm
trong lúc sốt: đau khớp, đau cơ, ban ngoài da ….
. Hết sốt các triệu chứng trên có giảm không ?
. Các thuốc hạ sốt đã dùng: tên thuốc, liều, đáp ứng của triệu chứng.

+ Đau khớp, viêm khớp:
. Thời gian đau khớp
. Vị trí đau khớp
. Tính chất đau khớp: đau có tính chất đối xứng, đau kiểu viêm
25