So sánh hiệu quả trên ph dịch dạ dày của ranitidine liều 100mg với 200mg tiêm tĩnh mạch trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng

1
Đặt vấn đề
Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm được tiến hành thường xuyên
trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cấp cứu nói riêng. Trào ngược vào
phổi là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của gây mê toàn thân. Tỷ
lệ trào ngược vào phổi trong gây mê chiếm từ 1/10000 – 1,5/1000 [5], [47],
[57], [62], [74]. Trong mổ cấp cứu tỷ lệ này tăng lên nhiều khoảng 1/895 -
1/385 [5], [76]. Đây cũng là một trong những nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao
nhất trong các trường hợp tử vong do gây mê 3%-70% [5], [74], [76]. Năm
1946, Mendelson đã báo cáo 66 trường hợp trào ngược ở phụ nữ có thai khi
tiến hành gây mê toàn thể [58]. Báo cáo này sau đó được tổng kết thành hội
chứng trào ngược dịch acid (hội chứng Mendelson). Năm 1974, Shirley và
Robert [69] đưa ra thuật ngữ “nguy cơ” và xác định các bệnh nhân có “nguy
cơ” khi thể tích dịch dạ dày > 25ml và pH < 2.5 trước gây mê toàn thân.
Nhiều biện pháp đã được nghiên cứu để dự phòng trào ngược. Khởi mê nhanh
kết hợp nghiệm pháp Sellick, kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày là biện
pháp cơ bản để dự phòng trào ngược. Thể tÝch dịch dạ dày < 25 ml và pH
>2.5 đã trở thành mục tiêu cụ thể của các biện pháp dự phòng trào ngược vào
phổi. Nhiều thuốc đã được nghiên cứu để kiểm soát pH và thể tích dịch dạ
dày. Các thuốc sử dụng đường uống nh cimetidin loại sủi (Tagamet), kháng
acid nh citrate natri 0,3M, alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dày
sau 15-20 phút nhưng do sử dụng đường uống nên rất khó được thực hiện
trong cấp cứu. Các thuốc này được sử dụng chủ yếu trong gây mê sản khoa.
Sù ra đời của các thuốc ức chế bơm proton như omeprazon, labeprazon,
lanzoprazon đã làm thay đổi bộ mặt trong điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng
nhưng những thuốc này có thời gian chờ tác dụng kéo dài, hiệu quả ổn định
sau 5-7 ngày không thích hợp trong cấp cứu. Ranitidine là một thuốc kháng
2
histamin-2 được tìm ra năm 1979 [66]. Do có tác dụng mạnh hơn, thời gian
hấp thu nhanh chóng, hiệu quả kéo dài và Ýt tác dụng phụ hơn cimetidine
nên ranitidine đã dần thay thế cimetidine trong lâm sàng điều trị bệnh lý dạ

dày tá tràng cũng nh dự phòng trào ngược [2], [23], [40]. Thuốc đã được FDA
khuyến cáo dùng dự phòng trào ngược cho bệnh nhân có “nguy cơ” cần gây
mê toàn thể.
Nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Việt Đức cho thấy ranitidine có tác dụng
làm tăng đáng kể pH dịch dạ dày. Tuy nhiên với liều ranitidine 100 mg dùng
trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân còn pH < 2.5 là 50% sau 1 giê tiêm thuốc,
thời gian chờ tác dụng tối ưu sau 2-3 giê [5]. Điều này chưa thật sự thích hợp
với gây mê cấp cứu. Theo khuyến cáo có thể sử dụng ranitidine liều 200 mg
tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“So sánh hiệu quả trên pH dịch dạ dày của ranitidine liều 100mg với 200mg tiêm
tĩnh mạch trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bông” với mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả giữa ranitidine liều 100 mg và 200 mg tiêm tĩnh mạch
trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các liều ranitidine nói trên.
3
Chương 1
Tổng quan
1.1. Giải phẫu và sinh lý dạ dày [1], [6].
1.1.1. Giải phẫu dạ dày.
Dạ dày là đoạn co giãn to nhất của ống tiêu hoá nối thực quản ruột. Dạ
dày gồm có: tâm vị, điểm nối giữa dạ dày và thực quản, bao gồm cả lỗ
tâm vị, lỗ này có nếp niêm mạc tạo thành van barkov, phình vị là phần
cao nhất của dạ dày hình chỏm cầu thường xuyên có một túi khí, tiếp
theo là thân vị, hang vị và môn vị.
Thể tích dạ dày thay đổi lúc no hay đói từ 2- 2.5 lít. Mặt trong của dạ dày
có những nếp gấp tạo thành rãnh, ở đây có nhiều đường bài xuất của các ống
tuyến đổ vào [6].
1.1.2. Thành phần dịch vị.
Dịch vị là sản phẩm bài tiết của tuyến dạ dày. Ngoài những tuyến bài tiết
nhầy nằm hoàn toàn ở bề mặt trong của dạ dày. Niêm mạc dạ dày còn có hai

tuyến ống rất quan trọng đó là tuyến dạ dày và tuyến môn vị.
• Tuyến dạ dày: nằm ở vùng thân và đáy dạ dày bài tiết HCl, pepsinogen và
yếu tố nội.
• Tuyến môn vị: nằm ở hang vị bài tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, đôi
khi cũng tiết một Ýt pepsinogen và hormon gastrin.
Dịch vị được bài tiết suốt ngày đêm (khoảng 50ml/giờ) tiết nhiều trong
bữa ăn. Dịch vị tinh khiết là chất lỏng trong suốt, quánh, pH =1, thành phần
chính gồm các enzym tiêu hoá, acid HCl và yếu tố nội.
*) Nhóm các enzym tiêu hoá
4
Pepsin được tế bào chính bài tiết dưới dạng chưa hoạt động là
pepsinogen. Trong quá trình tiêu hoá pepsinogen được hoạt hoá bởi HCl tạo
ra pepsin và chính pepsin vừa đuợc tạo ra sẽ cùng HCl hoạt hoá tiếp những
phân tử pepsinogen khác. Pepsin phân giải protid thành chuỗi polypeptid gọi là
proteoza và pepton (10-12 acid amin), nó còn tiêu huỷ collagen tạo điều kiện cho
các men tiêu hoá khác thấm sâu vào khối thức ăn.
*) Nhóm các chất vô cơ:
Acid HCl do tế bào viền tiết ra, nhằm tạo pH cần thiết cho việc hoạt hoá
pepsin và sự hoạt động của pepsin với pH tối thuận. HCl phá vỡ vỏ bọc của
những sợi cơ, thuỷ phân cellulose, và sát khuẩn trong thức ăn. Ngoài ra HCl
còn tham gia vào sự bài tiết vận động đóng mở môn vị, tâm vị.
Các chất vô cơ khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua nhưng số lượng các
chất này Ýt.
*) Các chất nhầy: Bản chất hoá học là glucogen và mucopolysacarid do
tế bào cổ tuyến bài tiết tạo nên một màng nhầy làm cho sù di chuyển của khối
thức ăn trong dạ dày dễ dàng, đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày
trước các tác nhân hoá học.
*) Yếu tố nội: bản chất là mucoprotein rất quan trọng với hấp thu vitamin B12.
*) Gastrin bản chất là glyprotein trong niêm mạc dạ dày có khả năng
gắn với Fe2

+
[7].
1.1.3. Vận động của thực quản - dạ dày.
1.1.3.1. Sự nuốt: là 1 hiện tuợng sinh lý học phức tạp xảy ra qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn nuốt chủ động.
- Giai đoạn hầu.
- Giai đoạn thực quản.
5
Nhiều đặc điểm của hệ thống tiêu hoá giúp cho việc tránh trào ngược
thức ăn vào trong khí quản. Trong giai đoạn đầu, giai đoạn nuốt chủ động,
thức ăn di chuyển từ miệng xuống hầu nhờ sự cử động của luỡi và vòm
miệng. Khi thức ăn đến hầu họng thì toàn bộ quá trình tiếp theo là thụ động.
Sự kích thích các vùng receptor xung quanh hầu làm khởi xướng cho giai
đoạn hầu họng, trong giai đoạn đó khẩu cái mềm di chuyển lên trên để bảo vệ
thức ăn không bị sặc qua lỗ mũi sau.
1.1.3.2. Vận động của dạ dày:
Dạ dày có 3 chức năng chính:
6
- Chứa thức ăn.
- Trộn thức ăn với các dịch tiêu hoá.
- Co bóp dồn thức ăn xuống ruột.
Thành dạ dày không quá rắn chắc có thể phình ra, bình thường dạ dày có
thể chứa được 100-1500ml thức ăn. Trường hợp đặc biệt có thể chứa 6000ml
[37], [57]. Dạ dày co bóp khoảng 20giây/lần, sự co bóp Êy giúp cho việc trộn
các chất trong dạ dày. Các thành phần đã được trộn này được dạ dày co bóp
(yếu nhưng đủ) đẩy thức ăn từ phình vị đến hang vị. Ở đây các sóng nhu động
mạnh hơn xuất hiện khoảng 20giây/lần (có thể tới 50-70cm nước). Đây là
những sóng đầu tiên chịu trách nhiệm đẩy thức ăn xuống ruột [1], [57].
1.2. Sự rỗng của dạ dày:
7

Thời gian cần thiết để thức ăn di chuyển qua dạ dày rất quan trọng đối
với các nhà gây mê. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự làm rỗng của dạ dày
nên để dự đoán dạ dày của bệnh nhân rỗng hoàn toàn là rất khó khăn. Sự đau
đớn, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, thuốc mê đều có thể làm chậm thời
gian làm rỗng của dạ dày [33], [36], [37]. Các thức ăn rắn trôi chậm hơn so
với dịch lỏng, thức ăn nhiều calo trôi chậm hơn các thức ăn Ýt calo. Các
thành phần tăng áp lực thẩm thấu hoặc giảm áp lực thẩm thấu trong dạ dày
đều di chuyển chậm hơn bình thường. Gastrin và motilin các chất phó giao
cảm kích thích nhu động dạ dày trong khi colectystokinin ức chế nhu động dạ
dày. Gastrin và motilin cũng có ảnh hưởng quan trọng khác, gastrin kích thích
tiết dịch vị và làm tăng sự co bóp của cơ tâm vị và làm giãn môn vị, motilin
làm tăng trương lực cơ thắt tâm vị. Các bệnh như tiểu đường, phù, loét dạ
dày, viêm ruột, béo phì, ngay cả rối loạn điện giải cũng làm giảm nhu động
dạ dày [32], [65]. Ở bệnh nhân bình thường thức ăn trong dạ dày di chuyển
vào tá tràng sau từ 4 - 6 giê. Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uống hoàn
toàn trong thời gian Êy dịch dạ dày vẫn tiếp tục được tiết ra khoảng 50ml/giờ
và tình trạng chấn thương, đau đớn, lo lắng, sử dụng các thuốc an thần giảm
đau, các bệnh lý, các tật ổ bụng đều được xem như nguyên nhân làm ức chế
sự làm rỗng của dạ dày. Vì vậy để xác định thời điểm dạ dày rỗng hoàn toàn
sau bữa ăn một cách tuyệt đối là gần như không thể. Một số bác sĩ quan sát
được một số bệnh nhân nôn ra thức ăn chưa được tiêu hoá sau 24h sau bữa ăn
[20].
1.3. Trào ngược phổi:
1.3.1. Định nghĩa trào ngược phổi:[56]
Trào ngược là một quá trình mà trong đó dịch dạ dày trào qua cơ thắt tâm
vị vào thực quản và tiếp tục vào vùng hầu họng. Khi thanh quản hoạt động
không tốt sự trào ngược dịch dạ dày vào phổi có thể xảy ra.
8
Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau
các bữa ăn. Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian

ngắn. Cơ chế đáp ứng bảo vệ tránh trào ngược nằm ở cơ thắt tâm vị,
hoạt động bình thường cơ này sẽ bảo vệ không cho các thành phần
lọt từ dạ dày lên thực quản. Sự hoạt động của cơ thắt tâm vị đóng vai
trò rất quan trọng trong gây mê.
Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên, cơ thắt tâm vị,
van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này chống lại sự trào ngược dịch dạ dày
lên thực quản[10].
9
• Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực
co cơ ổn định, bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong
lồng ngực 40 - 100 mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2 - 4 cm, tương
ứng từ cơ bám sụn hầu tới cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt
trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp
lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp
lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua.
Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu
họng bằng phản xạ co lại khi căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực
quản.
• Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực
quản rồi xuống cơ thắt tâm vị. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ
hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ
của trung tâm nuốt. Động tác nuốt và kích thích dây X tạo nên một loạt các
nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi
với vận tốc 3-5 cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu
động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống.
• Cơ thắt tâm vị: có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực quản. Cơ
thắt tâm vị có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ
dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực

trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt tâm vị giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3 -5
giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt tâm vị cho phép thức ăn đi qua cơ thắt
một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của
cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng
tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh.
10
• Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì
hít vào, thực quản lúc đó bị Ðp vào trong khe thực quản nên trạng thái
này chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn.
• Khi cơ thắt tâm vị không giãn ra đúng lúc viên thức ăn đi tới thì việc
tống thức ăn bị cản trở, thức ăn bị giữ lại hàng giờ trong thực quản hoặc
tăng độ acid trong dạ dày làm cơ thắt thực quản dễ mở ra gây hiện tượng
trào ngược.
1.3.2. Nôn:[33]
Trung tâm nôn ở tuỷ sống tiếp nhận các xung lực ở hầu hết các vùng của
ống ruột non và các vùng receptor hoá học trong tuỷ sống. Các đáp ứng vận
động từ các dây thần kinh V, VII, IX, X đến ống tiêu hoá trên và đến cơ hoành,
cơ thành bụng. Các thuốc và các vận động nhanh của cơ thể gây nôn do kích
thích các vùng có tính chất khởi động. Các kích thích mang tính tâm lý như:
mùi khó chịu, các ý nghĩ, hành động làm phiền kích thích các trung tâm ở vỏ
não và những kích thích này sẽ có ảnh hưởng trực tiếp tới trung tâm nôn.
Quá trình nôn đuợc mô tả như sau:
- Thở sâu
- Các cơ móng và thanh quản nâng lên kéo theo cơ vòng sụn thanh quản,
thực quản mở ra thanh môn đóng lại, khẩu cái mềm nâng lên gần lỗ mũi sau.
Sù co rút mạnh của cơ hoành xuất hiện đồng thời với sự co cơ thành bụng sẽ
Ðp dạ dày vào giữa hai cơ đó làm áp lực trong dạ dày tăng lên mức cao.
- Cơ thắt tâm vị giãn ra cho phép các thành phần trong dạ dày trào ngược lên.
1.3.3. Các điều kiện gây trào ngược phổi [10],[21],[24]

11
ngi bỡnh thng tro ngc phi rt ít khi xy ra. Cỏc bnh nhõn b
mt chc nng do dựng thuc iu tr bnh thn kinh c hoc gim nhn thc
do ri lon chuyn hoỏ hoc chn thng, bt thng gii phu, s dng
thuc mờ, thuc gión c trong gõy mờ s nh hng n c ch bo v
ng th bỡnh thng lm tng nguy c tro ngc.
Mt nhúm ln cỏc bnh nhõn quan trng i vi nh gõy mờ l nhng
bnh nhõn d dy y m yờu cu phu thut cn gõy mờ ton th. Nhiu bng
chng cho thy thi gian ngn nht cú d dy rng hon ton sau khi n l
6 giờ. Tuy nhiờn rừ rng cú nhng bnh nhõn vn tro ngc mt s lng
ln dch d dy sau khi n 6 gi. Mt
s tỡnh trng bnh lý c bit khỏc
cng c xỏc nh lm tng nguy c
tro ngc ny gm: cỏc bnh nhõn
m cp cu, bnh nhõn cú thoỏt v,
bnh nhõn chn thung bng, bnh
nhõn cú thai, bnh nhõn ang dựng
cỏc thuc h morphin Tất c nhng
bnh nhõn ny phi c xem l tim tng b tro ngc dch d dy- phi.
Hỡnh 1.1. Cỏc iu kin gõy tro ngc
1. Dịch chứa trong dạ dày
2. áp lực dạ dày thắng cơ thắt tâm vị
3. Lợng dịch trào ngợc đủ lớn
4. Trào qua thanh quản
5. Phổi tổn thơng
12
1.3.4. “Nguy cơ”:
Định nghĩa của thuật ngữ có “nguy cơ” sử dụng trong trường hợp trào
ngược dịch dạ dày được Roberts và Shirley đưa ra sử dụng năm 1974 đến nay
vÉn còn được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng [69]. Bệnh nhân được xác định

là có “nguy cơ” khi vào thời điểm trước khởi mê có > 25ml dịch dạ dày và pH
< 2,5 hay > 0,4ml/kg cân nặng.
1.4. Sinh lý bệnh của trào ngược[21], [57].
Hậu quả của trào nguợc dịch dạ dày vào phổi chia làm 3 nhóm:
1.4.1. Hậu quả do mẩu thức ăn.
Sự tắc nghẽn cấp tính đường thở dẫn đến tình trạng thiếu oxy máu động
mạch và gây tử vong ngay lập tức vì vậy việc nhanh chóng lấy dị vật trong
đường thở, cung cấp oxy cho bệnh nhân và việc đặt nội khí quản là những
công việc cần thiết để cứu sống bệnh nhân.
1.4.2. Hậu quả do tính acid.
Mendelson đã mô tả một cách cụ thể sự khác biệt khi gây trào ngược các
dịch acid và không acid trong nghiên cứu trên thỏ [58]. Ông ghi nhận đối với
trào ngược phổi dịch HCl, các vật thí nghiệm xuất hiện các triệu chứng tương
tự như ở người. Triệu chứng xanh tím và rối loạn hô hấp xuất hiện ngay lập
tức. Tử vong xảy ra sau 10 phút đến vài giờ với biểu hiện sùi bọt hồng ở
đường hô hấp trong giai đoạn cuối. Ngược lại với trào ngược nước muối hoặc
nước cất bình thường hoặc các dịch đã được trung hoà thì các con vật cũng
trải qua giai đoạn xanh tím và rối loạn hô hấp nhưng ngắn, sau đó vài giờ sẽ
trở về bình thường và tiếp tục hoạt động bình thường.
13
Khái niệm về pH và tính acid của dịch trào ngược đã được Roberts và
Shirley đưa ra từ năm 1974 trong một nghiên cứu trên khỉ nâu[69]. Kết quả đã
được suy ra trên người để xác định những bệnh nhân có “nguy cơ” trào ngược
phổi cho những nghiên cứu tiếp theo sau này. Các nghiên cứu khác cũng nhận
thấy rằng nếu có sự hiện diện của các mẩu thức ăn sẽ làm tăng CO2 máu, toan
chuyển hoá và viêm phổi là những hậu quả có hại của hít sặc dịch acid. Trào
ngược dịch acid có thể kết hợp với tổn thương do mẩu thức ăn gây nên phản
ứng viêm trung tâm (do dịch acid) và những phản ứng loại vật thể lạ ra khỏi
cơ thể (do thức ăn).
*) Dịch acid: Những thực nghiệm và nghiên cứu trong phòng thí nghiệm

về trào ngược từ 2- 4 ml/kg dịch acid HCl vào phổi của vật thí nghiệm với
nồng độ HCl < 1,8 sẽ gây ra tử vong rất nhanh cho vật thí nghiệm [46], [58].
Sau khi giỏ giọt acid sẽ ngấm vào phổi trong vòng 12 - 18 giây dẫn đến
những vùng xẹp phổi lốm đốm, trong vòng 3 phót sau đó có sự mở rộng của
vùng xẹp phổi, về mặt mô học có sự phá vỡ hàng rào phế nang mao mạch một
cách rõ rệt và sau đó xung huyết rất mạnh thành phế nang. Sự phù kẽ nhẹ và
có nhiều cấp độ của xung huyết trong phế nang, sau 4 giờ các dấu hiệu này
trở nên mạnh mẽ, tuy nhiên sự hoại tử thường không xuất hiện và cấu trúc
phổi vẫn được giữ không giống như việc hít sặc các mẩu thức ăn có tính acid.
Về mặt sinh lý học sự giảm oxy máu xảy ra sớm nhất và mạnh nhất gây ra
đáp ứng mạnh nhất sau khi trào ngược dịch acid. Sự phá huỷ mô gây ra phá
huỷ lớp surfactant, tổn thương phế nang và xẹp phổi. Sự mất dịch thứ phát
xảy ra do bỏng phổi và tổn thương phổi tổng hợp có thể gây thiếu khối lượng
14
tuần hoàn và tụt huyết áp. Tăng áp lực động mạch phổi cũng có thể xuất hiện
nhanh hầu hết là hậu quả của phản xạ co mạch khi thiếu oxy [24], [46], [48].
*) Dịch không acid: Về mô học, khi phổi tiếp xúc với dịch hít vào với
pH > 2,5 thì Ýt thấy sự bất thường, thỉnh thoảng có sự thay đổi do quá trình
viêm bao gồm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào. Sự trào
ngược các dịch không acid gây giảm rõ ràng ngay lập tức PaO2 và giảm tỉ lệ
thông khí trên tưới máu. Trừ khi trào ngược một lượng lớn thể tích nếu không
giá trị shunt sẽ trở về bình thường trong vòng 4 – 6 giờ và PaO2 về bình
thường sau 24giờ. Sự thay đổi của PaO2 là rất Ýt và huyết áp động mạch cũng
vậy [59].
1.4.3. Hậu quả do vi khuẩn.
Dịch dạ dày không vô trùng mà chứa rất nhiều vi khuẩn khác nhau. Trào
ngược mang theo các dịch có chứa vi khuẩn vào phổi và gây viêm phổi. Các
nhiễm trùng phổi mắc phải cộng đồng có nguyên nhân là các vi khuẩn kị khí.
Hỗn hợp giữa vi khuẩn kị khí và yếm khí được tìm thấy sau những nhiễm
khuẩn trong bệnh viện: vi khuẩn mủ xanh, Klebsiella và Ecoli gây ra hầu hết

các viêm phổi do Gram (-) trong khi tụ cầu là nguyên nhân chính gây viêm
phổi do Gram (+) [24], [46], [48], [59]. Các nguyên nhân này không thay đổi
trong nhiều năm, xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em, được coi là nguyên nhân
chính gây nên tử vong của viêm phổi sau mổ.
1.5. Phòng ngừa trào ngược
1. Giảm thể tích và độ acid dạ dày
15
2. Phòng sự tăng áp lực dạ dày đột ngột
3. Tránh sự giảm trương lực cơ thắt tâm vị
4. Ên sụn nhẫn
16
Hình1.2. Cơ chế phòng ngừa trào ngược phổi 1.5.1. Nhịn ăn
Nhiều nghiên cứu đã cố xác định và so sánh thể tích dịch dạ dày của
bệnh nhân sau những khoảng thời gian nhịn ăn khác nhau và trong những
điều kiện khác nhau [67], [70]. Đối với bệnh nhân mổ phiên khoẻ mạnh việc
uống dịch trong đến 2 giờ trước mổ đã chứng minh không gây hậu quả làm
tăng thể tích dịch dạ dày ngay cả bệnh nhân ngoại trú[42], [69]. Các tác giả
cũng gợi ý rằng không có sự nới lỏng hướng dẫn nhịn ăn cho các thức ăn rắn
(6 giê). Trong truờng hợp mổ cấp cứu cần tránh tất cả các thức ăn và đồ uống
trong vòng 6 giê [34]. Điều này là rất khó thực hiện trong cấp cứu do tính cấp
thiết của phẫu thuật với tính mạng bệnh nhân. Thêm vào đó chính tình trạng
chấn thương, đau, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, các bệnh lý đặc biệt các tật
ổ bụng cũng làm thời gian làm rỗng dạ dày chậm lại. Ngoài ra các chấn
thương đặc biệt cũng làm vấn đề kiểm soát đường thở trở nên khó khăn và
tăng nguy cơ trào ngược [15], [45], [72]. Có trường hợp nhà gây mê quan sát
được bệnh nhân nôn ra thức ăn từ 24 giờ trước [29].
Năm 1999 ASA đã đư ra khuyến cáo về thời gian nhịn ăn cần thiết trước
mổ cho các bệnh nhân mổ phiên hiện vẫn được sử dụng rộng rãi trong lâm
sàng [74]. Nhưng hiện vẫn chưa có quy trình thống nhất về quá trình nhịn ăn
cho bệnh nhân mổ cấp cứu. Bên cạnh đó tính chất cấp cứu của phẫu thuật,

tình trạng bệnh nhân làm cho nhiều tác giả coi tất cả các bệnh nhân mổ cấp
cứu đều là bệnh nhân dạ dày đầy dù đã nhịn ăn trên 6 giê.
1.5.2. Thuốc kháng acid.
17
Các thuốc kháng acid dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ được sử dụng từ
rất lâu đặc biệt trong gây mê sản khoa [69]. Mặc dù đã chứng minh được
thành công trong việc làm tăng pH của dịch dạ dày nhưng chính các thuốc
kháng acid dạng có hạt khi bị trào ngược cũng gây tổn thương phổi về mô
học và sinh lý trên diện rộng [21]. Về mô học có các thay đổi do tình trạng
viêm và phản ứng chống lại vật thể lạ trong đuờng thở tương tự như trong
trào ngược acid HCl. Các hạt nhỏ của thuốc kháng acid được tìm thấy trong
các bệnh phẩm giải phẫu bệnh và được cho là nguyên nhân gây tổn thương
phổi.
Việc sử dụng 30 ml 0,3M cirtrat ( Bisitra) hoặc 2 viên Alka Seltzer trong
30 ml nước đã chứng minh có hiệu quả tăng pH dịch dạ dày sau 15 -20 phót
sau uống. Và các kháng acid dịch trong là lựa chọn tốt hơn kháng acid có hạt.
Holdsworth [39] và cộng sự tìm ra rằng kháng acid dạng dịch trong hiệu quả
hơn dạng hạt và khi quay quay bệnh nhân từ phải sang trái sau đó từ trái sang
phải thì sự pha trộn còn hiệu quả hơn. Muối cirtrat có hiệu quả từ 1-3 giê,
trong truờng hợp mổ dài hơn thì liều tương tự có thể được dùng tiếp qua
sonde dạ dày. Tuy nhiên, sử dụng các thuốc dự phòng đường uống nói chung
và thuốc kháng acid nói riêng trong cấp cứu là rất khó thực hiện. Hiện nay các
thuốc này chỉ chủ yếu dùng dự phòng trào ngược trong gây mê sản khoa.
1.5.3. Ức chế Histamin-2
Histamin kích thích tiết acid HCl, hoạt động này bị kích hoạt gián tiếp
bởi receptor histamin-2 [18], [50], [53].
18
Cimetidine là một thuốc kháng H2 làm giảm cả tính acid và thể tích dịch
dạ dày được sử dông rất sớm trên lâm sàng [23], [54]. Thời gian bán thải của
cimetidin khoảng 2 giờ. Thuốc bị đào thải qua thận trong vòng 24 giê sau

uống, thời gian tồn tại trong huyết thanh tăng lên trong truờng hợp suy thận.
Nồng độ thuốc trong máu cần thiết cho hoạt động hiệu quả là 0,5 mcg/ ml và
cần từ 45 - 60 phót sau dùng thuốc với bất kì đường sử dụng nào: đường
uống, đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch [4], [24].
Hình 1.3. Cơ chế tác dụng của thuốc Ức chế Histamin-2
19
Ranitidine là một thuốc kháng H2 mới hơn có cấu trúc hoá học khác
cimetidine nhưng hiệu quả tương tự cimetidine lên dạ dày. Paul W. Harris và
cộng sự năm 1984 [63] so sánh hiệu quả của ranitidine liều 50mg và 100mg
và cimetidine 300mg với kết quả vượt trội của ranitidine liều 100mg so với
liều 50mg và với cimetidine, ranitidine được hấp thu nhanh chóng và đạt đỉnh
trong huyết tương sau khi dùng khoảng 60-90 phút. Hiệu quả kéo dài hơn
cimetidine từ 6-8 giê. Francis và Kwik [32] cho bệnh nhân mổ phiên uống
ranitidine làm pH dịch dạ dày > 2,5 trong 13/14 trường hợp nghiên cứu nhưng
chỉ tăng 7/18 trường hợp bệnh nhân nhóm chứng, thể tích dịch dạ dày cũng
giảm tương tự. Maile và Francis [26] thấy liều đơn 100mg 1- 2 giê truớc mổ
cho 93% hiệu quả trong khi liều 50mg cho 68% hiệu quả tăng pH >2,5 và thể
tích dịch dạ dày < 25ml. Nghiên cứu của Maltby [40] năm 1987 ở 100 bệnh
nhân mổ phiên uống 150mg ranitidine có hoặc không cho thấy chỉ 4% bệnh
nhân có pH < 2,5 và 12% bệnh nhân có thể tích dịch dạ dày > 25ml kể cả
bệnh nhân có dùng cùng 150ml nước hoặc dịch trong. Năm 1990 ông tiến
hành một nghiên cứu khác so sánh hiệu quả của ranitidine sử dụng một mình
và khi kết hợp ranitidine với 30ml muối citrat 0,3M hoặc 10mg hoặc
metoclopramide [42] hoặc cả 2 loại trên. Kết quả là nhóm chỉ dùng ranitidine
có hiệu quả tăng pH dịch dạ dày > 2,5 và giảm thể tích dịch dạ dày < 25ml ở
hơn 95% bệnh nhân, ở các nhóm phối hợp các thuốc khác còng cho kết quả
tương tự. Khi so sánh hiệu quả của ranitidine liều 50mg và omeprazole 40mg
đường tĩnh mạch Tripathi [18] thấy 92,5% bệnh nhân đều có pH dịch dạ dày
>2,5 ở nhóm Ranitidine và 97,5% ở nhóm omeprazone. Nhưng một nghiên
cứu khác của Gouda và cộng sự năm 2004 [35], của Hendenstom và cộng sự

năm 1995 [38] lại cho thấy không có sự khác biệt vễ hiệu quả của 2 thuốc
này. Khi so sánh hiệu quả của ranitidine với một số ức chế bơm proton mới
khác như rabeprazole, lanzoprazole tác giả Kahoru Nishina [51] nhận thấy
20
hiệu quả của ranitidine tốt hơn rất nhiều trong việc làm tăng dộ pH và giảm
thể tích dịch dạ dày.
Ưu điểm của ranitidine so với cimetidine là thời gian tác dụng dài hơn,
Ýt tác dụng phụ hơn và ảnh hưởng lên chuyển hoá của các thuốc khác Ýt hơn
[2], [23], [28]. Các biến chứng và phản ứng phụ liên quan đến sử dụng
cimetidine rất nhiều nhưng hầu hết chỉ xảy ra khi sử dụng cimetidine lâu dài
mà hiếm khi xảy ra khi sử dụng 1- 2 liều. Một vấn đề lớn đối với các nhà gây
mê là việc tiêm nhanh cimetidine vào tĩnh mạch có thể gây mạch nhanh, tụt
huyết áp và có thể ngừng tim [23]. Tác dụng phụ trên tim mạch của
cimetidine rất nguy hiểm đặc biệt với bệnh nhân nặng, cimetidine cũng làm
ảnh hưởng tới chuyển hoá của các thuốc khác do ảnh hưởng vào các
microxom chuyển hoá thuốc hoặc giảm lưu lượng máu đến gan từ 25 - 30%.
Thay đổi các microxom chuyển hoá thuốc làm chậm thải trừ warfarin,
diafepam, phenytoin, theophynline, propranolol. Giảm tưới máu gan làm
chậm thải trừ propranolol và lidocaine[2]. Nghiên cứu của Kim năm 1983[5]
chỉ ra rằng liều đơn cimetidine đường uống làm giảm nửa lượng lidocaine cần
thiết gây co giật ở 50% các con chuột thí nghiệm. Cuối cùng thì FDA (hiệp
hội thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ) vẫn chưa phê duyệt sử dụng cimetidine để
dự phòng hội chứng hít sặc dịch acid.
1.5.4. Anticholinergic.
Dùng Atropine và glycopyrolate cũng làm giảm độ acid dịch dạ dày
nhưng Ýt hiệu quả hơn thuốc ức chế H2 và thuốc kháng acid [73]. Hơn nữa
cả hai loại thuốc này đều làm giảm áp lực cơ thắt tâm vị, vì vậy mặc dù
anticholinergic và glycopyrolate có thể được sử dông cho các mục đích khác
nhưng hầu như không có tác dụng nào trong phòng chống hội chứng
Mendelson [54].

21
1.5.5. Metoclopramide.
Thuốc có tác động cả trung ương và ngoại biên kích thích sự làm rỗng
của dạ dày và tăng áp lực cơ thắt thực quản dưới [27]. Về trung ương thuốc
đối kháng với dopanime, về ngoại biên nó tác động kích thích acetylcholine vì
vậy mà tăng nhu động của dạ dày và ruột non và làm tăng áp lực cơ thắt tâm
vị, giãn môn vị và tá tràng. Tuy nhiên hiệu quả làm giảm thể tích dạ dày trước
mổ của metoclopramide vẫn còn được tranh cãi. Holdward và Sharp chứng
minh tác dụng của thuốc ở phụ nữ có thai trong khi Cohen [27] thì cho là
không. Gugler và cộng sự đã đưa ra nhưng bất lợi của việc sử dụng
cimetidine kết hợp với metoclopramide. Cùng với cimetidine thì
metoclopramide vẫn chưa được FDA phê chuẩn là thuốc dùng dự phòng trước
mổ. Giá trị của metoclopramide như một thuốc dự phòng trước mổ để giảm
thể tích dịch dạ dày vẫn còn là câu hỏi.
22
1.6. Kĩ thuật gây mê phòng ngừa trào ngược [8], [9], [11], [12], [43], [57].
Khởi mê nhanh nhằm rút ngắn tối đa khoảng thời gian nguy hiểm (từ khi
bệnh nhân ngừng thở đến khi đặt được nội khí quản) và nghiệm pháp Sellick
được coi là biện pháp hữu hiệu trong phòng tránh trào ngược trong lúc khởi mê.
Quá trình khởi mê nhanh được tiến hành theo thứ tự như sau:
- Chuẩn bị bệnh nhân và các phương tiện như các truờng hợp khởi mê
thông thường với các lưu ý:
+ Đặt đầu và cổ bệnh nhân ngửa tối đa nếu loại trừ chấn thương sọ não
và chấn thương tuỷ cổ.
+ Chuẩn bị giãn cơ khử cực hoặc rocuronium.
+ Luồn sẵn mandrin vào ống nội khí quản.
+ Theo dõi liên tục bão hoà oxy mao mạch.
- Phải có ba nguời tham gia: người sẽ đặt ống nội khí quản, nguời làm
nghiệm pháp Sellick, nguời thứ ba tiêm thuốc khởi mê.
- Không tiền mê, cho bênh nhân thở oxy 100% qua mask trong vòng 3 -

5 phút hoặc hít sâu 3 - 5 lần với oxy 100 %
- Tiêm thuốc khởi mê nhanh (< hơn 1 phót) theo thứ tự sau:
• Fentanyl liều thấp 1- 2 mcg/kg nếu cần.
• Thiopental (2 - 3mg/kg), hoặc propofol(1,5 - 2mg/kg), hoặc ketamin (trong
trường hợp rối loạn huyết động nặng).
• Succinylcholin (1- 2mg/kg), hoặc rocuronium (1mg/kg).
- Không thông khí áp lực dương trong giai đoạn khởi mê.
Nghiệm pháp Sellick[72]: Truớc khi khởi mê nguời làm nghiệm pháp
dùng ngón cái và ngón trỏ tìm và giữ lấy sụn nhẫn. Ngay khi bắt đầu tiêm
thuốc mê dùng ngón trỏ Ên trên sụn nhẫn, Ên thẳng góc từ truớc ra sau, Ên
mạnh dần và đạt mức độ tối đa ngay khi bệnh nhân mất tri giác. áp lực Ên
phải đủ mạnh( tương đương 3-4 kg ) và liên tục cho đến khi đặt được nội khí
23
quản, bơm cuff và xác định chắc chắn ống nội khí đã nằm đúng chỗ. Xác định
vị trí của nội khí quản bằng cảm giác ống nội khí quản đi qua thanh môn,
nghe kiểm tra và theo dõi trên máy capno.
- Tiến hành bộc lộ bằng đèn soi thanh quản sớm khi giãn cơ đủ thời gian.
- Thao tác đặt nội khí quản nhanh bơm cuff ngay và kiểm tra vị trí của ống.
- Thông khí ngay bằng bóp bóng oxy 100% truớc khi lắp máy thở.
Khởi mê nhanh và nghiệm pháp Sellick là những thao tác bắt buộc khi
gây mê cho bệnh nhân có hoặc nghi nghờ có dạ dày đầy. Tuy nhiên những
nghiên cứu gần đây cho thấy nghiệm pháp Sellick gây phản xạ mở cơ thắt tâm
vị, làm thông dạ dày- thực quản. Vì vậy nếu kỹ thuật này đuợc thực hiện
không đúng hay áp lực Ên không đủ mạnh và theo quy cách để có thể làm bít
tắc hoàn toàn thực quản ở phía dưới thì trào ngược không những không phòng
tránh được mà còn dễ xuất hiện hơn.
Thông khí qua mask có thể vẫn cần thiết trong khởi mê đối với trưòng
hợp phải dùng giãn cơ không khử cực hoặc đặt nội khí quản khó có thời gian
ngừng thở kéo dài đặc biêt khi SpO2 < 90%. Trong trường hợp này thông khí
bằng bóp bóng cần được thực hiện với tần số nhanh và thể tích lưu thông thấp

tránh đẩy thêm khí vào dạ dày. Nghiệm pháp Sellick vẫn được tiến hành bình
thường cho tới khi đặt xong khí quản và bơm cuff.
*) Đặt sonde dạ dày.
Đặt sonde dạ dày khi đặt nội khí quản, hút sonde dạ dày và lưu sonde dạ
dày được xem là biện pháp rất tốt để giảm nguy cơ hít sặc trong khi gây mê
và cả khi rút nội khí quản [74].
*) Rút nội khí quản.
Nếu đặt nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh hoặc khởi mê nhanh được chỉ
định để tránh trào ngược thì rút nội khí quản chỉ khi bệnh nhân tỉnh cũng với
24
mục đích này. Có nghĩa là chỉ rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo, nhận
thức và đáp ứng một cách phù hợp với yêu cầu, loại bỏ tác dụng của giãn cơ
tồn dư và họ morphin sử dụng trong cuộc mổ. Nếu rút nội khí quản khi bệnh
nhân chưa tỉnh hẳn vẫn còn tồn dư các thuốc gây mê có thể gây trào ngược và
hít sặc phổi [17], [30].
*) Chăm sóc bệnh nhân tại phòng hồi tỉnh sau rút nội khí quản
Sau khi rút nội khí quản, phải cần một thời gian sau thanh quản mới hồi
phục được hoạt động bình thường và lúc này trào ngược có thể xẩy ra. Vì vậy
cần có đội ngũ điều dưỡng có chuyên môn và đầy đủ các phương tiện cấp cứu
để theo dõi và xử trí ngay khi trào ngược xảy ra [11], [74].
Mặc dù đã có những nỗ lực rất lớn trong gây mê hồi sức nhưng trào
ngược phổi vẫn có thể xảy ra. Việc chẩn đoán xác định thường rất khó khăn
vì vậy dự phòng trào ngược trên những bệnh nhân có “nguy cơ” vẫn là biện
pháp chủ yếu.
1.7. Ranitidine [2], [66].
1.7.1. Thành phần và cơ chế
*) Hoạt chất chính: ranitidine chlorhydrate dạng base
*) Cơ chế tác động: Kết hợp hoàn toàn và chọn lọc thụ thể H2 trên biểu mô
dạ dày, ức chế sự tiết dịch dạ dày bình thường và khi bị kích thích, làm giảm cả về
mặt thể tích cũng như các thành phần acid và pepsin của dịch dạ dày.

1.7.2. Dược lực học
• Tác động trên sự tiết acid: Ranitidine chỉ tác động trên sự tiết acid hoạt
hoá bởi histamine, thuốc không ảnh hưởng đến sự tiết acid hoạt hoá bởi
pentagastrin.
• Tác động trên gastrin huyết thanh: Với liều 150mg 2 lần một ngày, trong 8
tuần, lượng serum gastrin có khuynh hướng tăng, nhưng vẫn trong giới
25
hạn bình thường và sẽ trở về môi trường kiềm sau khi ngừng thuốc. Vì
vậy cơ chế phản ứng ngược vẫn không bị ảnh hưởng.
• Tác động trên pepsin: ranitidine không ảnh hưởng đáng kể đến hoạt động
và lượng pepsin tiết ra.
• Tác động trên màng nhầy dạ dày: Ranitidine làm tăng đáng kể
glyceroglucolipids trong dịch tiết màng nhầy, giúp làm lành ổ loét.
• Tác động trên yếu tố nội: Với liều điều trị trên lâm sàng ranitidine không
ảnh hưởng đến lượng yếu tố nội trong huyết tương, do đó không ảnh
hưởng đến chức năng sinh dục.
• Tác động trên chức năng gan: Ranitidine không ức chế chức năng hỗn hợp
hệ thống oxygenase liên kết cytocrome P450 của gan nên không làm tăng
tác dụng của các thuốc được hoạt hóa bởi các men này, bao gồm
diazepam, lidocaine, phenytoin, propanolol, theophyline và warfarin,
nghĩa là không tương tác với các thuốc này.
• Hấp thu: dạng uống (khả dụng sinh học) 50% hấp thu không bị ảnh hưởng
bởi các thức ăn hoặc các thuốc kháng acid. Dạng tiêm bắp hấp thu tốt
95%, dạng tiêm tĩnh mạch là 100%.
• Ảnh hưởng lên sự tiết acid về đêm: ranitidine không ảnh hưởng đến chức
năng tiêu hóa của dạ dày vào ban ngày. thể tích acid tiết vào ban ngày là
2.5 l. Liều 150mg Zantac uống vào lúc đi ngủ cho lượng acid tiết về đêm
bằng 73 - 92% so với ban ngày liều 300mg cho lượng acd tiết về đêm bằng
84 - 95%. Hoạt động của acid trong 24 giờ dưới tác dụng của Zantac
150mg và 300mg lần lượt là 63% và 62%.