Phân tích giá trị của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NCS. ĐỖ QUANG TRƯỜNG
CHUYÊN ĐỀ2:
ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HểA
THUỘC ĐỀ TÀI: “NGHIấN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HểA BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ TUYẾN GIÁP
VÀ CÁC MỨC LIỀU I-131 HỦY Mễ GIÁP”
Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực
Mã số : 62.72.07
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGễ VĂN HOÀNG LINH
PGS.TS. MAI TRỌNG KHOA
HÀ NỘI - 2011
MỤC LỤC
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 1
1. Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan 2
*Giải phẫu vùng cổ trước bên [10], [16] 2
*Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31] 4
+Mạch máu tuyến giáp [49], [55]. 5
+Các phương tiện cố định tuyến giáp [10], [16] 8
*Liên quan thần kinh chi phối [10], [20], [34] 9
*Tuyến cận giáp: 12
*Thanh quản - khí quản: 15
*Hạch bạch huyết vùng cổ: 15
2. PH U THU T UNG TH TUY N GI P TH BI T H AẪ Ậ Ư Ế Á Ể Ệ ể 17
2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: 17
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật ung
thư tuyến giáp thể biệt hóa [24], [43], [44], [51], [52] 18
2.3. Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp 19

2.3.1. Ch nh ph u thu t c t b tuy n giáp theo mô b nh h cỉ đị ẫ ậ ắ ỏ ế ệ ọ 19
2.3.2. Ch ng ch nh ph u thu t [6], [13]ố ỉ đị ẫ ậ 25
2.4. Những ưu điểm của phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trong điều trị
ung thư tuyến giáp [21], [26], [43], [44], [51], [52] 25
2.5. Phẫu thuật nạo vét hạch cổ trong điều trị ung thư tuyến giáp 26
2.5.1. Ch nh n o vét h ch c b nh nhân ung th tuy n giáp [6],ỉ đị ạ ạ ổ ở ệ ư ế
[13], [26], [28]. 28
2.5.2. Các ph ng pháp n o vét h ch vùng c trong i u tr ung thươ ạ ạ ổ đ ề ị ư
tuy n giáp [13], [26], [28]ế 29
2.6. Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn cách phẫu thuật ung thư
tuyến giáp [1], [15], [26] 30
2.7. Kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến giáp 31
2.8. Kỹ thuật nạo vét hạch cổ 33
2.9. Xử trí tai biến trong phẫu thuật 35
2.10. Các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ . .35
2.10.1. Suy tuy n c n giáp ế ậ 35
2.10.2. T n th ng dây th n kinh qu t ng cổ ươ ầ ặ ượ 38
2.10.3. Ng t thạ ở 40
2.10.4.T n th ng khí qu nổ ươ ả 41
2.10.5. Nhi m trùng v t m . ễ ế ổ 41
Th ng do các nguyên nhân sau: ườ 41
2.10.6. Ngh n m ch do khí ng m ch ph iẽ ạ ở độ ạ ổ 41
2.10.7. Các tai bi n khác: - Ch y máu sau ph u thu t, x p khí qu nế ả ẫ ậ ẹ ả
gây khó th ho c co th t ph i m khí qu n. ở ặ ắ ả ở ả 42
K T LU NẾ Ậ 43
T I LI U THAM KH OÀ Ệ Ả 45
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp là tổn thương bệnh lý ác tính khá thường gặp trong
hệ thống ung thư tuyến nội tiết, ở nữ gặp nhiều hơn nam.
Tiên lượng xấu khi có sự xâm lấn vào tổ chức xung quanh, u ≥ 4 cm, di

căn hạch, di căn xa, tuổi bệnh nhân trên 40 (nhất là nam giới), có tiền sử tiếp
xúc với phóng xạ và tùy thuộc loại mô bệnh học.
Bệnh có tính chất phát triển tại chỗ, tiến triển âm thầm và thường di căn
hạch cổ, nếu phát hiện sớm, điều trị đúng sẽ mang lại kết quả khỏi bệnh cao
[24], [60].
Hiện nay việc điều trị ung thư tuyến giáp với sự kết hợp đa phương thức:
phẫu thuật, đồng vị phóng xạ I-131, xạ trị ngoài bằng tia Gamma, hóa trị liệu,
hormone liệu pháp được hầu hết các giả trong và ngoài nước áp dụng. Trong
đó phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ đóng một vai trò chủ chốt trong phức
hệ điều trị căn bệnh ác tính này, nó gần như cần phải được lựa chọn và yờu
tiờn hàng đầu [4].
Tuy nhiên, kết quả của điều trị phụ thuộc khá nhiều vào các yếu tố như
hình thái mô bệnh học, giai đoạn tiến triển của bệnh, thể trạng bệnh nhân…
rồi sự kết hợp giữa cỏc bỏc sỹ trong cỏc chuyờn ngành: Ung thư, Ngoại lồng
ngực, Y học hạt nhân và Nội tiết [2].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội chống ung thư Quốc tế thì hầu hết các
giai đoạn của ung thư tuyến giỏp, dự thuộc hình thái mô bệnh học nào cũng
đều cần phải phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ.
Ưu điểm của cắt toàn bộ tuyến giáp là làm cho sự hấp thụ I-131 của tế
bào ung thư tuyến giáp còn lại được dễ dàng hơn, làm tăng được hiệu quả của
1
i-ốt phóng xạ, cũng như thuận lợi cho việc theo dõi sự tái phát qua định lượng
thyroglobulin, giảm được nguy cơ tái phát tại chỗ, loại bỏ những ổ ung thư vi
thể ở thựy giỏp đối bên, hạn chế di căn xa và giảm tỷ lệ tử do bệnh [26], [43],
[44], [51], [52], đồng thời làm tăng hiệu quả của xạ trị ngoài trong những
trường hợp không bắt I-131 hoặc với các ung thư tuyến giáp thể không biệt
hóa [24], [29], [30], [38], [46], [56].
Mặc dù phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp có nhiều ưu điểm nhưng
cũng có những biến chứng nhất định, trong đó phải kể đến nguy cơ tổn
thương tuyến cận giáp và dây thần kinh quặt ngược làm ảnh hưởng đến chất

lượng cuộc sống người bệnh. Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật không những phụ
thuộc vào các yếu tố: thể bệnh, giai đoạn, mức độ xâm lấn của khối u, mà còn
phụ thuộc rất nhiều vào những kinh nghiệm của phẫu thuật viên [51], [52].
Xuất phát từ những thực tế trên, chúng tôi tiến hành chuyên đề: Điều trị
phẫu thuật ung thư tuyến giáp biệt hoá, với mục đích: phõn tích giá trị của
phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá.
1. Một số vấn đề về giải phẫu tuyến giáp và cấu trúc liên quan.
*Giải phẫu vùng cổ trước bên [10], [16].
Vùng cổ trước bên có các thành phần quan trọng đi qua: thanh quản, khí
quản, thực quản, tuyến giáp, tuyến cận giỏp, bú mạch cảnh, thần kinh X, XI, XII,
đám rối thần kinh cổ, đám rối thần kinh cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ [18].
- Động mạch cảnh chung:
+ Động mạch cảnh chung trái xuất phát từ phần cao nhất của cung động
mạch chủ, ngay phía sau thân động mạch cánh tay đầu.
+ Động mạch cảnh chung phải xuất phát từ chỗ phân chia của thân động
mạch cánh tay đầu ở sau khớp ức đòn phải.
2
+ Liên quan: thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thựy
bờn tuyến giáp, dây thần kinh thanh quản quặt ngược.

Hình 1.1. Sơ đồ cắt ngang qua cổ 5 [8]
+ Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhỏnh bờn
nào [18].
- Tĩnh mạch cảnh ngoài: Đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài cơ bậc
thang trước.
- Tĩnh mạch cảnh trong: đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động
mạch cảnh chung ở dưới và dây thần kinh X.
Động mạch và tĩnh mạch cảnh trong nằm trong bao cảnh hai bên cổ dọc
theo chiếu dài của thùy tuyến giáp. Đây là những thành phần rất nguy hiểm
khi bị tổn thương.

3
*Đặc điểm giải phẫu học tuyến giáp [10], [20], [31]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, trọng lượng
khoảng 12 - 20 gam. Tuyến giáp có hai thùy phải và trái, nối với nhau bởi eo
giáp, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H. Đôi khi cú thờm thựy thỏp, nằm
lệch sang trái so với đường giữa và nối với xương móng bằng một dải xơ, là
dấu vết của ống giáp lưỡi.
Về cấu trúc vi thể tuyến giáp được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi
các tế bào biểu mô tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc,
đó là bao tuyến. Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp.
Ngoài ra tuyến giáp còn có hệ thống mạng lưới lympho phong phú, do
đó khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào ung thư giáp dễ dàng di căn vào
hệ hạch cổ.
Hình 1.2. Vị trí của các tuyến giáp [8]
- Thựy bên tuyến giáp hình tháp tam giác có ba mặt, hai bờ, hai cực.
4
+ Mặt ngoài: lồi, được phủ bởi lớp nông là cơ ức móng, bụng trên cơ vai
móng. Lớp sâu là cơ ức giáp.
+ Mặt sau: liên quan với bao cảnh, thần kinh, tuyến cận giáp.
+ Mặt trong: liên quan với khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, nhánh
ngoài của thần kinh thanh quản trên, với dây thần kinh quặt ngược (chủ yếu
dây quặt ngược trái). Vì vậy, khi bị khối u chèn ép sẽ gây khó thở, nuốt
vướng, khàn tiếng.
- Các bờ: bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giỏp trờn.
Bờ sau tròn, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối với
nhánh sau của động mạch giỏp trờn, ở bờ sau có tuyến cận giáp.
- Các cực: Cực trên liên quan với động mạch giỏp trờn, cực dưới liên
quan với bó mạch giáp dưới và ống ngực bên trái.
- Eo giáp: dính vào vòng sụn khí quản 2 - 3, trước eo giáp từ nông
vào sâu là da, các mạc cổ, các cơ dưới móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí

quản, nờn nú di chuyển theo khí quản khi nuốt, đặc điểm này để phân biệt
khối u tuyến giáp với khối u khỏc vựng cổ.
+Mạch máu tuyến giáp [49], [55].
Tuyến giáp được cung cấp rất nhiều máu so với các cơ quan khác. Động
mạch giỏp trờn và động mạch giáp dưới.
Trong tuyến giáp động mạch tỏa ra thành một mạng lưới mao mạch để
bảo đảm cấp máu cho tuyến giáp.
Khi cường chức năng hay tuyến giáp hoạt động nhiều thì lượng tưới
máu đến tuyến giáp tăng. Vì vậy, có thể sờ thấy hiện tượng dung mưu hay
nghe thấy tiếng thổi tâm thu.
5
+ Động mạch giỏp trờn: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, ngay
dưới sừng lớn của xương móng, chạy chếch ra trước và vào trong, để vào
cực trên mỗi thựy giỏp tỏch làm 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong,
mặt sau, cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp và tiếp nối động mạch giáp
dưới, nhánh của động mạch dưới đòn [57].
Ở bờ trên cơ ức đòn chũm động mạch đi xuống dưới, ra trước ở trong
tam giác đỉnh, dọc theo bờ ngoài tuyến giáp, được da, cõn bỏm da cổ che phủ.
Khi nó đi qua chỗ che phủ của cơ vai móng, cơ ức đòn chũm, cơ ức giỏp thỡ
liên quan ở trong với cơ khít hầu dưới, nhánh ngoài của dây thanh quản trên,
nhưng dây thanh quản thường nằm dịch ở phía sau trong.
Cỏc nhánh của động mạch giỏp trờn:
- Động mạch cho một số nhánh cơ và cỏc nhỏnh tới tuyến giáp, nú cũn
nối với các ngành bên đối diện và với động mạch giáp dưới.
Có hai nhánh cho tuyến giáp là nhánh trước và nhánh sau.
Nhánh trước đi vào bờ trên cực trong của thùy và chi phối cho mặt trước.
Nó cho một nhánh qua bờ trên của eo tuyến để nối với nhỏnh bờn đối diện.
Nhánh sau đi xuống bờ sau của tuyến, chi phối cho mặt trong và ngoài,
rồi nối với động mạch giáp dưới, đôi khi có nhánh ngoài chi phối cho mặt
ngoài của tuyến.

Ngoài sự chi phối cho cơ, tuyến giáp, động mạch giỏp trờn cũn cho cỏc
nhỏnh sau:
. Nhánh dưới móng là một nhánh nhỏ đi dọc theo bờ dưới của xương móng,
nằm dưới cơ giỏp múng, nhỏnh này nối với nhánh dưới múng bờn đối diện.
. Nhánh cơ ức đòn chũm thường tách từ động mạch cảnh ngoài, động
mạch đi xuống ra ngoài bắt chéo bao động mạch cảnh chung rồi đi vào cơ.
6
. Nhánh thanh quản trên là một nhánh lớn hơn cỏc nhỏnh khỏc, nú
thường tách ra từ động mạch cảnh ngoài, đi kèm với dây thanh quản trong, rồi
đi sâu tới cơ giỏp múng, qua phần dưới của màng giỏp múng để nuôi dưỡng
cho niêm mạc và các tuyến của thanh quản. Nó nối với động mạch bên đối
diện và với nhánh thanh quản dưới của động mạch giáp dưới.
. Nhánh nhẫn giáp là một nhánh nhỏ đi ngang qua phần trên của màng
nhẫn giáp, rồi cho cỏc nhỏnh tới động mạch bên đối diện [10], [16].
+ Động mạch giáp dưới:
Là nhánh của động mạch thõn giỏp cổ, tách ra từ động mạch dưới đòn,
chạy thẳng lên trên, mãi tới độ 1 cm ở dưới mỏm ngang của đốt sống cổ VI,
thì tạt ngang, rồi vòng xuống dưới và vào trong, để tới đầu dưới của tuyến
giáp. Lúc tạt ngang động mạch giáp dưới lách giữa động mạch cảnh gốc ở
phía trước và động mạch đốt sống ở phía sau. Nên nếu chọc kim ở đây có thể
xuyên một lúc cả ba động mạch.
Động mạc giáp dưới, có khi lách vào một vòng dây giao cảm. Lúc gần
hết, thì liên quan mật thiết với dây thần kinh quặt ngược.
Động mạch vào mặt sau mỗi thựy giỏp tỏch làm hai nhánh cho tuyến
giáp và tuyến cận giáp, thần kinh quặt ngược có thể ở giữa, trước hoặc sau hai
nhánh này, nên trong phẫu thuật cắt thựy giỏp phải chú ý thần kinh này.
Có ba nhánh tận: nhánh dưới, nhánh sau và nhánh trong, cho các khu của
tuyến giáp và tiếp nối với cỏc nhỏnh cùng tên của động mạch giỏp trờn.
Có một điểm đáng chú ý là động mạch giáp dưới cấp máu cho cả tuyến
cận giỏp, nờn khi thắt động mạch này, có thể ra tai biến run và giật tay.

Động mạch giáp đơn bắt nguồn từ động mạch chủ hoặc từ động mạch
không tên đi vào bờ dưới của eo tuyến giáp [10], [16].
7
+ Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên đám rối trước ngoài
mỗi thùy. Tạo ra các tĩnh mạch giỏp trờn và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh
mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giỏp trờn thường bắt chéo động mạch cảnh chung gần với
chỗ phân chia ra hai động mạch. Chỉ có tĩnh mạch giỏp trờn đi theo động
mạch cùng tên.
Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến giáp, gần cực dưới, chạy
ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp dưới bên phải đi xuống trước khí quản và đổ vào tĩnh
mạch cánh tay đầu phải.
Tĩnh mạch giáp dưới bên trái đi xuống trước khí quản, qua cơ ức giáp
đổ vào thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dưới có thể tạo thành đám rối tĩnh mạch trước khí
quản [10], [16], [49].
Ngoài ra phía ngoài còn liên quan với tĩnh mạch cảnh trong và dây X.
+ Thần kinh tách ra từ hạch giao cảm cổ và dây thần kinh X.
+Các phương tiện cố định tuyến giáp [10], [16]
- Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.
- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và sụn
nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ nhất và
thứ hai bởi dây chằng Berry.
- Thần kinh quặt ngược, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố
định tuyến giáp.
8
Hình 1.3. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản [8].
*Liên quan thần kinh chi phối [10], [20], [34].

Thần kinh tách ra từ hạch giao cảm cổ và dây thần kinh X.
Ở vùng cổ trước, dây X đi sau động mạch và tĩnh mạch cảnh, cho ra cỏc
nhỏnh bờn:
- Dây thanh quản trên: từ đám rối hạch chạy vòng quanh, sau đó bắt chéo
mặt trong của động mạch cảnh tới bờ trên xương móng rồi chia làm hai
nhánh:
+ Nhánh trong: chi phối cảm giác niêm mạc thanh quản, chạy ngang vào
màng giỏp - múng, tận hết ở thanh quản.
+ Nhánh ngoài: chi phối vận động cơ nhẫn giáp và sự căng của dây
thanh.
Khi nhánh ngoài bị tổn thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh dây
thanh.
Cỏc nhánh này dễ có nguy cơ bị tổn thương do nằm cạnh động mạch
9
giỏp trên mà trong quá trình phẫu thuật lại phải thắt cầm máu động mạch
này [49].
- Liên quan của thần kinh với cực trờn thựy giỏp và cỏc nhỏnh của động
mạch là luôn biến đổi, thần kinh và mạch máu đi vào cực trên tuyến giáp,
cách cực trên tuyến giáp 1cm, nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật cắt
tuyến giáp toàn bộ.
Có ba loại:
+ Loại 1: thần kinh đi qua mạch máu giỏp trờn để vào cực trên tuyến giáp.
+ Loại 2: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía trên động
mạch giỏp trờn.
+ Loại 3: thần kinh đi vào cực trên tuyến giáp nhưng đi phía dưới động
mạch giáp trên, loại này chiếm 14 - 20% [57].
- Dây thanh quản dưới phải (dây thần kinh quặt ngược) là nhánh của dây
X ở chỗ bắt chéo với phần đầu trên của động mạch dưới đòn, chạy quặt lên ở
trong mặt bên của khí quản, trước thực quản, ở ngoài phần sau mặt trong của
thựy bờn tuyến giáp, dây thần kinh đi sau dây chằng Berry, vào trong thanh

quản ở bờ dưới bó nhẫn - hầu của cơ căng màn hầu dưới.
Dây thần kính quặt ngược thường phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh
của động mạch giáp dưới. Đây là lý do dây thần kinh này hay bị tổn thương
do vị trí quá với gần động mạch giáp dưới, dây chằng Berry và đỉnh của thựy
giỏp. Chỉ có cỏc nhỏnh vào thanh quản mới là nhánh vận động.
- Dây thần kinh quặt ngược phải thường đi phía trước động mạch, dây
thần kinh quặt ngược trái thường đi phía sau động mạch giáp dưới.
Hai nhánh động mạch giáp dưới dọc theo dónh khí quản, đây là mốc để
tìm thần kinh quặt ngược [49], [57].
10
Hình 1.4. Sơ đồ liên quan mạch máu, thần kinh tuyến giáp (mặt trước) [8]
- Dây thần kinh thanh quản dưới trái tách ra từ dây X, ở bờ dưới quai
động mạch chủ, chạy vòng quanh động mạch dưới đòn trước khi đi vào gần
khí quản.
Dây thần kinh thanh quản dưới có thể chạy phía trước hoặc phía sau
khí quản, nguy cơ có thể bị tổn thương khi phẫu tích tĩnh mạch giáp dưới
[49], [57].
- Trong nghiên cứu, thấy 97% các trường hợp có dây thần kinh thanh
quản quặt ngược nằm trong tổ chức giữa khí quản, tuyến giáp hoặc trên bề
mặt khí quản và khoảng 1% số trường hợp có thần kinh quặt ngược nhưng lại
11
không quặt ngược, đó là do sự bất thường về đường đi của thần kinh thanh
quản quặt ngược ở chỗ vòng quanh động mạch dưới đòn phải, vào thanh quản
theo một đường thay đổi, sự bất thường này chỉ gặp ở dây thanh quản quặt
ngược bên phải do rối loạn phát triển của cung động mạch chủ.
Có hai dạng:
+ Dây thần kinh đi ra khỏi dây X ngang mức cực trên tuyến giáp, đi
hướng vào trong tới thanh quản, không mượn đường đi của dây bình thường.
+ Dây thần kinh tách từ dây X ở ngang mức cực dưới tuyến giáp, đi vào
khe khí - thực quản theo đường cong lên trên, ra ngoài, tiếp xúc chặt chẽ với

động mạch giáp dưới rồi theo đường đi lên thông thường của dây quặt ngược
[10], [20], [57].
*Tuyến cận giáp:
Tuyến cận giáp, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp, số lượng và vị trí là
tùy thuộc từng người.
Trong nghiên cứu thấy có khoảng 13% số người có 5 tuyến cận giáp và
3% có 3 tuyến.
Tuyến cận giỏp trờn được bắt nguồn từ túi hầu 4 và nằm trong tuyến
giáp, cùng phát triển với tuyến giáp, thời kỳ bào thai chúng xuống thấp phía
sau tuyến giáp và nằm trong vỏ tuyến giáp.
Tuyến cận giáp dưới được bắt nguồn từ túi hầu 3 và xuống thấp trong lúc
tuyến ức phát triển, bởi vậy chúng ở thấp và thường vị trí có nhiều thay đổi.
Tuyến cận giáp dưới có thể phát triển cùng tuyến ức trong trung thất trước
hoặc ở màng ngoài tim, chúng có thể ở bên phải phía trước cung động mạch chủ.
Hầu hết tuyến cận giáp dưới được tìm thấy ở cực dưới tuyến giáp, trong
vỏ tuyến giáp, có thể thấy trong tổ chức tuyến giáp.
12
Mặc dù có sự biến đổi trong giải phẫu tuyến cận giáp nhưng thường đối
xứng hai bên cổ. Tuyến cận giỏp trờn đối xứng 80% trường hợp, cận giáp
dưới là 70%.
Tuyến cận giáp hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, trong bao tuyến. Kích
thước trung bình: dài 6mm, rộng 3-4mm, dày 1-2mm, nặng khoảng 50mg. Có
từ 2-6 tuyến ở người bình thường, thường là 4 tuyến.
Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thựy bờn tuyến giỏpá sự tiếp nối
giữa động mạch giỏp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau của thựy bờn tuyến
giáp có liên quan chặt chẽ với các tuyến cận giáp, là mốc để tìm tuyến cận giáp,
mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: một ở trên, một ở dưới [10], [20], [49], [57].
- Tuyến cận giỏp trờn có thể ở một trong các vị trí [1]:
+ Vị trí 1: ở ngay phía trên của tuyến giáp, tiếp giáp với sụn giáp.
+ Vị trí 2: phía trong sừng nhỏ của sụn giáp và bờ dưới của cơ khít hầu.

Phía trong là bờ sau trong của thân tuyến giáp. Phía dưới là thân động mạch
giáp dưới và những nhánh chia lên trên.
+ Vị trí 3: ở gần động mạch giáp dưới và cỏc nhỏnh của động mạch giáp
dưới chia lên trên.
- Tuyến cận giáp dưới ở một trong các vị trí sau:
+ Vị trí 1: sỏt nhánh của động mạch giáp dưới chia xuống dưới hoặc
trong đám mỡ xung quanh dây quặt ngược.
+ Vị trí 2: ở tổ chức lỏng lẻo xung quanh cực dưới tuyến giáp, phía sau
hoặc phía dưới hoặc trong khoảng đỉnh tuyến ức và tuyến giáp, nó thường
13
Hình 1.5. Sơ đồ liên quan mạch máu, thần kinh tuyến giáp (mặt sau) [8]
bám vào khí quản.
+ Vị trí 3: ở đỉnh tuyến ức hoặc phần thấp của tổ chức xung quanh thần
kinh quặt ngược.
- Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi cỏc nhỏnh tận của động mạch
giỏp trờn và dưới hoặc cỏc nhỏnh nối giữa hai động mạch này, 80% trường
hợp có động mạch đơn, 15% có hai động mạch và tĩnh mạch. Mặc dù 20%
14
tuyến cận giỏp trờn được cấp máu bởi động mạch giỏp trờn, đôi khi kết hợp
với nhánh giữa động mạch giỏp trờn và giáp dưới [57].
- Trong quá trình phẫu thuật phải bảo tồn được động mạch nuôi tuyến
cận giáp. Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu cho một hoặc nhiều tuyến
cận giỏp thỡ tuyến bị thiếu máu cục bộ, khi gặp phải những trường hợp này
nờn ghộp tuyến cận giáp tự thân ngay lập tức trong cơ ức đòn chũm cựng bờn
khi cắt tuyến giáp toàn bộ [57].
*Thanh quản - khí quản:
- Thanh quản: ở phía trước thanh hầu từ ngang C4 - C6.
- Khí quản: ở phía trước thực quản, eo tuyến giáp dính chắc vào khí
quản ở cỏc vũng sụn 2, 3, 4 [10], [16].
*Hạch bạch huyết vùng cổ:

Theo Jonh C Watkinson ( 2006) [41], trong cơ thể có khoảng 500 hạch,
trong đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch ở cổ chia làm 7 vùng từ I - VII:
- Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
- Vùng II: hạch cảnh trên.
- Vùng III: hạch cảnh giữa.
- Vùng IV: hạch cảnh dưới.
- Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
- Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch
trước khí quản, hạch cạnh khí quản.
- Vùng VII: hạch trung thất trên.
Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.
15
Hình 1.6. Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ [41]
Hình 1.7. Các chuỗi hạch chính ở cổ [8]
Bạch huyết ở phía trên đi theo động mạch giỏp trờn. Bạch huyết ở phía
dưới đi theo động mạch giáp dưới.
Dòng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cựng bờn.
Ở cực trờn thựy giỏp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,
vào hạch nhóm II và nhóm III.
Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm
16
VI, sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Ban đầu hạch Lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cựng bờn, sau đó
lên hạch cổ cựng bờn, rồi đi đến hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn
kiểu nhảy cách.
Đám rối bạch huyết ở niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự thông
thương trực tiếp với nhau, vì vậy những ung thư tuyến giỏp cú di căn sớm vào
hạch trước khí quản.
Căn cứ vào động mạch cảnh chung để xác định khoang bạch huyết trung

tâm và khoang bên, những khoang này thường được tiến hành nạo vét hạch
trong ung thư tuyến giáp.
2. PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HểA
2.1.Các phương pháp phẫu thật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa:
Hiện nay, có rất nhiều quan điểm khác nhau về lựa chọn phương pháp
phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp và dù phương pháp nào được áp dụng, cũng đều
phải dựa vào các yếu tố như:
- Chẩn đoỏn mô bệnh học.
- Vị trí, kích thước, số lượng khối u,
- Mức độ xâm lấn ra tổ chức xung quanh của khối u
- Tình trạng di căn hạch cổ.
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao (tuổi < 45, kích thước u > 4 cm, vỏ
bao bị xâm lấn, nhiều ổ, mô bệnh học thể tủy).
- Nhóm bệnh nhân có nguy cơ thấp (kích thước u ≤ 1 cm, chưa xâm lấn
vỏ bao tuyến giáp, một ổ, mô bệnh học thể nhú, thể nang) để có thể tiến hành
cắt bỏ một thùy hay toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ và bảo tồn cơ
ức đòn chũm.
17
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết học lâm sàng Hoa Kỳ [21], điều
trị phẫu thuật các khối u tuyến giáp nên áp dụng các phương pháp sau:
- Cắt khối u tuyến giáp đơn thuần: chỉ cắt khối u và rất ít tổ chức xung
quanh.
- Cắt khối u và lấy rộng tổ chức tuyến giáp xung quanh.
- Cắt một nửa 2 thùy và eo tuyến giáp.
Các phương pháp này thường áp dụng với u tuyến giáp lành tính.
- Cắt thùy tuyến giáp: cắt một thùy tuyến giáp và eo tuyến giáp.
Thường áp dụng cho những trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa ở
một thùy, đường kính u <1cm, chưa xâm lấn ra vỏ tuyến giáp hay các mạch
máu xung quanh, chưa có di căn hạch và di căn xa, bệnh thuộc nhóm nguy cơ
thấp [33].

- Cắt tuyến giáp gần hoàn toàn: cắt toàn bộ thùy và eo, chỉ để lại dưới
10% phần sau bên của thựy giỏp bờn đối diện.
- Cắt tuyến giáp hoàn toàn: cắt bỏ cả hai thựy, thựy thỏp và eo tuyến giáp.
Phương pháp này được nhiều phẫu thuật viên tán thành vì tạo điều kiện
tốt cho việc điều trị bằng I-131 sau phẫu thuật, nhất là trong chẩn đoán và
điều trị di căn, theo dõi tái phát sau điều trị bằng xét nghiệm nồng độ Tg, xạ
hình tuyến giáp và toàn thân.
2.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [24], [43], [44], [51], [52].
- Các ổ nghi ngờ hoặc xác định ung thư tuyến giáp phải được cắt bỏ, bao
gồm cả hạch cổ.
- Phải hạn chế tối đa khả năng phải phẫu thuật lại vì tổ chức sẹo xơ dính
sau mỗi lần phẫu thuật sẽ làm tăng khả năng gây biến chứng của những lần
phẫu thuật sau.
18
- Phương pháp phẫu thuật được áp dụng phải hạn chế tối đa nguy cơ tái
phát bệnh, tạo điều kiện thuận lợi cho việc xóa bỏ mụ giỏp còn sót lại sau
phẫu thuật bằng I-131 và quá trình theo dõi bệnh nhân sau điều trị bằng
Thyroglobulin và xạ hình toàn thân.
- Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào nhiều khi cũng còn phụ
thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, lợi ích của phẫu thuật cũng cần
phải được cân nhắc, để đề phòng suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần
kinh thanh quản.
2.3. Chỉ định và chống chỉ định phõu thuật cắt bỏ tuyến giáp
2.3.1. Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp theo mô bệnh học
2.3.1.1. Ung thư tuyến giáp thể nhú
- Chỉ định:
+ Cắt toàn bộ thựy giỏp đối với những khối u có kích thước < 1 cm, u
nhỏ, đơn độc, chưa vượt quá vỏ tuyến giáp, chưa thâm nhiễm mạch máu và di
căn hạch cổ, bệnh nhân thuộc nhúm cú nguy cơ thấp, thì phẫu thuật cắt bỏ

thùy và eo tuyến giáp [26], [47], [51], [59].
+ Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi khối u có kích thước ≥ 1cm, ung thư
tuyến giáp thể nhú cả hai thùy, khối u đã vượt qua vỏ tuyến giáp, xâm lấn tại
chỗ và đó cú di căn [26], [59].
Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú khi u còn nhỏ chưa xâm lấn vỏ bao
tuyến (T
1
), chưa có di căn hạch vùng (N
0
), chưa có di căn xa (M
0
), bệnh nhân
còn trẻ dưới 40 tuổi có thể chỉ phẫu thuật cắt thùy là đủ, tuy nhiên thực tế cho
thấy ung thư biểu mô tuyến giáp thường là nhiều ổ, cú cỏc tổn thương mức vi
thể mà mắt thường chưa nhìn thấy được (microcarcinoma), mặt khác do bệnh
nhân đến muộn nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp nạo vét hạch cổ là cần
19
thiết, chỉ búc tỏch nhõn và cắt thùy là chưa đủ, phẫu thuật triệt để tạo điều kiện
thuận lợi cho việc điều trị bổ sung I-131 về sau, cắt sạch được tuyến giáp thì I-
131 mới tập trung cao vào tổ chức di căn để tiêu diệt tế bào ung thư, bệnh
nhân không cần phải chịu liều phóng xạ lớn, trỏnh cỏc tai biến do bức xạ gây
ra [9].
Năm 1998, Schlumberger đó khuyờn: khi chẩn đoán xác định trước phẫu
thuật là ung thư tuyến giỏp thỡ nờn cắt toàn bộ tuyến giáp ở tất cả các bệnh
nhân vì sẽ cải thiên được kết quả sau điều trị, thậm chí ở cả trẻ em và người
lớn có nguy cơ thấp [47].
Ngày nay, ung thư tuyến giáp thể nhú chỉ định cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ
được nhiều phẫu thuật viên đồng tình ủng hộ và đều dựa vào các yếu tố sau:
Ung thư tuyến giáp thể nhỳ cú kích thước khối u < 1 cm, đôi khi đó cú
cỏc microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu tương đương với ung thư tuyến

giỏp cú kích thước > 4cm [21].
- Một số kết quả nghiên cứu:
Với ung thư tuyến giáp thể nhú, khi khối u có kích thước < 1 cm, chưa di
căn hạch cổ và chưa có xâm lấn vỏ bao thì tỷ lệ tái phát là 6 - 8% và tỷ lệ tử
vong chỉ là 0,2%. Khi đó cú di căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ
lệ tái phát và tử vong rất cao, do vậy nên cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp khi kích
thước khối u ≥ 1 cm [51].
Sau khi cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân có
nhiều ổ ung thư nhỏ ở hai thùy tuyến giáp [51], khi cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ
giảm được tỷ lệ tái phát [46], [51], và có tiên lượng tốt hơn, sau 20 năm theo
dõi thấy tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt một thùy tuyến giáp là 14 - 19%; sau
cắt toàn bộ tuyến giáp chỉ là 2 - 6% [29].
20
Ung thư tuyến giáp thể nhú, khi kích thước u ≥ 1 cm, cắt toàn bộ tuyến
giáp sẽ ít tái phát và theo dõi sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo tuyến giáp.
Bệnh nhân có nguy cơ cao nên cắt toàn bộ tuyến giáp. Ung thư tuyến giáp thể
nhú có nhiều ổ ở cả hai thùy là 60 - 86% và 5 - 10% tái phát ở thựy giỏp đối
bên khi phẫu thuật cắt một thựy giỏp [24], [43].
Cắt toàn bộ tuyến giáp thuận lợi cho việc điều trị bổ trợ bằng I-131, theo
dõi sau điều trị bằng Thyroglobulin và xạ hình toàn thân [24], [43], [51].
Năm 1998, Hay và cộng sự so sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư tuyến
giáp thể nhỳ cú nguy cơ thấp, căn cứ vào AMES (Age, Metastases, Extent,
Sixe) được phẫu thuật cắt thùy giáp với cắt toàn bộ tuyến giáp, mặc dù không
có sự khác nhau về tỷ lệ tử vong và di căn xa giữa hai nhóm, nhưng 20 năm tỷ
lệ tái phát tại chỗ và di căn hạch sau cắt thựy giỏp là 14% và 19%, cao hơn so
với cắt toàn bộ tuyến giáp là 2% và 6% (p=0,001), như vậy cắt toàn bộ tuyến
giáp kết quả sẽ tốt hơn cắt một thùy tuyến giáp trong ung thư tuyến giáp thể
nhỳ cú nguy cơ thấp [47].
Ở Mỹ, năm 1985 - 1998, đã theo dõi kết quả điều trị cho 52173 trường
hợp ung thư tuyến giáp thể nhú bằng phẫu thuật, trong đó cắt toàn bộ tuyến

giáp là 43227 trường hợp (82,9%), cắt thựy giỏp là 8946 trường hợp (17,1%).
Trong số này thì những trường hợp khối u có kích thước < 1 cm là 23,9%, u
có kích thước 1 - 2 cm là 29,8%, u có kích thước > 2 cm là 46,3%, và tổng số
bệnh nhân đó cú di căn hạch là 34,6% và có di căn xa là 2,2% vào thời điểm
được chẩn đoán. Qua theo dõi thấy: tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 5,7%, sau 10
năm là 9,4%.
Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào kích thước và độ xâm lấn của khối u. Sau 10
năm theo dõi, tỷ lệ tái phát tăng khi kích thước u tăng: U < 1cm tỷ lệ tái phát
là 4,6%. U từ 1 - 1,9 cm, tỷ lệ tái phát 7,1%. U từ 2 - 2,9 cm, tỷ lệ tái phát 8,6%.
21
U từ 3 - 3,9%, tỷ lệ tái phát 11,9%. U từ 4-8 cm, tỷ lệ tái phát 17,2%. U > 8
cm, tỷ lệ tái phát là 24,8%. Khi u có kích thước nhỏ, tỷ lệ tái phát là ít hơn.
Cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát và tỷ lệ chết thấp hơn so với cắt một
thùy tuyến giáp [33].
Ung thư tuyến giáp thể nhú sau cắt toàn bộ tuyến giáp, tỷ lệ tái phát là
7,1% và tỷ lệ chết là 0,3%.
Cắt gần toàn bộ tuyến giáp, tỷ lệ tái phát là 18,4% và tỷ lệ chết là 1,5%.
Nếu có điều trị I-131 sau cắt toàn bộ tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 2,6% và tỷ
lệ chết là 0%.
Nếu chỉ điều trị hormon sau cắt tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 10% và tỷ
lệ chết là 0%.
Nếu không điều trị I-131 và hormone tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát là 40%
và tỷ lệ chết là 13,3% [56].
Hay và cộng sự nhận thấy: bệnh nhân được cắt thựy giỏp đơn thuần có 5%
- 10% tái phát ở thùy đối diện. Qua theo dõi lâu dài thấy tỷ lệ tái phát là 30% ,
trong khi đó nếu cắt toàn bộ kết hợp điều trị I-131 tỷ lệ tái phát chỉ là 1% [47].
Young và cộng sự nghiên cứu 214 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể nhú
cũng nhận thấy: tỷ lệ tái phát tăng khi khối u đã xâm lấn ra vỏ tuyến giáp, sau
phẫu thuật tỷ lệ tái phát giảm nếu có điều trị kết hợp I-131 và hormon thay
thế, sau 4 năm theo dõi các tác giả nhận thấy:

+Tỷ lệ tái phát khoảng 4% nếu có điều trị thêm cả I-131 và hormone
thay thế
+6% nếu chỉ điều trị bổ sung hormone đơn thuần.
+22% nếu không điều trị gì bổ sung sau phẫu thuật.
22