Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trên theo phương pháp Berke R.N trong điều trị sụp mi bẩm sinh potx

TCNCYH 34 (2) - 2005

68
Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng
mi trên theo phơng pháp berke R.N trong điều trị
sụp mi bẩm sinh
Trần An
Bệnh viện mắt Trung ơng
Các chữ viết tắt: SM: Sụp mi, SMBS: Sụp mi bẩm sinh; NMT: Nâng mi trên.
Nghiên cứu đợc tiến hành trên 64 mắt (ở 62 bệnh nhân) có chức năng cơ NMT
trung bình hoặc tốt.
Kết quả thu đợc là 64,58% các mắt cơ kết quả trung bình và tốt, giảm đợc biến
chứng nhợc thị và tăng thị lực sau mổ.
Mổ sụp mi bằng phơng pháp cắt ngắn cơ NMT theo Berke R.N là phẫu thuật có
hiệu quả trong điều trị SMBS cần đợc tiếp tục nghiên cứu thêm.
I. Đặt vấn đề
S.M.B.S là một bệnh hay gặp ở trẻ em,
chiếm tỷ lệ 0,18% trong các nguyên nhân
gâygiảm thị lực ở trẻ em [1]. SMBS nếu
không đợc điều trị kịp thời sẽ làm giảm
chức năng thị giác (do gây nhợc thị, lác)
và làm mất thẩm mỹ của ngời bệnh [10].
Theo một số tác giả tỷ lệ nhợc thị khoảng
20% [4] và tỷ lệ lác do sụp mi là 3,5% vì
vậy nghiên cứu điều trị S.M.B.S là một
công việc hết sức cần thiết.
Để điều trị SMBS đã có nhiều kỹ thuật
đợc đề xuất nh phẫu thuật gấp cơ
NMT; phẫu thuật Fadel [3], phẫu thuật
theo Hervonet, Motais, Dickey [2] phẫu
thuật treo mi trên vào cơ trán theo

Crawford [7], Friedenwald [9] Fox [8]
các phẫu thuật này đã đợc làm nhiều
trên thế giới, một số trong các phẫu thuật
đó đã đợc áp dụng vào Việt Nam, trong
đó có phẫu thuật cắt ngắn cơ NMT theo
Berke [6].
Tuy nhiên, vấn đề đợc đặt ra là phẫu
thuật cắt ngắn cơ NMT đợc áp dụng khi
nào (với chức năng cơ NMT tốt, trung
bình và kém) còn có những ý kiến khác
nhau. Phơng pháp tạp 2 mí sau khi mổ
SM gần đây đã có những cải tiến tốt vì vậy,
vấn đề cắt ngắn cơ NMT đợc áp dụng
theo chức năng cơ NMT nh thế nào, phẫu
thuật tạo 2 mí còn là vấn đề thời sự, có
những ý kiến khác nhau. Vì vậy, chúng tôi
nghiên cứu đề tài: "Đánh giá hiệu quả của
phẫu thuật cắt ngắn cơ nâng mi trên theo
phơng pháp Berke trong điều trị sụp mi
bẩm sinh" nhằm mục đích:
- Đánh giá hiệu quả của mổ SM bằng
phơng pháp cắt ngắn cơ NMT theo
Berke R.N.
- Nêu ra chỉ định, đặc điểm kỹ thuật và
kinh nghiệm khi tiến hành phẫu thuật này.
II. Đối tợng - phơng tiện -
phơng pháp nghiên cứu
1. Đối tợng
Là các bệnh nhân bị SMBS khám và
điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ơng

trong 3 năm từ 2001-2003, không phân
biệt giới tính, tuổi, vùng lãnh thổ.
1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- SMBS đơn thuần, từ 5 tuổi trở lên.
Chức năng cơ NMT trung bình hoặc tốt.
- Không có chống chỉ định phẫu thuật
về toàn thân.
TCNCYH 34 (2) - 2005

69
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- SMBS phối hợp với nhiều dị dạng
khác, dới 5 tuổi. Chức năng cơ NMT kém.
- Có các bệnh toàn thân không cho
phép phẫu thuật.
2. Phơng tiện nghiên cứu
- Thớc milimet, để đo chức năng cơ
NMT. Máy soi đáy mắt thẳng: để khám
vận nhãn đánh giá độ lác, khám mắt
Bảng thị lực vòng hở Landolt. Bộ dụng cụ
mổ sụp mi.
3. Phơng pháp nghiên cứu
3.1. Kiểu nghiên cứu: là loại nghiên
cứu mô tả, theo dõi trớc và sau mổ.
3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: đợc tính
theo công thức:
p.q.Z
1
2-

/2
n =
d
2
Trong đó: p = 0,03 q = 1 - q Z
1-

/2
=
1,96 khi = 0,05
d: Sai số đồng chí trong nghiên cứu (=
5%)
áp dụng công thức tính ta có n = 45
3.3. Phơng pháp khám
- Hỏi bệnh: Tuổi xuất hiện SM? tiến
triển của SM? Mức độ SM thay đổi trong
ngày? Đánh giá mức độ SM: đánh giá
mức độ S M bằng cách đo khoảng cách
bờ mi - tâm đồng tử, chia làm ba mức độ:
+ S M nhẹ: Bờ tự do mi trên che giác
mạc 4mm. SM trung bình: Bờ tự do mi
trên che giác mạc 5mm. SM nặng: Bờ tự
do mi trên che giác mạc từ 6mm trở lên.
- Đánh giá chức năng cơ NMT: yêu
cầu bệnh nhân nhìn xuống hết mức, sau
đó lại nhìn lên hết mức, dùng thuốc đo
milimét để đo biên độ đó (K), thầy thuốc
dùng tay ấn vào cùng lông mày ở mắt đó,
với mục đích loại trừ sự tham gia của cơ
trán; có 3 mức độ:

+ K 8mm: chức năng cơ NMT tốt. K
= 5 - 7mm: chức năng cơ NMT trung bình.
+ K 4mm: chức năng cơ NMT kém.
- Đánh giá độ lác: Bằng phơng pháp
Hirschberg. Khám vận nhãn mắt theo sơ
đồ vận nhãn của Franceschetti. Khám
các bộ phận khác của mắt. Đo thị lực, thử
kính, đo khúc xạ khách quan và chủ
quan. Đánh giá mức độ nhợc thị. Nếu
nghi ngờ có bệnh nhợc cơ, cần làm test
sụp mi, làm tes prostigmin.
3.4 Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ
- Giải thích cho bệnh nhân về sự tái
phát của SM có thể có sau mổ.
- Giải thích cho bệnh nhân về những
nguy cơ có thể xảy ra trong và sau mổ.
3.5. Kỹ thuật mổ
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên
cứu này đợc mổ bằng phơng pháp cắt
ngắn cơ NMT của Berke R.N [6], các thì
cơ bản của phẫu thuật nh sau:
- Gây mê hoặc gây tê tại chỗ (xylocain
2% x 3ml, gây tê thần kinh lệ và thần kinh
mũi). Gây tê bề mặt bằng cách tra dicain
1%, 2-3 lần trớc mổ.
- Tra mỡ kháng sinh vào mắt, đặt
thanh đè Pannas làm căng da mi trên.
Rạch ra mi, cắt bỏ vạt da (mức độ cắt bỏ
vạt da nhiều hay ít tùy theo tuổi bệnh
nhân, tùy theo mức độ thừa da mi).

+ Nếu SMBS hai mắt: Đờng rạch da
cách hàng chân lông mi khoảng 4mm.
+ Nếu SMBS một mắt: Đờng rạch da lấy
mốc ở mắt không bị SMBS (bên mắt lành).
- Tách da mi khỏi vòng mi, rạch cơ
vòng mi và gạt cơ vòng mi sang 2 bên.
TCNCYH 34 (2) - 2005

70
Nếu SM nhẹ hoặc trung bình thì không
cần cắt bớt một phần cơ vòng mi, nếu
SMBS nặng cắt bớt một dải cơ vòng mi
với mục đích làm yếu cơ vòng mi, để tăng
hiệu quả phẫu thuật cắt ngắn cơ NMT.
- Bộc lộ cơ NMT, phẫu tích cơ NMT về
phía bám tận và sâu về phía hốc mắt.
- Cắt dời cơ NMT ra khỏi sụn mi trên.
- Đặt 3 mũi chỉ chữ U vào mặt trên của
sụn mi trên, khâu cơ NMT vào sụn mi
trên. Tùy thuộc vào mức độ SM để đặt
chỉ: SM nhẹ, điểm đặt chỉ cách đầu cơ ()
13mm. SM trung bình: = 18 - 20mm.
SM nặng: = 22mm.
- Thắt chỉ chữ U, so sánh khe mi 2 bên
cho cân nhau, điều chỉnh nút chỉ sao cho
mi trên che 1/5 trên giác mạc. Đây là chìa
khóa của sự thành công. Cắt phần cơ thừa.
- 2 đầu chỉ của mỗi nút chữ U không cắt
và đợc khâu ngợc từ dới lên da mi qua
cơ vòng mi và tổ chức dới da mi, mục đích

là tạo 2 mí bằng đờng khâu ngợc.
Khâu thêm 2 mũi chỉ vào mặt trên sụn
mi trên, 2 đầu sụn mi trên (đầu trong và
đầu ngoài), để tạo 2 mí bằng đờng khâu
ngợc, kỹ thuật khâu nh trên.
- Thắt 5 nút chỉ để tạo 2 mí, điều chỉnh độ
sâu 2 mí bằng cách thắt các nút chỉ. Nếu
thắt chỉ chặt, nếp lằn 2 mí sẽ sâu và ngợc
lại. Điều quan trọng là so sánh độ sâu 2 mí
của hai mắt để điều chỉnh cho phù hợp.
- Tra thuốc sát khuẩn, thuốc mỡ kháng
sinh và đặt chỉ vào mi dới để kéo lên và
che vào giác mạc, đề phòng hở giác mạc
sau mổ.
3.6. Theo dõi hậu phẫu
- Sau 24h tháo băng, cắt chỉ treo mi
dới vào mi trên (nếu thấy mi trên bị nâng
cao quá, có thể cha cắt chỉ này). Rửa
mắt bằng dung dịch kháng sinh nh
Cloroxit 0,4%. Sơ bộ đánh giá kết quả
sau mổ. Hớng dẫn bệnh nhân tập nhắm
mắt. Tra thuốc mỡ kháng sinh.
3.7. Đánh giá kết quả phẫu thuật: ở
các thời điểm 1,6,12 tháng, 2 năm và 3
năm sau mổ.
- Kết quả tốt: Mi trên che 1/5 giác mạc,
bờ cong mi đều, độ sâu 2 mi đều nhau,
thị lực tăng.
- Kết quả trung bình: Mi trên che 1/5
giác mạc, bờ cong mi không đều, độ sâu

2 mí không đều, thị lực nh cũ.
- Kết quả kém: Chỉnh non (mi trên che
giác mạc trên 3mm) hoặc chỉnh già
(khoảng cách giữa mi trên và rìa giác mạc
1mmm ở 12 giờ). Bờ mi không đều. Độ
sâu 2 mí không đều hoặc không cân đối
giữa hai mắt. Thị lực giảm hơn so với
trớc mổ (do viêm giác mạc).
3.8. Biến chứng
- Trong lúc mổ, có thể gặp các biến
chứng:
- Chảy máu, rách kết mạc cùng đồ
trên, khâu vào vách ngăn (septum) hố
mắt.
- Sau mổ. Chỉnh non hoặc chỉnh già
quá. Viêm giác mạc do hở mi. Nhiễm
trùng vết mổ.
- Biến chứng lâu dài: Sụp mi tái phát.
3.9. Xử lý kết quả. Các thông tin, số
liệu đ
ợc ghi vào sổ theo dõi. Số liệu
đợc xử lý theo thuật toán thống kê.
iII. Kết quả nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành trên 64 mắt
ở 62 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân mổ 2
mắt và 60 bệnh nhân mổ 1 mắt, nam có
35 bệnh nhân và nữ có 27 bệnh nhân.

TCNCYH 34 (2) - 2005

71
1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi:
Bảng 1
Tuổi 5 - 10 11 - 15
16
Tổng số
Số bệnh nhân 16 26 20
62
Tỷ lệ % 25,18 41,93 32,25
100
Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất trong nhóm nghiên cứu là 5 tuổi. Lứa tuổi chủ yếu trong
nghiên cứu là 11-15 tuổi, chiếm 41,93%.
1.2. Mức độ sụp mi
Bảng 2
Mức độ sụp mi Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số
Tổng số (mắt) 16 33 15
64
Tỷ lệ % 23 51,56 23,44
100
Phần lớn các mắt sụp mi ở mức độ trung bình (51,56%), sụp mi nhẹ chiếm 25%.
1.3. Chức năng cơ NMT
Bảng 3
Mức độ sụp mi Nhẹ Trung bình Kém Tổng số
Tổng số (mắt) 21 43 0
64
Tỷ lệ % 32,81 67,19 0
100
Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có chức năng cơ NMT trung bình
(67,19%), có 31,81% các trờng hợp có chức năng cơ NMT tốt.

2. Kết quả phẫu thuật
2.1. Kết quả phẫu thuật
Bảng 4
Kết quả
Thời gian
Tốt Trung bình Kém Tổng số
n 34 29 9
64
1 tháng
% 53,12 32,81 14,06
100
n 38 22 4
64
6 tháng
% 59,37 34,37 6,25
100
n 27 19 9
55
1 năm
% 49,09 34,54 16,36
100
n 28 26 7
61
2 năm
% 45,90 42,62 11,47
100
n 20 11 17
48
3 năm
% 41,67 2,91 35,42

100
Kết quả tốt đạt đợc cao nhất ở thời điểm 6 tháng sau mổ (59,37%). Kết quả kém
tăng dần sau mổ, đạt tỷ lệ cao sau 3 năm theo dõi (35,42%).
TCNCYH 34 (2) - 2005

72
2.2. Kết quả chức năng
Bảng 5
Kết quả
Thời gian
0,1 0,3 0,4 0,7 0,8 Tổng số
n 8 15 41
64
1 tháng
% 12,5 23,43 64,06
100
n 7 15 42
64
6 tháng
% 10,93 23,43 65,62
100
n 9 17 29
55
1 năm
% 16,36 30,91 52,73
100
n 11 16 34
61
2 năm
% 18,03 26,23 55,73

100
n 7 14 27
48
3 năm
% 14,58 29,16 56,25
100
Phần lớn các mắt sau mổ có thị lực trên 0,8% (dao động từ 52,73% đến 65,62%).
iV. Bàn luận
1. Đặc điểm bệnh nhân trớc mổ
1.1. Đặc điểm về giới tính
Bảng 6
Giới
Tác giả
Nam Nữ Tổng số
Trần An 2001 n 35 27
62
% 56,45 43,55
100
Blomgren 1986 [10] n 28 20
48
% 58,33 41,67
100
Signorini [9] n 61 70
131
% 46,56 55,44
100
Tỷ lệ giữa nam và nữ là tơng đơng nhau. Sự khác nhau về giới tính giữa các tác
giả là không có ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
1.2. Hình thái sụp mi
Bảng 7

Giới
Tác giả
Sụp mi 1 bên Sụp mi 2 bên Tổng số
Trần An 2001 n 60 2
62
% 96,77 2,32
100
Blomgren 1986 [10] n 36 12
48
% 75 25
100
Signorini [9] n 90 41
131
% 68,8 31,2
100
TCNCYH 34 (2) - 2005

73
Tỷ lệ sụp mi 1 mắt của chúng tôi (96,77%) cao hơn so với Blomgren (75%) và
Signorini (68,8%).
1.3. So sánh về mức độ sụp mi
Bảng 8
Kết quả
Tác giả
Nhẹ Trung bình Nặng Tổng số
n 16 33 15
64
Trần An 2001

% 25 51,56 23,44

100
n 14 18 12
44
Trần Thiết Sơn, 2000

% 31,8 40,1 28,1
100
n 40 59 32
131
Signorini [9]
% 30,5 45,1 24,4
100
ở mức độ SMBS nhẹ, tỷ lệ của chúng
tôi (25%) thấp hơn so với các tác giả
khác. ở nhóm SMBS trung bình, tỷ lệ của
chúng tôi cao hơn so với các tác giả khác,
ở nhóm sụp nặng tỷ lệ của chúng tôi
tơng đơng với các tác giả khác.
2. Bàn luận về kết quả phẫu thuật
2.1. Sự cải thiện mức độ sụp mi qua
thời gian theo dõi
Theo Lê Tấn Nghĩa, ở thời điểm 6
tháng sau mổ, tỷ lệ thành công là 79,7%.
Berlin A.J, 1989 [5] đã mổ cho 140
bệnh nhân (174 mắt) trong đó có 116 mắt
sụp mi mắc phải và 58 sụp mi mắt bẩm
sinh, trong đó ở nhóm sụp mi bẩm sinh tỷ
lệ thành công sau 6 tháng là 52%.
Tỷ lệ kết quả tốt sau 6 tháng theo dõi
ở nghiên cứu của chúng tôi là 59,37%. Sự

khác nhau giữa các tác giả không có ý
nghĩa thống kê.
2.2. Mối liên quan giữa mức độ sụp
mi và kết quả phẫu thuật
Sau mổ 6 tháng, tỷ lệ kết quả tốt ở
nhóm nghiên cứu của chúng tôi là
59,37%. Blomgren 1986 [2] có 55% SM
nhẹ đạt kết quả tốt. Theo các tác giả:
mức độ SM và chức năng cơ NMT là 2
yếu tố quan trọng quyết định sự thành
công. Beard cho rằng kết quả mỹ mãn chỉ
có thể có ở bệnh nhân S. M nhẹ, có chức
năng cơ NMT tốt.
3. Bàn luận về biến chứng của phẫu
thuật
Trong khi mổ có thể gặp biến chứng
đứt cơ nâng mi trên, rách kết mạc cũng
đồ trên. Cần phải bình tĩnh lại đầu của cơ
NMT để cặp lại. Khi rách kết mạc cũng
đồ trên, nên phẫu tích khéo để không cho
rách kết mạc rộng hơn và cần phải khâu
lại lỗ thủng bằng chỉ tự tiêu.
Sau khi mổ có thể gặp biến chứng hở
mi, gây viêm loét giác mạc, ảnh hởng
nghiêm trọng tới chức năng thị giác. Theo
Crawford, 1987 [7] hở mi do cắt ngắn cơ
NMT tối đa ở bệnh nhân có chức năng cơ
yếu. Cần phải hớng dẫn bệnh nhân tập
nhắm mắt sau mổ, phủ kín thuốc lên giác
mạc (mỡ kháng sinh tra mắt nh

tétraxylin 1%), dầu A).
Chỉnh non cũng là biến chứng có thể
gặp sau mổ (vẫn còn sụp mi sau mổ).
Cần phải mổ lại. Theo Beard [6], nếu
chức năng cơ NMT 5mm, sụp mi không
quá 4mm, thì rút ngắn cơ NMT lần 2, nếu
mức độ S M nặng hơn và chức năng cơ
TCNCYH 34 (2) - 2005

74
NMT 4mm, thì chỉ định phẫu thuật treo
cơ trán.
Chỉnh già có thể gây biến chứng hở
mi, viêm loét giác mạc cần phải làm
phẫu thuật lùi cơ NMT, để làm cho mi
trên che kín 1/5 giác mạc phía trên.
V. Kết luận
- Mổ S M bằng phơng pháp cắt ngắn
cơ NMT theo Berke là phẫu thuật có hiệu
quả trong điều trị SMBS, cần đợc tiếp
tục nghiên cứu thêm.
- Phẫu thuật này nên chỉ định khi chức
năng cơ NMT trung bình hoặc tốt. Phải
chỉnh vị trí mi trên, độ mở khe mi ngay
trên bàn mổ và so sánh với bên lành. Nên
tạo 2 mí bằng kỹ thuật đặt chỉ ngợc.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Chí Dũng (1991), "Tình
hình các bệnh mắt và mù lòa ở trẻ em
dới 5 tuổi ở miền Bắc Việt Nam (1985-

1986)", Kỷ yếu Hội nghị khoa học kỹ
thuật ngành Mắt Hà Nội, tập 1.
2. Hà Huy Tiến, Phạm Ngọc Bích
(1975). "Phẫu thuật sụp mi", Công trình
nghiên cứu khoa học Y dợc, NXB Y học,
tr. 174-175.
3. Hà Huy Tiến (1982), "Mổ sụp mi
một mắt bằng phơng pháp Faden ở cơ
ngực trên bên mắt lành, phối hợp với cắt
đoạn cơ chéo bé", Công trình nghiên cứu
khoa học Y dợc, NXB Y học, tr. 80-81.
4. Anderson rèn luyện,
Baumgartner SA (1980), "Amblyopia in
congenital ptosis", Archives of
ophthalomlogy, 98 (6), pp. 1086-1069.
5. Anderson rèn luyện,
Baumgartner SA (1980), "Strabismus in
gongenital ptosis", Archives of
ophthalomlogy, 98 (6), pp. 1062-1067.
6. Berke RN, Hackensack NJ (1959),
"Result of resection of the levator muscle
through a skin incision in congenital
ptosis", Archives of ophthalmology,
Volum 61, pp. 177-201.
7. Crawford J.S (1955), "Repair of ptosis
using frontalis muscle and fascia lata", Trans.
Am. Acad. Pohthalmol, (60), pp. 672-678.
8. Fox S.A. (1966), "Congenital ptosis
II. Frontalis sling", J. Pediat, Ophthalmol,
3 (2), pp. 25

9. Friedenwald J.S., Guyton J.S.
(1948), "A simple ptosis operation:
Utilization of the frontalis by menas of a
single rhomboid-shaped suture", Am. J.
Opthalmol, 31, pp. 411-414.
10. Hornblass A, Kass LG, Ziffer AJ
(1995). "Amblyopia in congenital ptosis",
Ophthalmic surgery, 26 (4), pp. 1-18.
Summary
Evaluating Efficiency of Berke's R.N. Method of Resecting
Levator Muscles in Surgical Treatment of Congenital Ptosis
Key words: Congenital Ptosis, Resection of Elevator Muscles and Berke's R.N. Method. Our
research has been done on 64 eyes from 62 patients whose elevator muscles had average and
good function. The results are rather encouraging; 64,58% of the eyes operated on with Berke's
method have shown the results with everage and good quality; the complication of amblyopia in
ptosis has ben reduced meanwhile the patiens' postoperative vision has subtantially increased.
Ptosis correcting surgery with resectionof the elevator muscles using Berke's R.N. method has
proved to be an efficient surgical procedure in treatment of congenital ptosis, we recommend
that this procedure be further studied for better application.