Nghiên cứu giải phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 lớp

Đặt vấn đề
Bệnh tim mạch hiện được coi là "kẻ giết người số một", trong đó bệnh
mạch vành tim có vai trò vô cùng quan trọng. Tỷ lệ mắc bệnh ở Châu Âu 3 -
5%, tỷ lệ tử vong 17 - 31%, còn lại các nước Mỹ và Bắc Mỹ tỷ lệ trên là 7-
11% và 31-33% [8]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh mạch vành Năm 1991:
chiếm 3% và nhồi máu cơ tim 1%. Năm 1996, tỷ lệ này là 6,05% và năm
1999: 9,5% [10,11].
Những nghiên cứu gần đây trong giai đoạn 2003 – 2008 chỉ nói riêng
tăng huyết áp tỷ lệ đạt 25% số người trưởng thành[11].
Vì thế, việc nghiên cứu về bệnh lý và các mạch cấp máu cho tim trở
thành một nhu cầu cấp thiết nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán và xử trí các bệnh
lý về mạch vành, những bệnh lý rất nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh.
Các nghiên cứu về mạch vành trên thế giới đó cú từ trước công nguyên.
Tuy nhiên, những nghiên cứu này, cho dù ở khoảng đầu thế kỷ XIX, vẫn chưa
đưa ra được những mô tả chi tiết và chuẩn xác về hệ thống động mạch vành.
Một trong các nguyên nhân của hạn chế đó là phương pháp nghiên cứu mà
trong khoảng thời gian đó chỉ có thể thực hiện bằng phẫu tớch xỏc. Ở Việt
Nam, Hoàng văn Cúc cũng đã thực hiện nghiên cứu hệ thống mạch vành với
một số lượng khá lớn[4]. Tuy nhiên, phương pháp nghiên cứu của ông là làm
khuôn đúc ĐM, cho dù phương pháp này mang đến kết quả có độ tin cậy hơn
so với việc phẫu tích. Nhưng kết quả nghiên cứu chưa thực sự mang lại hiệu
quả cho việc phát hiện sớm và can thiệp bệnh lý mạch vành[4],[27].
Từ đầu thế kỷ XIX đến nay với sự phát triển không ngừng của các
ngành khoa học khỏc đó kéo theo sự phát triển của nghành y học, đặc biệt là
các phương tiện có khả năng thăm dò chức năng và hình thái của các cơ quan,
như việc xuất hiện máy chụp mạch hay máy siêu âm. Các kỹ thuật đã mở ra
một hướng đi mới cho việc nghiên cứu các mạch máu. CLVT 64 là phương
1
tiện mới được sử dụng trong chuẩn đoỏn cỏc bệnh lý của mạch vành với độ
chính xác cao, thời gian chụp ngắn. Hình ảnh thu được có thể đánh giá toàn
bộ hình thái và chức năng của hệ ĐMV. Nhưng trên hình ảnh thu được các

chẩn đoán hình ảnh và các nhà lâm sàng tim mạch chỉ thu hẹp trong khoảng
không gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó mà chưa thể hiện rõ toàn bộ
hệ thống ĐMV. Hiện nay trên thế giới có rất nhiều tác giả nghiên cứu về ĐMV
với nhiều cách phân loại khác nhau. Ở Việt nam chưa có một công bố nào về
nghiên cứu hệ thống mạch vành bằng các hình ảnh thu được từ CLVT 64.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu Giải phẫu hệ
động mạch vành trờn mỏy CLVT 64 với những mục tiêu sau
1. Xác định khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh của ĐMV trên hình
ảnh chụp CLVT 64 lớp .
2. Xác định một số biến đổi giải phẫuc của ĐMV trên hình ảnh chụp
CLVT 64 lớp.
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch vành:
Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử phát
triển của nghiên cứu giải phẫu mạch vành thành các giai đoạn như sau.
1.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên):
Bệnh lý của tim cũng như bệnh lý mạch vành đã được biết đến từ trước
công nguyên và đã được nhiều tác giả nghiên cứu. Nổi bật ở thời kỳ này có
Galen, Aristote hay Herophile. Các nghiên cứu trong thời gian này vẫn mang
nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng.
Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạn ở việc mô tả có mạch đưa máu ra khỏi
tim và có mạch đưa máu về tim[2][3][28].
1.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV):
Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nói chung và giải phẫu tim nói
riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối của các tín đồ thiên
chúa giáo. Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất của ngành giải phẫu nói
chung trong lịch sử[4][28].
1.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- XIX)

Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, có
nhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như
+ Andre’ Vesale (1514 – 1564) đã vẽ và mô phỏng giải phẫu động
mạch vành nhưng hết sức thô sơ chỉ mô tả gốc xuất phát và chưa phân biệt
ĐM và TM[27].
+ William Harvey (1578-1657) ông là người tìm ra hệ tuần hoàn và là
người mô tả hệ động mạch vành thông qua phẫu tớch xỏc[4][9][28]. Trong
nghiên cứu của ông cũng chỉ dừng lại ở không gian mô tả lỗ xuất phát, cỏc
3
nhánh và ông đưa ra phán đoán giữa động mạch và tĩnh mạch vành có thể có
nối với nhau.
+ Sumliaski và Langer (1880) phẫu tớch xỏc có sử dụng kính hiển vi
đã mô tả ĐMV nối với TMV thông qua mao mạch, và sự nối thông giữa
ĐMV với các bộ phận lân cận như cơ hoành, phế quản, màng tim [8][4] [23]
[28].
1.1.4 Giai đoạn thứ tư ( thế kỷ XIX đến nay)
Là thời kỳ sử dụng các phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò và
điều trị bệnh mạch vành.
+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tại
bệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV. Kỹ thuật
này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới. Nó mở ra một kỷ nguyên
mới nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch vành. Cho tới nay hình
ảnh thu được trên phim chụp ĐMV vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong
chuẩn đoán bệnh lý mạch vành[44]. Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp
này là tỷ lệ tai biến liên quan đến chụp mạch vành khoảng 0.7-1% [57]. Đồng
thời hình thu được không đánh giá được mối liên quan giữa nhánh ĐMV với
các tổ chức xung quanh do đó không thích hợp cho NC mô tả giải phẫu.
+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) cho ra đời chiếc máy
chụp CLVT và được trình bầy đầu tiên năm 1972. Đến năm (1974) Ledley đã
hoàn thiện chiếc máy chụp CLVT toàn thân. Nhưng thế hệ máy trong giai

đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trên phim và thời gian cắt lâu do đó
không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch máu nói chung và mạch vành nói
riêng
+ Các thế hệ máy chụp CLVT không ngừng cải tiến và nâng cấp. Kỹ
thuật này không những cho phép đánh giá chính xác tổn thương hẹp, tắc
4
ĐMV mà còn có khả năng đánh giá nhiều chiều hình thái giải phẫu ĐMV.
Vào đầu những 90 chụp cắt lớp xoắn ốc một đầu dò ra đời kỹ thuật này đưa ra
hình tim có không gian rộng hơn. Năm 1998 kỹ thuật chụp ĐMV bằng chụp
cắt lớp xoắn ốc nhiều đầu dò ra đời. năm 2001 chụp cắt lớp 64 đầu dò ra đời
cho phép chụp dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms. Năm 2004 máy
CLVT 64 dãy với hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh 3D đã
cho những hình ảnh có giá trị cao [12].
1.2 Giải phẫu Động mạch vành:
Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máu
của cả hệ thống tuần hoàn [1][8][10][30][35][38][39][40][45]. Cấp máu cho
mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành. Mạch vành là các
mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các ĐM
là rất nghèo nàn [1][2][4][25][27][33]. Cỏc vòng nối này phát triển trong
trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắc cấp tính
thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng. Hình thái giải phẫu ĐM
vành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường.
1.2.1 Quan điểm về sự phân chia hệ ĐM vành.
Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về
ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phân
chia hệ ĐM vành. Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai
ĐM là cỏc nhỏnh bờn đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòng
theo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái. Tuy nhiên ĐM
vành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước
và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành

[24]. ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ.
Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:
5
+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn
xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.
+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chức
năng của ba ĐM này là như nhau
+ Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ
riêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20][24][40].
Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành thành hai
ĐM. ĐM vành phải và ĐM vành trỏi vỡ đa số các tác giả nghiên cứu về ĐM
vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ một thân chung [1]
[2][3][25][30][31][33].
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành
thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất
sau.[10][11][24][47]. Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương
tắc đều rất nguy hiểm.
1.2.2 Giải phẫu bình thường hệ ĐM vành:
1.2.2.1 Nguyên uỷ:
ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởi
hai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngay
phía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu.
[24,25,31,32,33,43,49]. Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của
ĐM vành phải và trái với cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van này còn có tên
là lá van vành, lá van thứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành.
Do ở lỗ van ĐM chủ cỏc lỏ van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống
dưới và từ sau ra trước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải
nằm phía trước và thấp hơn ĐMV trái.
6
Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, như

ĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải,
thân ĐM phổi. Và ngược lại ĐMV phải lại xuất phát từ thân ĐMV trái, xoang
vành trái [26]. Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ tim
hay đột tử.
Hình1.1: Mô phỏng Lỗ xuất phát
của ĐMV so với xoang vanh,
(Ảnh lấy từ Surgical Anatomy -
Skandalakis (2004).)
7
Hình 1.2: Vị trí của lỗ ĐMV so với vòng van ĐMC,
( Ảnh lấy từ Elsevier ltd 2005. Standing: Gray’s Anatomy 39e- www.
Graysanatomyonline.com [31])
1.2.2.2 Đường đi của ĐMV:
+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay
sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòng
sang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau. Tới đầu rãnh gian thất sau,
nơi gặp nhau giữa rãnh vành, rãnh gian nhĩ và rónh gian thất ( vùng điểm) thì
chia thành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trái. Nhánh
gian thất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh
gian thất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số
trường hợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành
trái. Nhánh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải
trong rãnh vành sang trái, rồi cho cỏc nhỏnh vào mặt sau thất trái. Nhưng
trong trường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thỡ cỏc nhỏnh này
không có.[1,3,9,24,25,30,31,32,43,49,50].
+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,
8
thường có đường kính lớn
hơn ĐMV phải[3,25,31].
ĐM nằm giữa thân ĐM

phổi và tiểu nhĩ trái rồi
chạy vòng sang trái đến
rãnh vành, đoạn này ngắn,
trên đường đi thường không
tách ra nhỏnh bờn nào hoặc
chỉ tách ra nhỏnh nỳt
xoang- nhĩ. Khi đến đỉnh
rãnh vành ĐM chia thành
2-3 nhánh tận ĐM gian thất
trước, ĐM mũ, có thể có
ĐM phõn giỏc.
Hình 1.3: Vị trí của lỗ ĐMV và đường đi,
( Ảnh lấy từ(Surgical Anatomy - Skandalakis
(2004).)
1.2.2.3 Phân nhánh của Hệ ĐMV:
Sự phân nhánh của ĐMV là rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu
cầu năng lượng cho cơ tim hoạt động. đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can
thiệp của từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh
khác nhau. Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia cỏc nhỏnh của hệ ĐMV.
+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiờn tại hệ
ĐMV phõn chia như sau (Graysanatomyonline.com [31])
9
Hình 1.4 Hệ thống ĐMV nhìn trước (dạng thông thường).
+ 1 ĐM nút xoang nhĩ + 5 ĐM nút nhĩ thất
+ 2 ĐMV phải + 6 ĐM gian thất sau
+ 3 ĐM nút nhĩ thất + 8 ĐMV trái
+ 4 ĐM thất phải + 9 ĐM tiểu nhĩ trái
+ 7 ĐM bờ phải + 10 Nhỏnh nún trỏi
+ 10 ĐM nún trỏi + 11 ĐM mũ
+ 12 ĐM bờ trái + 13 ĐM chéo

+ 14 ĐM gian thất trước + 15 Cỏc nhỏnh vỏch
+ 16 Nhánh nhĩ trái + 17 nhánh thất trái
10
Hình 1.5 Hệ thống ĐMV nhìn sau.
+18 Nhỏnh thõt trỏi sau + 19 Nhánh nhĩ phải
Với cách phân loại này thì chủ yếu quan tâm đến cỏc nhỏnh và sự biến
đổi của cỏc nhỏnh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưa quan tâm đến phân
chia từng đoạn của ĐMV do đó việc mô tả chính xác vị trí tổn thương cũng
như định hướng cho việc can thiệp trờn cỏc ĐM này gặp nhiều khó khăn
[3,4,24,31].
+ Theo các nhà ngoại khoa tim mạch, phân chia hệ ĐMV thành bốn
nhỏnh chớnh là ĐMV phải, ĐM gian thất trước, ĐM gian thất sau và ĐM mũ
[19,20,21,36,48]. Với quan điểm phân chia nay thuận lợi cho việc nối ghép
ĐMV với ĐM khác khi ĐMV bị tổn thương, nhưng với các nhà chẩn đoán
hình ảnh và can thiệp mạch bằng ống thông ĐM thì sự phân chia này là chưa
đủ để mô tả vị trí các tổn thương.
+ Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ tim mạch thường sử dụng cách
phân chia hệ ĐMV theo hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 nhánh theo
sơ đồ và được đánh số thứ tự như sau [16].
11
Hình 1.6: Sơ đồ 15 nhánh ĐMV
(theo hiệp hội tim mạch Hoa kỳ)
1. Nhỏnh trỏi chớnh (LM - Left main)
• ĐM xuống trước trái
(Left anterior descending -LAD
được chia thành)
2. Đoạn gần (Proximal -LAD)
3. Đoạn giữa (Middle -LAD)
4. Nhỏnh chéo thứ nhất (First diagonal-D1)
5. Đoạn xa (Distal -LAD)

6. Nhỏnh chéo thứ hai (Second diagonal- D2)
• ĐM mũ trái (the left circumflex- LCX)
7. Đoạn gần (Proximal -LCX)
8. Đoạn giữa (Middle -LCX)
9. Nhánh bờ tù thứ nhất (The first obtuse marginal- OM1)
10. Nhánh bờ tù thứ hai (The second obtuse marginal - OM2)
11. Đoạn xa (Distal -LCX)
• ĐMV phải ( Right coronary artery(RCA))
12. Đoạn gần (Proximal -RCA)
13. Đoạn giữa (Middle -RCA)
14. Đoạn xa (Distal -RCA)
15. Nhánh xuống sau ( Posterior descending artery- PDA)
12
Với hệ thống phân chia nay đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô
tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng. Nhưng với sự xuất hiện nhiều phương
tiện có khả năng thăm dò đến cỏc nhỏnh nhỏ hơn thỡ cỏch phân loại này lại
chưa đáp ứng được.Do đó năm 2000 hiờp hội tim mạch Hoa Kỹ đã cho ra
bảng phân loại mới gồm 17 nhỏnh chớnh và cỏc nhỏnh khụng hằng định
theo sơ đồ sau [50].
Hình 1.7: Sơ đồ 17 nhánh ĐMV, ảnh được lấy Từ Radiographics
2006;26:963-980
• ĐMV phải ( Right coronary artery – RCA)
1. Đoạn gần ĐMV phải (Proximal segment –RCA, )
2. Đoạn giữa (Middle segment – RCA)
3. Đoạn xa (Distal segment – RCA)
4. Nhánh xuống sau (Posterior descending branch)
16. Nhánh thất trái sau (Posterior left ventricular branch)
Ngoài ra ĐMV phải còn cho cỏc nhỏnh
+ Nhỏnh nón ĐM (Conus branch)
+ Nhỏnh nút xoang nhĩ (Nodi sinuatrialis branch)

13
+ Cỏc nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải, đồng
thời còn cho cỏc nhỏnh vào thất trái và nhĩ trái
• ĐMV trái ( Left coronary artery – LCA)
5. Thõn trỏi chớnh ( left main- LM)
6. Đoạn gần của nhánh gian thất trước (Proximal segment of the left anterior
descending(LAD) branch
7. Đoạn giữa (Middle segment of the LAD branch)
8. Đoạn xa (Distal segment of the LAD branch)
9. Nhỏnh chộo thứ nhất (First diagonal branch- D1)
10. Nhỏnh chộo thứ hai (Second diagonal branch- D2)
11. Đoạn gần của ĐM mũ (Proximal segment of the left circumflex artery P-LCX)
12. Nhánh bờ tù thứ nhất (First obtuse marginal branch of the LCX artery)-OM1
13. Đoạn giữa của ĐM mũ (Middle segment of the LCX artery)- (M-LCX)
14. Nhánh bờ tù thứ hai (Second obtuse marginal branch of the LCX artery)
15. Đoạn xa của ĐM mũ (Distal segment of the LCX artery ) – (D-LCX)
17. Nhỏnh phõn giỏc (Intermediate branch)
Ngoài cỏc nhỏnh nêu trên ĐMV trỏi cũn cho cỏc nhỏnh
+ Nhánh nhĩ trái (Left atrium branch)
+ Nhánh thất trái (Left ventricule branch)
+ Nhỏnh vách (Septal perforator branch)
Theo cách phân chia này đó giỳp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh mô tả
được chính xác và chi tiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị can
thiệp chính xác hơn.
1.2.2.4 Vòng nối của hệ ĐMV.
Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông,
nếu có cũng không đủ nhanh để tạo nên cỏc vũng nối khi ĐMV bị tắc vì vậy
các tác giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận. Tuy
14
nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood

và cộng sự nghiên cứu trờn cỏc tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đã
chỉ ra sự nối thông giữa cỏc nhỏnh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau.
hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối
thông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm
mạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất
phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm [3]. Nhưng các tác giả cũng
chỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năng
của động mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông
đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biến
đổi khi bị tắc.
Hình 1.8: Sơ đồ vòng nối ĐMV, ảnh được lấy Từ Surgical Anatomy -
Skandalakis (2004)
Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong cỏc nhỏnh của ĐMV mà
các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng
định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM
cơ hoành. Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của cỏc
vũng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim [3].
15
1.2.2.5 Ưu thế ĐMV
Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưu
thế trong việc cấp máu cho tim nói chung. Có nhiều cách nhìn nhận khác
nhau tuỳ theo các nhà lõm sỏng hay nhà giải phẫu.
+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vỏch
liờn thất à mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì
ưu thế thuộc về ĐM đó. Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phải
chỉ số ít thuộc về ĐMV trái [21,24,31].
+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp mỏu thỡ ĐMV
trỏi luụn chiếm ưu thế [21,,24].
+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thành hai
dạng [24].

- ĐMV cho ĐM liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặt
hoành của tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuộc về ĐMV bờn đú.
- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riờng thỡ lúc
đó hai ĐMV được coi là cân bằng.
Hình 1.9: Sơ đồ mô phỏng ưu thế ĐMV, ảnh được lấy Từ (Elsevier ltd
2005. Standing: Gray’s Anatomy 39e- www. Graysanatomyonline.com [31])
16
1.2.2.6 Kích thước của các ĐMV [28,50]:
Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thành
mạch, hay thể tích tống máu của tim. Nhưng trên người trưởng thành bình thường
kích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau.
+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng 50-
170mm (TB ≈110mm), khẩu kính ngang của ĐM trong rãnh vành khoảng
1,5-7mm (TB ≈ 4mm).
+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động từ 5- 40mm
(TB ≈10mm). khẩu kính ngang của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm).
+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dài
khoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ
0- 45mm ( TB ≈ 18mm). khấu kính ngang của ĐM gian thất trước ở 1/3 trên
đoạn trước là 2-4mm ( TB ≈ 3mm).
+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB
≈ 50mm), khẩu kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB ≈ 3mm).
+ Cỏc nhỏnh chộo: cú khẩu kính 1- 3,5mm (TB ≈ 2mm ở nhánh lớn nhất).
+ Cỏc nhánh bờ: có khẩu kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)
1.2.3 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:
Theo Chaitman và cộng sự các bất thường phát hiện trên chụp ĐMV
gặp khoảng 12%[22]. Trivelloto khi nghiên cứu về ĐMV đã dưa ra tiêu chuẩn
đánh giá ĐMV bình thường như sau
+ Hai ĐMV xuất phát từ ĐMC
+ ĐMV phải chạy trong rónh nhĩ thất phải

+ ĐMV trái chạy trong rónh nhĩ thất trái
17
+ ĐM gian thất trước chạy trong rónh gian thất trước
+ ĐM gian thất sau chạy trong rãnh gian thất sau
+ Các Đm lớn chạy ngay dưới lớp thượng tâm mạc
+ Cỏc nhánh ĐM tận hết bởi mao mạch nằm trong lớp cơ
Từ quan điểm trên đã chia bất thường ĐMV thành cỏc nhúm
1.2.3.1 Bất thường về vị trí xuất phát ĐMV
Hình 1.10: Sơ đồ mô phỏng bất thường
Hình 1.11: Sơ đồ mô phỏng bất thường
18
1.2.3.2 ĐMV đi sõu trong cơ (cầu cơ)
HèNH 1.12. Hình ảnh bất thường cầu cơ ĐMV
( Ảnh lấy từ BN Bựi đỡnh Cỳc chụp ĐMV tại BVHN)
1.2.3.3 Bất thường các nhánh của ĐMV
A
B
HèNH 1.13. Hình ảnh bất thường ĐMV: Hai ĐM tách từ xoang vành phải,
B ĐM mũ xuất phát từ xoang vành trái
19
C
D
HèNH 1.14. Hình ảnh bất thường ĐMV: hình C ĐMV phải tách ra nhiều
nhánh, hình D nối thông ĐMV phải và ĐM gian thất trước
1.2.4 Các kỹ thuật nghiên cứu ĐMV
1.2.4.1 Kỹ thuật phẫu tích:
Đây là phương pháp nghiên cứu kinh điển, có từ trước cụng nguyờn.
Phương pháp được tiến hành trờn cỏc tim đã được cố định bằng formalin, cồn
hay trờn cỏc tim tươi. Có thể phẫu tích dọc theo đường đi của ĐMV hay các
ĐMV được bơm thuốc mầu vào trong lòng mạch sau đó phẫu tích theo chỉ

điểm của mầu trong lòng mạch từ vựng nguyờn uỷ đến cỏc nhỏnh tận. Trong
quá trình phẫu tích vừa bộc lộ ĐM, vừa nhận định và ghi lại vị trí, nguyên uỷ,
đường đi, liên quan của ĐM với các thành phần xung quanh. đồng thời có thể
đo chiều dài và khẩu kính của mạch.
20
Hình 1.11: hình ảnh phẫu tích bộc lộ ĐMV, ảnh lấy từ SURGCHEST,
Rohen's Photographic Anatomy Flash Cards - 1st Ed
1.2.5 Kỹ thuật làm tiêu bản ăn mòn [4,5]:
Đây là kỹ thuật làm ra hình khuôn đúc các ĐMV. Kỹ thuật này gồm
các bước sau.
+ Tìm ra tất cả các ĐMV tách ra trực tiếp từ ĐMC, sau đó đặt canuyn
vào lũng cỏc ĐMV này qua đường ĐMC.
+ Bơm nước ấm vào lòng ĐMV qua các canuyn bằng Seringe để đẩy
hết máu trong ĐM ra ngoài.
+ Rót dung dịch nhựa Celloidine tan trong ace’ton và có thể pha mầu
hoặc không và một Siringe rồi bơm vào ĐM, quá trình bơm vào ĐM có thể
21
thực hiên bằng tay hay bằng máy với áp lực vừa phải và đều tay khi thấy căng
tay là được. ĐM được thắt ngay sau khi bơm rồi rút canuyn.
Sau bơm khoảng 48- 72
h
khi ace’ton đã bay hơi và nhựa Celloidine trở
về trạng thái rắn, trái tim này được đặt vào chậu acid chlohydric đặc để bào
mòn dần các chất hữu cơ để lộ ra khuôn ĐM. Cuối cùng lấy khuôn đúc ĐM ra
và rửa sách bằng nước rồi ngâm trong nước khoảng 24
h
là được.
Hình 1.12: hình ảnh làm khuôn đúc ĐMV, ảnh được lấy từ (Hoàng văn Cúc
(1991), “ Động mạch vành phải ở người Việt Nam”, Hình thái học,1(2), 11-13).
[4]

1.2.6 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch.
Phương pháp này được tiến hành bằng cách bơm thuốc baryt vào ĐM rồi
chụp XQ chúng ta cung thu được hình ảnh hệ ĐMV.
1.2.7 Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc.
Phương pháp này được Mason Sones tiến hành lần đầu tiên năm 1959
[48]. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn ống thông từ ĐM đùi hay
ĐM quay, đẩy ngược dòng tới ĐMC, sau đó đầu ống thông được lái chon lọc
vào lỗ của ĐMV trái hay phải. Bơm thuốc cản quang vào ĐMV và quay phim
22
để quan sát sự lưu chuyển của chất cản quang trong lòng mạch. thời gian bơm
chỉ khoảng 2 – 3 giây nhưng thời gian chụp phải đủ dài để chất cản quang có
thể đến được tất cả cỏc nhỏnh nhỏ và cỏc nhỏnh nối thông.
Hình 1.13: hình ảnh chụp chọn lọc ĐMV phải, trái
1.2.8 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
Kỹ thuật này được Mansfield (1975) lần đầu tiên sử dụng chụp cộng
hưởng từ hạt nhân trên người. Có hai kỹ thuật cơ bản trong chụp mạch bằng
phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
+ Chụp mạch không tiêm thuốc: đây là kỹ thuật ở giai đầu của phương
pháp, do đó có nhiều nhược điểm như vùng thăm dò bị giới hạn, hình ảnh bị
nhiễu, kết quả không rõ như chụp mạch chọn lọc vì vậy kỹ thuật này ít được
sử dụng.
+ Chụp mạch có tiêm thuốc: với kỹ thuật sử dụng thuốc cản quang
( Gadolinium) đã khắc phục được nhược điểm trên. Đồng thời đã mở ra nhiều
ưu thế của phương pháp này như khả năng phát hiện những hẹp, tắc, tổn
thương van, huyết khối buồng thất, hay đánh giá chức năng tim [41].
23
Hình 1.14. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch vành
1.2.9 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV.
Cho tới nay kỹ thuật chụp mạch ĐMV chọn lọc vẫn được cho là “ tiêu
chuẩn vàng” trong chuẩn đoán và điều trị [44]. Tuy nhiên đây là một kỹ thuật

khó, có tai biến không thích hợp cho thăm dò hình thái và bệnh lý ĐMV.
Chụp hệ ĐMV bằng phương pháp chụp cắt lớp là phương pháp thăm dò
không chẩy máu và hầu như không có biến chứng, kỹ thuật này không những
đánh giá được hình thái giải phẫu ĐMV mà còn cho phép đánh giá tình trạng
tắc nghẽn, mảng xơ vữa của ĐMV.
Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến từ máy 4.6.8.16.32.64.256
dãy đầu thu tín hiệu cho phép thời gian cắt dưới mức giây và độ dầy dưới mức
mm. Năm 2001 máy chụp cắt lớp 64 dãy ra đời cho phép chụp với các lớp cắt
dưới 1mm và thời gian phát tia dưới 500ms, đã cho phép thăm dò hình thái và
bệnh lý mạch máu, nhưng thế hệ máy này còn nhiều hạn chế khi thăm dò
ĐMV vì nhịp tim làm nhiễu hình ảnh. Năm 2004 máy chụp cắt lớp 64 dãy với
hai nguồn phát tia ra đời cùng với kỹ thuật dựng ảnh không gian ba chiều cho
phép tái tạo lại hình ảnh có chất lượng cao, cho phép chẩn đoán chính xác
tình trạng bệnh lý ĐMV[12].
24
Hình 1.15: hình ảnh ĐMV qua máy chụp cắt lớp đa đầu dò.
Tuy nhiên với thế hệ máy hiện tại để có hình ảnh tốt thì vẫn yêu cầu nhịp
tim của bệnh nhân dưới 65 lần/phỳt. Hình ảnh thu được sẽ được xử lý và dựng
lại nhờ máy tính. Với máy chụp 64 đầu dò, hai nguồn phát tia, nhiều tác giả
nghiên cứu (Joseph U Schoepf, Christoph R.Becker, Bernd M.Ohnesorge, và
E.Kent Yucel (2004) cho kết quả có độ nhậy 94% và độ đặc hiệu 96% [37].
Bảng 1.1 So sánh giữa chụp ĐMV bằng phương pháp 64 lớp cắt và chụp
ĐMV chọn lọc ( J. Am. Coll. Cardiol. 2005;46;147-154)
Vị trí Độ nhậy Độ đặc hiệu
ĐMV phải 83% 100%
Thân chung 100% 100%
ĐM liên thất trước 87% 93%
Đm mũ 71% 77%
Tổng 84% 91%
1.2.10 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường được xử dụng trong chụp cắt lớp

ĐMV là:
VR (Volume Rendering) Là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách chồng
các lớp cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các
hướng cắt khác nhau và tạo hình ảnh. Hình ảnh thu được từ kỹ thuật này có thể
mô tả được hình thể ngoài, đường đi và liên quan của toàn bộ hệ ĐMV.
25