nhận xét về các bất thường giải phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh thường gặp và là nguyên nhân
chính gây tử vong cho các bệnh nhân tim mạch ở các nước phát triển [1].
Theo ước tính, ở Mỹ có khoảng 7 triệu người bị bệnh ĐMV và hàng năm có
thêm 350.000 người bị đau thắt ngực mới [2]. Ngoài các nhóm bệnh lý xơ
vữa mạch vành, phình mạch vành, thông động mạch vành với các hệ thống
mạch khác thì bất thường giải phẫu động mạch vành cũng là một trong những
nhóm nguyên nhân được đề cập tới tuy với tần suất ít gặp hơn. Bất thường
mạch vành có thể gây nên các triệu chứng từ đau ngực, khó thở, ngất và trong
một số trường hợp rối loạn huyết động nặng có thể gây đột tử do tim. Trong
vài thập kỷ trước đây, việc chẩn đoán bất thường giải phẫu động mạch vành
dựa trên chụp động mạch vành qui ước. Tuy nhiên, kỹ thuật này có hạn chế
do đây là một kỹ thuật xâm lấn, ngoài ra cũng có hạn chế đánh giá mối liên
quan giữa động mạch vành và các cấu trúc lân cận. Gần đây với sự ra đời của
các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy với độ phân giải thời gian và không
gian cao giúp đánh giá được các mạch có khẩu kính nhỏ và di động nhiều như
động mạch vành. Đây là kỹ thuật không xâm lấn giúp đánh giá chính xác các
bất thường giải phẫu mạch vành về gốc xuất phát, đường đi cũng như đoạn
tận. Theo nhiều nghiên cứu các tác giả thế giới kết luận, chụp cắt lớp vi tính
64 dãy là biện pháp tốt hơn chụp động mạch vành qui ước trong đánh giá các
bất thường giải phẫu gốc xuất phát và đoạn gần của động mạch vành [17, 18].
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về vai trò của CLVT đa dãy trong chẩn
đoán bất thường giải phẫu mạch vành. Chụp CLVT 64 dãy trong đánh giá
bệnh lý hẹp ĐMV nói chung và trong đánh giá bất thường giải phẫu mạch
vành còn tồn tại một số nhược điểm như bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng
thuốc hạ nhịp tim trước chụp, thời gian khảo sát dài, không chụp được trong


2

các trường hợp loạn nhịp. Sự ra đời của các thế hệ máy CLVT sau 64 dãy như
cắt lớp vi tính 2 nguồn năng lượng của hãng Siemens với 2 bóng lắp đặt cách
nhau khoảng 900 giúp tăng độ phân giải thời gian tối đa tới 75ms; Aquillions
one 320 dãy của hãng Toshiba, iCT 256 dãy của Phillips với tăng độ bao phủ
theo trục z (z-axis coverage) lần lượt là 160mm và 80mm đã phần nào khắc
phục được các nhược điểm của thế hệ máy 64 dãy trước đó. Trong đó phải kể
đến sự ra đời của thế hệ máy DSCT thế hệ thứ hai (SOMATOM Definition
Flash) của hãng Siemens vào năm 2008 với độ phân giải thời gian cao tối đa
có thể tới 75ms, giúp khảo sát được hệ thống động mạch vành cả khi nhịp tim
của bệnh nhân rất cao > 100 chu kỳ/phút; các bệnh nhân loạn nhịp tim, rung
nhĩ. Từ đó giúp mở rộng thêm các chỉ định chụp cho bệnh nhân giúp khắc
phục nhược điểm của các thế hệ máy 64 dãy trước đó. Ở Việt Nam, đã có một
số công trình nghiên cứu về xơ vữa mạch vành, bất thường giải phẫu như các
tác giả Hoàng Thị Vân Hoa năm 2009 và Vũ Duy Tùng năm 2009; tuy nhiên
đây là các nghiên cứu được thực hiện trên hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính
64 dãy. Với mong muốn nghiên cứu các bất thường giải phẫu động mạch
vành trên hệ thống DSCT thế hệ thứ hai tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh
viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nhận xét về các bất thường giải
phẫu động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng”
với hai mục tiêu:
1. Ứng dụng kỹ thuật chụp hệ động mạch vành trên máy cắt lớp vi tính
hai nguồn năng lượng.
2. Tìm hiểu đặc điểm hình ảnh các bất thường giải phẫu của hệ động
mạch vành trên cắt lớp vi tính hai nguồn năng lượng.


3

Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH [6-10]
Tim được cấp máu bởi hai ĐMV: ĐMV phải và ĐMV trái. Hai động
mạch này tạo thành một hệ thống riêng không tiếp nối với các nhánh của các
động mạch khác.

Hình 1.1. Giải phẫu hệ thống động mạch vành [1]
1.1.1. Động mạch vành phải (Right coronary artery-RCA)
Tách từ động mạch chủ ngay trên bờ bám của van bán nguyệt phải vào
lỗ động mạch chủ.
Từ nguyên uỷ, đầu tiên động mạch chạy ra trước sang bên phải giữa
thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi chạy xuống dưới sang phải trong
phần phải của rãnh vành xuống mặt hoành. Từ đây động mạch chạy sang trái,
tới gần rãnh liên thất sau, tiếp nối với động mạch vành trái và tận hết bởi
nhánh liên thất sau (right posterior descending), chạy trong rãnh liên thất sau
tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước (nhánh của động mạch vành


4

trái). Nhánh liên thất sau cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau
vách gian thất.
Động mạch vành phải chia thành các nhánh:
+ Các nhánh nhĩ và thất.
+ Nhánh nón.
+ Nhánh nút xoang nhĩ.
+ Các nhánh tâm nhĩ.
+ Nhánh nhĩ trung gian.
+ Nhánh nút nhĩ thất.

+ Nhánh bờ phải: là nhánh lớn nhất.
Động mạch vành phải cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất phải
và một phần thất trái ở phía thành sau sát cơ hoành, một phần cho thành sau
bên và vách liên thất sau.
1.1.2. Động mạch vành trái
Lớn hơn động mạch vành phải, tách ra từ động mạch chủ ngay trên bờ
bám vào lỗ động mạch chủ của van bán nguyệt trái, có thân chung (left mainLM) dài khoảng 1,5 cm. Từ nguyên uỷ động mạch chạy ra trước trong rãnh
giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái khi tới rãnh vành, thân chung động
mạch vành trái chia làm hai nhánh chính:
+ Động mạch liên thất trước (left anterior descending artery-LAD) chạy
trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim, vòng ra sau tiếp nối với nhánh liên thất
sau. Động mạch liên thất trước cho các nhánh vách liên thất cấp máu cho
vách liên thất, thành trước bên của thất trái và mỏm tim, một số nhánh nhỏ
khác cấp máu cho một phần thành trước thất phải.
+ Động mạch mũ (left circumflex artery-LCX) chạy vòng sang trái, ra
sau trong rãnh vành tới mặt hoành của thất trái. Động mạch mũ tách ra các
nhánh bờ nuôi dưỡng cho mặt bên, mặt sau thất trái và nhánh mũ của nhĩ trái


5

cấp máu cho nhĩ trái.
Giải phẫu ứng dụng động mạch vành:
Các động mạch vành phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước
chia thành các đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa.
Động mạch vành phải (RCA): Xuất phát từ bờ phải xoang vành, chạy
trong rãnh giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải, cho nhánh đầu tiên là
động mạch nón hay nhánh chéo 1. Từ chỗ xuất phát đến đây là đoạn gần của
động mạch, sau đó cho vài nhánh bờ trước cấp máu cho bờ tự do thất phải,
nhánh bờ nhọn nối đoạn giữa với đoạn xa, đoạn xa cho nhánh động mạch gian

thất sau và nhánh sau thất trái. Hoặc chia theo thành ba đoạn gần - giữa - xa
theo chiều cong chữ C của động mạch.

Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch vành phải [11]
Động mạch vành trái:
Thân chung (Left main): tách từ bờ trái xoang vành, dài khoảng 1,5 cm,
đường kính không thay đổi, chia thành hai nhánh: động mạch liên thất trước
(LAD) và động mạch mũ (LCX), một số trường hợp còn tách thêm nhánh
phân giác (Ramus).
Động mạch liên thất trước (LAD): cho nhánh đầu tiên là nhánh chéo 1


6

(Diagonal1-D1) cấp máu cho bờ tự do thất trái, đây là đoạn gần, sau đó cho
các nhánh gian thất cấp máu cho vách gian thất trước, từ nhánh chéo 1 (D1)
đến nhánh chéo 2 (D2) là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.
Động mạch mũ (LCX): cho các nhánh bờ (OM), từ chỗ xuất phát đến
nhánh bờ 1 (OM1) là đoạn gần, từ nhánh bờ 1 (OM1) đến nhánh bờ 2 (OM2)
là đoạn giữa, sau đó là đoạn xa.

Hình 1.3. Giải phẫu hệ động mạch vành trái [11]
1.1.3. Hiện tượng ưu thế (Dominant) [6,7]
ĐMV nào tách ra nhánh xuống sau (PDA) và nhánh sau thất trái thì
được gọi là động mạch ưu thế.
- Ưu thế động mạch vành phải: Chiếm 80% các trường hợp.
- Ưu thế động mạch vành trái: Chiếm 10% các trường hợp. Động mạch
gian thất sau và/ hoặc nhánh sau thất trái xuất phát từ động mạch mũ. Lúc
này, ĐMV trái cấp máu cho toàn bộ thất trái. ĐMV phải thường nhỏ hơn
ĐMV trái.

- Động mạch vành phải và trái cùng ưu thế: chiếm 10% còn lại. Vách
liên thất được cấp máu bởi cả ĐMV phải và trái.
1.1.4. Cách phân chia hệ thống động mạch vành [6,7,9,12]:


7

Cách gọi tên các nhánh theo các nhà giải phẫu chủ yếu quan tâm đến
các nhánh và sự biến đổi của các nhánh tách ra từ ĐMV phải hay trái mà chưa
quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV. Do đó, việc mô tả chính xác vị
trí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trên các ĐMV này gặp
nhiều khó khăn.
Các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành bốn nhánh có
tên chính là ĐMV phải, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau và ĐM mũ.
Quan điểm phân chia này thuận lợi cho việc phẫu thuật làm cầu nối ĐMV (by
pass graft) với các ĐM khác khi ĐMV bị tổn thương, nhưng với các nhà chẩn
đoán hình ảnh và can thiệp tim mạch thì sự phân chia này là chưa đủ để mô tả
chi tiết vị trí các tổn thương.
Các nhà can thiệp mạch và các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thường sử
dụng cách phân chia hệ ĐMV theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (American
Heart Association) năm 1975 gồm 15 đoạn và nhánh theo sơ đồ hình và được
đánh số thứ tự từ 1 đến 15 [7,12]

Hình 1.4. Sơ đồ 15 đoạn và nhánh ĐMV theo American Heart Association
[12]


8

15 đoạn ĐMV theo American Heart Assocation:

- ĐM vành phải ( right coronary artery- RCA)
1. Đoạn gần (proximal – RCA) là đoạn mạch từ lỗ xuất phát ĐMV
phải đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ nhất.
2. Đoạn giữa (middle-RCA) là đoạn mạch từ chỗ phân chia nhánh bờ
nhọn thứ nhất đến chỗ phân chia nhánh bờ nhọn thứ ba.
3. Đoạn xa (distal-RCA) là đoạn ĐM từ sau vị trí chia nhánh bờ nhọn
đến chỗ phân chia nhánh ĐM liên thất sau.
4. ĐM liên thất sau hay xuống sau (posterior descending artery –
PDA) là đoạn ĐM tách ra từ ĐM vành phải (trong trường hợp ưu
thế phải) hoặc ĐMV trái (trong trường hợp ưu thế trái) chạy trong
rãnh liên thất sau.
5. Thân chung ĐMV trái (LM- left main) là nhánh ĐM tách ra từ
xoang vành trái chạy ra trước sang trái, nằm giữa thân ĐM phổi và
tiểu nhĩ trái, thường chạy tới rãnh vành thì chia thành hai nhánh.
- ĐM xuống trước trái hay còn gọi là ĐM liên thất trước (Left
anterior descending – LAD) là một nhánh tách ra từ thân chung
ĐMV trái chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim
6. Đoạn gần ( Proximal - LAD) là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV
trái đến chỗ phân chia nhánh vách thứ nhất ( là nhánh đầu tiên tách
ra từ ĐM liên thất trước chạy xuyên vào trong vách liên thất).
7. Đoạn giữa (Middle - LAD) là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánh
vách thứ nhất đến ngang vị trí chia nhánh vách thứ hai.
8. Nhánh chéo thứ nhất (First diagonal – D1) là nhánh mạch đầu tiên
tách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một
góc nhọn.
9. Nhánh chéo thứ hai (Second diagonal – D2) là nhánh mạch thứ hai
tách ra từ ĐM liên thất trước chạy sang thất trái, hợp với thân một
góc nhọn.
10. Đoạn xa (Distal – LAD) là đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ hai đến
kết thúc nhánh ĐM liên thất trước.

9

- ĐM mũ trái ( còn gọi là ĐM mũ – left circumflex LCX) là một ĐM
lớn có đường kính gần với đường kính ĐM liên thất trước, tách ra từ
thân ĐMV trái chạy gần vuông góc với thân chung sang trái nằm
trong rãnh vành rồi chạy vòng về phía mỏm tim.
11. Đoạn gần ( Proximal – LCX) là đoạn mạch đi từ thân chung đến vị
trí tách ra nhánh bờ tù thứ nhất.
12. Đoạn giữa (Middle – LCX) là đoạn mạch đi từ nhánh bờ tù thứ nhất
đến nhánh bờ tù thứ hai.
13. Nhánh bờ tù thứ nhất ( the first obtuse marginal –OM1) là nhánh
đầu tiên tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với
thân một góc rộng, tù.
14. Nhánh bờ tù thứ hai ( the second obtuse marginal – OM2) là nhánh
thứ hai tách ra từ ĐM mũ chạy vào thất trái, nhánh này hợp với thân
một góc rộng, tù.
15. Đoạn xa ( Distal – LCX) là đoạn ĐM đi từ nhánh bờ tù thứ hai đến
kết thúc nhánh mũ
Hệ thống phân chia này đã mang lại nhiều thuận lợi cho việc mô tả
bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng, đặc biệt là đánh giá vị trí hẹp tắc ĐMV, có
được sự thống nhất chung về đánh giá tổn thương giữa các nhà chẩn đoán
hình ảnh và tim mạch can thiệp, điều này càng có giá trị khi hiện tại việc chẩn
đoán bệnh lý động mạch vành chủ yếu dựa trên các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh không xâm nhập như chụp cắt lớp vi tính đa dãy hay chụp cộng
hưởng từ tim mạch. Nhưng hiện tại với sự xuất hiện nhiều phương tiện có khả
năng thăm dò đến các nhánh nhỏ hơn, cần thiết phải bổ sung bảng phân loại
mang tính chi tiết hơn tới các đoạn động mạch vành có khẩu kính nhỏ hơn, do
đó năm 2000 Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đã cho ra bảng phân loại mới gồm

17 nhánh, đoạn chính và các nhánh không hằng định theo sơ đồ sau.


10

Hình 1.5. Sơ đồ 17 nhánh ĐMV [12]
Trong đó, ĐMV phải (RCA) cũng được phân thành ba đoạn gần, giữa
và đoạn xa như trên, nhánh động mạch liên thất sau (PDA) và thêm nhánh
thất trái sau ( Posterior left ventricular branch) là nhánh tách từ đoạn xa RCA
ở vùng điểm chạy sang trái nuôi dưỡng cho mặt hoành thất trái (nhánh số 4
trên sơ đồ hình 1.5)
Ngoài ra ĐMV phải còn cho các nhánh không hằng định khác
- Nhánh nón ĐM (conus branch-CB) là nhánh tách ra từ ĐMV phải
hay ĐM liên thất trước chạy đến nuôi dưỡng cho nón ĐM phổi.
- Nhánh nút xoang nhĩ (sinus-atrial nodal branch) là nhánh ĐM tách
ra từ ĐMV phải hay ĐM mũ đến nuôi dưỡng cho hai tâm nhĩ và nút
nhĩ xoang.
- Các nhánh vào trước và sau thất phải, nhánh trước và sau nhĩ phải,
đồng thời còn cho các nhánh vào thất trái và nhĩ trái.
Động mạch vành trái (LM) cũng chia thành ĐM liên thất trước và ĐM
mũ, các ĐM này cũng phân thành ba đoạn gần, giữa và xa như trên; ngoài ra
thêm nhánh phân giác hay nhánh trung gian (ramus intermedius branch -RI) là


11

nhánh tách ra từ thân chung ĐM vành trái giữa ĐM liên thất trước và ĐM mũ
(nhánh số 17 trên sơ đồ hình 1.5).
1.2. BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
[13,14,15,17,19]

Bất thường giải phẫu hệ ĐMV không thường gặp, chiếm khoảng từ 0,31% dân số [13,15,17]. Phần lớn các bất thường giải phẫu là lành tính, không
có triệu chứng. Tuy nhiên một số bất thường giải phẫu có nguy cơ có thể đi
kèm với các triệu chứng như đau ngực, khó thở, ngất, nhồi máu cơ tim cấp và
thậm chí gây đột tử. Mặc dù bất thường giải phẫu mạch vành có tỷ lệ gặp ít
hơn nhiều so với các bệnh lý mắc phải của ĐMV, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng
nặng và tử vong ở những người trẻ do bất thường giải phẫu là đáng kể. Trong
một nghiên cứu của Eckart và cộng sự [14] ở 126 trường hợp đột tử người trẻ
không do chấn thương, bất thường của tim gặp ở 64 trường hợp (chiếm 51%),
trong đó bất thường giải phẫu ĐMV gặp nhiều nhất (39 trong 64 bệnh nhân
[61%]).
Tác giả Trivelloto [19] nghiên cứu về ĐMV đã đưa ra tiêu chuẩn đánh
giá ĐMV bình thường như sau:
@ Hai ĐMV xuất phát từ động mạch chủ.
@ ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải.
@ ĐMV trái chạy trong rãnh nhĩ thất trái.
@ ĐM liên thất trước chạy trong rãnh liên thất trước.
@ ĐM liên thất sau chạy trong rãnh liên thất sau.
@ Các ĐM lớn chạy ngay dưới lớp thượng tâm mạc.
@ Các nhánh ĐM tận hết bởi mao mạch nằm trong lớp cơ
Tác giả Angelini [13] cũng đưa ra các tiêu chuẩn về giải phẫu ĐMV
bình thường như sau (bàng dưới):
Các tiêu chí

Phạm vi


12

Số lượng lỗ xuất phát

2 đến 4

Vị trí

Xoang vành phải và trái

Hướng đoạn gần

450 đến 900 từ thành ĐM chủ

Thân chung

Chỉ ở bên trái (LAD và LCX)

Đoạn gần

Thẳng hướng, từ gốc tới đoạn tận

Đoạn giữa

Ngoài cơ tim (dưới thượng tâm mạc)

Các nhánh

Tương ứng với vùng cơ tim

Vùng chi phối liên quan

RCA (bờ tự do thất phải), LAD
(trước vách), OM (bờ tự do thất trái).

Đoạn tận

Giường mao mạch trong cơ

Trong đó: LAD chỉ ĐM liên thất trước, LCX: ĐM mũ, RCA: ĐMV phải;
OM: nhánh bờ tù.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn về giải phẫu ĐMV bình thường [13]
Bất thường động mạch vành phân chia theo Greenberg [15,17]
- Bất thường lỗ xuất phát (Anomalies of origin):
o Xuất phát cao.
o Nhiều lỗ xuất phát: Không có thân chung (LM) LAD và LCX
tách riêng lỗ từ xoang vành trái. Nhánh xoang vành (conus
branch) tách trực tiếp từ xoang vành phải, riêng lỗ với RCA.
o Động mạch vành duy nhất.
o Xuất phát bất thường của động mạch vành từ động mạch phổi
(ALCAPA – anomalous origin of coronary artery from
pulmonary artery)
o Xuất phát của ĐMV hoặc nhánh từ xoang đối diện hoặc
xoang không vành và đoạn đầu đi bất thường ( sau động mạch
chủ - retroaortic, đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi-interarterial, đi
trước động mạch phổi-prepulmonic, dọc theo vách liên thất septal).
- Bất thường về đường đi (Anomalies of course):
o Cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging).


13

o Động mạch vành đôi.
- Bất thường đoạn tận (Anomalies of termination):

o Dò động mạch vành ( coronary artery fistula).
o Bất thường về tuần hoàn bàng hệ (vòng nối): nối thông hệ
động mạch vành và hệ thống động mạch khác ngoài tim như
động mạch phế quản, vú trong, màng tim, trung thất trước…
Một số tác giả khác lại phân chia bất thường giải phẫu hệ thống động
mạch vành thành hai nhóm là bất thường giải phẫu có nguy cơ và bất thường
giải phẫu lành tính hay không có nguy cơ [17]; việc phân chia này dựa vào
các bất thường giải phẫu có nguy cơ có thể gây rối loạn huyết động thực sự
dẫn đến khả năng có thiếu máu cơ tim hoặc đột tử do tim. Các bất thường này
bao gồm: xuất phát bất thường của ĐMV từ ĐM phổi; xuất phát ĐMV từ bên
đối diện như RCA xuất phát từ xoang vành trái, LM xuất phát từ xoang vành
phải, đoạn đầu đi kẹp giữa ĐM chủ và ĐM phổi (interarterial course); cầu cơ
động mạch vành và dò vành.
1.2.1. Bất thường lỗ xuất phát [17]
1.2.1.1. Xuất phát cao (high take off): xuất phát cao của RCA hoặc LM
phía trên xoang vành, tại vị trí trên điểm nối giữa phần xoang vành và phần
ống của ĐM chủ lên. Bất thường này ở cả RCA và LM chiếm khoảng 6%
trường hợp chụp ĐMV ở người lớn [48]. Xuất phát cao thường không gây
triệu chứng, nhưng nó có thể gây khó khăn cho việc chụp ĐMV qui ước trong
trường hợp nghi ngờ có tổn thương ĐMV, trong đó RCA xuất phát cao và
lệch sang trái nằm phía trên xoang vành trái thường gây ra khó khăn lớn cho
việc đưa ống thông để chụp ĐMV.
1.2.1.2. Nhiều lỗ xuất phát (multiple ostia) : có thể LAD và LCX xuất
phát riêng lỗ từ xoang vành trái không có thân chung; hoặc nhánh xoang vành
(conus branch) xuất phát trực tiếp từ xoang vành phải riêng lỗ với RCA. Cũng
tương tự như bất thường xuất phát cao, bất thường này thường gây khó khăn


14

cho việc chụp ĐMV qui ước. Ngoài ra khi có tổn thương ĐMV đoạn gần, có
thể tạo thành các vòng nối ĐM dễ dàng hơn trong các trường hợp bình
thường.
1.2.1.3. Động mạch vành duy nhất (single coronary artery): trong bất
thường này chỉ có một động mạch vành xuất phát từ một lỗ duy nhất từ thân
ĐM chủ. Đây là bất thường rất hiếm gặp. Phần lớn các trường hợp bất thường
này không đi kèm triệu chứng, tuy nhiên khi một động mạch chính trong bất
thường trên đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi có thể gây nên triệu chứng hoặc gây
đột tử. Ngoài ra, khi có tổn thương hẹp ĐM vành ở đoạn gần trong trường
hợp ĐMV duy nhất có thể gây hậu quả nghiêm trọng do không có khả năng
phát triển các vòng nối bàng hệ của ĐMV.
1.2.1.4. Xuất phát bất thường của động mạch vành từ động mạch phổi
(anomalous origin of the coronary artery from the pulmonary artery ALCAPA): đây là một trong những bất thường bẩm sinh ĐMV nặng. Phần
lớn bệnh nhân đều biểu hiện triệu chứng từ lúc nhỏ. Khoảng 90% trẻ không
được điều trị sẽ chết trong năm đầu tiên của cuộc đời. Ở thể thường gặp nhất
của bệnh lý này thân chung vành trái xuất phát từ ĐM phổi và ĐMV phải xuất
phát bình thường từ ĐM chủ ( hội chứng Bland-White-Garland). Chụp ĐMV
qui ước ngoài việc giúp chẩn đoán bệnh lý còn giúp xác định các tuần hoàn
bàng hệ từ ĐMV phải và ĐMV trái và hiện tượng ăn cắp máu ĐMV từ ĐM
phổi.
1.2.1.5. Xuất phát của động mạch vành hoặc nhánh từ bên đối diện
hoặc xoang không vành và có hướng đi bất thường ( origin of the coronary
artery or branch from the opposite or noncoronary sinus and an anomalous
course): Có 4 hình thái trong loại bất thường này bao gồm (a) RCA từ xoang
vành trái, (b) LM từ xoang vành phải, (c) LCX hoặc LAD từ xoang vành phải,
(d) LM hoặc RCA (hoặc nhánh của ĐM) xuất phát từ xoang không vành.


15

Trong loại bất thường này, lỗ ĐMV có thể ở vị trí bình thường hoặc xuất phát
cao hoặc thấp. ĐMV xuất phát bất thường từ bên đối diện hoặc xoang không
vành có thể có bốn hướng đi chính tùy thuộc theo mối quan hệ giải phẫu với
ĐM chủ hoặc ĐM phổi bao gồm: (a) đi kẹp giữa ĐM chủ và ĐM phổi, (b) sau
ĐM chủ, (c) trước ĐM phổi, (d) dưới van ĐM phổi, đi dọc theo đường ra thất
phải. Trong các bất thường hướng đi trên thì ĐM vành xuất phát bất thường
và đi kẹp giữa ĐM chủ và ĐM phổi là bất thường có nguy cơ, có thể gây đột
tử; các bất thường còn lại là bất thường lành tính. Khi ĐM chủ giãn xuất hiện
trong gắng sức, bất thường xuất phát ĐM vành phải từ xoang vành trái với
góc xuất phát bị gập góc sẽ trở nên hẹp nhiều hơn có thể làm giảm cung lượng
vành ở phía xa gây thiếu máu cơ tim. ĐM vành trái xuất phát từ xoang vành
phải với đoạn xuất phát đi giữa hai đại ĐM chiếm khoảng 75% các trường
hợp và bất thường này cũng có nguy cơ gây đột tử do lỗ xuất phát gập góc đột
ngột, đoạn đi trong cơ bị kéo dài và bị chèn ép bởi rãnh giữa xoang vành phải
và xoang vành trái. Động mạch mũ (LCX) và liên thất trước (LAD) có thể
xuất phát từ xoang vành phải. Phần lớn các trường hợp LCX xuất phát từ
xoang vành phải đều có hướng đi phía sau của ĐM chủ (retroaortic course),
đây là bất thường không có nguy cơ. LAD xuất phát từ xoang vành phải
thường phối hợp với các bệnh lý tim bẩm sinh như tứ chứng Fallot, thất phải
hai đường ra, hoán vị đại động mạch; rất hiếm gặp LAD xuất phát từ xoang
vành phải ở các trường hợp tim bình thường. Có thể gặp bất thường đi kẹp
giữa hai đại động mạch hoặc đi phía trước ĐM phổi. Có thể gặp trường hợp
RCA hoặc LM xuất phát từ xoang không vành, tuy nhiên bất thường này rất
hiếm gặp ở các trường hợp tim bình thường, bất thường này thường phối hợp
với hoán vị đại động mạch.


16

Hình 1.6. Động mạch vành trái xuất phát bất thường từ xoang vành phải

và có 4 hướng đi bất thường:
(A) đi giữa ĐM chủ và ĐM phổi, (B) đi sau ĐM chủ, (C) trước ĐM phổi,
(D) đi dọc theo đường ra thất phải [17]
PA: ĐM phổi, R: xoang vành phải, L: xoang vành trái, N: xoang không vành
1.2.2. Bất thường đường đi
Cầu cơ động mạch vành (myocardial bridging) [11,17,20,21]
Đó là một bất thường giải phẫu, trong đó động mạch vành thượng tâm
mạc có một đoạn nào đó chạy trong cơ tim rồi lại quay về chạy trên bề mặt
quả tim. Dải cơ tim vắt ngang qua động mạch vành ở phía thượng tâm mạc
gọi là cầu cơ và đoạn động mạch chạy trong cơ tim đó được gọi là động mạch
đường hầm (tunneled artery). Đoạn động mạch đường hầm này chịu một lực
nén trong thì tâm thu nhưng không biểu hiện triệu chứng gì trong phần lớn
các trường hợp. Tuy nhiên trong khoảng 20 năm trở lại đây đã có nhiều báo
cáo công bố các trường hợp đau ngực, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp, đột
tử… liên quan đến cầu cơ ĐMV. Vị trí cầu cơ ĐMV thường gặp nhất là ở
đoạn giữa ĐMLTT. Ngoài ra có thể gặp cầu cơ ĐMV ở các vị trí khác tuy
nhiêu với tỷ lệ thấp hơn rất nhiều. Cầu cơ điển hình có chiều dài khoảng 1030 mm và nằm ở độ sâu 1-5 mm trong cơ tim. Ở một số trường hợp, ĐM
đường hầm có thể chạy rất sâu trong vùng vách liên thất sát ngay lớp dưới nội
tâm mạc thất phải. Có sự chênh lệch về mặt tần suất phát hiện cầu cơ giữa


17

chụp động mạch vành xâm nhập (0,5-2,%) và tỷ lệ phát hiện trên giải phẫu
bệnh (15-85%) [21]. Nguyên nhân có thể là do cầu cơ động mạch vành
thường phát hiện tình cờ không có triệu chứng, vì vậy bệnh nhân hiếm khi
chụp động mạch vành xâm nhập để chẩn đoán cầu cơ. Chẩn đoán cầu cơ động
mạch vành trên chụp động mạch xâm nhập dựa vào dấu hiệu điển hình gọi là
“milking effect” và “step down – step up” phenomenon do sự chèn ép đoạn
động mạch đường hầm trong thì tâm thu ( chèn ép động học – dynamic

compression). Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cho phép thấy rõ đoạn đi vào cơ
tim của động mạch mà không thấy được trên chụp ĐMV qui ước, cũng như
giúp đo được chiều dài và bề dày của cầu cơ [17]. Nghiên cứu của tác giả
Pyung Jin Kim và cộng sự [20] trên 300 bệnh nhân được chụp MDCT 64 dãy
và chụp ĐMV xâm nhập cho thấy tần suất của cầu cơ ĐMV là 58% và chụp
ĐMV xâm nhập chẩn đoán cầu cơ dựa vào dấu hiệu chèn ép động học ở thì
tâm thu là 13,3%. Cầu cơ ĐMV được chia làm hai loại là cầu cơ hoàn toàn
(full encasement) và cầu cơ không hoàn toàn (partial encasement) với tiêu
chuẩn cầu cơ như sơ đồ minh họa bên dưới. Tác giả kết luận, dấu hiệu chèn
ép động học thấy được trong hầu hết (97,5% trường hợp) có cầu cơ hoàn toàn
ở động mạch liên thất trước. Tác giả cũng kết luận hạn chế của nghiên cứu là
chưa có chuẩn vàng trong chẩn đoán cầu cơ ĐMV là giải phẫu bệnh, tuy
nhiên tác giả cũng đưa ra nhận định tỷ lệ cầu cơ trong nghiên cứu là 58%
tương tự với tỷ lệ 54-88% cầu cơ ĐMV trên giải phẫu bệnh, cao hơn nhiều so
với tỷ lệ cầu cơ trên chụp ĐMV qui ước.


18

Hình 1.7. Phân loại cầu cơ.
A, Hình vẽ. B, Hình cắt ngang chụp
CLVT động mạch vành vuông góc
với trục dài của LAD (vị trí trung tâm
của hình) chỉ ra vị trí của LAD (nốt
trắng) chạy bình thường trong lớp
thượng tâm mạc, xa vị trí rãnh liên
thất (hình ngoài cùng bên trái). Cầu
cơ

không

hoàn

toàn

(partial

encasement) ở LAD được định nghĩa
khi ĐM tiếp xúc với cơ thất trái ở
rãnh liên thất tuy nhiên không bị bao
phủ bởi cơ tim. Cầu cơ hoàn toàn khi
cơ tim bao phủ LAD, có thể không
đo được bề dày (hình 3 từ bên trái
sang) hoặc đo được bề dày (hình
ngoài cùng bên phải) [20]

1.2.3. Bất thường đoạn tận
Dò động mạch vành (coronary artery fistula)
Dò động mạch vành là tình trạng nối thông giữa một hoặc hai động
mạch vành với nơi có áp lực thấp hơn như buồng tim, xoang vành, tĩnh mạch
chủ trên và động mạch phổi. Có khoảng 60% dò động mạch vành xuất phát từ
RCA, khoảng dưới 40% xuất phát từ LM và khoảng dưới 5% xuất phát cả từ
RCA và LM. ĐM vành bị dò thường giãn do tăng lưu lượng dòng chảy qua.
Hình thái dò thay đổi tùy theo loại hình đích đến có thể nhánh đơn nối thông,
hoặc nhiều nhánh hoặc tạo thành một mạng lưới chằng chịt đổ vào đích đến.
Trong dò động mạch vành thì vị trí đích đến quan trọng hơn so với động
mạch bị dò. Phần lớn các trường hợp đích đến là buồng tim phải: thất phải


19

(45%), nhĩ phải (25%), động mạch phổi (15%). Đích đến là buồng tim trái
hiếm gặp hơn chỉ chiếm khoảng dưới 10% trường hợp. Đối với dò vào buồng
tim phải, rối loạn huyết động sẽ tương tự như trường hợp shunt trái – phải;
còn trong trường hợp dò vào buồng tim trái rối loạn huyết động sẽ tương tự
như hở chủ. Tưới máu cơ tim có thể bị giảm tại vùng cơ tim được cấp máu
bởi nhánh động mạch vành dò bất thường do hiện tượng cướp máu [17].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN BẤT THƯỜNG GIẢI PHẪU
HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.3.1. Chụp động mạch vành quy ước (conventional coronary arteryCCA) [2,6, 9,18]
Hiện nay chụp ĐMV quy ước vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định có hẹp hay không hẹp ĐMV [2,6,9]. Tuy nhiên trong đánh giá các bất
thường giải phẫu mạch vành đặc biệt là các bất thường giải phẫu gốc xuất
phát và đoạn gần thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) lại có ưu thế hơn so
với chụp động mạch vành qui ước do việc tái tạo hình ảnh đa thể tích giúp
đánh giá tốt hơn tương quan của hệ động mạch vành với các cấu trúc giải
phẫu lân cận. Một nghiên cứu của Shi và cộng sự [18] trên hệ thống máy chụp
CLVT 16 dãy đã chỉ ra chụp động mạch vành quy ước chỉ đánh giá chính xác
53% các trường hợp bất thường giải phẫu hệ thống động mạch vành.
1.3.2. Chụp cộng hưởng từ [6,9]
Với sự phát triển ngày càng nhanh của các thế hệ máy CHT với từ lực
cao, có phần mềm khảo sát tim mạch, giúp đánh giá sâu hơn các cấu trúc
buồng tim, cơ tim, van tim và động mạch vành. Hiện tại, phần lớn các ứng
dụng của cộng hưởng từ tim là trong đánh giá tưới máu và sống còn cơ tim.
Khảo sát hệ thống động mạch vành trên CHT chỉ chiếm một phần nhỏ, chủ
yếu là đánh giá các bất thường gốc xuất phát ĐMV cũng như tình trạng hẹp


20

tắc ở gốc xuất phát; đánh giá đoạn xa ĐMV trên CHT mạch vành thường hạn
chế. Chụp CHT mạch vành thường không cần sử dụng thuốc đối quang từ, tuy
nhiên đây là một kỹ thuật khó đòi hỏi người chụp có nhiều kinh nghiệm cũng
như sự phối hợp của người bệnh.
1.3.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MDCT) [6,8]
Năm 1972, lần đầu tiên chụp CLVT được giới thiệu trên thế giới, tuy
nhiên thời gian cắt lâu và chỉ thu được một hình ảnh cho một chu kỳ quay
(một lần cắt).
Năm 1987, thế hệ máy chụp CLVT xoắn ốc đầu tiên (spiral CT
scanner) ra đời, giúp tái tạo hình ảnh trên các lớp cắt đứng dọc và ngang, thay
vì chỉ ở các lớp cắt ngang, chụp được khoảng 1 giây/ 1 lớp cắt.
Năm 1998, xuất hiện máy 4 dãy thu được 4 hình ảnh trong một lần cắt.
Năm 2002, máy 16 dãy ra đời là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán
hình ảnh. Tuy nhiên còn có một số những nhược điểm như: dễ bỏ sót những
tổn thương nhỏ, độ phân giải thấp, độ chính xác chưa cao, có nhiều nhiễu ảnh
trong hình ảnh thu được.
Năm 2004 ra đời máy 64 dãy đầu thu tín hiệu, bề rộng của một dãy đầu
thu là 0,5 mm, chiều dài của toàn bộ detectors là 32 mm, thu được 64 hình
ảnh mỗi vòng quay, ngay lập tức khắc phục tốt những nhược điểm của các
máy thế hệ trước đó.
Chụp CLVT đa dãy (MDCT) ĐMV là biện pháp không xâm nhập, đánh
giá tương đối chính xác về khả năng phát hiện hẹp mạch vành và mức độ hẹp
so với chụp mạch vành qui ước, đánh giá tốt các bất thường giải phẫu hệ
thống ĐMV, đặc biệt là bất thường gốc xuất phát. Tránh cho bệnh nhân có
những cơn đau thắt ngực ổn định phải trải qua chụp mạch vành xâm nhập.
Tuy nhiên, phương pháp này cũng có những hạn chế:
- Các nghiên cứu về máy 64-MDCT cho thấy chất lượng ảnh đủ để


21

chẩn đoán trong khoảng dao động nhịp tim rộng, tuy nhiên nhịp tim càng cao
thì chất lượng ảnh càng giảm. Nghiên cứu của Sebastien Leschka và cộng sự
trên máy 64-MDCT năm 2008 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
chất lượng hình ảnh và giá trị chẩn đoán giữa nhóm bệnh nhân nhịp tim < 60
chu kỳ/phút và nhóm bệnh nhân nhịp tim ≥ 60 chu kỳ/phút [25]. Phần lớn các
tác giả đều cho rằng nhịp tim phải < 65 chu kỳ/phút mới cho chất lượng hình
ảnh đủ để chẩn đoán. Để có thể đạt được nhịp tim thấp như mong muốn, đòi
hỏi bệnh nhân có nhịp tim cao phải dùng thuốc hạ nhịp tim β-blocker trước
khi chụp, đây chính là hạn chế lớn nhất của chụp ĐMV bằng 64- MDCT. Vì
vậy, không thể chụp được với các trường hợp nhịp tim cao mà có chống chỉ
định với thuốc hạ nhịp tim β-blocker, các trường hợp nhịp tim vẫn cao (> 70
chu kỳ/phút) sau khi dùng đủ liều thuốc hạ nhịp, nhịp tim không đều, loạn
nhịp, bệnh nhân không nín thở tốt (người lớn tuổi, trẻ em).
- Do thời gian quay của bóng dài (330 mili giây), độ phân giải thời gian
dài (165-200 mili giây), bước chuyển bàn chậm (Pitch 0,2), vì vậy thời gian
khảo sát dài từ 8 đến 10 chuyển đạo của tim, thời gian nín thở khá dài khoảng
từ 8 đến 12 giây. Vì vậy, các bệnh nhân lớn tuổi, nín thở kém, bệnh nhi không
phối hợp tốt, chất lượng hình ảnh sẽ không tốt do nhiễu ảnh chuyển động của
tim và hô hấp, đặc biệt là ở vị trí đổi góc đột ngột hay vị trí chia nhánh ĐMV.
- Liều chiếu xạ cao: từ 8 đến 25 mSv. Trong khi liều nhiễm xạ cho
bệnh nhân khi chụp một phim X-quang thường quy lồng ngực là 0,1 mSv, và
liều bức xạ tự nhiên trong một năm mà một người phải chịu là 2-5 mSv. Một
số nghiên cứu trên thế giới cho thấy những phụ nữ đã từng chụp CLVT ĐMV
bằng máy MDCT-64 dãy có nguy cơ mắc ung thư vú cao hơn những phụ nữ
không có tiền sử này; tỷ lệ mắc ung thư tăng lên 0,04% đối với bệnh nhân
được chụp MDCT-64 dãy ĐMV 1 lần/ năm.


22

- Phải sử dụng nhiều thuốc cản quang để tăng độ tập trung thuốc.
- Hạn chế đánh giá các mạch nhỏ, đặc biệt là các nhánh mạch vành ở xa
đường kính lòng mạch < 1,5 mm.
1.3.4 Chụp CLVT hai nguồn năng lượng: Dual source computed
tomography ( DSCT) (trình bày ở phần 1.5)
1.4. CHỤP CLVT HAI NGUỒN NĂNG LƯỢNG (DSCT) ĐỘNG MẠCH
VÀNH
1.4.1. Cấu tạo hệ thống máy DSCT [6, 22-24]
Năm 2005, máy DSCT đầu tiên được sản xuất. Năm 2008, ra đời máy
DSCT thế hệ thứ hai (SOMATOM Definition Flash). Máy sử dụng hai bóng
phát tia X (tube A và B), tương ứng với hai dãy detector. Hai nguồn phát năng
lượng này được lắp trên gantry của máy và nằm cách nhau khoảng 90 o, chạy
đồng thời với hai mức năng lượng khác nhau (80 kV và 140 kV) .
Detector A và B sẽ bao phủ toàn bộ trường quét (50cm đường kính).
Mỗi detector có 128 hàng, độ rộng của chùm tia mỗi hàng là 0,6 mm, detector
collimation 64x2x0,6 mm, slice acquisition 2x128x0,6 mm. Vì vậy làm giảm
thời gian quay của gantry xuống còn 280 mili giây, trong khi thời gian quay
của gantry ở hệ thống máy 64-MDCT một nguồn phát là 330 mili giây. Do đó
làm tăng độ phân giải thời gian (tối đa là 75 mili giây).
Bước chuyển bàn rất nhanh, tùy thuộc vào từng loại nhịp tim và chế độ
chụp, có thể lên tới pitch 3,4; do đó tốc độ di chuyển bàn có thể lên tới
458mm/s. Trong khi ở hệ thống máy MDCT-64 dãy thông thường, bước
chuyển bàn là 0,2 – 0,3 để đảm bảo không có khoảng trống hình ảnh giúp chất
lượng ảnh tốt, thời gian để quét toàn bộ tim là 5-10 giây. Nếu tăng tốc độ
bước chuyển bàn, sẽ xuất hiện các khoảng trống hình ảnh dẫn đến nhiễu ảnh.
Ở máy DSCT, hệ thống hai nguồn phát năng lượng chạy đồng thời sẽ lấp đầy


23

các khoảng trống hình ảnh này mặc dù tốc độ bước chuyển bàn rất cao, phối
hợp với phạm vi bao phủ của detector rộng, thời gian quét rút ngắn xuống còn
0,25 giây, cho phép đánh giá toàn bộ tim chỉ trong một nhịp tim.
Máy sử dụng hai nguồn phát tia X chạy đồng thời với hai mức năng
lượng khác nhau là 140 kv và 80 kv dẫn tới việc thu nhận được các mức độ
tập trung khác nhau, do đó có thể dễ dàng phân loại được cấu trúc hóa học
của mô được khảo sát, từ đó giúp hạn chế hiệu ứng thể tích từng phần gây
nhiễu ảnh.
1.4.2. Chụp ĐMV bằng máy DSCT [6,8,23-26,28-32]
Nguyên lý chụp CLVT ĐMV là máy phải chọn được hai thời điểm
trùng nhau để chụp: thời điểm tim không co bóp (giai đoạn tâm trương) và
thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào hệ mạch vành. Do đó, những
trường hợp nhịp tim cao, không đều, bệnh nhân không phối hợp nín thở tốt là
thách thức với máy 64-MDCT một nguồn phát. Tuy nhiên, với hệ thống
DSCT do tốc độ di chuyển bàn cao, thời gian quét ngắn, nên máy có thể chụp
được ĐMV ở các loại nhịp tim khác nhau: nhanh, chậm, không đều [6, 28]
Máy có 3 chế độ chụp (mode) tùy thuộc vào nhịp tim bệnh nhân trong
quá trình chụp: Sequence, Flash, Spiral.
- Mode Sequence hay còn gọi là “Step and shoot” mode: Áp dụng cho
mọi loại nhịp tim, kể cả trường hợp nhịp tim cao, không đều. Máy tự động
chọn các chu chuyển tim tốt nhất để phát tia (thường là 3 chu chuyển tim, có
thể là 4 chu chuyển tùy thuộc vào trường chụp của mỗi bệnh nhân) và bỏ qua
các chu chuyển tim không đều. Do đó, liều chiếu xạ cho bệnh nhân thấp, chỉ
từ 2,1-4,1 mSv. Đây là chế độ chụp được áp dụng nhiều nhất [29]


24

Hình 1.8. Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Sequence

- Mode Flash: Áp dụng cho trường hợp nhịp tim thấp (< 62 chu
kỳ/phút) và đều. Bước chuyển bàn rất cao (pitch 3,4), máy chỉ phát tia một lần
duy nhất, thời gian chụp ngắn, do đó liều chiếu xạ cho bệnh nhân thường thấp
hơn so với các mode khác.

Hình 1.9. Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Flash
- Mode Spiral: Máy sẽ cắt xoắn ốc toàn bộ tim và phát tia ở tất cả các
chu chuyển tim (tương tự nguyên lý chụp ĐMV của các thế hệ máy MDCT
một nguồn phát trước đó). Tuy nhiên, liều tia khi chụp bằng chế độ này cao
hơn các chế độ khác (khoảng 7-12mSv), do đó đây là chế độ chụp ít dùng
nhất [31]. Thường chỉ sử dụng mode chụp này trong trường hợp cần thiết phải
tính chức năng tâm thu thất trái kèm theo.


25

Hình 1.10. Sơ đồ nhịp tim minh họa mode Spiral
Thời điểm tái tạo phải là thời điểm hạn chế tối đa các nhiễu ảnh cho hệ
mạch vành, đặc biệt là ở đoạn giữa và đoạn cuối động mạch vành phải (vị trí
hay gặp nhiễu ảnh nhất). Đối với các hệ thống máy MDCT một nguồn phát
trước đây, thời gian tái tạo là từ giữa đến cuối tâm trương, cửa sổ tái tạo được
cài đặt ở thời điểm 60-70% khoảng R-R, người đọc sẽ phải xác định thời điểm
cho chất lượng hình ảnh tốt nhất để chẩn đoán. Có nghĩa là hệ mạch vành sẽ
chỉ được đánh giá tại thì tâm trương. Trong một số trường hợp như có cầu cơ
động mạch, sẽ không đánh giá được mức độ gây hẹp lòng mạch tại vị trí cầu
cơ khi cơ tim co bóp trong thì tâm thu. Đối với hệ thống máy DSCT, sau khi
chụp, máy tự động tái tạo hình ảnh tại thời điểm có chất lượng hình ảnh tốt
nhất ở cả thì tâm thu và tâm trương (thường từ cuối tâm thu đến giữa hoặc
cuối tâm trương). Tùy theo nhịp tim bệnh nhân, người đọc sẽ lựa chọn thời
điểm tái tạo tốt nhất ở thì tâm thu hay tâm trương hay cả hai để đánh giá.

Phần lớn các nghiên cứu cho thấy thời điểm tái tạo tốt nhất là ở thì tâm trương
với bệnh nhân nhịp tim thấp; đối với bệnh nhân nhịp tim trung bình và cao, tái
tạo ở cả thì tâm thu và tâm trương đều cho chất lượng hình ảnh đủ để chẩn
đoán. Theo Adler và cộng sự (2010) [28] thời điểm tái tạo tốt nhất ở thì tâm
thu trong khoảng 35-50% của chu chuyển tim (R-R) đối với nhịp tim > 70 chu
kỳ/phút, đối với nhịp tim < 70 chu kỳ/phút thời điểm tái tạo tốt nhất là ở thì
tâm trương trong khoảng 60-75% chu chuyển tim. Trong trường hợp chất