nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tình trạng khỏng insulin và kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose ở bệnh nhân tha nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa có tốc độ gia tăng
mạnh mẽ trên thế giới cũng như tại Việt Nam. Bệnh được đặc trưng bởi tình
trạng tăng glucose máu và rối loạn chuyển hóa các chất carbonhydrat, protid,
lipid. Tăng glucose máu lâu ngày dẫn đến tình trạng tổn thương, suy giảm
chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mắt, thận, thần kinh [1], [12],
[15][17].
Theo Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), năm 1995 trên thế giới có118.4
triệu người mắc ĐTĐ. Năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ đã lên tới 170 triệu
người. Dự đoán đến năm 2025 sẽ có từ 300 – 330 triệu người trên thế giới
mắc bệnh ĐTĐ và khoảng 310 triệu người rối loạn dung nạp glucose. Đáng
lưu ý có tới trên 50% số người đái tháo đường chưa được chẩn đoán.[114].
Ở Việt Nam theo điều tra của Bệnh viện nội tiết Trung ương năm 2003,
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ từ 2,7 - 3%, theo ước tính năm 2005 ở Việt Nam có
khoảng 1.295.000 người mắc bệnh ĐTĐ và đến năm 2025 có khoảng
2.555.000 người mắc bệnh ĐTĐ [1], [2].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán, phát hiện sớm, song
vẫn còn khoảng gần một nửa số bệnh nhân không được chẩn đoán và bệnh
vẫn tiến triển thầm lặng và gây ra nhiều biến chứng. Rất nhiều bệnh nhân khi
lần đầu được chẩn đoán ĐTĐ đã có nhiều biến chứng ở các cơ quan tim
mạch, mắt, thận và thần kinh. Vì vậy phát hiện sớm và điều trị kịp thời để hạn
chế được các biến chứng là hết sức quan trọng.
Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGLĐ - Impaired Fasting Glucose -
IFG) là một khái niệm được Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đưa ra 1997 và được
TCYTTG thông qua 1998. RLGLĐ được ADA (1997) định nghĩa là nồng độ
glucose máu lúc đói từ 6,1 - 6,9 mmol/L (110 - 125 mg/dl). Đến năm 2003
ADA hạ ngưỡng glucose lúc đói xuống còn 5,6 mmol/L (100 mg/dl) và
1
RLGLĐ được định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mml/L [82].
RLGLĐ và rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) tình trạng tiền ĐTĐ (pre-

diabetes) và có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ rất cao.
RLGLĐ cũng thường đi kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như
tình trạng kháng insulin, béo phì, tăng huyết áp (THA), rối loạn các thành
phần lipid máu, đây là các thành tố của hội chứng chuyển hóa và cũng là các
yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ[77].
Đặc biệt, trên các bệnh nhân THA kèm theo RLGLĐ, mặc dự ở giai
đoạn này nồng độ glucose máu lúc đói chưa cao lắm, nhưng đã xuất hiện
nhiều biến chứng ở các cơ quan tim mạch, mắt, thận và thần kinh. Vì vậy phát
hiện sớm RLGLĐ, điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo như giảm
cân, tăng hoạt động thể lực, điều trị THA, rối loạn lipid máu, cải thiện độ
nhạy của insulin sẽ hạn chế được nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ và giảm được
các biến chứng về tim mạch.[45],[51],[62],[69].
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về RLGLĐ, ở nước ta
tuy đã có một số công trình nghiên cứu về rối loạn dung nạp glucose
(RLDNG), song về RLGLĐ ở đối tượng bệnh nhân THA thì chưa được
nghiên cứu. Đề tài này được đặt ra với hai mục tiêu nghiên cứu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tình trạng khỏng insulin và kết quả
nghiệm pháp dung nạp glucose ở bệnh nhân THA nguyên phát có rối loạn
glucose máu lúc đói.
2. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ở tim, thận, mắt ở bệnh nhân
THA nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói.
2
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA, CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, RỐI LOẠN
DUNG NẠP GLUCOSE, RỐI LOẠN GLUCOSE LÚC ĐÓI
1.1.1. Định nghĩa, chẩn đoán đái tháo đường
Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn về chuyển hóa do hậu quả
của sự giảm tiết insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc kết hợp cả hai. Bệnh
được đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu và rối loạn chuyển hóa các

chất glucid, protid và lipid. Tăng glucose máu lâu ngày gây tổn thương, suy
giảm và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là tim mạch, mắt, thận
và hệ thần kinh.
Mặc dù ĐTĐ đã được phát hiện từ rất sớm, song đến năm 1965 TCYTTG
(WHO - World Health Organization) mới đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán, sau đó
đến nhóm số liệu ĐTĐ quốc gia Hoa Kỳ (NDDG) đưa ra năm 1979 và được
WHO công nhận vào năm 1980. Sau đó vào năm 1985 WHO lại đưa ra khuyến
cáo mới, nhưng có lẽ quan trọng nhất là năm 1997, ADA đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán mới và được WHO công nhận vào năm 1998 và tiêu chuẩn này hiện nay
đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
1.1.1.1. Tiêu chuẩn của WHO - 1985
 Có đủ các triệu chứng điển hình của bệnh ĐTĐ, kết hợp với mức
glucose máu ở thời điểm bất kỳ 11,1 mmol/L. Nếu nồng độ glucose ngẫu
nhiên từ 5,5 - 11 mmol/L thì nên làm nghiệm pháp dung nạp glucose
(NPDNG) để xác định.
 Hoặc glucose huyết tương lúc đói 7,8 mmol/L hoặc ở thời điểm giờ
thứ 2 11,1 mmol/L sau NPDNG đường uống [114].
1.1.1.2. Tiêu chuẩn của ADA - 1997
 Có các triệu chứng lâm sàng của bệnh ĐTĐ, nồng độ glucose máu
ngẫu nhiên (bất kỳ thời điểm nào) 11,1 mmol/L (200 mg/dl).
3
 Glucose máu lúc đói 7,0 mmol/L (126 mg/dl), hoặc glucose máu
giờ thứ 2 11,1 mml/L sau NPDNG đường uống [113].
Lưu ý: Nếu bệnh nhân không có triệu chứng của tăng glucose máu, cần
phải thử lại glucose máu lần thứ 2 để xác định chẩn đoán.
1.1.2. Định nghĩa rối loạn dung nạp glucose
1.1.2.1. Tiêu chuẩn của TCYTTG (WHO - 1980)
- WHO 1980 thống nhất quy định dựng 75 gam glucose hòa tan trong
250 - 300 ml nước và phải uống hết trong 5 - 15 phút.
- Nếu glucose máu giờ thứ 2 < 8,0 mmol/L: dung nạp glucose bình

thường (DNGBT).
- Nếu glucose máu giờ thứ 2 từ 8 - 11,1 mmol/L: RLDNG .
1.1.2.2. Tiêu chuẩn của ADA - 1997, WHO - 1998
- NPDNG đường uống thống nhất sử dụng 75 gam glucose hòa tan trong
250 - 300 ml nước và uống hết trong 5 phút.
- Glucose máu giờ thứ 2 < 7,8 mmol/L: DNGBT.
- Glucose máu giờ thứ 2 từ 7,8 - 11,1 mmol/L: RLDNG.
- Glucose máu giờ thứ 2 11,1 mmol/L: ĐTĐ .
1.1.3. Định nghĩa, chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói:
1.1.3.1. Tiêu chuẩn của ADA - 1997
RLGLĐ là một khái niệm mới được ADA đề nghị vào năm 1997 và sau
đó được WHO công nhận vào năm 1998. Đầu tiên, trong phân tích của nghiên
cứu Paris Prospective Study, Charles và cộng sự đã đưa ra khái niệm RLGLĐ,
tác giả đã chọn 1 nhóm có glucose lúc đói < 7,8 mmol/L (6,1 - 7,8 mmol/L)
để so sánh với nhóm có RLGLĐ để dự báo nguy cơ ĐTĐ. Qua nghiên cứu tác
giả nhận thấy nhóm có glucose lúc đói từ 6,1 - 7,8 mmol/L và nhóm RLDNG
đều có nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ như nhau. Cũng xuất phát từ các nghiên
cứu điều tra dịch tễ người ta thấy rằng tần suất tổn thương mạch máu nhỏ
tương ứng với mức tăng glucose máu, với mức glucose lúc đói từ 6,1 mmol/L
4
(110 mg/dl) trở lên thì thấy tần suất tổn thương mạch máu cũng tăng lên rõ
rệt, vì vậy năm 1997, ADA đưa thêm khái niệm mới đó là RLGLĐ.
RLGLĐ được định nghĩa khi nồng độ glucose máu lúc đói từ 6,1 - 6,9
mmol/L. Đây là tình trạng trung gian trên mức glucose máu bình thường,
nhưng chưa phải là bệnh ĐTĐ. Cũng như RLDNG, những đối tượng bị
RLGLĐ đã có nhiều tổn thương ở các cơ quan như tim mạch, mắt, thận và
thần kinh [44], [103], [104].
1.1.3.2. Tiêu chuẩn của ADA - 2003
Từ khi ADA 1997 đưa ra khái niệm RLGLĐ, và đề nghị bỏ NPDNG vì
cho rằng NPDNG phức tạp, tốn kém, chủ yếu dựng để nghiên cứu, khó nhắc

lại, khó áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và cũng khó được bệnh
nhân chấp thuận và coi glucose lúc đói là một chỉ tiêu rất tốt để sàng lọc chẩn
đoán ĐTĐ, có rất nhiều công trình nghiên cứu và so sánh giá trị của glucose
lúc đói và glucose sau 2 giờ thực hiện NPDNG. Nhiều công trình không nhất
trí sự thống nhất giữa hai khái niệm RLDNG và RLGLĐ bởi vì sự liên quan
giữa RLDNG với các biến cố tim mạch và tử vong ở nhóm RLDNG cao hơn
so với nhóm RLGLĐ [103], [104]. Hơn nữa khi ADA khuyến cáo sử dụng
glucose lúc đói để thay cho glucose sau 2 giờ sau NPDNG thì rất nhiều đối
tượng bị RLDNG, có nguy cơ tim mạch cao lại bị bỏ qua. Chính vì vậy ADA
(2003) khuyến cáo hạ ngưỡng glucose lúc đói xuống còn 5,6 mmol/L
(100/mg/dl), và RLGLĐ được định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 -
6,9 mmol/L [103], [104].
1.1.3.3. Tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO) 2004
Theo tiêu chuẩn của WHO, để chẩn đoán RLGLĐ, ngoài tiêu chuẩn
nồng độ glucose máu lúc đói, cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose.
- Nếu nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/L và nồng độ glucose
sau 2 giờ NPDNG < 7,8 mmol/L: RLGLĐ đơn thuần.
- Nếu nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/L và nồng độ glucose
sau 2 giờ NPDNG 7,8 - 11 mmol/L: RLGLĐ kết hợp với RLDNG.
5
- Nếu nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/L và nồng độ glucose
sau 2 giờ NPDNG > 11 mmol/L: ĐTĐ.
1.1.4. Dịch tễ học của rối loạn glucose lúc đói
Cũng như bệnh ĐTĐ, RLGLĐ là tình trạng khá phổ biến ở các nước trên
thế giới. Ở Hoa Kỳ, theo nghiên cứu NHANES (National Health and
Nutrition Examination Survey), tỷ lệ RLGLĐ nếu lấy tiêu chí cũ của ADA
1997 (glucose từ 6,1 - 6,9 mmol/L) là 7% và tăng lên 24% khi áp dụng theo
tiêu chuẩn mới 2003 (glucose từ 5,6 - 6,9 mmol/L) [27].
Koehler C và cộng sự [71] nghiên cứu 1139 đối tượng 40 - 70 tuổi lấy tỷ
lệ RLGLĐ theo tiêu chuẩn ADA 1997 là 27,1%. Nghiên cứu của Stephanie

M. Benjamin và cộng sự [97]: "Ước lượng số lượng người lớn ở Mỹ bị tiền
ĐTĐ (prediabetes) năm 2000 thấy": 17,1% người lớn ở Mỹ tuổi từ 45 - 74
thừa cân bị RLDNG, 11,9% bị RLGLĐ, 22,6% bị tiền ĐTĐ. Dựa vào số liệu
trên, họ ước tính năm 2000 có 9,1 triệu người lớn ở Mỹ tuổi từ 45 - 74 thừa
cân bị RLDNG; 5,8 triệu người bị RLGLĐ và 11,9 triệu người bị tiền ĐTĐ.
Nghiên cứu của Betheda [19] ở người lớn (Mỹ) tuổi từ 40 - 74 thấy: tỷ lệ
RLGLĐ là 33,8%, RLDNG 15,4% và có 40,1% bị tiền ĐTĐ. De Vegt [35]
nghiên cứu 2484 đối tượng tuổi từ 53 - 75 tuổi thấy: tỷ lệ RLGLĐ là 12%
(glucose 6,1 - 6,9 mmol/L) và tăng lên 35% (glucose 5,6 - 6,9 mmol/L).
Nghiên cứu của E.Shyong Tai [41] (2004) theo số liệu của NHS 98 (National
Health Survey), tần suất của RLGLĐ là 9,5% (theo tiêu chí 1997) và tăng lên
32,3% (theo tiêu chí 2003). Vaccaro và cộng sự [110] (Italia) nghiên cứu
43144 nhân viên công ty Điện thoại tuổi từ 35 - 65 thấy: Khi hạ tiêu chuẩn
glucose từ 110 xuống 100 mg/dl thì tỷ lệ RLGLĐ tăng từ 12 lên 41%, đặc biệt
ở phụ nữ < 45 tuổi tăng từ 4 - 22%, vì vậy tác giả cho rằng cần thận trọng khi
áp dụng tiêu chuẩn mới. Chi Pang Wen và cộng sự [29] (Đài Loan) nghiên
cứu 36386 đối tượng tuổi 40 - 69, theo dõi trong 11 năm thấy: tỷ lệ RLGLĐ
(glucose 6,1 - 6,9 mmol/L) ở nam là 7,8% và nữ là 4%, tỷ lệ glucose từ 5,6 -
6
5,9 mmol/L là 24% ở nam và 16% ở nữ. Vì vậy nếu áp dụng tiêu chuẩn mới
(2003) thì tỷ lệ RLGLĐ là 31,8% ở nam và 20,1% ở nữ. Muhammad A [87]
thống kê một số nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ RLGLĐ ở các nước Châu Âu
6,9%, Australia là 5,7%, Mauritius là 4,2%, Thụy Sỹ là 9,7%, Trung Quốc
1,9%, Hoa Kỳ là 4,4%, Hàn Quốc là 2,7% (theo tiêu chuẩn ADA 1997).
Tỷ lệ RLGLĐ cũng tăng lên theo tuổi. Theo nghiên cứu của Meyer
B.Davidson và cộng sự [82] thì tỷ lệ RLGLĐ (glucose 6,1 - 6,9 mmol/L) ở
lứa tuổi 20 - 49 là 3,1%; 50 - 64 là 9,9; và 65 là 17,5%. Còn nếu lấy tiêu
chuẩn glucose từ 5,6 - 6,9 mmol/L thì tỷ lệ đó là 17,5%; 39,9% và 43,5%.
Một nghiên cứu khác của SM.Kim [95] ở Hàn Quốc cho thấy: tỷ lệ RLGLĐ
cao nhất ở lứa tuổi từ 40 - 59 tuổi (28% ở nam và 26% ở nữ).

Ở Việt Nam theo điều tra của Tạ Văn Bình, tỷ lệ RLGLĐ theo tiêu
chuẩn cũ (glucose 6,1 mmol/Lmmol/L) là 1,8 - 2% [2]. Hiện nay chưa có số
liệu điều tra theo tiêu chuẩn mới, song theo chúng tôi nếu lấy tiêu chuẩn
glucose từ 5,6 - 6,9 mmol/L thì tỷ lệ RLGLĐ ở Việt Nam chắc chắn sẽ tăng
lên nhiều lần so với tiêu chuẩn cũ.
1.1.5. Rối loạn glucose lúc đói và nguy cơ của đái tháo đường tuýp 2
Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGLĐ) và rối loạn dung nạp glucose
(RLDNG) là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose và là yếu tố nguy cơ cao
của bệnh ĐTĐ, thời gian tiến triển thành ĐTĐ có thể kéo dài trong nhiều
năm. Theo tổng kết các nghiên cứu của David M.Nathan [34] và Jonathan E
[63] cho thấy khoảng 25% bệnh nhân RLGLĐ tiến triển thành ĐTĐ, khoảng
25% trở lại bình thường và 50% còn lại vẫn giữ nguyên RLGLĐ trong thời
gian 3 - 5 năm, một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ tiến triển thành ĐTĐ ở
những người RLGLĐ khoảng 3%/1 năm [1]. Nhiều công trình nghiên cứu đều
cho rằng thời gian bắt đầu khởi phát của bệnh ĐTĐ có trước khi bệnh nhân
được chẩn đoán ĐTĐ có thể từ 5 - 10 năm, vì thế nhiều bệnh nhân khi lần đầu
tiên được chẩn đoán ĐTĐ đã có nhiều biến chứng ở các cơ quan như tim
mạch, mắt, thận, thần kinh.
7
Kang và cộng sự nghiên cứu 1166 đối tượng tuổi từ 35 - 65, theo dõi
trong 3 năm thấy: 10% phát triển ĐTĐ và giá trị dự báo của RLDNG và
RLGLĐ là như nhau (tổng hợp nghiên cứu của Jacqueline M) [58].
Theo nghiên cứu của De Vegt [35], qua 6,4 năm theo dõi thấy tỷ lệ ĐTĐ
ở nhóm có nồng độ glucose máu cơ bản ban đầu < 110 mg/dl là 5%, từ 110 -
125 mg/dl là 38%, tỷ lệ ĐTĐ chung ở nhóm có RLGLĐ và RLDNG là
64,5%. Theo nghiên cứu DESIR, tỷ lệ ĐTĐ hàng năm/1000 dân ứng với mức
glucose < 5,6 mmol/L là 1,8%; 5,6 - 6,0 mmol/L là 5,7% và 6,1 - 6,9 mmol/L
là 43,2% ở nam và 0,7; 6,2 và 54,7% ở nữ (tổng hợp nghiên cứu của
Jacqueline M) [58]. Theo nghiên cứu của Tai ES (Singapore) qua 8 năm theo
dõi, tỷ lệ phát triển ĐTĐ là 2%, 22% và 55% ứng với các mức nồng độ

glucose cơ bản ban đầu đó là < 5,6 mmol/L; 5,6 - 6,0 mmol/L và 6,1 - 6,9
mmol/Lmmol/L.
Như vậy, nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ týp 2 ở những đối tượng có
RLGLĐ rất cao, vì vậy chúng ta phải phát hiện sớm, điều trị tích cực để làm
chậm và hạn chế nguy cơ phát triển thành ĐTĐ ở những đối tượng này.
1.2. THA Ở NGƯỜI CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU.
Mối liên quan giữa THA và rối loạn chuyển hóa glucose đã được nghiên
cứu từ lâu. Tuy nhiên cơ sở sinh lý bệnh của mối liên quan này vẫn còn nhiều
tranh cãi. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng 2 bệnh này thường kết hợp với
nhau và tỷ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi. Tăng huyết áp (THA) và ĐTĐ có
thể là hai bệnh độc lập, nhưng cũng có thể có mối liên quan. Một số nghiên
cứu cho rằng THA là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ, ngược lại một số lại cho
rằng ĐTĐ là yếu tố nguy cơ của THA. Nhưng rõ ràng cả THA và ĐTĐ đều là
những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, và hai bệnh này thường đi kèm với
nhau. Cơ chế tại sao THA dẫn tới tăng glucose máu hay ngược lại tăng
glucose máu dẫn đến THA hiện nay vẫn chưa rõ, nhưng nhiều công trình
nghiên cứu đều cho thấy những bệnh nhân THA có nguy cơ bị ĐTĐ cao hơn
8
những người có HA bình thường. Ngược lại nhiều nghiên cứu cho thấy ở
những bệnh nhân tăng glucose máu thì tỷ lệ THA cao hơn so với những người
có nồng độ glucose máu bình thường [9], [11], [20], [33],[45] [65]. Nghiên
cứu NHANES III có tới 71% bệnh nhân ĐTĐ có THA. Tỷ lệ THA ở người
ĐTĐ cao gấp 2 lần so với người bình thường.
Không chỉ ở bệnh nhân ĐTĐ, mà ở giai đoạn tiền ĐTĐ (RLGLĐ <
RLDNG), thì tỷ THA vẫn chiếm tỷ lệ cao hơn so với những người có nồng độ
glucose máu lúc đói bình thường. Nghiên cứu của Ovascano (1996) trên 1376
người có IGT trong 12 năm nhận thấy tỷ lệ người có THA cao hơn có ý nghĩa
so với người có chỉ số đường huyết bình thường (OR 2,1, 95% CI 0,9-4,9).
Chika Suematsu và cộng sự nghiên cứu 4130 đối tượng và theo dõi trong 4
năm thấy tỷ lệ phát triển THA và 19,6% và cho thấy ở những người có

RLGLĐ thì tỷ lệ phát triển THA cao hơn so với nhóm có nồng độ glucose lúc
đói bình thường. Heinz Drexel [55] nghiên cứu 750 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ
THA ở nhóm có nồng độ glucose máu bình thường là 38,6%, ở nhóm
RLGLĐ là 57,3% và nhóm ĐTĐ là 56,3%.
Vì vậy phát hiện sớm và điều trị THA góp phần làm giảm được nguy cơ
dẫn tới ĐTĐ cũng như hạn chế được các biến chứng của THA.
 Đặc điểm sinh lý bệnh THA ở người tăng glucose máu
THA ở người có rối loạn chuyển hóa glucose có rất nhiều cơ chế, nhiều
yếu tố phối hợp nhau. Liệu THA là hậu quả hay là yếu tố tham gia gây bệnh
ĐTĐ vẫn là đề tài cần nhiều nghiên cứu. Trong bệnh học của THA, vai trò
của yếu tố gen đã được khẳng định, bên cạnh đó người ta còn nhận thấy vai
trò của các yếu tố khác như: tăng thể tích huyết tương, tăng giữ muối, tăng
sức cản ngoại vi, thay đổi hoạt tính của renin trong huyết tương, đặc biệt là
tình trạng kháng insulin và tăng insulin máu rất thường gặp ở người có rối
loạn chuyển hóa glucose và ĐTĐ.
9
Tăng huyết áp và rối loạn glucose máu lúc đói đều là yếu tố nguy cơ cho
bệnh lý mạch máu và thần kinh. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời các
yếu tố nguy cơ sẽ làm giảm đáng kể các biến chứng nguy hiểm. Nghiên cứu
Steno là nghiên cứu điều trị tích cực đa yếu tố (kiểm soát glucose máu, kiểm
soát huyết áp, kiểm soát lipid huyết thanh) cho thấy ở nhóm điều trị tích cực
tỷ lệ các biến chứng thận, võng mạc, mạch máu lớn và thần kinh giảm rõ rệt
so với nhóm điều trị thường quy.
Mục tiêu điều trị THA ở BN ĐTĐ là đưa mức huyết áp xuống dưới 130-
80mmHg theo khuyến cáo của JNC VII. Thuốc được lựa chọn ưu tiên trong
điều trị THA ở BN ĐTĐ là ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin.
Đối với những trường hợp rối loạn glucose máu lúc đói được coi như tiền
ĐTĐ điều trị THA ở nhóm đối tượng này không được sử dụng nhóm thuốc hạ
áp ảnh hưởng đến chuyển hóa đường như lợi tiểu thiazid.
1.3. KHÁNG INSULIN (INSULIN RESISTANCE)

1.3.1. Khái niệm, định nghĩa
Kháng insulin là thuật ngữ đầu tiên dựng để chỉ những bệnh nhân ĐTĐ
týp 1 khi điều trị phải dùng đến hay nhiều hơn 200 đơn vị insulin/ ngày mới
kiểm soát được glucose máu. Tình trạng này chủ yếu do sự xuất hiện các
kháng thể kháng lại insulin được chiết xuất từ insulin bị hay lợn. Do vậy
kháng insulin ở đây được định nghĩa là: "Đáp ứng sinh học dưới mức bình
thường đối với nồng độ insulin đã dựng điều trị". Hay nói cách khác "kháng
insulin là tình trạng gia tăng liều insulin thông dụng nhằm duy trì sự đáp ứng
thông thường" [3], [10], [19], [44], [52], [79][90].
Ngày nay thuật ngữ kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần
trong điều trị mà chủ yếu dựng để chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân
ĐTĐ, tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid… và đặc biệt hay
được dùng trong hội chứng chuyển hóa.
Insulin là hormon do tế bào beta tuyến tụy tiết ra, có tác dụng kích thích
chuyển hóa glucose, nhờ có insulin glucose được vận chuyển vào trong tế
10
bào. Trong tế bào glucose được chuyển thành năng lượng để sử dụng hoặc
được tích trữ dưới dạng glycogen ở mô cơ, mô mỡ và ở gan. Kháng insulin
xuất hiện khi với lượng insulin bình thường do tuỵ tiết ra không đủ đáp ứng
chức năng của các tế bào trong cơ thể. Để duy trì nồng độ glucose máu bình
thường, tế bào beta tuyến tụy phải tiết thêm insulin và hậu quả làm tăng nồng
độ insulin máu.
Vậy kháng insulin được định nghĩa: "Kháng insulin là tình trạng giảm
đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ quan, tổ chức đối với tác động của
insulin" [19], [60], [77], [115], [117].
Tham gia vào cơ chế kháng insulin không chỉ có insulin mà còn có sự
tham gia của nhiều chất khác, đặc biệt là các chất (hormon) của mô mỡ như
leptin, adiponectin.
* Leptin là một thormon có bản chất protein được bài tiết chủ yếu do các
tế bào mỡ. Leptin có chức năng sinh học chính là duy trì sự dự trữ năng lượng

ở mức tối thiểu trong các giai đoạn hạn chế calo. Leptin có mối liên hệ chặt
chẽ với nồng độ insulin máu lúc đói, với tỷ lệ mỡ của cơ thể và leptin được
coi là một marker phản ánh tình trạng béo phì và kháng insulin.
* Adiponectin cũng là một protein do mô mỡ tiết ra và là một hormon
tăng nhạy cảm của insulin, có tác dụng điều hòa chuyển hóa lipid và glucose.
Adiponectin có tác dụng làm giảm glucose máu bằng cách giảm kháng
insulin, có tác dụng chống viêm nhờ tác động lên tế bào nội mạc vì thế nó liên
quan chặt chẽ với kháng insulin. Ngoài ra mô mỡ còn tiết ra các chất khác
tham gia vào sự kháng insulin như các acid béo tự do, chất hoại tử khối u
alpha (TNF - ), adipsin, properdin.
1.3.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Kháng insulin đã xuất hiện từ nhiều năm, thậm chí hàng chục năm trước
khi khởi phát lâm sàng bệnh ĐTĐ. Kháng insulin liên quan đến các yếu tố
nguy cơ gây vữa xơ động mạch như THA, rối loạn lipid máu, tình trạng rối
11
loạn tiền đông máu, béo phì, lối sống tĩnh tại… Các yếu tố này vừa là nguyên
nhân vừa là yếu tố thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch nhiều năm trước khi
xuất hiện tăng glucose máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy có mối tương quan
nghịch giữa độ nhạy cảm insulin và vữa xơ động mạch. Một thực tế cho thấy
là tỷ lệ mắc bệnh tim mạch tăng rõ rệt ở những người có RLDNG và RLGLĐ
(tiền ĐTĐ týp 2) tương tự như những người mắc bệnh ĐTĐ týp 2 vừa mới
được phát hiện [19].
Trong kháng insulin tiên phát, nếu chức năng tế bào beta bình thường
vẫn duy trì được nồng độ glucose máu ở mức gần bình thường và RLDNG có
thể ở bệnh nhân kháng insulin còn bù. Những người có RLDNG có thể có
tình trạng cường insulin máu lúc đói và sau ăn do không bù đủ đối với sự
kháng insulin. Điều này có thể do kháng insulin hoặc giới hạn khả năng tiết
của insulin. Mặc dù một số trường hợp RLDNG sẽ trở về bình thường hoặc có
thể chuyển sang ĐTĐ týp 2, loại sau này do giảm tiết insulin. Đây là hậu quả
của bất thường di truyền có sẵn và/ hoặc mắc phải do hậu quả lâu dài của sự

tăng glucose máu nhẹ hoặc do tăng acid béo tự do (FFA). Với sự tăng cao
nồng độ FFA trong nhiều tình trạng kháng insulin cũng gợi ý rằng FFA đóng
vai trị trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của kháng insulin. Nồng độ cao của
FFA trong huyết thanh có thể ức chế insulin kích thích thu nạp glucose ở giai
đoạn vận chuyển glucose hoặc giai đoạn phosphoryl hóa, FFA cũng ức chế
inslin kích thích tổng hợp glucose và oxy hóa glucose. Ngoài ra FFA có thể
đóng vai trị đặc biệt trong kháng insulin liên quan đến béo phì trung tâm
(central obesity). Vì các tế bào mỡ chống lại insulin ức chế phân giải mỡ, nên
làm tăng lượng FFA đổ về gan và làm tăng sự lắng đọng của triglycerid và
làm cho gan tăng sản xuất glucose và làm cho gan kháng insulin [19].
Nhiều nghiên cứu cũng xác nhận kháng insulin ở ĐTĐ týp 2 nhiều hơn
so với tiền ĐTĐ (RLDNG và RLGLĐ). Khi ĐTĐ xuất hiện, một vài yếu tố
tạo ra các cấu thành thứ phát của kháng insulin thêm vào thì đã hiển diện từ
giai đoạn tiền ĐTĐ, song tăng glucose máu là yếu tố đúng vai trị chính.
12
Các yếu tố khác phối hợp với sự kiểm soát đường huyết kém như tăng
FFA. Béo phì thường phối hợp với kháng insulin vì phần lớn bệnh nhân ĐTĐ
týp 2 có béo phì. Tuy nhiên béo phì không phải luôn là kháng insulin ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2, kháng insulin có thể do béo phì đơn độc và ngược lại ĐTĐ
týp 2 không béo phì (gầy) cũng có thể kháng insulin.
Trong bệnh ĐTĐ týp 2 kháng insulin được xem là giai đoạn sớm trong
quá trình tiến triển của bệnh. Giai đoạn này thường kết hợp với nhiều rối loạn
khác như béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, tăng huyết áp, rối loạn chức năng
nội mô… Có thể tóm tắt trong sơ đồ sau:
Sơ đồ 1.2: Kháng insulin và các rối loạn khác
1.3.3. Các vị trí kháng insulin
1.3.3.1. Sản xuất glucose tại gan
Gan là cơ quan sản xuất glucose để đáp ứng nhu cầu hoạt động của cơ
thể, đặc biệt là não giữa các bữa ăn. Sau khi nồng độ glucose máu tăng,
insulin được tiết ra sẽ ức chế sản xuất glucose từ gan. Nếu không có cơ chế

này, sau khi ăn nồng độ glucose máu sẽ tăng rất cao vì một phần do hấp thu
glucose từ thức ăn vào, một phần gan vẫn tiếp tục sản xuất glucose từ nguồn
glucose dự trữ.
Do gan tăng sản xuất glucose đặc biệt cao vào ban đêm nên khi ngủ nồng
độ insulin ở mức thấp nhất. Vì vậy ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nặng, khi
13
* Tăng glucose máu
* Tăng insulin máu
* Tăng huyết áp
* Rối loạn chuyển hỉa lipid
* Giảm hoạt tính fibrin
* Rối loạn chức năng nội mĩ
* Tăng xơ vữa động mạch
Nguy cơ
bệnh lý
tim mạch
Kháng
insulin
không còn đáp ứng với các loại thuốc hạ glucose máu bằng đường uống và
điều chỉnh bằng chế độ ăn, người ta có thể tiêm insulin trước khi đi ngủ để ức
chế sự sản xuất glucose từ gan và ngăn không cho tăng glucose vào buổi sáng.
1.3.3.2. Sử dụng glucose ở các cơ quan
Trong các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose, người ta thấy rằng
chỉ có khoảng 7% glucose được thu nạp ở các cơ quan nội tạng. Sự thu nạp
glucose ở các cơ quan, độ nhạy của các cơ quan này với insulin và với các
acid béo tự do có liên quan mật thiết với nhau. Nhiều công trình nghiên cứu
cho thấy rằng, nồng độ sinh lý bình thường của các acid béo tự do cũng ức
chế rất mạnh sự gắn insulin vào tế bào gan. Tăng chỉ số vòng bụng với sự gia
tăng huy động acid béo tự do vào tĩnh mạch cửa có đặc điểm làm giảm thu
nạp insulin ở gan và sau đó gây tăng nồng độ insulin máu. Vì tăng acid béo tự

do cũng kích thích quá trình tân sinh glucose tại gan, quá trình này cũng liên
quan chặt chẽ với sự tăng glucose máu và kháng insulin [19], [52], [60].
1.3.3.3. Sự chuyển hóa glucose ở mô ngoại vị
Ở người khoẻ mạnh bình thường mô cơ sử dụng khoảng 70 - 80% nguồn
glucose được cung cấp và mô mỡ chỉ sử dụng khoảng 1%. Trong kỹ thuật "kẹp"
glucose, người ta đã chứng minh rằng giảm sử dụng glucose qua trung gian
insulin chủ yếu là do ở mô cơ. Vì vậy sự kháng insulin ở mô ngoại vi chủ yếu là
mô cơ là yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh quan trọng của bệnh ĐTĐ týp 2.
Sau khi ăn, glucose máu tăng và tăng tiết insulin, vị trí kháng insulin ở
giai đoạn này chủ yếu nằm ở mô cơ. Khi bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có nồng độ
glucose máu lúc đói tăng cao, tăng sản xuất glucose từ gan cũng góp phần làm
tăng nồng độ glucose máu ở thời điểm sau hấp thu [31].
1.3.3.4. Tình trạng kháng insulin tại tế bào
Cơ chế tác dụng chính của insulin là gắn vào các thụ thể đặc hiệu của
insulin trên màng tế bào. Khi insulin gắn vào tiểu thụ thể anpha ở ngoài màng
tế bào, các chất vận chuyển glucose (GLUT) được hoạt hóa và glucose sẽ
14
được chuyển hóa qua trung gian một chuỗi enzym glycogen synthenase (đó là
enzym chính trong quá trình tổng hợp glycogen) và pyruvate dehydrogenase
(enzym chính trong quá trình oxy hóa glucose).
* Khiếm khuyết tại thụ thể
Trong nghiên cứu ta thấy rằng ở những bệnh nhân tăng glucose máu và
kháng insulin có hiện tượng giảm số lượng các thụ thể gắn với insulin tại các
tế bào mỡ. Những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 số lượng thụ thể tại tế bào mỡ có thể
giảm đi 20 - 30%. Tuy nhiên, đây không phải là cơ chế chính gây ra sự đề
kháng insulin.
* Khiếm khuyết sau thụ thể
Cấu tạo của thụ thể insulin gồm 2 tiểu đơn vị và . Tiểu đơn vị
nằm ở ngoài tế bào là phần gắn với insulin. Tiểu đơn vị nằm trong tế bào
gọi là phần chứa enzym tyrosinkinase và được coi là vùng sau thụ thể. Khi

insulin gắn vào thụ thể, nó sẽ kích hoạt kinase, kích thích sự chuyên chở
glucose từ ngoài vào trong tế bào. Giảm hoạt tính của kinase ở thụ thể là cơ
chế chính trong đề kháng insulin ở bệnh nhân tăng glucose máu.
Ngoài ra các chất vận chuyển glucose (GLUT) cũng liên quan đến cơ
chế kháng insulin. Các chất vận chuyển glucose là các glucoprotein, số lượng
do gen quyết định, hoạt tính của các chất này giảm ở bệnh nhân tăng glucose
máu. Sự chuyển hóa glucose cần đến một số enzym, khả năng hoạt hóa của
enzym glycogen synthenase và pyruvate dehydrogenase của insulin giảm tại
tế bào mỡ và tế bào cơ trên bệnh nhân tăng glucose máu.
Khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ thể gây nên kháng insulin trên bệnh
nhân tăng glucose máu. Giảm gắn insulin là vấn đề chính trên người có rối
loạn dung nạp glucose và tăng glucose máu nhẹ. Khi nồng độ glucose máu
vượt quá 7,8 mmol/L thì khiếm khuyết sau thụ thể chiếm ưu thế [19].
1.3.4. Các phương pháp xác định kháng insulin
Vì không có một chất cụ thể nào hay một phương pháp nào đánh giá
chính xác tuyệt đối tình trạng kháng insulin, nên hiện nay người ta sử dụng
15
nhiều phương pháp và chỉ số để đánh giá khác nhau, sau đây là một số
phương pháp và chỉ số hay được sử dụng [19], [23].
1.3.4.1. Các phương pháp nội sinh:
Đây là những phương pháp đánh giá hoạt động insulin nội sinh có kết
hợp với đưa glucose vào cơ thể hoặc không.
* Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói
Là phương pháp đơn giản và được áp dụng rộng rãi nhất để xác định tình
trạng kháng insulin, chỉ cần định lượng nồng độ insulin lúc đói (I
0
).
* Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống
Nghiệm pháp được thực hiện như sau: Định lượng nồng độ glucose và
insulin lúc đói (G

0
, I
0
), sau đó cho uống 75g glucose. Sau 30 phút và 120 phút,
lấy lại máu để định lượng nồng độ glucose và insulin (G
30
, I
30
, G
120
, I
120
). Các
chỉ số glucose, insulin máu, tỷ số của chúng và diện tích dưới đường biểu
diễn ở các thời điểm của nghiệm pháp được sử dụng để đánh giá tình trạng
kháng insulin.
1.3.4.2. Các phương pháp ngoại sinh
Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng glucose máu đối với một lượng
insulin nhất định được đưa từ ngoài vào trong cơ thể. Sau đây là một số
phương pháp hay sử dụng:
* Kỹ thuật "kẹp" glucose (the glucose clamp):
Phương pháp này được coi là chính xác nhất hay "tiêu chuẩn vàng".
Nồng độ glucose được "kẹp" chặt hay cố định ở một mức nhất định trong khi
đánh giá sự tiết của insulin hoặc cố định nồng độ insulin trong khi đo hoạt
tính của nó. Kỹ thuật "kẹp" glucose" được thực hiện như sau:
Tiêm insulin vào tĩnh mạch để nâng cao nồng độ insulin lúc đói, sau đó
truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì nồng độ insulin vào khoảng 100 U/mL.
Trong khi đó bệnh nhân đồng thời được truyền glucose tĩnh mạch để ngăn
không cho giảm glucose máu và "kẹp" hay duy trì nồng độ glucose 100mg/dl
16

(5,5 mmol/L). Ở tình trạng này lượng glucose truyền vào tương ứng với sự
thu nạp glucose ở các mô và qua đó tính được sự chuyển hóa glucose qua
trung gian insulin hay nói cách khác tình trạng nhạy cảm với insulin tại mô.
Nếu khi làm nghiệm pháp bệnh nhân cần một lượng lớn glucose để duy
trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ trường hợp đó không
kháng insulin hoặc có kháng nhẹ với insulin. Ngược lại nếu chúng ta chỉ cần
một lượng nhỏ glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì
chứng tỏ trường hợp đó kháng mạnh với insulin.
* Nghiệm pháp dung nạp insulin (insulin tolerance test)
Tiêm tĩnh mạch insulin sau đó định lượng glucose máu. Phương pháp này
đơn giản nhưng có nguy cơ gây hạ glucose máu nên hiện nay ít được áp dụng.
* Nghiệm pháp dung nạp insulin đường tĩnh mạch ngắn
Bonara đã đưa ra phương pháp này với một vài cải tiến để khắc phục
nhược điểm của phương pháp trên. Thời gian tiến hành nghiệm pháp chỉ kéo
dài trong 15 phút và glucose máu được đo mỗi phút nên tránh được tai biến hạ
glucose máu.
* Nghiệm pháp ức chế insulin
Bệnh nhân được truyền epinephrine và propranolol cùng với insulin và
glucose. Phương pháp này ít được áp dụng vì epinephrine hay gây tác dụng phụ.
1.3.5. Một số chỉ số đánh giá kháng insulin
1.3.5.1. Chỉ số HOMA-IR
HOMA-IR = G
0
(mmol/L) x I
0
( U/ml)/22,5.
HOMA-IR: Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance - phương
pháp đánh giá kháng insulin nội sinh.
I
0

: Nồng độ insulin lúc đói tính bằng U/ml.
G
0
: Nồng độ glucose lúc đói tính bằng mmol/L.
1.3.5.2. Chỉ số QUICKI (chỉ số kiểm tra độ nhạy của insulin)
QUICKI = 1/log (I
0
+ G
0
)
QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index.
17
I
0
: Nồng độ insulin máu lúc đói; G
0
: nồng độ glucose máu lúc đói.
1.3.5.3. Chỉ số ISI
0-120
(Chỉ số độ nhạy của insulin)
ISI
0-120
= (m/MPG)/log (MSI).
ISI: Insulin Sensitivity Index.
m = [75000 mg + (G
0
- G
120
) x 0,19 x cân nặng (kg)]/120 phút.
MPG = (G

0
+ G
120
)/2: Giá trị trung bình của nồng độ glucose lúc đói (G
0
)
và glucose tại thời điểm 120 phút (G
120
) khi thực hiện NPDNG (mg/dl).
MSI = (I
0
+ I
120
)/2: Giá trị trung bình của nồng độ insulin lúc đói (I
0
) và
insulin tại thời điểm 120 phút (I
120
) khi thực hiện NPDNG (mU/l).
Ngoài ra người ta còn sử dụng một số chỉ số khác như:
- Nồng độ glucose, insulin lúc đói, tại thời điểm 30 phút, 120 phút khi
thực hiện NPDNG (I
0
, G
0
, I
30
, G
30
, I

120
, G
120
).
- Chỉ số I
0
/G
0
(tỷ lệ insulin và glucose lúc đói), chỉ số AUC (Area Under
the Curve - tỷ số diện tích dưới đường biểu diễn).
- Chỉ số MMAMG (Minimal Model Approximation of the Metabolism
of Glucose).
- Chỉ số McAuley (dựa vào sự gia tăng của nồng độ triglycerid và insulin
máu lúc đói do McAuley đề xuất, công thức tính:
f(x) = exp [2,63 - 0,28ln) I
0
U/ml) - 0,31ln (TG mmol/L), chỉ số
Bennett = 1/[ln(i
0
U/ml) x ln(G
0
mmol/L).
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH KHÁC CỦA BN THA CÓ
RỐI LOẠN GLUCOSE LÚC ĐÓI
1.4.1. Ít hoạt động thể lực
Nguyên nhân hàng đầu của tăng glucose máu là ít hoạt động thể lực, chế
độ ăn giàu năng lượng, ít chất xơ. Đây cũng là nguyên nhân chính dẫn đến
thừa cân, béo phì, kháng insulin, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, rối
loạn dung nạp glucose, rối loạn glucose lúc đói… [3][12], [34].
Mặc dù phần lớn các nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa bệnh

ĐTĐ và ít hoặc không hoạt động thể lực chỉ tìm thấy trên người da trắng,
18
nhưng các nghiên cứu trên người Ấn Độ, người Micronesia, người
Polynesia… cũng gợi ý rằng mối quan hệ giữa vận động thể lực với sự phát
triển của ĐTĐ týp 2 có khả năng là như nhau ở các dân tộc khác nhau. Theo
thông báo của TCYTTG, hiện tượng thừa cân, béo phì trong khu vực Tây
Thái Bình Dương cũng đang ngày càng gia tăng, cùng với sự gia tăng tỷ lệ
bệnh THA, bệnh tim mạch. Như vậy, cùng với sự phát triển kinh tế, sự thay
đổi lối sống ít hoạt động thể lực, thay đổi thói quen ăn uống có ảnh hưởng đến
bệnh lý các bệnh chuyển hóa. Đây là những yếu tố có thể can thiệp có hiệu
quả trong cuộc chiến phòng chống bệnh ĐTĐ týp 2.
1.4.2. Béo phì
Béo phì là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐTĐ và RLGLĐ, béo phì cũng
được coi là yếu tố trung tâm của hội chứng chuyển hóa (HCCH) và tình trạng
kháng insulin. Theo NCEP ATP III căn nguyên gốc rễ của HCCH là thừa cân/
béo phì, ít hoạt động thể lực và yếu tố gen. Theo Hội ĐTĐ quốc tế (IDF), béo
phì là tiêu chuẩn bắt buộc không thể thiếu trong HCCH. Béo phì, đặc biệt béo
phì bụng được xem là yếu tố "đương nhiên" tiến tới kháng insulin và HCCH
và cũng đương nhiên tiến tới ĐTĐ týp 2. Nhiều công trình nghiên cứu đều
cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa béo phì, tăng chu vi vòng bụng (VB),
tăng chỉ số BMI, tăng chỉ số eo mông (WHR) và RLGLĐ [81], [72]. Nghiên
cứu NHANES II cho thấy béo phì làm tăng nguy cơ ĐTĐ lên gấp 2 lần so với
người bình thường và béo phì cũng là yếu tố nguy cơ độc lập của RLDNG.
Nghiên cứu Framingham cũng cho thấy: những người tăng cân > 40% có
nguy cơ bị ĐTĐ cao gấp 2 lần so với những người khác. Geiss và cộng sự
nghiên cứu cứ tăng 12 cm chu vi VB thì làm tăng nguy cơ bị ĐTĐ lên 53%
(tổng hợp nghiên cứu của Susan B) [73]. Nghiên cứu của Tạ Văn Bình và
cộng sự [2] cho thấy: tăng chỉ số vòng eo làm tăng nguy cơ bị ĐTĐ lên 1,75
lần (p < 0,0005), tăng chỉ số BMI (BMI > 23 kg/m
2

) là 1,56 lần.
19
1.4.3. Rối loạn lipid ở bệnh nhân tăng glucose máu
Không chỉ ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2, mà ngay những bệnh nhân bị
tiền ĐTĐ (RLDNG và RLGLĐ) đều có rối loạn chuyển hóa lipid mà điển hình
nhất là tình trạng tăng triglycerid, tăng LDL-C và giảm HDL-C. Ngoài ra người
ta còn thấy tăng CT, tăng cholesterol không HDL (nHDL-C), tăng
apolipoprotein B và giảm apolipoprotein A-I.
Thay đổi thường gặp nhất ở bệnh nhân ĐTĐ và tiền ĐTĐ là tăng
triglycerid (TG) do tăng nồng độ VLDL (very low density lipoprotein -
lipoprotein có tỷ trọng rất thấp). Các nghiên cứu về lâm sàng đều mô tả tình
trạng tăng TG ở bệnh nhân tăng glucose máu và đặc biệt nhấn mạnh tăng TG
và tăng VLDL. Nhiều nghiên cứu cho thấy có đến 50 - 100% bệnh nhân ĐTĐ
có tăng TG và tăng VLDL. Nghiên cứu của Heinz Drexel [95] cho thấy nồng
độ TG thấp ở nhóm có nồng độ glucose lúc đói bình thường, tăng nhẹ ở nhóm
RLGLĐ và tăng cao hơn ở nhóm ĐTĐ. Một trong những lý do gây tăng TG là
do tăng sản xuất quá mức VLDL triglycerid. Nguyên nhân sâu xa là do tăng
lưu lượng các chất, đặc biệt glucose và acid béo tự do (FFA) đổ về gan. Hơn
nữa những bệnh nhân tăng glucose máu đều có khiếm khuyết về sự thanh thải
VLDL. Các nghiên cứu mới đây cho thấy hoạt hóa của lipoprotein lipase
(LPL) giảm xuống ở những bệnh nhân tăng glucose máu, đặc biệt là những
đối tượng tăng glucose máu trung bình và nặng do sự kết hợp giữa giảm tiết
insulin và kháng insulin [37].
Sự rối loạn chuyển hóa VLDL ở bệnh nhân tăng glucose máu cũng liên
quan với tình trạng đề kháng insulin. Một vài nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra
rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ VLDL và sự đề kháng insulin.
Tăng nồng độ insulin máu và béo phì trung tâm là sự điển hình đi kèm với
tình trạng kháng insulin và cũng là yếu tố dẫn đến tăng sản xuất quá mức và
suy giảm dị hóa VLDL.
20

Ở những bệnh nhân tăng glucose máu có mối liên quan giữa tăng
glucose máu nặng với giảm độ thanh thải của LDL apo B. Ở những bệnh nhân
tăng glucose máu nhẹ (RLDNG và RLGLĐ) có thể có hiện tượng tăng sản
xuất LDL, bởi vì sự liên kết của LDL được kích thích bởi insulin. Giảm sự
thanh thải LDL ở những bệnh nhân tăng glucose máu là do sự đề kháng
insulin hoặc liên quan đến giảm tiết insulin.
Giảm nồng độ HDL và thay đổi các thành phần trong tiểu phân tử HDL
là một phần trong sự rối loạn chuyển hóa lipid của tình trạng kháng insulin.
Tăng nồng độ TG huyết tương, giảm HDL và tăng LDL nhỏ, đậm đặc
thường xuyên đi với nhau trong cơ chế rối loạn lipid với vữa xơ động mạch.
Dạng rối loạn này cũng thường gặp ở những bệnh nhân kháng insulin và tăng
lên ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và đóng vai trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh
của vữa xơ động mạch ở những bệnh nhân tăng glucose máu.
1.4.4. Một số yếu tố khác
* Một số yếu tố khác được coi là có nguy cơ cao dễ có khả năng dẫn đến
phát triển của RLGLĐ và ĐTĐ týp 2 đó là: [1], [2].
- Tuổi 45.
- Người có BMI 23, vòng bụng > 90 cm ở nam và > 80 cm ở nữ.
- Tiền sử gia đình có bố, mẹ, anh chị em ruột mắc bệnh ĐTĐ.
- Phụ nữ có tiền sử thai chết lưu, ĐTĐ thai kỳ, sinh con 4.000 gam.
- Hút thuốc, uống rượu.
1.5. TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BN THA CÓ RỐI LOẠN
GLUCOSE MÁU
Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chủ yếu là vữa xơ động
mạch (atherosclerosis). Về mặt cơ bản các mảng vữa xơ ở bệnh nhân ĐTĐ
không khác biệt mấy so với người không bị ĐTĐ, nhưng ở bệnh nhân tăng
glucose máu người ta thấy số lượng các mạch máu tổn thương nhiều hơn, đó
là tổn thương lan tỏa và tổn thương cả những mạch máu ở đoạn xa của động
21
mạch. Về mặt giải phẫu bệnh các mảng vữa xơ ở người tăng glucose máu và

người không tăng glucose máu cũng cơ bản giống nhau, nhưng ở người bệnh
ĐTĐ các mảng vữa xơ có nhiều vệt mỡ hơn và hiện tượng canxi hóa nhiều
hơn và các mảng vữa xơ cũng dễ bị đứt rách hơn [55].
Hiện nay ĐTĐ týp 2 đứng thứ 7 về nguyên nhân tử vong ở Bắc Mỹ và
chủ yếu tử vong do bệnh lý tim mạch. Theo thống kê tỷ lệ tử vong do các
bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao gấp 2 - 4 lần so với bệnh nhân
không bị ĐTĐ [136]. Tỷ lệ vữa xơ động mạch cảnh và gây tỷ lệ tử vong do
đột quỵ cao gấp 3 lần ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với bệnh nhân không bị
ĐTĐ. Tăng glucose máu là nguy cơ độc lập của các bệnh tim, động mạch
vành, tai biến mạch máu não và mạch máu ngoại vi [1], [2], [189]. Nghiên
cứu Hoorn cũng cho thấy rằng những người có nồng độ glucose máu lúc đói
từ 6,1 - 6,9 mmol/L có nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tim mạch
cao hơn so với người có nồng độ glucose máu lúc đói bình thường .
Tổn thương mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và tiền ĐTĐ được chia
thành 2 loại lớn đó là: tổn thương mạch máu lớn (macrovascular
complications) và tổn thương mạch máu nhỏ (microvascular complications).
1.5.1. Tổn thương mạch máu lớn
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tim
mạch, ở người bị ĐTĐ, tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch cao gấp 2 - 4 lần so với
người bình thường. Nguyên nhân tử vong do các bệnh tim mạch ở người bệnh
ĐTĐ chiếm tới 70%. Theo một nghiên cứu theo dõi liên tục trong 9 năm ở
Hoa Kỳ cho thấy: tử vong do bệnh tim - ĐTĐ ở nam là 4,9%, ở nữ là 3,2%
trong khi tỷ lệ đó ở người không ĐTĐ là 1,9% ở nam và 0,9% ở nữ, tử vong
do thiếu máu cục bộ - ĐTĐ là 3,8% ở nam và 2,3% ở nữ, tỷ lệ đó ở người
bệnh không ĐTĐ là 1,3% ở nam và 0,7% ở nữ; Nguy cơ tử vong do bệnh lý
mạch vành ở người bệnh ĐTĐ cũng cao gấp 3 - 4 lần so với người không bị
ĐTĐ [1], [59].
22
Không chỉ ở bệnh nhân bị ĐTĐ, mà ở những bệnh nhân RLGLĐ, tỷ lệ
các bệnh mạch máu lớn cũng đều tăng cao hơn so với những người có nồng

độ glucose máu bình thường. Christoper Nielson [31] nghiên cứu 24160 bệnh
nhân và theo dõi trong 6 - 7 năm thấy tỷ lệ nhồi máu cơ tim ở nhóm có nồng
độ glucose máu lúc đói < 5,6 mmol/L là 2,1 ca/1000 dân/năm, trong khi đó ở
nhóm RLGLĐ là 3,2 ca/1000 dân/năm, tỷ lệ các bệnh tim mạch vành cũng
tăng lên từ 11 ca/1000 dân lên 14,1 ca/1000 dân. Nghiên cứu của Alain G cho
thấy khối lượng cơ thất trái (LVM), chiều dày vách liên thất ở nhóm RLGLĐ
đều cao hơn so với nhóm có nồng độ glucose lúc đói bình thường. Các dạng
tổn thương mạch máu lớn thường gặp ở bệnh nhân tăng glucose máu đó là: bệnh
mạch vành tim, bệnh mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại vi.
1.5.1.1. Bệnh mạch vành tim
Tổn thương động mạch vành ở những bệnh nhân tăng glucose máu là
những tổn thương lan tỏa với nhiều đặc điểm lâm sàng khác biệt so với những
người không tăng glucose máu:
+ Thiếu máu cơ tim thầm lặng (silent ischermia)
Khuynh hướng những bệnh nhân tăng glucose máu thường có biểu hiện
thiếu máu cơ tim thầm lặng hoặc nhồi máu cơ tim không nhận biết được. Các
triệu chứng đặc trưng như lẫn, khó thở, mệt mỏi, buồn nôn hoặc nôn chiếm 32
- 43% ở những bệnh nhân tăng glucose máu bị nhồi máu cơ tim so với 6 -
15% ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim không tăng glucose máu. Bằng các
kỹ thuật thăm dò như nghiệm pháp gắng sức, điện tim liên tục 24 giờ, xạ tưới
máu cơ tim cho thấy những bệnh nhân tăng glucose máu có biểu hiện thiếu
máu cơ tim thầm lặng cao hơn nhóm không tăng glucose máu.
+ Hội chứng mạch vành cấp
Thiếu máu cơ tim cấp tính là nguyên nhân tử vong chính ở những bệnh
nhân tăng glucose máu. Bệnh nhân tăng glucose máu bị nhồi máu cơ tim tỷ lệ
tử vong cao hơn so với nhóm có glucose bình thường cả trong giai đoạn cấp
tính và trong thời gian về sau. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong do
23
nhồi máu cơ tim trong bệnh viện ở những bệnh nhân tăng glucose máu cao
hơn 1,5 - 2 lần so với nhóm không tăng glucose máu. Các nghiên cứu đánh

giá qua các chỉ số như creatine kinase toàn phần (CPK), xạ tưới máu cơ tim
hay siêu âm đều cho thấy bệnh nhân tăng glucose máu bị nhồi máu cơ tim đều
nặng hơn so với nhóm có glucose máu bình thường. Các quan sát lâm sàng
cho thấy biểu hiện suy tim ở bệnh nhân tăng glucose máu mặc dù giảm phân
số tống máu là chính nhưng trước đó bệnh nhân đã có suy chức năng tâm
trương và đây là thủ phạm chính gây suy tim ứ huyết.
Không chỉ ở những bệnh nhân bị ĐTĐ mà ở cả những người bị RLGLĐ,
nguy cơ mắc bệnh và tử vong do các bệnh tim mạch cũng tăng cao hơn so với
nhóm có nồng độ glucose máu lúc đói bình thường. Inga S Thrainsdottir
nghiên cứu 19381 đối tượng cho thấy tỷ lệ suy tim ở nhóm bị ĐTĐ là 11,8%,
ở nhóm RLGLĐ là 6,0%, trong khi đó ở nhóm có nồng độ glucose bình
thường là 3,2%. Còn nghiên cứu của Chi Pang Wen [29] tỷ lệ tử vong do các
bệnh tim mạch ở nhóm RLGLĐ cũng cao hơn nhóm có nồng độ glucose lúc
đói bình thường và coi RLGLĐ là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập và
cần phải điều trị tích cực như bệnh ĐTĐ [23].
1.5.1.2. Bệnh mạch máu não
Bệnh mạch máu não hay gặp nhất là tai biến mạch máu não do:
- Huyết khối gây tắc mạch (nhồi máu não hay nhũn não).
- Xuất huyết não (chảy máu não).
- Nghẽn mạch não (do cục máu đông ở nơi khác đến làm tắc mạch não
gây nhồi máu não).
- Thiếu máu não lâm thời (thoảng qua).
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh mạch máu não có thể gặp như đau
đầu, chóng mặt, hoa mắt, nói lắp, nói ngọng, các triệu chứng thần kinh khu trú
như tờ, bại, liệt chân tay, liệt mặt, rối loạn cảm giác, rối loạn cơ vòng… nghe
vùng động mạch cảnh có thể thấy tiếng thổi tâm thu do hẹp động mạch cảnh,
siêu âm có thể phát hiện dày nội mạc động mạch cảnh, các mảng vữa xơ.
24