Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị rắn choàm quạp cắn tại khoa bệnh nhiệt đới bệnh viện chợ rẫy

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rắn độc cắn là tai nạn chết người, có thể gây tử vong một cách nhanh
chóng hoặc đẻ lại di chứng nặng nề. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới
,trên thế giới có khoảng 35.000-50.000 người chết/năm do rắn độc cắn và chủ
yếu ở các nước đang phát triển ở [61]. Hàng năm ở châu Á có khoảng
4.000.000 người bị rắn độc cắn , trong đó 30.000 người chết (0,75%) [33],
[34]. Tuy nhiên con số này còn thấp hơn nhiều so với con số thưc tế , bởi vì
có một số bệnh nhân chết trước khi đến viện. Nước ta chưa có nghiên cứu đầy
đủ về dịch tể học,nên chưa có số liệu về tỉ lệ nạn nhân bị rắn độc cắn, cũng
như tỉ lệ tử vong do rắn độc cắn trên 100.000 dân.
Theo thống kê bệnh viện chợ rẫy (1994-8/1998) của Trịnh Kim Ảnh,
Trịnh xuân Kiếm, Lê khắc Quyết: số lượng bệnh nhân (BN) nhập viện do rắn
độc cắn là rắn lục 667BN, rắn hổ đất 334 BN, rắn chàm quạp 259BN , rắn hổ
mèo 142BN, rắn cạp nia 24BN, rắn hổ chúa 18BN. Trong những năm gần đây
số lượng BN bị rắn chàm quạp cắn vào bệnh viện chợ rẫy ngày càng tăng, chỉ
trong năm 2007 số BN bị rắn chàm quạp cắn vào bệnh viện là 114 BN.
Rắn chàm quạp có nhiều ở miền đông nam bộ đặc biệt ở đồn điền cao
su, café. Đây là loài rắn độc nguy hiểm nhất thuộc họ rắn lục, thường xuyên
gây nạn cho người (chiếm tỉ lệ 22,4%) sau rắn lục xanh và rắn hổ đất. Sự
nguy hiểm chính là sau khi BN bị rắn cắn nhanh chóng bị rối loạn đông máu,
chảy máu không cầm, xuất huyết dưới da, phủ tạng toàn thân đe dọa tử vong.
Đây là mối lo ngại cho công nhân, nông dân đồn điền cao su, café miền đông
nam bộ. Do đó, việc nắm vững các đặc điểm dịch tể học, lâm sàng và cận lâm
sàng là điều hết sức cần thiết nhằm giúp cho thầy thuốc có chẩn đoán đúng
đắn và nhanh chóng .
Điều trị BN bị rắn chàm quạp cắn là một cấp cứu hồi sức nội khoa toàn
diện cần sự phối hợp nhuần nhuyễn của các phương tiện hồi sức : hô hấp, tim
1
mạch, thần kinh, huyết học … trong đó huyết thanh kháng nộc rắn đặc hiệu là
một antidote, vũ khí có hiệu lực nhất rất đáng tin cậy, rất cần thiết để cứu sống
BN. Với mục đích trung hòa nộc độc đang tuần hoàn trong cơ thể càng sớm càng

tốt, trước khi nộc độc có thể xâm nhập sâu vào các hệ thống cơ quan .
Tuy nhiên chưa có báo cáo chính thức nào về rắn choàm quạp cắn và
huyết thanh kháng nộc rắn choàm quạp. chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài
này: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân
bị rắn choàm quạp cắn tại khoa bệnh nhiệt đới - bệnh viện Chợ Rẫy".
Nhằm 2 mục tiêu :
1. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị rắn
choàm quạp cắn.
2. Bước đầu đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nộc rắn choàm quạp
cắn do trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai sản xuất
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RÁN
- Rắn là loài bò sát thuộc "bộ có vảy" (squamata) gồm thằn lằn, lưỡng
cư và rắn [6],[36],[46],[43],[41],[30]. Người ta thấy các loài rắn ở khắp nơi
trên trái đất: ở các vùng mưa nhiệt đới hay các vùng sa mạc khô hạn; ở các
đồng cỏ trên núi hay ở các khu rừng trùng dương ;ở các vùng đất nóng hay
các vùng nước ngọt hoặc nước mặn, chúng đã phát triển và trở thành các loài
động vật sống trên cây, trên cạn, trên mặt đất và trong môi trường nước.
- Cơ thể rắn được chia làm ba phần: đầu, thân và đuôi. Người ta dựa vào
sự khác nhau về hình dạng, kích thước, số lượng, sự sắp xếp của các vảy đầu,
thân và đuôi để phân biệt các loài rắn khác nhau .
- Rắn không có chân, vận động theo kiểu trường trượt. Tốc độ vận động
khoảng (1,5-3km/h).
- Hoạt động theo mùa của rắn: từ đầu mùa hạ đến đầu đông là thời kỳ
hoạt động tìm mồi và sinh sản. Rắn ngũ đông từ giữa tháng 10 đến đầu tháng
11. Về mùa xuân rắn rời khỏi hang ra sưởi nắng. Trung bình trong một năm
số ngày hoạt động của rắn hổ từ 212-219 ngày.
- Hoạt động ngày đêm của rắn: hoạt động chủ yếu ban ngày có rắn ráo,

rắn biển. Từ chiều tối tới đêm có rắn cạp nong, cạp nia, rắn lục. Sự hoạt động
của rắn còn tùy thuộc vào diễn biến của nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng. Rắn hổ
thường hoạt động ban đêm, nhưng cũng thấy hoạt động lúc chạng vạng tối khi
trời mùa hạ nóng bức .
- Thức ăn của rắn là cá, ếch, nhái, thằn lằn, tắc kè, chim, chuột và các thú
nhỏ. Thường một con rắn ăn một khối lượng thức ăn bằng khoảng 12% trọng
lượng cơ thể của nó. Rắn có khả năng nhịn đói lâu, thường từ 6 tháng đến 1 năm.
3
- Rắn trưởng thành, mùa sinh sản thường diễn ra mỗi năm một lần. Số
lượng trứng hay đẻ con tùy thuộc loại rắn.
- Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ sinh trưởng của rắn như thức ăn,
nhiệt độ và ánh sáng. Cùng một loài rắn cũng có tốc độ lớn không giống nhau
ở con đực và con cái .
- Tuổi thọ của rắn trong điều kiện nuôi dưỡng được ghi nhận: hổ chúa 17
năm, cạp nong 14 năm, hổ đất 12 năm, rắn lục dưới 5 năm. Tuy nhiên, những
số liệu này không phản ánh đúng thực tế tuổi thọ của rắn ngoài thiên nhiên .
1.2 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC TRÊN THẾ GIỚI .
- Trên thế giới có khoảng 2.500 - 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm 20%.
Trong đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [22], [40]. Rắn độc cắn
gây tử vong khoảng 50.000-100.000 người/năm [56]. Ở Mỹ có khoảng 120
loài rắn, trong đó rắn độc khoảng 20 loài, hang năm có khoảng 7.000-8.000
người bị rắn độc cắn, có 10-15 người chết do rắn độc cắn [22].
- Ở châu Á rắn độc cắn gây ra khoảng 30.000 BN tử vong mỗi năm,
Pakistan có 40.000 người bị rắn độc cắn /năm (15-18 /100.000 dân ), trong đó
có 20.000 trường hợp bị chết . Thái Lan số người bị rắn độc cắn tăng dần, từ
4/100.000 dân /năm (1979-1981) đến 10/100.000 dân /năm (1988) [33].
- Các loài rắn độc trên thế giới gồm 4 nhóm :
1.2.1 Họ rắn nước (Colubridae)
Là họ rắn lớn nhất với 1864 loài, hầu hết không độc, không có răng độc và
không có tuyến độc . Một số ít (9 loài) rất độc [66], [47], [46], [43], [41].

Nọc Colubridae có hoạt tính gây đông, tiêu fibrin và chảy máu, một số
lại có độc tính thần kinh. Với loài có tuyến nọc độc, nọc được dẫn qua răng
độc mọc ở phần sau và hướng về phía sau của miệng. Hầu hết nhiễm độc nọc
rắn Colubridae chỉ gây tổn thương tại chổ, tuy vậy rối loạn đông máu nặng nề
4
cũng đã xảy ra [43] . Đối với rắn Colubridae chủ yếu là điều trị triệu chứng
[66],[43],[46].
Bảng 1.1. Một số loài rắn thuộc họ colubridae
Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Lâm sàng
Dispholidus typus Boomslang (rắn
ráo)
Trung, Tây Phi,
Nam Phi
Rối loạn đông
máu, chảy máu, tỏn
thương thận
Thelatornis spp Vine or bird snakes
(rắn leo - rắn chim)
Nam Phi Rối loạn đông
máu, chảy máu, tổn
thương thận
Rhabdophis spp Yamakagashi, Red -
necked Keelback
Nhật Bản, Trung
Quốc, Triều Tiên,
Đông Nam Á
Rối loạn đông
máu, chảy máu, tổn
thương thận, tổn
thương tại chỗ

nặng nề, sưng nề,
bầm tím, xuất
huyết
malpolon
monspessulanus
Montpelliier snake Bắc Phi, Trung
Đông, Châu Âu
Liệt
Elapomorphus
bilineatus
Argentine black -
headed snake
Nam Mỹ Chảy máu, rối loạn
đông máu
1.2.2 Họ rắn hổ (Elapidae) [6],[23],[55],[49],[47],[46].
Họ rắn hổ có khoảng 297 loài gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, châu ÚC,
châu MỸ .
Răng độc rắn hổ mọc ở phần trước của miệng và hướng về phía trước,
cử động xoay hạn chế. Răng độc có một rãnh khép kín giống như một chiếc
kim tiêm dưới da. Rắn có khả năng kiểm soát việc giải phóng nọc độc, do đó
có thể xảy ra một vết cắn “khô” khi lượng nọc độc rất ít .
5
Bảng 1.2: Một số loài rắn chủ yếu thuộc họ Elapidae .
Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Độc tính chính
Acanthophis spp Australian Death Adders Châu Úc Liệt
Austrelaps spp Australian copperheads Châu Úc Liệt
Aspidelaps spp African coral snakes Châu Phi Liệt
Bungarus fasciatus Asian kraits Châu Á, VN Liệt
Bungarus candidus Asian kraits Châu Á, VN Liệt
B. multicinctus Asian kraits Châu Á, VN Liệt

Boulengeria spp African water cobras Châu Phi Liệt
Calliophis spp Asian coral snakes Châu Á Liệt
Dendroaspis spp Afrian mambas Châu Phi Liệt và máy cơ
Epalsoidea spp African garter snakes Châu Phi Tác dụng tại chỗ
Hoplocephalus spp Australian broud headed
snakes
Châu Úc Rối loạn đông máu
và chảy máu
Micruroides
euryxanthus
Arizona coral snake Châu Mỹ Liệt, (hiếm khi nặng
nề)
Naja spp African & Asian cobras Châu Phi và
Châu Á
Tuỳ thuộc chủng, có
thể tổn thương tại
chỗ nặng nề và/hoặc
liệt.
Notechis spp Australian tiger snakes Châu Úc Liệt, rối loạn đông
máy, tiêu cơ, tổn
thương thận.
Ophiophagus
hannah
Asian king cobra Châu Á Liệt, tổn thương tổ
chức tại chỗ
Oxyuranus spp Australian taipans Châu Úc Liệt, rối loạn đông
máu, tiêu cơ, tổn
thương thận
Paranaja
multifasciata

African burrowing cobra Châu Phi Chỉ tổn thương tổ
chức tại chỗ
Pseudonaja spp Australian brown snakes Châu Úc Rối loạn đông máu,
tổn thương thận,
hiếm khi liệt
Tropidechis
carinatus
Australian rough scaled
snake
Châu Úc Liệt, rối loạn đông
máu, tiêu cơ, suy
thận
6
1.2.3 Họ rắn lục (Viperidae) [55],[49],[47],[46].
Rắn lục là họ rắn độc thứ hai trên thế giới. Tất cả đều có răng độc có
thể cử động được ở phía trước của miệng, mọc ở hàm trên, cho phép răng độc
có thể gấp thu lại vào sàn miệng. Cử động này giúp cho rắn họ Viperidae có
thể với răng độc ra xa hơn so với họ rắn Elapidae . Các răng độc dài này được
nối với tuyến nọc độc lớn bằng ống dẫn nọc, cho phép rắn phóng một số
lượng lớn nọc nhưng cũng có thể xãy ra trường hợp vết cắn "khô". Họ
Viperidae gồm 33 giống, được chia thành 2 họ nhỏ hơn: Rắn lục điển hình
Viperidae và rắn lục có rãnh mũi má Crotalinae .
Bảng 1.3: Các nhóm rắn lục điển hình chủ yếu và các độc tính chính
Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Độc tính chính
Bitis spp African puff adders,
Gaboom vipers
Châu Phi Gây tổn thương tại chỗ nặng
nề, rối loạn đông máu, sốc,
độc với tim
Causus spp African night adders Châu Phi Tác dụng tại chỗ, liệt

Cerastes spp African horned
adders
Châu Phi Tác dụng tại chỗ, rối loạn
đông máu, chảy máu, sốc
Daboia russelii Russell's viper Châu Phi,
Châu Mỹ
Tác dụng tại chỗ, rối loạn
đông máu, tiêu cơ (chỉ ở Sri
Lanka)
Echis spp African & West
Asian saw scaled
vipers
Châu Phi
và Tây Á
Tác dụng tại chỗ, rối loạn
đông máu, chảy máu, sốc
Macrovipera
spp
Eurasian vipers Châu Âu,
châu Á
Tác dụng tại chỗ, rối loạn
đông máu, chảy máu, sốc
Pseudocerastes
spp
Middle East horned
vipers
Trung
Đông
Liệt
Vipera spp European vipers Châu Âu Tác dụng tại chỗ, hoại tử,

sốc
7
Bảng 1.4: Các nhóm rắn lục có rãnh mũi má chủ yếu va các độc tính chính
Tên khoa học Tên thông thường Phân bố Độc tính chính
Agkisstrodon spp Nth American
copperhead
Châu Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tử,
rối loạn đông máu, chảy
máu, sốc
Atropoides spp Central American
jumping pit vipers
Trung Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tử
Calloselasma
rhodostoma
Malayan pit viper Đông Nam
Á
Tác dụng tại chỗ, hoại tử,
rối loạn đông máu, chảy
máu, tổn thương thận, sốc
Crotalus spp Rattlesnakes Châu Mỹ Gây hoại tử, rối loạn đông
máu, liệt cơ, tiêu cơ
Gloydius spp Asian terrestrial pit
vipers
Châu Á Tác dụng tại chỗ, hoại tử,
rối loạn đông máu, chảy
máu, sốc
Hypnale spp Sri Lankan hump
nosed vipers
Srilanka Tác dụng tại chỗ
Lachesis spp Central &

thAmerican
bushmasters
Trung và
Nam Mỹ
Tác dụng tại chỗ, hoại tử,
rối loạn đông máu, sốc
Ophryacus spp Central American
horned pit vipers
Trung Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tử,
sốc
Ovophis spp Asian pit vipers Châu Á Tại chỗ, rối loạn đông
chảy máu
Porthidium spp Central American
montane pit vipers
Trung Mỹ Tác dụng tại chỗ, hoại tử,
sốc
Trimeresurus spp Asian green pit
vipers
Châu Á Tác dụng tại chỗ, có rối
loạn đông máu, chảy máu
1.2.4 Họ rắn biển (Hydrophiidae)
1.3 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC Ở VIỆT NAM
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 2,5 triệu người bị rắn độc cắn , trong
đó có 125.000 người chết và hơn 100.000 người để lại di chứng nặng nề [46] .
Việt nam chuea có số liệu được công bố chính thức nhưng số BN do rắn độc
cắn lên tới 30.000 người mỗi năm [22]. Tuy nhiên số người chết do rắn độc
cắn dựa trên thống kê tại các bệnh viện lớn là không chính xác, vì phần lớn
8
người bị rắn cắn thường chết ở các vùng nông thôn, nơi mà việc điều trị theo
phương pháp cổ truyền thường dẫn đến cái chết cho BN tại nhà .

1.3.1 Các loài rắn độc chính .
- Kết quả nghiên cứu của Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng và Trịnh
Xuân Kiếm, Việt Nam có 3 họ rắn độc chủ yếu, dưới nước có họ rắn biển,
trên cạn có 2 loài : họ rắn hổ và họ rắn lục bao gồm:
- Rắn biển (Hydrophiidae), hay con đẻn. Ở dọc theo bờ biển nước ta,
tập trung nhiều ở biến Phan Thiết - Vũng Tàu, có mật độ rắn biển vào loại cao
nhất thế giới. Về nguồn gốc rắn này được xem như cùng loài rắn hổ, nọc độc
rất mạnh như rắn cạp nia.
- Rắn hổ đất (Naja Kaouthia), phổ biến ở miền tây nam bộ. Rắn này khi
bành mang có dấu tròn đậm cùng với vòng tròn khép kín bao quanh nơi mặt
gáy của đầu rắn được gọi là một mắt kính. Đây là loài rắn thường xuyên gây
tai nạn cho người với tỉ lệ (30,3%), cao thứ hai trong số các loài rắn độc tại
Việt Nam .
- Rắn hổ mèo (Naja Siamsnsis), có 2 vòng tròn đậm nối nhau bằng
đường cong giống hình 2 mắt kính ở mặt gáy đầu rắn. Rắn này phổ biến ở
miền đông nam bộ, có khả năng phun nọc xa tới 2m, nên còn gọi là rắn phun
nọc (spitting cobra), tỷ lệ gây nạn (3,7%).
- Rắn hổ bành ( Naja Atra), có một dấu tròn đậm với 2 vạch giống
hình 2 gọng kính. Rắn này chỉ thấy có ở miền bắc Việt Nam và dọc biên
giới Việt Trung .
- Rắn hổ chúa đen (Black King Cobra) có ở miền đông nam bộ đến cực
nam trung bộ .
- Rắn hổ chúa vàng (Yellow King Cobra ), có ở miền tây nam bộ, đặc
biệt ở Cà Mau, Bạc Liêu. Rắn hổ là loại rắn độc lớn nhất ở Việt Nam, tỷ lệ
rắn cắn (1,1%) tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997.
9
- Rắn cạp nong (Bungarus Fáciatus), rắn - khoang đen, khoang vàng
đặc trưng, thuộc họ rắn hổ, có ở mọi miền đất nước, tỷ lệ rắn cắn không cao .
- Rắn cạp nia (Bungarus Candidus), rắn khoang đen, khoang trắng đăc
trưng, thuộc họ rắn hổ, có ở mọi miền đất nước, là loài rắn độc nhất, có tỷ lệ

tử vong cao nhất trong tất cả các loài rắn trên cạn.
- Rắn lục xanh (Green Pit Viper), phổ biến nhất là rắn lục xanh đuôi đỏ
(Trimeresurus Albolabris), có ở mọi miền đất nước. Đây là loài rắn gây nạn cho
người với tỷ lệ cao nhất. Tuy nhiên, mức độ không độc cao như rắn chàm quạp .
- Rắn chàm quạp (Calloselasma Rhodostoma ), có ở miền đông nam bộ,
đặc biệt ở đồn điền cao su, café . Đây là loài rắn độc nguy hiểm nhất thuộc họ
rắn lục, gây nạn cho người với tỷ lệ (22,4%).
- Theo Nguyễn Lê Trang, Nguyễn Thị Nguyệt Thu [23] các loài rắn
độc trên cạn nguy hiểm phân bố theo từng vùng như sau:
Loài rắn Tên khoa học Bắc Nam Đồng
bằng
Rừng Núi
Cạp nia Bungarus candidus + + + + +
Cạp nong Bungarus fasciatus + + + + +
Hổ mang bành Naja atra + - +
Hổ mang đất Naja kaouthia - + +
Hổ mang chúa Ophiophagus hannah + + + ++ ++
Lục mũi hếch Deinagkistrodon
rhodostoma
+ - ++ +
Chàm quạp Colloselasma
rhodostoma
- + + +
Khô mộc Trimeresurus
mucroquanmatus
+ + +
Lục xanh Trimeresurus
stejnegeri
- + + +
10

Bảng tỷ lệ (%) BN rắn độc cắn tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1990-4/1996.
1.3.2. Đặc điểm sinh thái rắn chàm quạp
- Tên khoa học : Agkistrodon Rhodostoma
Calloselasma Rhodostoma
- Tên phổ thông : Rắn lục Mã Lai
Rắn choàm quạp
Rắn chàm quạp
- Tên iếng Anh : Malayan Pit Viper
- Đặc điểm : Cơ thể rắn có chiều dài khoảng 0.8m, đầu rộng hình tam
giác phân biệt rõ với cổ, mõm nhọn, vãy đầu lớn có hố má. Mặt lưng màu nâu
đỏ có những vệt hình tam giác màu nâu thẩm viền trắng sắp xếp thành từng
đôi hoặc đối diện nhau hoặc xen kẻ
11
Hình 1.1. Rắn chàm quạp
Mô tả: Đầu hình tam giác phân biệt rõ với cổ, mõm nhọn, mắt cở trung
bình, con ngươi dọc, có hố má. Vảy đầu: có một đôi vảy giữa mũi, một đôi
vảy trước trán, một vảy má, có ba vảy trước mắt (vảy trước mắt trên cùng tiếp
xúc với vảy trên, và vảy trước trán, vảy trước mắt giữa tạo thành bờ trên của
hố má, vảy trước mắt dưới tạo thành bờ dưới hố má), có 1-2 vảy sau mắt, có
một vảy dưới mắt dài nằm giữa mắt và môi trên, có từ 7- 9 vảy môi trên (vảy
thứ 3 và thứ 4 tiếp xúc với vảy dưới mắt ), có 2 vảy thái dương trước, 3 vảy
thái dương sau, 10 hay 11 vảy môi dưới (3 vảy đầu tiên tiếp xúc với họng
trước). Vảy cơ thể: có 21 hàng vảy lưng, vảy lưng nhẳn, thường có từ 146
-163 vảy, vảy bụng có từ 34-54, vảy dưới đuôi sắp xếp theo 2 dãy dọc vảy
hậu môn nguyên .
12
- Sinh thái: rắn sống ở rừng thưa, gặp nhiều ở đồn điền cao su. Rắn hoạt
động chủ yếu về đêm, nhưng đôi khi hoạt động ban ngày. Thức ăn gồm: ếch
nhái, cóc, chim nhỏ, bò sát và gậm nhấm. Sinh sản: rắn đẻ 12- 25 trứng mỗi
lứa, con mẹ canh giữ ổ trứng cho đến khi nở (ở Băng Cốc người ta nuôi 2 rắn

lục cái, một con đẻ 13 trứng, một con đẻ 30 trứng vào ngày 1 tháng 8 và ngày
1 tháng 9, sau 42 và 47 ngày trứng nở. Ở Lào theo Deuve trứng rắn chàm
quạp được vào tháng 6 - 7.
- Phân bố :
+ Thế giới: Ấn Độ, Thái Lan, Nam Lào, Campuchia, Malaixia, Indonesia.
+ Việt Nam: Bà Rịa - Vũng Tàu, Đồng Nai, Tây Ninh, Bình Dương,
Bình Phước, Bình Thuận, Ninh Thuận, Đắc Lắc, Gia Lai .
13
1.4. XÁC ĐỊNH RẮN ĐỘC
- Việc xác định có phải rắn độc cắn hay không, có bị nhiểm độc hay
không, là loại rắn gì? Đó là vấn đề quan trọng quyết định thái độ xử lý, điều
trị, theo dõi và đặc biệt là sử dụng HTKN rắn .Không phải tất cả các trường
hợp rắn cắn đều là độc , ngay cả khi bị rắn độc cắn . Theo Barry Sigold [22] ,
ở Mỹ 25% BN bị rắn Pit Viper cắn không bị độc hoặc bị rất nhẹ. Theo Reid
và cộng sự [23] , ở Anh 53% BN bị rắn cắn không bị độc hoặc bị rất nhẹ .
1.4.1. Dựa vào đặc điểm của họ rắn
Dựa vào đặc điểm của họ rắn: đầu, đồng tử, răng, móc độc, đuôi… ta có
thể phân biệt được rắn độc và rắn không độc, giữa rắn lục và rắn hổ [3], [8],
[72], [33], [40], [58], [71].
Bảng 1.5. Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc [3]
Đặc điểm Rắn độc Rắn thường
Rắn lục Rắn hổ
Đầu Hình tam giác, có
ranh giới giữa
đầu và thân
Hình Ơvan, không
có ranh giới giữa đầu
và thân
Giống rắn hổ
Hố má Có Không Không

Đồng tử Thẳng đứng Tròn Tròn
Răng 2 dãy 2 dãy 4 dãy
Móc độc Dài 6 - 8mm, di
động
Dài 3 - 4mm, cố định Không có
Vảy má Có Không có Có
Vảy bụng ở đuôi Đơn Đơn Kép (phân)
Đuôi Tù Tù Tròn
14
1.4.2. Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch
Tại Australia và một số nước trên thế giới đã dùng bộ test thử phát hiện
loại rắn ngay tại vết cắn dựa vào phản ứng miến dịch (Snake venom dêtction
kit) [72], [35]. Việc xác định rắn trở nên đơn giản và nhanh chóng chính vì
vậy việc xử lý sớm đạt hiệu quả cao. Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào kỹ
thuật, người đọc kết quả và thời gian thực hiện test cũng như việc xử trí tại
chỗ trước khi làm test như thế nào.
1.4.3. Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng
Bắt được rắn hoặc giết được rắn là khó thực hiện và nguy hiểm. Khi bị
rắn cắn có thể căn cứ vào vết cắn tại vết thương để phân biệt rắn độc và
rắn không độc. Tuy nhiên ngay cả dấu răng trên bệnh nhân không phải lúc
nào cũng có, nó có thể xác định loại rắn qua vết cắn, chính vì vậy dựa vào
tỉệu chứng trên BN để xác định loại rắn, xử trí và theo dõi là chủ yếu và
quan trọng.
1.4.3.1. Nhóm rắn hổ
Nọc của nhóm rắn hổ chứa cholinesterase hoặc acetylcholin, có tác dụng
vào sau sinap của nơron thần kinh, ngăn chặn sự khử cực của acetycholin tại
các receptor, tác dụng của chúng kéo dài. Chính vì vậy khi bị độc bởi rắn hổ
chủ yếu gây độc thần kinh, nổi bật là tổn thương thần kinh và bệnh nhân có
thể tử vong do suy hô hấp. Biểu hiện sớm là buồn nôn, nặng mi, hoa mắt, sau
đó là sụp mi, đau họng nuốt khó, đồng tử giãn, liệt cơ tuỳ mức độ. Đồng tử

giãn thường xuất hiện sớm và tồn tại khá lâu, càng xuất hiện sớm thì tiên
lượng càng nặng [4], [12]. Triệu chứng thường theo thứ tự tăng dần: cứng
hàm, tê cứng lưỡi, nuốt đau và khó nuốt, liệt cơ cổ, cơ liên sườn, cơ hô hấp,
cơ vận động tứ chi và toàn thân. Triệu chứng tiêu cơ vân ít xảy ra, nếu có thì
không trầm trọng, các triệu chứng chảy máu, rối loạn đông máu chưa thấy có
hoặc có nhưng nhẹ [2], [3], [5], [8], [18], [26], [33], [40], [62].
15
1.4.3.2. Nhóm rắn lục
Trên thế giới có nhiều tác giả đã nhiên cứu về nhóm rắn này. Pirkle và
Markland (1988) nghiên cứu và thấy rằng nọc rắn lục chứa các enzymes có
tác dụng như các chất tiền đông máu hoạt hoá, trong đó prothrombin hoạt hoá
và yếu tố X hoạt hoá là thường gặp [28]. Do - zong Hung (2002) cho thấy
bệnh nhân khi bị Russell's viper cắn gây rối loạn đông máu, chảy máu nội
tạng, thiếu máu tổ chức … Nọc rắn lục gây tổn thương tại chỗ trong vòng 15
phút hoặc sau vài giờ như đau buốt, sưng nề, chảy máu, hoại tử, bầm máu,
sưng hạch bạch huyết… nó có thể gây tổn thương lan toả xung quanh và toàn
thân, rối loạn quá trình đông máu biểu hiện từ nhẹ đến nặng và bệnh nhân có
thể chết do máu chảy khắp nơi, xuất huyết não, DIC [33], [62], [76]. Tác giả
Mittal BV và cộng sự (1994) nghiên cứu ở 41 bệnh nhân bị rắn lục cắn thấy
100% có biểu hiện thiểu niệu, 73,17% có rối loạn đông máu [51].
Tại nước ta, tác giả Lê Văn Đông và cộng sự (2003) đã nghiên cứu trên
chuột, dùng nọc rắn hổ và rắn lục (Naja Naja, King cobra, Trimeresurus
popreum, Malayan pit viper) tiêm cho chuột và quan sát từ lúc tiêm đến khi
thành phần chính nọc rắn lục gây tan máu, giảm số lượng tiểu cầu. Ngược lại
thành phần chính nọc rắn hổ là các protein nhỏ, chúng có tác dụng trên hệ
thống thần kinh [48]. Tác giả Nguyễn Đệ và cộng sự (2002) nghiên cứu 117
bệnh nhân bị rắn lục cắn vào bệnh viện đa khoa Quảng Ngãi, biểu hiện tại chỗ
115/117 bệnh nhân (98,2%) chủ yếu là đau nhức, bầm tím, nốt phỏng. Dấu
hiệu lâm sàng chủ yếu là xuất huyết nhiều nơi (răng, lợi, thận, tiêu hoá, âm
đạo…), 103/117 bệnh nhân (88%) và các trường hợp này đều phải truyền máu,

tử vong là do xuất huyết nhiều nơi và rối loạn cơ chế đông máu [7]. Trịnh Xuân
Kiếm và cộng sự nghiên cứu 27 bệnh nhân bị rắn chàm quạp (Malayan pit viper)
tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy 92,6% có chảy máu, sưng nền (92,6%), bọng
nước (55,6%) và hoại tử (11,1%). Chảy máu toàn thân: da, nơi tiêm (96,3%),
chảy máu trong cơ (44,4%), chảy máu mắt, răng miệng, sinh dục là hình ảnh lâm
sàng đặc trưng của bệnh nhân bị rắn chàm quạp cắn [48].
16
1.5.CÁCH GÂY ĐỘC CỦA GẮN
Mọi rắn độc đều có 2 tuyến nọc độc nằm 2 bên má hàm trên, có ống dẫn
nọc tới 2 móc độc (fangs).
- Rắn Hổ đất có 2 móc độc nhọn, sắc, nhỏ cố định phía trước xương hàm
trên. Móc độc có rãnh nọc. Khi rắn cắn, các cơ thái dương và xung quanh
tuyến nọc co bóp, tống máu chạy từ tuyến nọc theo rãnh nọc, qua vết cắn,
xâm nhập vào cơ thể nạn nhân.
- Rắn Choàm quạp có 2 móc độc dài, cắm vào phía sau xương hàm trên,
có khả năng di động. Bình thường móc độc nằm sát mép hàm trên, khi cắn 2
móc độc dương ra 90
0
, các cơ co bóp tống nọc chạy theo ống nọc giống như
kim tiêm xâm nhập vào cơ thể nạn nhân.
Tác dụng chính của nọc rắn là làm bất động, tiêu huỷ, giết chết con mồi
và tiêu hoá con mồi. Khi bị rắn độc cắn nếu không được chẩn đoán và điều trị
đúng cách bệnh nhân sẽ chết, mức độ phụ thuộc vào từng loại rắn, số lượng
nọc, theo mùa, tình trạng của con rắn, tuổi, tình trạng sức khoẻ nạn nhân, trẻ
em, người già, phụ nữ, tiền sử hen dị ứng thì nặng hơn.
Do cấu trúc móc độc, dẫn từ tuyến nọc như vậy nên khi bị rắn cắn bao
giờ cũng để lại dấu móc độc, kèm theo dấu hoại tử trên da, từ dấu móc độc lan
ra xung quanh rất nhanh, trừ rắn cạp nia và rắn biển, vì móc độc rất nhỏ, lại
không kèm theo dấu hoại tử.
Điều đáng lưu ý là móc độc rắn choàm quạp rất dễ gẫy, để lại phầm móc

bị gẫy trong vết thương, khiến cho hoại tử, nhiễm trùng tại chỗ càng lan rộng,
thấm sâu, khó lành. Mặt khác, do bản chất của nọc họ rắn lục (lục xanh và
choàm quạp) là men tiêu huỷ các yếu tố đông máu, gây chảy máu dữ dội trên
lâm sàng, nhất là từ vết cắn. Đây chính là dấu hiệu lâm sàng đặc trưng của
loài rắn lục và choàm quạp.
17
1.6. THÀNH PHẦN NỌC RẮN
Nọc rắn mới tiết ra là một chất lỏng trong, mầu hơi vàng, có độ dính cao,
tỷ trọng thay đổi từ 1,03 - 1,01, chứa 50 - 70% là nước, sau 24 giờ nọc bị biến
chất có mùi thối. Nếu là khô nọc rắn trong chân không, nọc sẽ ở dưới dạng
tinh thể nhỏ màu vàng và giữ nguyên được độc tính đến hàng chục năm, 90%
là protein và polypeptides [8], [22], [35], [36], [71].
Nọc rắn là một hợp chất hoá học, bản chất là các enzyme, có đến 26 loại
enzyme đã được xác định, trong đó có 10 loại có độc tính cao, tham gia vào
các phản ứng hoá học đặc biệt trong cơ thẻ, chuyển hoá trong tế bào [56].
Theo A.R Reiner và cộng sự [78] nọc rắn lục là hỗn hợp protein bản chất là
các enzyme đó là proteolytic enzyme catalyse, có trọng lượng phân tử 20.000
- 95.000 daltons, chúng có tác dụng phá vỡ các protein và peptide, gồm có:
peptidethydrolase, protease, endopeptidase, peptidase, proteinase,
phospholipase A2, phosphodiestease. Trên tế bào chúng gây thoái hoá khung
cơ, phá vỡ cơ và sợ cơ dẫn đến thoát huyết tương, sưng tấy, phù nề, trong đó
phospholipase A2 là chất chủ yếu gây ra. Juri siigur, Katrin trummal và cộng
sự [41] dùng kỹ thuật quang phổ hội tụ đã xác định sự phân giải peptides bởi
protease, protease được chia ra thành 2 nhóm metalloprotease cần có ion
canxi hoặc kẽm hoặc cả hai cho quá trình thủy phân của chúng, chúng tấn
công vào nội mạc mạch gây xuất huyết và hoạt hoá quá trình đông máu. Với
một liều nhỏ chúng có thể hoạt hoá các yếu tố đông máu, đông máu nội mạch
và gây hoại tử, tăng tính thẩm thành mạch. Protease có mặt trong suốt quá
trình gây độc là chất sinh học quan trọng trên cả đông máu và chống đông
máu, được sử dụng như một công cụ để chẩn đoán và điều trị.

Nọc rắn lục còn gây tiêu fibrinogen (fibrinogem depleting protease), gây
giảm tiểu cầu và các yếu tố có liên quan [37], các enzyme có tác dụng như
thrombin có trọng lượng phân tử 29.000 - 35.000 daltons, hoạt hoá hình thành
mạng lưới fibrin thứ phát. Trong nọc rắn còn có các ion dương vô cơ (Na, Ca,
K, Mg) một lượng nhỏ kim loại (chì, sắt, mangan, niken), canxi có vai trò
hoạt hoá phospholipase A2.
18
Ngoài ra trong nọc rắn còn chứa các vi khuẩn gram âm, gram dương,
trực khuẩn… gây nhiễm trung thứ phát
Nọc rắn là một kho tàng chứa các nguyên liệu hoá chất phục vụ cho việc
nghiên cứu và điều trị. Một loại enzyme tiêu fibrinogen (fibrinogen depleting
protease) tìm thấy ở nọc rắn lục đã được áp dụng điều trị bệnh nhân phẫu
thuật vành, tiêu fibrin trong điều trị cục máu đông tắc mạch. Thêm vào đó nó
còn là công cụ thử nghiệm, làm sáng tỏ cấu trúc và chức năng của các thụ thể
acetylcholin trong thần kinh, tiểu cầu và trong hệ thống miễn dịch, ở nước ta
dùng nọc rắn hổ để sản xuất thuốc xoa bóp giảm đau (HanaJaox), dùng nọc
rắn để sản xuất HTKN [19].
1.7. HẤP THU, CHUYỂN HOÁ, THẢI TRỪ NỌC
Sau khi vào cơ thể nọc độc nhanh chóng phân bố vào các mô tuỳ theo ái
tính của các loại chất độc có trong nọc, các chất độc nhanh chóng ra khỏi
mạch máu và phân tán theo đường bạch huyết vào các mô bề mặt trong 15 -
20 phút đầu, sau đó là những cơ quan ở sâu hơn từ giờ thứ 1 đến giờ thứ 4.
Điều này giải thích khi triệu chứng lâm sàng càng xuất hiện sớm thì càng
nặng. Sau đó người ta thấy có sự tái phân bố nọc từ những mô ở sâu tới những
cơ quan trung ương mặc dù ái tính của các cơ quan này đối với nọc yếu hơn.
Hiện tượng tái phân bố này là cơ sở cho điều trị, dùng HTKN, giúp thải nọc ra
thận trong 3 đến 4 ngày. Tuy nhiên có một tỷ lệ thay đổi do nọc độc gắn vào
sẽ giải phóng từ từ vào trong cơ thể trong những ngày sau, giải thích sự tái
phát trở lại các triệu chứng, có trường hợp xuất hiện vào ngày thứ 10 sau khi
bị rắn cắn [81]. Gilles Rivisere và cộng sự [38] tiêm nọc rắn viper vào thỏ,

nọc rắn nhanh chóng biến mất từ chỗ tiêm nhưng chưa vào hệ thống mạch
máu, điều đó có nghĩa một phần nào nọc hấp thu qua đường bạch huyết, chính
điều này việc hạn chế sự lan rộng của nọc trong cấp cứu ban đầu là kỹ thuật
băng ép và cố định. Sau khi tiêm bắp nọc rắn khuyếch tán chậm khoảng 72
giờ, với thời gian bán huỷ khoảng 14,2 giờ, tuy nhiên khi tiêm nọc cô đặc thì
thời gian bán huỷ khoảng 30 giờ. Lê Văn Đông và cộng sự [48] dùng nọc rắn
với liệu gây chết tiêm cho chuột, chuột bị mất máu, sưng nề nơi tiêm ngay sau
khi tiêm nọc rắn lục khoảng 15 phút, xuất huyết dưới da sau 2 giờ, chảy máu
19
tự nhiên và chết trong vòng 8 đến 12 giờ. Nọc được phát hiện trong máu ngay
sau tiêm 30 phút, tăng dần và cao nhất sau 4 giờ, sau đó giảm xuống chậm, 24
giờ sau không còn nọc trong máu.
1.8. TRIỆU CHỨNG
Hầu hết tất cả những nạn nhân khi bị rắn cắn đều bị hoảng loạn, có thể
ngất, mạch nhanh, nhưng mức độ độc còn phụ thuộc từng loại rắn, từng thời
điểm rắn cắn. Chính vì vậy, có trường hợp không bị độc. Theo kết quả của tác
giả Barry S. Gold có đến 25% trường hợp bị rắn Pit viper cắn không độc hoặc
không có triệu chứng [22], [69] và mức độ biểu hiện triệu chứng lâm sàng
khác nhau. Các xét nghiệm chẩn đoán bị độc nọc rắn tập trung vào những rối
loạn do nọc độc gây ra như: rối loạn đông máu, thiếu máu do thoát mạch hay
chảy máu, tan máu, tiêu cơ vân, suy thận, myoglobin niệu, hemoglobin niệu.
Các xét nghiệm cần được làm 4 giờ một lần ít nhất trong 12 giờ đầu và tuỳ
theo triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, sau khi dùng HTKN cũng cần phải
xét nghiệm 4 giờ một lần cho đến khi trở về bình thường [35].
1.8.1. Triệu chứng tại chỗ [21], [22], [40], [50], [66], [71].
Đau, dấu răng, sưng nền hoại tử, xuất huyết, bầm tím là những triệu
chứng hay gặp trong rắn lục cắn. Trong nọc rắn lục có các enzyme phân huỷ
protein gọi chung là protease, cắt đứt liên kết bên trong phân tử các loại
mucopolysacharide, làm khuyếch tán nhanh chóng nọc vào sâu và rộng.
Trong nọc rắn có độc tố cơ (myotoxin) có hoạt tính làm tăng tính thấm ion Na

hoặc điều hoà ion này. Độc tính có trọng lượng phân tử cao hoạt tính như
phospholipasse A2 (PLA2) được xác định trên 50 loại enzyme có hoạt tính
này, chúng gây tổn thương màng tế bào, hoại tử mô, ly giải tế bào nội mô
thành mạch, rối loạn đông máu gây xuất huyết. Sự lan tràn nhanh các triệu
chứng tại chỗ là dấu hiệu nhiễm độc nặng. Bên cạnh đó tiêu cơ vân càng làm
cho triệu chứng nặng hơn, biểu hiện như suy thận và tăng kali máu [32], [62].
Tổn thương tại chỗ có thể từ nhẹ đến nặng, có thể tại chỗ nhẹ nhưng
nhiễm độc hệ thống lại nặng. Tác giả Jame R. Roberts nghiên cứu 100 trường
hợp bị rắn đuôi chuông cắn, triệu chứng tại chỗ biểu hiện: 100% có dấu răng,
74% có sưng nề, 65% đau, hoại tử 27%.
20
Có thể xuất hiện ngay sau khi bị rắn cắn 30 - 60 phút, dấu răng có thể
thấy rõ vài giờ đầu sau hi bị rắn cắn, đau, sưng nề nơi bị cắn và xung quanh là
dấu hiệu thường gặp chiếm tới 90% các trường hợp, xuất huyết, bầm máu có
thể xuất hiện sau 3 - 6 giờ, hạch gần nơi bị cắn sưng đau là dấu hiệu sớm của
nhiễm nọc độc loài viper [1], [14], [53]. Theo tác giả Richard C. Dart (2000)
nếu không có triệu chứng tại chỗ sau bị cắn 8 - 12 giờ có thể là không bị độc,
còn nếu xuất hiện ngay trong vài giờ đầu thì đó là dấu hiệu nhiễm độc và có
thể là rất nặng. Có thể gặp hội chứng khoang do xuất huyết, phù nề, hoại tử
gây ra. Richard C. Dart cùng cộng sự (1996) đưa ra bảng điểm đánh giá mức
độ tổn thương tại chỗ [35]:
Triệu
chứng
0 1 2 3 4
Đau Không Tại chỗ lan 5
- 7cm từ chỗ
cắn
Đau nhiều, 7 -
50cm từ chỗ cắn
(nửa chi) cần

dùng giảm đau
Đau nhiều, lan
rọng 50 - 100cm
(cả chi), dùng
giảm đau mạnh
Rất đau và lan
rộng > 100cm,
có thể lan rộng
sang cả các cơ
quan khác, dùng
giảm đau mạnh
(morphin)
Sưng
tấy
Không Tại chỗ, lan
5 - 7cm từ
chỗ cắn
Sưng nề rộng
hơn 7 - 50cm từ
chỗ cắn (nửa
chi)
Sưng nề nhiều,
lan rộng 50 -
100cm (cả chi)
từ chỗ bị cắn
Sưng nề lan
rộng > 100cm,
có thể lan rộng
sang cả các cơ
quan khác

Bầm
máu
Không Tại chỗ, lan
5 -7cm từ
chỗ cắn
Bầm máu lan
rộng hơn 7 -
50cm từ chỗ cắn
(nửa chi)
Bầm máu lan
rộng 50 - 100cm
(cả chi) từ chỗ
bị cắn
Bầm máu lan
rộng >100cm, có
thể lan rộng
sang cả các cơ
quan khác
t từ lúc
bị cắn
lan
rộng
Không
tiến
triển
t ≥ 8 giờ
4 < t < 4 giờ 1 < t < 4 giờ t < 1 giờ
Tổng
điểm
0 4 8 12 16

Đánh giá: 0 điểm = không độc (0); 0
→
4 = nhẹ (I); 4
→
8 = trung bình (II);
8
→
16 = nặng (III), > 16 = rất nặng (IV).
21
1.8.2. Triệu chứng toàn thân
Thường bao gồm buồn nôn, nôn khó chịu … nặng hơn có thể tụt HA, rối
loạn nhịp tim, rối loạn đông máu… và nặng nhất là xuất huyết não, màng não.
1.8.2.1. Tim mạch
Nọc rắn lục có thể gây tụt HA, truỵ tim mạch và sốc [40], [62], [73]. Do
độc tố trong rắn (phospholipase A2) làm phá vỡ màng tế bào, tăng tính thấm,
mất dịch vào khoang thứ ba. Triệu chứng tụt áp dai dẳng có thể do chảy máu,
hoại tử ở tuyến yên, tuyến thượng thận, vì vậy việc điều trị corticoid có thể
hiệu quả trong trường hợp này [68]. Tác gải Oded Szold và cộng sự [28] tiêm
nọc rắn cho chó thấy nọc rắn gây độc cho tim theo nhiều cơ chế khác nhau:
gây độc trực tiếp, co thắt mạch vành, huyết khối, nhồi máu cơ tim. Độc tố tim
(cardiotoxin) có tác động trực tiếp lên cơ tim (direct lytic factor) hoặc độc tố
tế bào (cytotoxin). Trên thực nghiệm người ta đã chứng minh: độc tố làm tăng
thời gian khử cực, gây co cơ kéo dài, cơ tim mất khả năng đáp ứng với mọi
kích thích thông thường khác biểu hiện lâm sàng là truỵ tim mạch. Theo tác
giả Richard C. Dart và cộng sự [35] dấu hiệu tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim là
những dấu hiệu nhiễm độc nặng.
1.8.2.2. Hô hấp
Do thành phần nọc rắn lục chủ yếu tác dụng độc lên hệ thống đông máu,
ảnh hưởng tới tim mạch, không hoặc ảnh hưởng rất ít tới thần kinh chính vì nọc
rắn ảnh hưởng tới hô hấp là do chảy máu phổi hoặc phù phổi [40], [62]. Các tác

giả đánh giá mức độ ảnh hưởng tới hô hấp tuỳ theo biểu hiện lâm sàng.
1.8.2.3. Tiết niệu
Trong nọc rắn có nhiều chất độc đối với thận. Có thể gây độc trực tiếp
tới ống thận, cầu thận, nhồi máu thận, theo Win Aung (1998) nghiên cứu 16
bệnh nhân bị Russell'Snake cắn cho thấy tổn thương thận mà không có DIC
hay sốc giảm thể tích, điều đó chứng tỏ rằng nọc rắn ảnh hưởng trực tiếp đến
22
thận [79]. Có thể gây suy thận do giảm thể tích tuần hoàn, do tan máu, do tiêu
cơ vân, tăng kali máu [40], [51], [62], [77].
Tác giả Narongsak nghiên cứu tác dụng của nọc Russell'snake ở Thái
Lan cho thấy nó gây nhiều dạng tổn thương thận: bệnh cầu thận, mạch thận,
hoại tử ống thận, viêm thận kẽ, nhồi máu thận, hoại tử vỏ thận, gây ra do nọc
tác động lên huyết động, phản ứng miễn dịch và độc trực tiếp với thận.
Tuỳ từng trường hợp có những biểu hiện khác nhau, chủ yếu dựa vào số
lượng tiểu cầu, tính chất, các xét nghiệm thăm dò chức năng thận để dánh giá.
Đái máu, vô niệu là những dấu hiệu nhiễm độc toàn thân.
1.8.2.4. Triệu chứng huyết học [29], [30], [36], [46], [61].
Ngày nay có nhiều nghiên cứu khẳng định, trong nọc rắn lục có các độc tố
gây chảy máu đó là mem tiêu huỷ protein (protease), trong đó metalloproteinase,
sernoproteinase giữ vai trò chủ đạo [75]. Protease phá huỷ nội mô thành mạch
và thành mạch gây tăng tính thấm thành mạch, phá vỡ cân bằng quá trình
đông máu và cầm máu trong cơ thể. Trong nọc có các enzym tiền đông máu
có tác dụng hoạt hoá các yếu tố đông máu, chủ yếu là hoạt hoá prothrombin
và yếu tố X, V do tác dụng trực tiếp tố II, V. Nọc rắn làm tổn thương hệ thống
đông máu và nội mô tạo khuynh hướng cảm ứng với nọc gây co mạch, có thể
gây đông máu, huyết khối trong lòng mạch, gây giảm tiểu cầu [59].
Mặt khác trong nọc rắn lục còn có các protein chống đông máu, các
protein này liên kết với các yếu tố IX, X, làm tăng tiêu thụ các yếu tố IX, X,
VII, tạo thành chuỗi axit amin. Do đó làm thiếu hụt Xa, thiếu hụt phức hợp
prothrombinase [60]. Bên cạnh đó nọc rắn còn làm tăng tiêu thụ fibrinogen,

hoạt hoá plasminogen nhanh chóng dẫn đến tiêu fibrin, có xu hướng chảy
máu mặc dù chức năng và số lượng tiểu cầu bình thường, có thể diễn ra sớm
trong vòng 30 phút và có thể kéo dài 12 - 18 giờ [42]. Nọc rắn lục còn có chất
thủy phân casein, ester aginin, axit arginin glycin aspartic trọng lượng phân tử
23
thấp có hoạt tính ức chế ngưng tập tiểu cầu, hoạt hoá protein C làm thoái hoá
Va và VIIIa dẫn đến tiêu fibrin.
Như vậy, rối loạn đông máu do nọc rắn lục là do tiêu thụ hoặc ức chế các
yếu tố đông máu gây chảy máu khắp nơi, bệnh nhân rơi vào tình trạng đông
máu nội mạch rải rác (DIC), một mặt tạo ra các fibrin hoà tan, làm xuất hiện
các cục huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch, đồng thời quá trình tiêu fibrin
dẫn đến tiêu thụ quá nhiều các yếu tố đông máu và hậu quả là thiếu máu tổ
chức gây thiếu oxy chức và xuất huyết [11], [17], [31], [35], [52], [64].
Tuy nhiên, cần phải phân biệt giữa hội chứng giống DIC và DIC thật có
ý nghĩa quan trọng trong vấn đề điều trị [35], [40]. Trong hội chứng giống
DIC, sự tiêu fibrinogen là do enzyme có hoạt tính như thrombin mà không
cần thrombin của BN và nó không hoạt hoá yếu tố XIII (yếu tố ổn định
fibrin). Bên cạnh đó sự phân giải fibrin do tác dụng trực tiếp của plasminogen
được hoạt hoá bởi plasminogen tổ chức từ tế bào nội mạch bị tổn thương. Còn
trong DIC thật thrombin hoạt hoá yếu tố XIII tạo nhiều mạng lưới fibrin (D -
Dimer), bệnh sinh luôn theo con đường bệnh lý chung và hoạt hoá bởi
thrombin nội sinh. Enzymes có hoạt tính như thrombin không bị ức chế bởi
antothrombin III (đồng yếu tố heparin), do đó việc điều trị cơ bản, đặc hiệu
trong rắn cắn là HTKN. Heparin ít có tác dụng trong hội chứng giống DIC,
chỉ dùng khi việc điều trị HTKN không có hiệu quả có nghĩa là vẫn giảm
fibrinogen và huyết khối. Truyền máu và các chế phẩm ít có hiệu quả, bởi vì
chúng bị phá huỷ bởi nọc đang lưu hành trong máu và các yếu tố nguy hại do
truyền máu gây ra. Trừ khi mất máu quá nhiều, việc điều trị HTKN không
hiệu quả.
Theo Tibblls J [74], khi bị rắn độc cắn có rối loạn đông máu thì chắc

chắn là nhiễm nọc độc, có chỉ định dùng HTKN.
24
Thiếu máu: tuỳ từng trường hợp, mức độ nhiễm độc mà có biểu hiện
lâm sàng khác nhau. Thiếu máu khi Hb < 12 g/dl; Hct < 36% (ở nữ) và Hb <
14g/dl; Hct < 41% (ở nam) [54]. Bệnh nhân có thể hoa mắt chóng mặt, da
xanh niêm mạc nhợt, tim nhịp nhanh và có thể có triệu chứng thần kinh,
thường xuất hiện triệu chứng khi Hb < 7g/dl [45], khi mất máu nặng bệnh
nhân rơi vào vòng xoắn bệnh lý.
Rối loạn đông máu: đây là triệu chứng nhiễm độc toàn thân khi có rối
loạn, cũng là dấu hiệu giúp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng.
1.8.2.5. Tiêu hoá
Đây cũng là biểu hiện nhiễm độc toàn thân sớm khi có triệu chứng, bệnh
nhân có thể có đau bụng, nôn, ỉa chảy, nôn ra máu và đi ỉa ra máu.
1.8.2.6. Thần kinh trung ương:
Do rắn ảnh hưởng huyết động, gây rối loạn đông máu nặng, xuất huyết
khắp nơi trong đó thiếu máu não và xuất huyết não là tiên lượng xấu. Nôn,
đau đầu, hoa mắt chóng mặt, dị cảm cũng là dấu hiệu sớm của nhiễm độc toàn
thân [78], [40].
1.8.2.7. Rối loạn nội tiết, điện giải
Một số loại rắn còn gây suy hoặc nhồi máu tuyến thượng thận, tuyến yên
có thể gây tụt huyết áp, hạ đường huyết hoặc để lại di chứng suy tuyến yên,
rối loạn nước điện giải (Anon 1999).
1.8.2.8. Nhiễm trùng
Do rắn ăn những thú nhỏ nên khi chúng cắn có thể truyền vào cơ thể nạn
nhân những vi khuẩn, trực khuẩn cùng với nọc độc là nguyên nhân gây nhiễm
khuẩn tại chỗ có khi gây nguy hiểm tính mạng.
1.8.3. Phân loại mức độ độc [16].
Phân loại mức độ độc do rắn lục cắn có vai trò rất quan trọng trong chẩn
đoán, điều trị và tiên lượng. Dựa vào bảng phân mức độ độc PSS (Poisoning
25