Mô tả thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ tại khoa thận nhân tạo bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK),
thường gặp những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn,
xuất huyết nặng, loạn nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp
không kiểm soát được, biến chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim… ),
hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi), thiếu máu, loãng xương. Trong đó
biến chứng suy dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả. Theo một số nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân LMCK bị SDD chiếm từ 20% - 50%. Tình trạng
dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ với sự tiến triển của bệnh nhân lọc máu chu
kỳ. Theo nghiên cứu của Lowie & Lew 1990 trên 12.000 bệnh nhân tại Mỹ
cho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyết
thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Nguy cơ tử vong tăng gấp 20 lần ở
nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5g/dL, và tăng gấp hai
lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 3,5g/dL đến
4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 4,0g/dL
đến 4,5g/dL [TLTK]. Trong một nghiên cứu khác của Owen và cộng sự năm
1993, cho thấy có sự liên quan ý nghĩa của các chỉ số dinh dưỡng khác với
nguy cơ tử vong, ví dụ urờ mỏu thấp – biểu hiện của sự thiếu hụt protein (Pr)
và năng lượng trong khẩu phần ăn, creatinin huyết thanh thấp – biểu hiện của
tình trạng giảm khối cơ của toàn cơ thể [TLTK]. Năm 2002 Mitch WE công
bố kết quả nghiên cứu tại Mỹ: có tới 50% số bệnh nhân LMCK có những dấu
hiệu, hội chứng lâm sàng, biểu hiện của SDD [TLTK].
Theo nghiên cứu khoa thận nhân tạo của bệnh viện Royal Women tại
Brisbance Australia cho thấy 48% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn
có lọc máu chu kỳ 2007 do tác giả Katrina Louise Campbell [TLTK].
Dinh dưỡng và thể lực kém là nguyên nhân không được tư vấn hoặc tư
vấn không đầy đủ dấn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu
Pr năng lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng
mãn tính phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu
1
máu, bệnh tim mạch, bệnh chuyển hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng

trong quá trình lọc máu, tình trạng tăng dị hóa và lọc máu cũng gây nên SDD
Pr năng lượng.
Ở Việt Nam ngày càng có nhiều bệnh nhân STMT được điều trị bằng
LMCK, theo số liệu thống kê, tổng số bệnh nhân suy thận đang chạy thận
nhân tạo của cả nước tính đến đầu năm 2010 đã trên 6000 người. Trong đó TP
HCM có hơn 2000 bệnh nhân, chiếm 32%. Ngoài chạy thận nhân tạo số bệnh
nhân còn lại được điều trị thẩm phõn phỳc mạc (đặt ống dẫn màng bụng để
đưa dịch vào trao đổi điện giải, lọc bỏ chất độc) của cả nước cũng mới chỉ
hơn 1000 bệnh nhân. còn số bệnh nhân được ghép thận do chi phí cao, nguồn
thận cho hiếm hoi. Phần lớn bệnh nhân đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn
và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng urờ máu cao,
kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó [TLTK].
Đa số bệnh nhân đang LMCK có hoàn cảnh kinh tế khó khăn cùng với
sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung
vào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp,
do vậy ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phục
sức khỏe. Hiện nay ở trong nước ta có rất ít đề tài đi sâu nghiên cứu một cách
toàn diện về vấn đề này. Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng, điều tra khẩu
phần ăn thực tế và thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn
tính – lọc máu chu kỳ từ đó xây dựng hoặc điều chỉnh chế độ ăn phù hợp cho
bệnh nhân là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này
với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK tại
khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.
2. Điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân STMT – LMCK tại
khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.
3. Mô tả thực trạng tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK
tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.
2
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ SUY THẬN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn
đến urờ và creatinin máu tăng cao. Nguyên nhân là do các tổn thương có thể
khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và
giảm sút dần số lượng các nephron chức năng .
1.1.2. Các giai đoạn của STMT
Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế, bệnh suy thận mạn được
chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận ( MLCT ) [TLTK].
Bảng 1.1. Các giai đoạn của STMT
Giai
đoạn
Mô tả MLCT
(ml/phút/1,73m²)
Hậu quả chuyển hóa
1 Bình thường hoặc
tăng ở người có nguy
cơ cao hoặc tổn
thương thận sớm
> 90
2 Suy thận sớm 60 – 89 Nồng độ hormon cận giáp
bắt đầu tăng
3 Suy thận vừa 30 – 59 Giảm hấp thu calxi
Rối loạn lipoprotein
Suy dinh dưỡng
Rối loạn chức năng thất trái
Thiếu máu
4 Suy thận nặng 15 – 29 Nồng độ triglyceride bắt

đầu tăng
Tăng phospho máu
Toan chuyển hóa
Tăng kali máu
5 Suy thận giai đoạn
cuối
< 15 Hội chứng urê máu cao
3
1.2. VẤN ĐỀ LỌC MÁU Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH
1.2.1. Thận nhõn tạo
1.2.1.1. Khái niệm về thận nhân tạo
Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khi
chức năng thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phỳt .
1.2.1.2. Nguyên lý của thận nhân tạo
Máu và dịch lọc đựợc ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu
được hoạt động theo các nguyên lý sau:
- Khuếch tán do chênh lệch nồng độ.
- Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áp
lực xuyên màng).
- Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc.
1.2.1.3. Các phương tiện tiến hành lọc máu[TLTK]
- Bộ lọc có 3 loại: bộ lọc hình tấm, bộ lọc cuộn, bộ lọc sợi. Ngày nay
thường dùng bộ lọc sợi, gồm nhiều sợi nhỏ song song. Mỗi sợi nhỏ có 2
khoang: khoang mỏu và khoang dịch, được ngăn cách nhau bởi màng bán
thấm. Diện tích màng bán thấm thay đổi trong khoảng 1,2m
2
-1,5m
2
.
- Màng lọc: Là phần quan trọng nhất của bộ lọc. Có 2 loại màng lọc chính:

+ Màng lọc thông thường: các phần tử có trọng lượng nhỏ dễ dàng lọt
qua (urờ, creatinin, acid uric…). Những phần tử có trọng lượng lớn hơn 1200
dalton khó lọt qua màng.
+ Màng lọc có tớnh thấm cao: cho phép những phõn tử có trọng lượng
vừa có thể lọt qua màng dễ dàng
- Dịch lọc: chủ yếu cần đảm bảo áp lực thẩm thấu và chất đệm acetat
hoặc bicacbonat tham gia vào điều chỉnh thăng bằng toan kiềm. Thành phần
của dịch lọc gồm có: Na
+
, K
+
, acetat, calcium, magniegenium. Các loại dịch
lọc khác nhau chủ yếu về nồng độ Ca
++
và K
+
để tiện cho việc chọn loại dịch
4
lọc cho từng bệnh nhõn. Ngày nay ở các trung tõm lọc mỏu của các nước phát
triển thường dùng chất đệm bicacbonat cho dịch lọc thì việc điều chỉnh thăng
bằng toan kiềm cho bệnh nhõn sẽ nhanh và tốt hơn .
1.2.2. Lọc máu đầy đủ [TLTK]
1. 2.2.1. Khái niệm
Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các
bệnh nhân STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ .
1.2.2.2. Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ
- Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt.
- Huyết áp bình thường.
- Không có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng.
- Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.

- Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát.
- Duy trì được hoạt động gắng sức.
- Giữ được chất lượng cuộc sống .
1.2.2.3. Các điều kiện để lọc máu đầy đủ
- Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phỳt.
- Dịch lọc bicarbonate.
- Kiểm soát được siêu lọc.
- Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khả
năng dung nạp sinh học cao. Không sử dụng lại quả lọc.
- Liều lọc:
+ Kt/v ≥ 1,2
+ Tỷ lệ giảm urờ trong buổi lọc ≥ 65%
- Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi.
- Cung cấp đủ protein từ 1g – 1,2g/kg/ngày và cung cấp đủ năng lượng
từ 30-35kcal/kg/ngày.
5
Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình
trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK.
1.3. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN STMT -
LMCK
1.3.1. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
* Phương pháp hoá sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn STMT-LMCK bằng
phương pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Al huyết thanh,
creatinin huyết thanh, transferrin huyết thanh, nồng độ các acid amin cần thiết
trong huyết thanh và cơ bắp. Tuy nhiên, chỉ số Al huyết thanh được sử dụng
phổ biến hơn cả do kỹ thuật phõn tích đơn giản, có sự tương quan ý nghĩa với
tiên lượng bệnh nhõn STMT-LMCK, nồng độ Al bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi
lượng Pr khẩu phần [TLTK].
* Phương pháp nhân trắc:

Trong phương pháp nhõn trắc, các chỉ số chớnh thường được sử dụng
là chỉ số khối cơ thể (BMI) = cõn nặng(kg)/[chiều cao(m)]
2
, bề dày nếp gấp
da, vòng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ
trong cơ thể.
Thuận lợi của phương pháp này là:
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi.
- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước
đó một cách tin cậy.
- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo
thời gian.
- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với
suy dinh dưỡng.
6
Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này cũn có một số hạn chế như:
không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu
tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng
lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp[TK].
* Phương pháp điều tra khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân:
Các phương pháp chớnh là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực thực phẩm. Đõy là một phương pháp sử dụng để phát hiện
sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.
Thông qua việc thu thập, phõn tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực
phẩm và tập quán ăn uống( chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào
bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh dưỡng ) từ đó cho phép rút ra
các kết luận về mối liên hệ giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [TK] .
1.3.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA- Đánh giá

tổng thể đối tượng
Ngoài các phương pháp hoá sinh, phương pháp nhõn trắc, có thể đánh
giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhõn STMT-LMCK phương pháp SGA –
Đánh giá tổng thể đối tượng. Nhúm tác giả Shruti Tappiawala & cộng sự đã
đưa ra 7 chỉ tiêu để đánh giá như sau [TK]:
1. Thay đổi cõn nặng trong vòng 6 tháng qua
2. Khẩu phần ăn
3. Biểu hiện của các triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt…
4. Tình trạng sức khoẻ, thể lực
5. Sự suy giảm lớp mỡ dưới da
6. Dấu hiệu teo cơ
7. Hội chứng phù
7
1.4. NHU CẦU DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN STMT-LMCK
1.4.1. Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày. Đối với bệnh
nhân STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày nhằm duy trì cân
bằng nitơ cho những ngày không lọc máu .
1.4.2. Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK phụ thuộc vào tiêu
hao năng lượng vào hoạt động và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Một số
nghiên cứu cho rằng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân STMT-LMCK cao
hơn so với người bình thường ngay cả trong những ngày không lọc máu,
những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cần cao hơn khoảng 10-20% do tình
trạng dị hóa, mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu. Mức năng lượng tối thiểu
đuợc khuyến nghị cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định đó là
30-35 Kcal/kg/ngày .
1.4.3. Nhu cầu điện giải và nhu câu nước hàng ngày
Nhu cầu điện giải cho người bình thường cụ thể sodium 137–147 mmol/l,
kali 3,5–5,0 mmol/l. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ

nhu cầu muối và kali cũng phải duy trì ở mức bình thường không được
tăng cao. Nhu cầu nước hàng ngày của bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn
thận để trỏnh phự vì thế cần phải theo dõi lượng dịch vào và ra của
bệnh nhân hàng ngày theo công thức.
Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml ( 800ml cho bệnh nhân
lọc màng bụng )
1.4.4. Nhu cầu lipid:
Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm < 30 % của tổng năng lượng
trong đó chất béo bão hòa chỉ chiếm dưới 10% . đối với bệnh nhân chạy thận
8
nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để
đề phòng biến chứng rối loạn mỡ máu.
1.4.5. Nhu cầu Glucid:
Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65%. Đối với bệnh nhân
chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình
thường để đề phòng thiếu dinh dưỡng nếu cho lượng Glucid quá nhiều sẽ gây
tăng đường máu.
1.5. ẢNH HƯỞNG CỦA LỌC MÁU ĐẾN TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN STMT-LMCK
1.5.1. Mất các chất dinh dưỡng
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường về
thành phần acid amin trong máu. Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid
amin không cần thiết lại tăng cao. Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa
để bù vào sự mất mát qua lọc. Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất
trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất
qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi bệnh
nhân không có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng.
Các vitamin tan trong nước thường bị giảm thấp ở bệnh nhân, do bị mất
nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu phần. Do vậy, nhu cầu các vitamin
B6, vitamin C, acid folic ở bệnh nhân cao hơn so với người bình thường.

1.5.2. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn
Ở bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urờ máu cao, tình trạng urờ ức chế
trực tiếp quá trình đồng hóa protein, mặt khác nú cũn gây nên hội chứng về
tiêu hóa: buồn nôn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn
vào và giảm hấp thu. Ngoài ra tình trạng toan chuyển hóa do urờ máu cao
cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein .
9
Sơ đồ 1.1. Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở
bệnh nhân STMT-LMCK.
Chất lượng lọc mỏu kộm, tỷ lệ giảm urờ trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân
luôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết
quả là urờ mỏu trước buổi lọc tăng ít, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra
vòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ăn
kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein.
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập
viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu .
1.6. THỰC TRẠNG TƯ VẤN DINH DƯỠNG CHO B ỆNH NHÂN STMT-
LMCK.
Dinh dưỡng đủ rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnh nhân nằm
viện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhõn dùng khối lượng thuốc nhiều trong
cả thời gian nằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến hiệu quả điều
10
Giảm thời gian
lọc
Urê máu trước
lọc thấp
Hiệu quả lọc
máu kém
Chán ăn,

lượng protein
ăn vào giảm
trị kém, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện cao. Chính vì lý do đó
dinh dưỡng trong bệnh viện cũng là phác đồ điều trị như là thuốc. Dinh dưỡng
hợp lý cho người bình thường phải đủ cỏc nhúm dinh dưỡng Glucid, Protid,
Lipid, Vitamin, chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị, đối với bệnh nhân cần
phải dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, Tùy từng bệnh lý liên quan
đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng cho phù hợp tránh tình
trạng ăn quá nhiều hoặc ăn quá ớt gõy thiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡng
làm bệnh nặng lên.
Tổ chức tư vấn về dinh dưỡng ở các khoa dinh dưỡng BV là rất cần
thiết bởi:
- Tư vấn dinh dưỡng sẽ nâng cao được nhận thức, hiểu biết của BN về
vấn đề dinh dưỡng đối với việc cải thiện tình trạng bệnh và đề phòng bệnh tái
phát. Ví dụ: Theo GS TS Nguyễn Văn Xang, đối với BN suy thận mãn nếu
không có CĐĂ uống hợp lý thì BN sẽ suy dinh dưỡng, chóng suy tim, chất
lượng cuộc sống bị giảm sút; ở BN lọc máu chu kỳ thì CĐA uống cần được
nâng cao hơn nhưng cần phải bỏ quan niệm không đúng cho rằng lọc máu
ngoài thận thì được ăn uống tự do, tuỳ ý [TK]: Ở nghiên cứu của BS Nguyễn
Thị Thu Hà về BN lọc máu chu kỳ cũng cho thấy rằng do những hiểu biết về
dinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên đa phần BN tập trung vào các cuộc lọc
máu mà chưa chú ý vào chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp do
vậy đã ảnh hưởng không tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng phục hồi
sức khoẻ của BN . [TK]:
- Tư vấn dinh dưỡng giúp cho BN biết cách tự đề phòng bệnh cho bản
thân qua việc ăn uống hợp lý kết hợp với chế độ tập luyện [TK]. Ví dụ như
nghiên cứu của TS Doãn Thị Tường Vi cho thấy tư vấn CĐA kết hợp luyện
tập đã thành công trong điều trị giảm cân ở người béo phì. BN giảm sử dụng
thực phẩm nhiều dầu mỡ, đường mật, năng lượng khẩu phần giảm từ 2270
11

kcal xuống 1531 kcal, năng lượng do lipid cung cấp giảm từ 18% xuống 10%,
thời gian tập luyện đi bộ và tập luyện thể dục thể thao tăng lên kết quả là
cân nặng giảm trung bình 3,5 kg và 41,7% đối tượng có chỉ số BMI về bình
thường . [TK]:
Nhưng khi điều tra về tình hình tư vấn dinh dưỡng cho BN, kết quả là
mới chỉ có 73% số BV tiến hành tư vấn, chủ yếu là cho BN nội trú. Nhưng vì
số bác sĩ dinh dưỡng là rất ít nên phần lớn việc tư vấn dinh dưỡng là do bác sĩ
điều trị thực hiện [TK].
12
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân mắc bệnh STMT giai đoạn cuối, không phân biệt tuổi, giới
đang LMCK tại khoa thận nhân tạo của bệnh viện Bạch Mai.
Những bệnh nhân bị chấn thương, trong thời kỳ phẫu thuật, liệt hoặc
bất động lâu ngày chúng tôi không đưa vào nghiên cứu.
Cách chọn mẫu: Chỳng tôi chọn mẫu có chủ đích cho tất cả các bệnh
nhân STMT đến LMCK tại khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thời gian: từ tháng 1/2011 đến tháng 6 / 2011.
2.2.2. Địa điểm: Khoa thận nhân tạo bệnh viện Bạch Mai.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả, kỹ thuật điều tra cắt ngang.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang
n = Z
2
( 1-α/2)
p ìq

(1)

d
2
Trong đó:
Z
1-α/2
= 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05 độ tin
cậy của ước lượng là 95%

P = 0.10 ( tỉ lệ bệnh nhân STMT – LMCK bị thiếu protein và năng
lượng ở bệnh viện thanh nhàn năm 2005 )
q=1 - p = 1- 0,10 = 0,90
d = 0,05 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể
n là mẫu cần điều tra
13
Từ công thức (1) ta có số mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân STMT – LMCK cần lấy và được làm tròn là 150 bệnh nhân.
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Chúng tôi chọn mẫu theo chủ đích tất cả các bệnh nhân STMT - LMCK
đáp ứng tất cả các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu tại khoa thận nhân tạo
bệnh viện Bạch Mai.
2.3.4. Các biến số nghiên cứu
STT
Chỉ tiêu
nghiên cứu
Biến số/ thông tin thu thập Phương
pháp thu
thập
1

Đặc điểm
chung của
đối tượng
nghiên cứu
Giới tính
Tuổi
Trình độ học vấn Trình độ văn hóa:
1. Mù chữ
2. Cấp 1
3. Cấp 2
4. Cấp 3
5. Trung cấp
6.Cao đẳng – Đại học
Tình trạng hôn nhân:
1. Chưa lập gia đình
2. Có gia đình
3. Ly dị
4. Góa
Tổng số ngày điều trị
Phỏng vấn
14
2 Nhóm biến
số về tình
trạng dinh
dưỡng của
bệnh nhân
BMI: Cân nặng, Chiều cao
SGA
Albumin huyết thanh
Hemoglobin

Chức năng gan
Chức năng thận
Cholesterol
Triglyglycerid
HDL/ LDL
Transferrin
Ca, Phospho
- Đo trực tiếp
- Quan sát
3 Khẩu phần
ăn thực tế
của bệnh
nhân
Thực phẩm sử dụng trong 24h
- Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm.
- Thành phần các chất dinh dưỡng.
- Tỉ lệ cân đối các chất dinh dưỡng.
Phỏng vấn
4 Thực trạng
tư vấn dinh
dưỡng
Bệnh nhân có được tư vấn dinh dưỡng
không? Nếu không thì tại sao?
Nếu có thì tư vấn ở đâu? Tư vấn bao
nhiêu lần
Sau khi tư vấn bệnh nhân có thực hiện
đúng không ….
Phỏng vấn
15
Bảng 2.1. Các tiêu chí đánh giá tình trạng dinh dưỡng [TLTK ]

Các tiêu chí đánh giá Thang điểm
Giảm cân trong
vòng 6 tháng
Không giảm, giảm ít: 0,5-1kg 1-2
Giảm >1kg nhưng <5% trọng lượng cơ thể 3-5
Giảm > 5% trọng lượng cơ thể 6-7
Thay đổi chế
độ ăn
Không đổi 1-2
Giảm thức ăn khô 3-5
Ăn ngày càng giảm các loại thức ăn 6-7
Biểu hiện của
các triệu
chứng: rối loạn
tiêu hoá, sốt…
Ít, không có 1-2
Thỉnh thoảng 3-5
Thường xuyên 6-7
Tình trạng sức
khỏe, thể lực
Thể lực ổn định 1-2
Sức khỏe có suy giảm nhẹ 3-5
Sức khỏe suy giảm trầm trọng, thể lực xấu 6-7
Sự suy giảm
lớp mỡ dưới da
Giảm ít hoặc không giảm 1-2
Giảm nhẹ trên toàn bộ diện tích dưới da 3-5
Giảm nặng trên vài phần hoặc hầu hết 6-7
Sự hao mòn cơ Giảm ít hoặc không giảm 1-2
Giảm nhẹ trên toàn bộ diện tích dưới da 3-5

Giảm nặng trên vài phần hoặc hầu hết 6-7
Hội chứng phù Không phù hoặc phù ít ( khó thấy ) 1-2
Phù trung bình 3-5
Phù nhiều 6-7
Thang điểm: 1-14 điểm. Tình trạng dinh dưỡng tốt
15-35 điểm. Suy dinh dưỡng nhẹ
36-49 điểm. Suy dinh dưỡng nặng
- Chỉ số khối cơ thể BMI ( Kg/m² )
Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho các nước Châu Á và các
nước Âu Mĩ
Bảng 2.2. Phân loại BMI
Phân loại Châu Á
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
16
Nguy cơ thừa cân 23,0 – 24,9
Thừa cân 25,0 – 29,9
Béo phì ≥ 30
Đánh giá khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân
- Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm.
- Thành phần các chất dinh dưỡng.
- Tỉ lệ cân đối các chất dinh dưỡng.
Điều tra số lượng thực phẩm trong ngày của bệnh nhân để từ đó tính
năng lượng và các chất dinh dưỡng chiếm tỉ lệ bao nhiêu % so với nhu cầu mà
bệnh nhân cần phải được cung cấp.
- Những khó khăn và thuận lợi gì trong việc thực hiện chế độ ăn bệnh lý.
2.3.5. Các kỹ thuật thu thập số liệu
Kỹ thuật cân:
- Sử dụng cõn Tanita với độ chính xác đến 0,1kg. Đặt cõn ở vị trí bằng
phẳng, chắc chắn, thuận tiện cho bệnh nhõn bước lên bước xuống khi cõn.

- Chỉnh cõn về vị trí “0”.
- Khi cõn bệnh nhõn mặc quần áo mỏng (trang phục cho bệnh nhõn
trong bệnh viện), bỏ giày dép. Cõn vào thời điểm trước khi bệnh nhõn tiến
hành lọc mỏu.
- Bệnh nhõn đứng vào giữa bàn cõn ở tư thế đứng thẳng và yên lặng,
không chạm vào bất cứ vật gì xung quanh. Khi cõn ổn định, đọc và ghi lại kết
quả với đơn vị là kg và một số lẻ.
Kỹ thuật đo:
- Sử dụng thước dõy Microtoise. Thước được đóng trên một mặt phẳng
thẳng đứng, vuông góc với mặt đất, tại điểm khi kéo chạm đất, thước sẽ ở
trạng thái 0 cm.
17
- Bệnh nhõn bỏ giày dép, mũ và đứng quay lưng vào thước đo, giữa
trục của thước, hai tay buông thõng tự nhiên.
- Kiểm tra các điểm chạm của cơ thể vào mặt phẳng thẳng đứng đóng
thước: chẩm, vai, mông, bắp chõn và gót chõn. Đọc và ghi lại kết quả với đơn
vị là cm và một số lẻ.
Phương pháp hỏi ghi 24h nhớ lại:
- Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng ăn
uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc đi ngủ
buổi tối.
- Không hỏi những ngày có sự kiện đặc biệt: giỗ, tết, liên hoan…
- Bắt đầu từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian.
- Mô tả chi tiết tất cả thức ăn, đồ uống đã được đối tượng tiêu thụ, kể
cả cách chế biến, tên thực phẩm, tên hóng thực phẩm nếu là những
thực phẩm chế biến sẵn như đồ hộp, đồ gói…
- Điều tra viên phải sử dụng các đơn vị đo lường thông dụng có các
kích cỡ hợp lý để đối tượng có thể trả lời một cách chớnh xác. Mặt
khác, điều tra viên phải biết các đơn vị đong đo ở địa phương để so
sánh với đơn vị chung khi cần thiết.

- Tránh những cõu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh cõu trả lời của đối
tượng.
- Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, õn cần, cởi mở… nhằm tạo
cho đối tượng cảm giác yên tõm, gần gũi để có thể trả lời một cách
thoải mái, chớnh xác.
- Phải luôn có trạng từ (bao nhiêu? ) hoặc tớnh từ (gì? ) trong khi
đặt cõu hỏi về các thức ăn đã được tiêu thụ .
Tư vấn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận có lọc máu chu kỳ
18
- Từ khi bệnh nhân bị bệnh thận cho đến lúc phải chảy thận bệnh nhõn
đó được tư vấn về dinh dưỡng lần nào chưa? Nếu có thì bao nhiêu lần? tư vấn
tại đâu?
- Khi đi tư vấn dinh dưỡng thì về nhà có thực hiện đúng như tư vấn đạt
bao nhiêu phần trăm.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu sau khi thu thập, làm sạch thì được nhập bằng phần mềm Epi
6.04 và được xử lý trên phần mềm Epi 6.04.
2.5. SAI SỐ
Các sai số có thể mắc phải là: sai số nhớ lại và sai số ước lượng.
Cách khắc phục sai số:
- Tránh phỏng vấn lúc bệnh nhân đang mệt
- Hướng dẫn bệnh nhân ước lượng đơn vị thực phẩm
- Kiểm tra lại mỗi phiếu sau khi phỏng vấn
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự
đồng ý của khoa thận nhõn tạo bệnh viện Bạch Mai.
- Khi phỏng vấn bệnh nhõn phải nói rừ mục đích nghiên cứu và bệnh
nhõn đồng ý cho phỏng vấn mới được phỏng vấn.
2.7. KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU
Thời gian tiến hành từ tháng 1 /2011 đến tháng 6/2011

STT Công việc Thời gian Người chịu
trách nhiệm
1 Hoàn thành đề cương
nghiên cứu
Từ 1-20/12/2010 H ọc vi ên
Nhóm nghiên cứu
2 Hoàn tất thủ tục hành
chính xin khoa thận nhân
1-10/1/2011 H ọc vi ên
Nhóm nghiên cứu
19
tạo BVBM triển khai
nghiên cứu
3 Lấy số liệu và nhập liệu 1/2/2011 –
30/6/2011
H ọc vi ên
Nhóm nghiên cứu
4 Phân tích số liệu Viết báo
cáo toàn văn
1/7/2011-
30/7/2011
H ọc vi ên
Nhóm nghiên cứu
5
Xin góp ý, sửa chữa và
hoàn thiện
30/7- 15/8/2011 H ọc vi ên
6 Bảo vệ thạc sỹ 15/8-30/8/2011 H ọc vi ên
Chương 3
DỰ KIẾN KấT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Tổng số bệnh nhân suy thận mạn tính có chạy thận nhân tạo, Tỉ lệ
nam, nữ. Tổng số ngày điều trị tại bệnh viện.
Bảng 3.1. Tổng số ngày điều trị tại bệnh viện.
Tuổi/giới
Nam Nữ
Tổng
Số lượng Tỉ lệ( % ) Số lượng Tỉ lệ( % )
Tổng
20
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT - LMCK
Tỉ lệ bệnh nhân suy thận có chạy thận nhân tạo có tình trạng dinh
dưỡng bình thường, thiếu dinh dưỡng, thừa dinh dưỡng dựa trên các chỉ số về
lâm sàng và xét nghiệm.
Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số Albumin
huyết thanh
Mức Albumin
(g/l)
n %
Tổng số 62 100
Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI
Mức BMI n %
Tổng số 62 100
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu
chu kỳ Phối hợp giữa các mức albumin huyết thanh và BMI
Bảng 3.4: Phối hợp giữa các mức albumin huyết thanh và BMI
Mức albumin
BMI
< 18,5
n (%)
18.5 – 22,9

n (%)
≥ 23
n (%)
21
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu
kỳ theo SGA
Bảng 3.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo phương
pháp SGA (đánh giá tổng thể đối tượng)
Tổng số điểm theo
phương pháp SGA
Nam Nữ Tổng số
n % n % n %
Tổng số
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính có lọc máu chu
kỳ theo Albumin
3.3. Đánh giá khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân
Khẩu phần ăn thực tế của bệnh nhân các mức: Bao nhiêu bệnh nhân
ăn: hết suất, (3/4 – 2/3) suất,1/2 suất của thực đơn sáng, trưa, chiều. Bao
nhiêu bệnh nhân ăn: Rất ngon, ngon, ngon vừa, không ngon / tổng số bữa ăn
sáng trưa, chiều. mức năng lượng đủ, thiếu năng lượng, thừa năng lượng theo
khuyến nghị.
Bảng 3.6. Mức tiêu thụ lương thực thực phẩm của bệnh nhân
STT Tên thực phẩm
Tiêu thụ thực phẩm trung bình 1 ngày
(g/ngày/người)
X
δ
1 Gạo
2 Lương thực khác
3 Đậu đỗ

4 Vừng lạc
5 Dầu mỡ
6 Thịt các loại
7 Cá
22
8 Tôm, cua
9 Trứng
10 Rau các loại
11 Hoa quả
12 Sữa
13 Nước chấm
23
Bảng 3.7. Thành phần các chất dinh dưỡng
Thành phần các chất dinh dưỡng
(người/ngày)
X
δ
Kcalo
Kcalo/kg cơ thể
Pr (g)
L (g)
G (g)
Canxi (mg)
Phosphor (mg)
Sắt (mg)
Vitamin A (mcg)
Vitamin B1 (mg)
Vitamin B2 (mg)
Vitamin PP (mg)
Vitamin C (mg)

24
Bảng 3.8. Cơ cấu khẩu phần ăn của bệnh nhân so với khuyến nghị
Thành phần Bệnh nhân Khuyến nghị
E (Kcal)
P (g)
L (g)
G (g)
Phosphor
3.4. Thực trạng tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân STMT- LMCK
Bao nhiêu bệnh nhân được tư vấn về dinh dưỡng đối với bệnh lý cụ thể
của bản thân, bao nhiêu bệnh nhân không được tư vấn về dinh dưỡng. Sau khi
được tư vấn thì có bao nhiêu bệnh nhân thực hiện được chế độ ăn đúng ?
Bảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân hiểu được tầm quan trọng của ăn uống
Vai trò của ăn uống n %
Quan trọng
Ít quan trọng
Không quan trọng
Tổng
Bảng 3.10. Kiến thức về dinh dưỡng của bệnh nhân STMT- LMCK
Yếu tố liên quan đến kiến thức dinh dưỡng ( n )%
Chưa hiểu rõ về chế độ ăn cho bệnh nhân LMCK
Ăn giảm chất đạm khi bị bệnh thận và lọc máu
Không thực hiện đúng những điều mình biết về chế độ ăn
Không cần ăn bồi dưỡng lên khi bị bệnh
Bảng 3.11. Nguồn thông tin dinh dưỡng của bệnh nhân
Nguồn kiến thức n (%)
25