Nghiên cứu chỉ số tei thất phải bằng siêu âm doppler tim ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) được biết từ lâu, nó được đặc
trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở
thông khí này thường tiến triển từ từ và là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với
các chất khí độc hại. Quá trình viêm mất cân bằng của hệ thống proteinase, anti
– proteinase, sự tấn công của các gốc oxy tự do, làm phá hủy cấu trúc đường thở
cũng như nhu mô phổi dẫn đến suy giảm chức năng hô hấp.
- Trên thế giới hiện nay có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT.
Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [19].
Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây từ các cuộc điều tra của các quốc gia ở
châu Âu cho thấy: Tỷ lệ mắc vào khoảng 80-100/100.000 dân ở những vùng
có tỷ lệ hút thuốc lá cao. BPTNMT đang là gánh nặng bệnh tật, là nguyên
nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12 và dự đoán sẽ vươn lờn hàng thứ 5 trong
năm 2020 [76].
- Tỷ lệ tử vong do BPTNMT: Năm 2000 có 2,7 triệu người chết do
BPTNMT [67]. Hiện nay BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 5. TCYTTG dự đoán số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập
kỷ này, và gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và đến năm 2020 BPTNMT sẽ
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 [76].
- Ở Việt Nam, theo ước đoán của Hội lồng ngực châu Á Thái bình dương
cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,7%, cao nhất trong 12 nước thuộc khu vực
châu Á Thái bình dương. Ngô Quý Châu và CS nghiên cứu dịch tễ học
BPTNMT trong cộng đồng dân cư tuổi từ >40 của thành phố Hà Nội thấy tỷ
lệ mắc chung cho cả hai giới là 2%. Nguyễn Đình Hường (1994) thấy
VPQMT là bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh phổi mạn tính ở người lớn,
với tỷ lệ mắc từ 4-5%. BPTNMT là căn nguyên hàng đầu, chiếm 25% tổng số
các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai từ năm
1996 đến 2000.
1
Ngoài ra cũng không thể không nói đến ảnh hưởng của BPTNMT đối
với tỷ lệ tử vong của các bệnh khác. Don D. Sin và Cs (2005) trong nghiên

cứu ảnh hưởng của BPTNMT đối với tỷ lệ bệnh tật và tử vong của tim mạch
đã nhận thấy nếu bệnh nhân cú cỏc triệu chứng của BPTNMT thì sẽ làm tăng
nguy cơ tử vong đối với bệnh mạch vành lên 50%. Đối với những trường hợp
bệnh nhân có loạn nhịp thất nguy cơ chết sẽ tăng lên gấp đôi. Theo Don D.
Sin và Cs BPTNMT là một yếu tố độc lập có nguy cơ rất cao đối với tỷ lệ tử
vong và bệnh tật của hệ thống tim mạch.
Mới đây Tei và cộng sự công bố một chỉ số siêu âm doppler tim mới gọi
là chỉ số Tei (chỉ số chức năng cơ tim). Đánh giá phối hợp cả chức năng tâm
thu và chức năng tâm trương của thất trái cũng như của thất phải. Chỉ số này
được tính bằng tổng thời gian co đồng thể tích và thời gian giãn đồng thể tích
chia cho thời gian tống máu. Chỉ số Tei không phụ thuộc vào dạng hình học
của tâm thất và độc lập với tần số tim, huyết áp [93,95,96]. Nhiều tác giả trên
thế giới và Việt Nam đã nghiên cứu ứng dụng chỉ số Tei đánh giá chức năng
thất phải ở thai nhi, trẻ em người lớn mắc những bệnh lý tim mạch khác nhau
[3,5, 7,93].
Chỉ số Tei là một thông số phản ánh đồng thời cả chức năng tâm thu và
chức năng tâm trương thất phải khá chính xác có thể đo đạc nhiều lần và thực
hiện ngay tại giường người bệnh, kỹ thuật không quá phức tạp. Với mong
muốn tìm hiểu sự biến đổi chỉ số Tei của thất phải trên bệnh nhân BPTNMT
là một bệnh phổi mạn tính, qua đó có thể phối hợp điều trị sớm để làm giảm
các biến chứng về tim mạch. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài :
“Nghiờn cứu chỉ số Tei thất phải bằng siêu âm doppler tim ở bệnh
nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh” nhằm hai mục tiêu sau.
1. Nghiên cứu sự biến đổi chỉ số Tei thất phải trên siêu âm Doppler
tim ở bệnh nhân mắc BPTNMT.
2. Tìm hiểu mối liên quan của chỉ số Tei thất phải với một số thông
số lâm sàng, cận lâm sàng và các giai đoạn của BPTNMT.
2
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Định nghĩa - dịch tễ học BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH
1.1.1. Định nghĩa:
* Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995)
Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý của VPQM và/hoặc khí phế
thũng có tắc nghẽn lưu lượng khí trong các đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này
xảy ra từ từ và có khi kèm theo phản ứng phế quản, có thể không hồi phục
hoặc hồi phục một phần [26].
Chỉ những trường hợp HPQ nặng, có co thắt phế quản không hồi phục
mới được xếp vào BPTNMT.

Hình 1.1. Giản đồ Venn (theo ATS 1995)
3
KhÝ phÕ thòng
T¾c nghÏn lu
lîng khÝ thë
Viªm phÕ qu¶n m¹n
Hen phÕ qu¶n
1
10
9
11
3
6
7
8
4
2
5
Chú thích:
3,4,5, 7,8: là BPTNMT,6 là hen phế quản + viêm phế quản mạn tính còn

gọi là BPTNMT thể hen, hay viêm phế quản mạn tính thể hen.
9: Tắc nghẽn lưu lượng khí thở hồi phục (hen phế quản) do đó không
phải là BPTNMT.
1,2,11: VPQM và KPT không có tắc nghẽn lưu lượng khí thở nên không
gọi là BPTNMT.
10. Các bệnh tắc nghẽn lưu lượng khí thở do nguyên nhân xơ hoá kén,
hoặc viêm phế quản bít tắc không phải là BPTNMT.
* Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995).
Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý có đặc điểm chung là giảm
lưu lượng khí thở ra tối đa và sự tháo rỗng khí trong phổi xảy ra chậm. Bệnh
tiến triển chậm và không hồi phục mà nguyên nhân thường do sự phối hợp
giữa các bệnh lý đường hô hấp như VPQM với KPT [33].
* Theo GOLD.
Định nghĩa: BPTNMT là tình trạng bệnh lý được đặc trưng bởi sự hạn
chế luồng khí không hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế luồng khí này tiến triển
từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi - phế quản gây nên
bởi các khí hay các phân tử độc hại [73,74].
Theo GOLD 2006 bổ xung thêm: BPTNMT là bệnh có thể phòng ngừa
và điều trị được [75].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.1.2.1. Vài nét về lịch sử bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Năm 1964, thuật ngữ "bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" lần đầu tiên được
sử dụng để mô tả tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoàn toàn.
Thuật ngữ BPTNMT đã dần dần thay thế cho cụm từ "VPQM và KPT".
- Trong hội nghị lần thứ 10 - 1992 của Tổ chức Y Tế Thế Giới bàn về
4
sửa đổi phân loại bệnh tật đã nhất trí dùng thuật ngữ BPTNMT trong chẩn
đoán và `thống kê bệnh tật.
- Năm 1995 dùng thuật ngữ BPTNMT, Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS),
Hội Hô Hấp Châu Âu (ERS), các hội lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các

hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT [26].
- Năm 1997 Viện Huyết Học, Tim Mạch, Hô HÊp Hoa Kỳ (NHLBI)
phối hợp với Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đề ra chương trình khởi động
toàn cầu về BPTNMT viết tắt là GOLD (Global Initative for Chronic
Obstructive Pulmonary Disease)[73,74]. Từ năm 2001 GOLD đưa ra bản
khuyến cáo về điều trị và quản lý BPTNMT. Từ đó đến nay hàng năm GOLD
đưa ra bản cập nhật về chẩn đoán, điều trị và quản lý BPTNMT.
1.1.2.2. Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) trong năm 1990 BPTNMT là
nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 với 2,2 triệu người chết. Tính đến
năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc BPTNMT và là nguyên nhân tử
vong thứ 4. Theo dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3- 4 lần trong
thập kỷ này, gây ra 2,9 triệu người chết mỗi năm và ước tính đến năm 2020
BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 trên toàn thế giới.
Tuỳ theo từng nước tỷ lệ tử vong từ 10 - 50/100.000 dân với khoảng 6% nam
và 2- 4% nữ vì BPTNMT [27,28,68,81].
Theo WHO với số liệu nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa
các khu vực trên thế giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở những quốc gia mà
hút thuốc vẫn còn phổ biến, trong lúc đó tỷ lệ thấp ở quốc gia có mức tiêu thụ
thuốc lá thấp. Tỷ lệ bệnh thấp nhất trong nam giới là 2,96/1000 dân ở Bắc Phi
và Trung Đông và tỷ lệ bệnh thấp nhất ở nữ giới là 1,79/1000 dân các quốc
gia và vùng đảo ở Châu Á [39,55,81].
5
Theo Chapman K.R. (2005), tỷ lệ mắc bệnh chung cho tất cả các lứa
tuổi khoảng 1%, tuy nhiên tỷ lệ này tăng lên đến khoảng 10% ở các đối tượng
tuổi ≥ 40 [38].
Ở Mỹ tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng đều đặn trong vài thập kỷ qua.
Trong giai đoạn từ năm 1965 - 1998 trong khi tỷ lệ tử vong do bệnh mạch
vành ở nam giới giảm 59%, bệnh đột quỵ giảm 64%, các bệnh tim mạch khác
giảm 35% thì ngược lại tỷ lệ tử vong do BPTNMT tăng gần 163%. Trong

năm 2000 tỷ lệ tử vong do BPTNMT ở nữ tăng nhiều hơn nam giới cũng
như một số nước Na Uy, Thuỵ Điển, Niu Di Lân [38]. Theo Mannino.DM
và cộng sự, tại Mỹ một khảo sát có tính quốc gia trên mẫu đại diện ở những
người >

25 tuổi, dựa vào dấu hiệu rối loạn thông khí tắc nghẽn cho thấy tỷ
lệ mắc là 8,8% [101].
Châu Âu: Những nghiên cứu hiện nay cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là
khoảng 9% ở người trưởng thành, chủ yếu ở người hút thuốc lá [101]. Theo
WHO BPTNMT gây nên tử vong ở 4.1% nam và 2.4% nữ ở châu Âu trong
năm 1997 và tỷ lệ tử vong ở nữ đã tăng lên từ năm 1980- 1990 trong các nước
vùng Bắc Âu [66].
Ở các nước khu vực Đông Nam Châu Á, tần xuất mắc BPTNMT ước
tính từ 6- 8% dân số.
Tại Nhật bản, theo Bé Y tế tỷ lệ mắc của BPTNMT năm 1996 là 0,3%
thấp hơn nhiều so với nghiên cứu về dịch tễ có tính chất quốc gia (NICE),
Fukuchi Y. và cộng sự (2004) sử dụng tiêu chuẩn GOLD 2003 nghiên cứu
trên 2343 người ≥ 40 tuổi, nhận thấy tỷ lệ các đối tượng có rối loạn thông khí
tắc nghẽn là 8,6% trong đó nam: 16,4% và nữ 5,0% [48].
Theo Ran PX và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Trung Quốc là
8,2%, tỷ lệ mắc bệnh ở nam: 12,4% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ 5,1% [81].
Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở
6
thành phố Hà Nội trên 2583 người tuổi ≥ 40 thuộc nội thành Hà Nội. Kết quả
cho thấy: Tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho 2 giới là: 2,0%, nam là 3,4% và nữ
là 0,7%. Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao
hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 66,7%[4].
Một số thống kê ở khu vực lâm sàng cho thấy tại Bệnh Viện Bạch Mai.
từ năm 1996 - 2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị là 25,1%,
đứng đầu bệnh lý về phổi. Trong 2 năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân

BPTNMT điều trị, trong đó BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1: 50-30%):
27,1% và giai đoạn rất nặng (FEV1< 30%): 36,3%.[9].
1.2. các yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
1.2.1. Những yếu tố liên quan đến môi trường.
* Khói thuốc lá.
- Hút thuốc chủ động.
Khói thuốc là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra những bệnh đường
hô hấp. Khoảng 20% những người hút thuốc có giảm đáng kể chức năng phổi
ở giai đoạn sớm và có tỷ lệ cao đáng kể các triệu chứng ho, khạc đờm [40,55].
Khói thuốc lá ảnh hưởng xấu đến chuyển động lông chuyển của biểu
mô hô hấp, ức chế chức năng đại thực bào phế nang và tăng sinh các tuyến
chế nhầy. Thuốc lá gây tăng kháng lực đường hô hấp, giảm hoạt tính
Antiprotease và kích thích bạch cầu phóng thích men tiêu protein [40].
Bỏ thuốc lá có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân BPTNMT
đặc biệt là nhóm mắc BPTNMT giai đoạn sớm. Nó làm thay đổi tốc độ giảm
FEV
1
, sau khi bỏ thuốc lá tốc độ giảm FEV
1
sẽ quay về bằng với tốc độ giảm
của người bình thường theo tuổi. Bỏ thuốc lá đối với tất cả bệnh nhân đều làm
hạn chế sự giảm của FEV
1
một cách rõ rệt.
7
Hỡnh 1.2: ng biu din tc gim FEV
1
(% so vi lý thuyt) ngi
hỳt thuc nhy cm vi c tớnh ca khúi thuc lỏ v hiu qu ca vic b
thuc lỏ (Theo Barne P.J v cng s 1997) [28].

Trong mt nghiờn cu thun tp > 25 nm ti Copenhagen Danmark t
1976- 2004 cho thy nhng ngi ó b hỳt thuc khụng ngi no b
BPTNMT nng hn, thm chớ ó hỳt > 25 nm v s ngi cht vỡ BPTNMT
trờn nhng ngi ó b thuc thp hn ngi cũn hỳt (0,6% so vi 2,0%) [61].
Theo ATS (1995) 15% ngi hỳt thuc cú triu chng BPTNMT v 80 -
90% bnh nhõn BPTNMT nghin thuc lỏ [26].
Khúi thuc úng vai trũ l yu t nguy c 80 - 90% s cỏc bnh nhõn
mc BPTNMT [40].
- Hỳt thuc th ng.
Tip xỳc thng xuyờn vi khúi thuc ca nhng ngi hỳt thuc trong cựng
phũng (nh hoc ni lm vic) lm tng t l mc BPTNMT [40].
8
Nhóm hút thuốc không nhạy cảm với
độc tính khói thuốc lá
Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 65
FEV
1
(Số lý thuyết)
25
55
25
50
75
Tuổi (năm)
50
75
100
Nhóm không hút thuốc
Bỏ hút thuốc ở độ tuổi 50
Nhóm hút thuốc

nhạy cảm với độc
tính khói thuốc lá
Tử vong
Tàn phế
0
Con của những người nghiện thuốc lá bị nhiễm trùng đường hô hấp
nhiều hơn và nặng hơn con những người không hút thuốc lá, sau này chúng
thường có biến chứng mạn tính về hô hấp [40,51].
Một số đối tượng không hút thuốc nhưng đã phơi nhiễm đến mức độ cao
của khói thuốc lá: Chồng hút thuốc lá nặng, vợ không bao giờ hút thuốc, dấu
hiệu tắc nghẽn tìm thấy ở cả hai vợ chồng [90].
* Bụi và hoá chất nghề nghiệp.
Ô nhiễm nghề nghiệp làm gia tăng tần suất mắc bệnh đường hô hấp, làm
tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm FEV
1
nhanh hơn. Bụi và hoá chất nghề nghiệp
(hơi, chất kích thích, khói) gây BPTNMT khi phơi nhiễm với tác động mạnh
và kéo dài. Các tác nhân bụi và hoá chất khi xâm nhập đường thở, lắng đọng
ở biểu mô niêm mạc phế quản, lòng phế nang từ đó gây viêm niêm mạc biểu
mô phế quản, xâm nhập bạch cầu đa nhân và đại thực bào. Giải phóng các
chất trung gian hoá học gây nên tình trạng phù nề, tăng tiết và co thắt cơ trơn
phế quản. Tiến trình này lặp đi, lặp lại gây phù nề, phì đại cơ trơn và thắt hẹp
đường thở [46].
Trong nghiên cứu thuần tập 20 năm từ 1981- 2001 trên 919 công nhân
dệt, Wang X.R. và công sự nhận thấy công nhân dệt sợi cô ton có triệu chứng
hô hấp kéo dài và giảm FEV1, giảm FVC hàng năm nhiều hơn so với công
nhân dệt lụa [99].
* Ô nhiễm không khí
Mặc dầu không rõ ràng là yếu tố đặc biệt nào của ô nhiễm không khí là
thực sự gây hại, nhưng có vài bằng chứng cho rằng các tiểu phần ô nhiễm

không khí sẽ làm thêm gánh nặng ở lượng khí hít vào. Mối liên quan giữa
việc phơi nhiễm trong khoảng thời gian ngắn, phơi nhiễm ở mức độ cao
9
nhưng không kéo dài, với phơi nhiễm ở mức độ thấp nhưng kéo dài, vẫn chưa
được giải đáp rõ ràng [84,94].
Ô nhiễm không khí ở mức độ cao gây nguy hại đến những người mắc
bệnh tim và phổi, vai trò của nó gây ra BPTNMT không rõ ràng. Tác động
của ô nhiễm không khí tới sự xuất hiện BPTNMT thấp hơn so với thuốc lá.
Người ta nhận thấy tỷ lệ mắc VPQM và KPT tăng lên ở những vùng công
nghiệp hoá, các chất độc hại được biết là SO
2
, SO
3
, NO
3
. Những đợt bội
nhiễm nặng ở các bệnh nhân VPQM có liên quan đến thời kỳ bị ô nhiễm
không khí bởi các tác nhân này [46].
* Nhiễm trùng đường hô hấp
Bệnh nhân bị VPQM dễ mắc các đợt nhiễm trùng cấp hơn so với người
bình thường. Nhiễm trùng có liên quan đến nguyên nhân cũng như tiến triển
của BPTNMT [29]. Những người hút thuốc có thể bị viêm tắc đường thở
ngay khi chỉ nhiễm trùng đường hô hấp nhẹ. Nhiều nghiên cứu đã làm rõ
quan hệ giữa các bệnh đường hô hấp với nhiễm virus, nấm, nhiễm vi khuẩn.
Tiền sử có nhiễm trùng hô hấp khi còn nhỏ có liên quan đến giảm chức
năng phổi và tăng các triệu chứng ở tuổi trưởng thành. Viêm phổi nặng do virus
xảy ra khi còn nhỏ có thể dẫn đến tắc nghẽn mãn tính các đường thở sau này.
Nhiễm virus có thể liên quan đến các yếu tố khác như là trọng lượng khi sinh
thấp và bản thân điều này cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT [55,79].
* Tình trạng kinh tế xã hội.

Nguy cơ xuất hiện BPTNMT không hoàn toàn liên quan đến tình trạng
kinh tế xã hội. Tuy nhiên, những cư dân có tình trạng kinh tế xã hội thấp
thường có tình trạng dinh dưỡng nghèo nàn, cũng như môi trường sống Èm
thấp và bị ô nhiễm, do vậy tạo điều kiện thuận lợi hơn cho nhiễm khuẩn hô
hấp và xuất hiện BPTNMT [55,84].
1.2.2. Các yếu tố liên quan đến cơ địa.
10
* Yếu tố gen.
Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có
tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền
α
1
- antitrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan. Đây là chất ức chế
chủ yếu các proteaza, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân huỷ
protein. Thiếu men α
1
-antitrypsin sẽ gây KPT toàn tiểu thuỳ ở người trẻ, ở
người sự tổng hợp α
1
-antitrypsin ở các gen nằm trên 20 cặp alen. Gen bình
thường của hệ thống Pi (Proteaze Inhibitor) là M, đa số người bình thường có
gen này và không bị KPT nguyên phát. Gen hiếm hơn là P
1
S làm giảm tổng
hợp α
1
antitrypsin. 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm α
1
antitrypsin
đến 50%, nhưng những người này cũng Ýt bị rối loạn chức năng hô hấp.

Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng α
1
antitrypsin, hầu hết thường gặp là
người da trắng ở Bắc Âu[46,55]. Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc là đồng
yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếu hay giảm
nặng α
1
antitrypsin.
• Mức độ giảm FEV
1
ở người không hút thuốc có giảm α
1
antitrypsin là 50 -
80ml/năm.
• Mức độ giảm FEV
1
ở người hút thuốc có giảm α
1
antitrypsin là 100 - 120
ml/năm.
Mặc dù thiếu α
1
antitrypsin là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng
chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [46,85,88].
* Tăng đáp ứng đường thở
Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác định là yếu tố nguy cơ
cho BPTNMT [55,98]. Ở những người hút thuốc có BPTNMT, tăng phản ứng
đường thở dự báo một tỷ lệ gia tăng trong sự giảm FEV
1
.

Tăng phản ứng đường thở không đặc hiệu thường thấy ở nữ > nam. Cơ
chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMT còn đang được nghiên
11
cứu nhưng các tác giả cho rằng tăng phản ứng đường thở là hậu quả rối loạn
thông khí trong BPTNMT [39,46,56].
* Sự phát triển của phổi
Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai,
trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng
phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì
những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [55].
* Giới tính
Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao hơn nữ giới
liên quan tới hút thuốc lá. Nhưng những năm trở lại đây tỷ lệ mắc BPTNMT ở
nữ ngày càng tăng. Sự khác nhau về giới trong BPTNMT là kết quả của sự
tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hoá xã hội trong
thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành. Sự khác biệt về giới tính trong
chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởng đến các
bệnh phổi tắc nghẽn. Ngày càng có nhiều bằng chứng rằng những hormon
giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cả cuộc đời.
Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độ phơi
nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác như khói thuốc lá, nghề nghiệp và ô
nhiễm môi trường v.v và thường giới nữ có nhiều rủi ro hơn nên cần lưu ý
hơn nhất là ô nhiễm trong nhà [101].
1.3. Cơ chế bệnh sinh và sinh bệnh học của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của BPTNM rất phức tạp. Đã xuất hiện một số giả
thuyết như sau [12,30,75]:
- Tăng đáp ứng viêm của đường thở.
- Mất cân bằng giữa Protease và kháng Protease.
12

- Sự mất cân bằng giữa hệ thống kháng oxy hoá và chất oxy hoá.
- Sự biến đổi chất gian bào ở ngoại bào.
 Tăng đáp ứng viêm của đường thở
Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,
biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Xâm nhập đại
thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt là T
CD8
) và bạch cầu đa nhân trung tính
tăng. Phản ứng viêm được tăng cường bởi các stress oxi hoá và các men
proteinase. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt mạch
gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α)
và các chất khác- có khả năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình
trạng viêm tăng bạch cầu trung tính. Hít phải khói bụi, các chất khí độc, hút
thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá huỷ cấu trúc phế quản và phổi. Hầu
như tất cả các yếu tố nguy cơ gây COPD đều thông qua quá trình viêm.
- Những tế bào viêm trong COPD:
+ Bạch cầu đa nhân trung tính:
+ Đại thực bào:
+ Bạch cầu lympho T:
+ Bạch cầu lympho B:
+ Bạch cầu ái toan:
+ Tế bào biểu mô:
- Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT:
+ Hoá chất trung gian lipid:
+ Các chemokine:
+ Các cytokine tiền viêm:
+ Một số các chất trung gian hoá học khác nh TGF (transforming growth
factor) hay EGF (epidermal growth factor)
13
Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, hẹp,

xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạch phổi.
Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổi bệnh
lý khác đặc trưng cho BPTNMT [29,46].
14
 Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
Mất cân bằng giữa Proteinase và kháng Proteinase là cơ chế bệnh sinh
quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi. Theo
Barnes P.J (1997) và CS. trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng
tăng ly giải protein hoặc do tăng protease [28,75,85].
Bảng 1.1: Các yếu tố gây rối loạn cân bằng proteinase - kháng proteinase
Tăng protease Giảm antiprotease
Các protease serine
Elastase bạch cầu đa nhân alpha-1 antitrypsin
Cathepsin G alpha-1 antichymotrypsin
Proteinase 3 Elafin ức chế tiết leukoprotease
Cácproteinase cysteine
Cathepsin B, K, L, S Cystatins
Metalloproteinases gian bào
(MMPs): MMP-8, MMP-9, MMP-12
Các tác nhân ức chế của MMP1-4
(TIMP1-4) ở tổ chức
 Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá
Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng
nhiều. Những dấu Ên của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bề
mặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và
bệnh nhân BPTNMT. Các gốc oxy hoá này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ
chức hoặc ức chế α
1
-PI nh đã mô tả phần trên.
Kích hoạt oxy hoá không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còn

tham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease. Các chất oxy hoá còn
hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt động của các gen sản xuất các
chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF-α và đóng góp vào việc làm
hẹp đường thở. Trên thực nghiệm thấy H
2
O
2
, tiền chất F
2
α - III làm co thắt cơ
trơn đường thở [46,74,79].
15
Hình 1.3: Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2006) [75]
16
Sự khác biệt trong đáp ứng viêm giữa BPTNMT và hen phế quản.
Bảng 1.2: Sự khác biệt trong đáp ứng viêm giữa BPTNMT và HPQ
BPTNMT Hen phế quản BPTNMT thể hen
Tế bào BC đa nhân ++
Đại thực bào +++
CD8+ (Tc1)
BC ái toan ++
Đại thực bào +
CD4+ (Th2)
BC đa nhân +
Đại thực bào
CD4+ (Th2), CD8+
(Tc1)
Hoá chất
trung gian
chính

IL-8
TNF-α, IL-1β, IL-6
NO+
Eotaxin
IL-4, IL-5, IL-13
NO+++
IL-8
IL-5, IL-13
NO++
Stress oxy
hoá
+++ + +++
Vị trí bệnh Đường thở ngoại vi
Nhu mô phổi
Mao mạch phổi
Đường thở gần Đường thở gần
Đường thở ngoại vi
Hậu quả Tăng sản biểu mô,
tăng tiết nhầy, xơ
hoá đường thở nhỏ,
phá huỷ nhu mô
phổi, tái cấu trúc
mao mạch phổi
Biểu mô dễ tổn
thương, tăng tiết
nhầy, dầy màng
đáy, có thắt phế
quản
Đáp ứng
với điều

trị
Đáp ứng Ýt với
thuốc giãn phế quản
Đáp ứng kém với
corticoids
Đáp ứng tốt với
thuốc giãn phế
quản
Đáp ứng tốt với
corticoids
Đáp ứng kém hơn với
thuốc giãn phế quản
Giảm đáp ứng với
corticoids.

17
 Sự khác biệt giữa phản ứng viêm trong hen và COPD:
Hình 1.4: Sự khác biệt giữa phản ứng viêm trong BPTNMT và HPQ
1.3.2. Sinh bệnh học
1.3.2.1. Nghẽn tắc đường dẫn khí trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nghẽn tắc đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm thể tích thở ra tối đa
trong giây đầu tiên của (FEV
1
), xảy ra do sự huỷ hoại nhu mô phổi và sự biến
đổi của đường dẫn khí trong BPTNMT [12,18,55].
18
Phôc håi
hoµn toµn
T¾c nghÏn ®êng
thë

Phôc håi
kh«ng hoµn toµn
 Sự huỷ hoại nhu mô phổi
Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây ra nghẽn tắc đường dẫn khí, giảm lưu
lượng luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế.
- Làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có
khả năng làm tăng đường kính dẫn khí.
- Làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng khí đi về
phía miệng đường dẫn khí. Khi nhu mô phổi bị phá huỷ, lực đàn hồi giảm, thể
tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên giảm.
 Sự biến đổi của đường dẫn khí
- Bao gồm các hiện tượng của viêm mạn tính: phù, tích tụ proteoglycan
và collagen làm gia tăng lớp mô dưới niêm mạc và gia tăng tế bào tiết chất
nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫn khí.
- Đường kính của đường dẫn khi bị thu hẹp do:
+ Lớp niêm mạc dày lên làm gia tăng tác dụng của sự co thắt cơ trơn của
ống dẫn khí, làm kháng lực đường dẫn khí gia tăng rất nhiều.
+ Bản thân việc phì đại và quá sản của lớp cơ trơn cũng làm gia tăng lực
co thắt và tăng kháng lực nhiều hơn bình thường.
+ Hậu quả thứ ba là gia tăng bề dày của lớp áo ngoài làm co thắt ống dẫn
khí mạnh hơn, trước khi lực đàn hồi của phổi có thể tạo thế cân bằng.
1.3.2.2. Sù gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp trong bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính
Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải gia tăng
hoạt động để giữ được một mức thông khí phế nang cần thiết.
Theo quan niệm cũ, chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có PaCO
2
bình thường thì
mới có tăng hoạt động của trung tâm hô hấp. Ngày nay người ta đã chứng
minh rằng: Trung tâm hô hấp gia tăng hoạt động ở tất cả các bệnh nhân

BPTNMT dù có ứ đọng CO
2
hay không.
19
1.3.2.3. Các bất thường cơ hô hấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính gồm
* Sù gia tăng kích thích thường xuyên từ trung tâm hô hấp
Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô
hấp. Trong những cơn suy hô hấp cấp, P
0.1
(áp lực đóng khi hít vào) tăng đến
8cm H
2
O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường. Sự gia tăng kích thích này giúp cho
bệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương với
một mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút.
* Sù thay đổi về mặt hình học của cơ hô hấp
- Do đường dẫn khí bị nghẽn tắc nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốt
lại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường.
- Do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chức năng trước
đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áp lực phế
nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào. Trong trường hợp mạn tính
như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng này bằng cách
giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tương quan giữa chiều
dài và lực của cơ. Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng
đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnh nhân cảm thấy khó thở.
* Ảnh hưởng của chuyển hoá
- Toan hoá: Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co cơ khi được kích
thích.
- Thiếu phospho máu: Thiếu phospho trong máu làm lực co thắt cơ

hoành giảm. Khi cho đủ phospho, áp lực xuyên cơ hoành tăng được 70%.
- Thiếu magnésium: Thiếu magnésium làm giảm lực co của cơ hoành.
Khi cho đủ magnésium, áp lực xuyên cơ hoành tăng rõ rệt.
* Tình trạng mệt cơ
20
Do tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích cơ hô hấp từ trung ương, lồng
ngực căng phồng cùng với các yếu tố chuyển hoá bất lợi làm cơ hô hấp hoạt
động không tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, nhất là cơ hoành. Khi năng lượng
tiêu hao lớn hơn năng lượng cung cấp, sự mệt cơ sẽ xảy ra. Trong BPTNMT
năng lượng tiêu hao gia tăng, năng lượng cung cấp lại giảm sút.
1.3.2.4. Bất thường giữa thông khí và tưới máu ( VA/Q)
Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có
cả những vùng shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) và
những vùng khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng).
1.4. Lâm sàng - cận lâm sàng - chẩn đoán-phân loại bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính
1.4.1. Lâm sàng - Cận lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng
Đa số bệnh nhân BPTNMT trên 40 tuổi, triệu chứng hay gặp là ho, khạc
đờm, khó thở (đặc biệt khi gắng sức) [18,27,79].
- Ho mạn tính: Triệu chứng ho mạn tính là một trong những chỉ điểm
chính để xem xét chẩn đoán BPTNMT .
- Khạc đờm mạn tính: Ban đầu bệnh nhân thường ho, khạc đờm vào buổi
sáng, sau đó ho, khạc đờm cả ngày, đờm nhày số lượng Ýt (dưới 60 ml/24
giê).
- Khó thở :
+ Tiến triển nặng dần theo thời gian cho đến khi xuất hiện liên tục cả ngày,
phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí hoặc thở hổn hển.
+ Tăng lên khi gắng sức, khi có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ đặc biệt
thuốc lá.

* Triệu chứng thực thể.
- Nhịp thở lúc nghỉ thường lớn hơn 20 lần/phút.
21
- Lồng ngực hình thùng, các xương sườn nằm ngang, khoảng gian sườn
giãn. Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào,
- Rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít, ran ngáy, ran nổ.
- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra
và hít vào ≥ 10 mmHg.
- Có thể thấy dấu hiệu suy tim phải (phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi).
- Ở giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng
+ Viêm phổi
+ Suy hô hấp mạn tính
+ Tâm phế mạn
+ Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt bùng phát
của BPTNMT [18,26].
* Cận lâm sàng
- Đo chức năng thông khí
Đo chức năng thông khí được coi là cách đánh giá khách quan tắc nghẽn
lưu lượng thở để chẩn đoán BPTNMT. Đo chức năng hô hấp được thực hiện
nhờ phế dung kế. Để giúp phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm của bệnh, cần
đo chức năng thông khí cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính
hoặc ngay cả khi không có triệu chứng nhưng có hút thuốc hoặc tiếp xúc với
các yếu tố nguy cơ khác. Đây là phương pháp tốt nhất để phát hiện và theo
dõi bệnh dựa vào chỉ số FEV
1
và FEV
1
/FVC [13,68,73,74].
Trong BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:
+ Mức độ giảm FEV

1
tuỳ theo mức độ bệnh.
+ Dung tích sống thở mạnh: FVC giai đoạn đầu có thể bình thường
nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.
+ Dung tích sống thở chậm: SVC chính xác hơn FVC vì không bị hạn
chế bởi áp lực động của đường hô hấp.
22
+ Tỷ sè FEV
1
/FVC thường < 70% nhưng ở giai đoạn nặng của bệnh
FEV
1
và FVC cùng giảm, nên tỷ số này sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh
nên tỷ số thường được dùng là FEV
1
/SVC, tỷ số này chính xác hơn [13].
- Đo thành phần khí máu
Rối loạn trao đổi khí thay đổi theo týp và theo mức độ thiếu oxy máu.
thiếu oxy máu chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển lâu ngày.
+ Ở giai đoạn sớm không thấy bất thường khi đo khí máu động mạch.
+ Ở giai đoạn BPTNMT nặng thường có PaCO
2
tăng mạn tính, SaO
2
giảm không song song với PaCO
2
.
+ Ở giai đoạn cuối của bệnh, thông khí phế nang sẽ giảm toàn bộ do đó
PaCO
2

tăng lên nhiều [22,87].
- Đo thể tích khí cặn
Trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích phổi toàn phần tăng do RV
(thể tích khí cặn) tăng lên [16,37].
- Chẩn đoán hình ảnh.
X-quang phổi chuẩn
Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, để
theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT
+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình
tròn ở vùng cạnh tim, tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc giải ruban.
+ Hình nét toàn phổi tăng đậm lên: thường gọi là phổi bẩn,
+ Dấu hiệu căng giãn phổi
+ Hình ảnh bóng khí
+ Động mạch phổi ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết
hợp với hình ảnh căng giãn phổi.
+ Hình ảnh động mạch phổi tăng nét đậm: mạch máu nhìn rất rõ, bờ
không đều khó xác định mà được ta gọi là phổi bẩn.
23
+ Hình ảnh rốn phổi rất to và vồng ra khi có tăng áp lực động mạch phổi,
trong khi các mạch máu ngoại vi thưa thớt. Chẩn đoán tăng áp lực động mạch
phổi khi đường kính động mạch phổi đoạn mới tách ra khái trung thất > 1,8
cm trên phim phổi thẳng chụp theo kỹ thuật kinh điển [18].
Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao có giá trị để chẩn đoán KPT, xác
định vị trí, độ rộng, và mức độ nặng, nhẹ của KPT mà phim Xquang phổi
chuẩn cũng như các chỉ tiêu phế dung kế vẫn còn bình thường. Hơn nữa kỹ
thuật chụp này còn có thể phát hiện được giãn phế quản kết hợp với
BPTNMT [18].
Các xét nghiệm khác:
+ α

1
antitrypsin: được định lượng nếu BPTNMT được chẩn đoán trước tuổi
45.
+ Điện tâm đồ có thể gặp nhịp nhanh xoang, bloc nhánh phải, trục phải,
dày nhĩ phải, dày thất phải .
+ Xét nghiệm máu: Tăng hồng cầu thứ phát và hematocrit tăng > 50%
hay gặp ở BPTNMT.
1.4.2. Chẩn đoán xác định
Theo khuyến cáo của NHLBI/WHO(2003) thì gợi ý chẩn đoán BPTNMT
ở bất kỳ bệnh nhân nào có ho, khó thở và/hoặc có triệu chứng khác của
BPTNMT cùng với tiền sử có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ của bệnh. Test hồi
phục phế quản là một chỉ định bắt buộc giúp chẩn đoán phân biệt với hen phế
quản [73,74].
Chẩn đoán xác định BPTNMT khi: FEV
1
/SVC và/ hoặc FEV
1
/FVC
<70% sau test hồi phục phế quản.
1.4.3. Phân loại giai đoạn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS - 1995) chia 3 giai đoạn [26]
24
+ Giai đoạn 1: FEV
1
≥ 50% so với trị số lý thuyết
+ Giai đoạn 2: 35% ≤ FEV
1
< 50% so với trị số lý thuyết
+ Giai đoạn 3: FEV
1

< 35% so với trị số lý thuyết
Theo Hội hô hấp Châu Âu (ERS - 1995) chia 3 mức độ
+ Mức độ nhẹ: FEV
1
≥ 70% so với trị số lý thuyết
+ Mức độ trung bình : 50% ≤ FEV
1
< 70% so với trị số lý thuyết
+ Mức độ nặng: FEV
1
< 50% so với trị số lý thuyết
Theo GOLD - 2003 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):
- Giai đoạn 0: Còn gọi là giai đoạn nguy cơ mắc BPTNMT, đặc trưng bởi
ho, khạc đờm mạn tính nhưng chức năng hô hấp còn bình thường.
- Giai đoạn I (mức độ nhẹ):
 FEV
1
/FVC < 70%
 FEV
1
≥ 80% (so với trị số lý thuyết)
 Có hoặc không có ho và khạc đờm mạn tính
- Giai đoạn II (mức độ trung bình):
 FEV
1
/FVC < 70%
 50% ≤ FEV
1
< 80% (so với trị số lý thuyết)
 Có hoặc không có triệu chứng (ho, khạc đờm)

- Giai đoạn III (mức độ nặng):
 FEV
1
/FVC < 70%
 30% ≤ FEV
1
< 50% (so với trị số lý thuyết)
 Thường có triệu chứng (ho, khạc đờm)
- Giai đoạn IV (mức độ rất nặng):
 FEV
1
/FVC < 70%
 FEV
1
< 30% (so với trị số lý thuyết)
 Hoặc FEV
1
< 50% (so với trị số lý thuyết)
kèm theo triệu chứng của suy hô hấp mạn hoặc tâm phế mạn.
25