ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG pps

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG
Ths Nguyễn Thị Bạch Huệ
Mục tiêu :
- Liệt kê các nguyên tắc điều trị cơ bản
- Trình bày cụ thể các bước trong điều trị cổ chướng.
- Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm nhiễm trùng dịch màng bụng nguyên phát
- Ra y lệnh điều trị cụ thể nhiễm trùng dịch báng nguyên phát do xơ gan
- Biết chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận / xơ gan
A. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN :
Nguyên tắc : Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan :
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đỡ và tiết chế )
- Điều trị cổ chướng
- Điều trị các biến chứng lớn, thường gặp:
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ( TMC )
Nhiễm trùng dịch báng
Hội chứng gan - thận
Xuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản ( sẽ học sau)
Bệnh lý não - gan
1. Điều trị nguyên nhân: rất hạn chế
- Cai rượu nếu xơ gan do rượu.
- Chích ngừa và điều trị viêm gan siêu vi B
- Ăn uống đủ chất đạm trong trường hợp do suy dinh dưỡng.
- Điều trị tốt suy tim.
- Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun
2. Điều trị bảo tồn và tiết chế: ( điều trị nâng đở )
- Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức.
- Cân nhắc, thận trong nên tránh dùng các thuốc gây độc cho gan:
Acetaminophen, an thần
- Chế độ ăn : Hạn chế đạm, giảm mở, tăng cường đường
+ Đạm <1g/kg/ngày trong trường hợp suy gan nặng , nên dùng đạm thực

vật.
+ Nếu bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng do ăn uống kém và kiêng cử
quá mức có thể cung cấp thêm năng lương bằng cách truyền tĩnh mạch dung
dịch đường ưu trương, dung dịch đạm có tỷ lệ axit amin phân nhánh cao (
Morihepamin )
- Cho thêm đa sinh tố nhất là vitamin nhóm B liều cao, vitamin C ( nếu xơ gan
rượu ), vitamin K ( xơ gan tắc mật )
- Các thuốc trợ gan nhằm giúp:
. Bảo vệ tế bào gan tránh hoại tử xơ hoá tiếp tục: Legalon, Liverin, Hepatin.
Fortec
. Tránh tăng NH3/ xơ gan: Hepamez, Arginin Veyron,
Tuy nhiên hiệu quả của các thuốc này không rõ ràng và giá thành cao
3. Điều trị cổ chướng:( Ascites )
Xơ gan là nguyên nhân hay gặp nhất của cổ chướng dịch thấm
Cơ chế của cổ chướng do xơ gan do nhiều yếu tố:
- Tăng áp lưc TM cửa  tăng áp lực thủy tỉnh
- Giảm albumin máu  giảm áp lực keo
- Những thay đổi của thận : kích hoạt hệ RAA ; tăng phóng thích hormone
kháng lợi niệu ; giảm phóng thích hormone Natriuretic
- Giảm lưu thông bạch mạch do xơ gan
- Tăng các chất: vasopressin, epinephrine
* Điều trị :
- Mục đích : điều trị cổ chướng hợp lý sao cho bệnh nhân giảm cân nặng không
quá 0,5kg / ngày ( chỉ có cổ trướng ), 1kg/ngày ( có cổ trướng và phù ).
- Cần đánh giá mức độ cổ trướng trước khi quyết định điều trị :
+ Đối với cổ trướng dịch ít : Bệnh nhân không cần nhập viện, chỉ điều trị
ngoại trú
+ Đối với cổ trướng lượng nhiều : Bệnh nhân nên nhập viện điều trị để có
thể cân bệnh nhân hàng ngày và có thể theo dõi thường xuyên điện giải đồ trong
máu

- Các biện pháp điều trị như sau:
+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường ( vì thanh thải thận được cải thiện ở tư thế
nằm nghỉ )
+ Chế độ ăn lạt : Hạn chế muối là quan trong nhất
Chế độ ăn khoảng 800mg Na+ / ngày ( 2g NaCl ) hoặc từ 2 - 6g
NaCl / ngày tùy theo mức độ phù, cổ trướng
+ Hạn chế nước : Tổng lượng nước nhập khoảng 1000 - 1500ml / ngày,
hạn chế nước quan trọng nhất trong trường hợp Natri máu ≤ 120mEq / L
+ Tăng khối lượng tuần hoàn hiệu quả:
Là biện pháp điều trị cổ trướng hiệu quả nhất nhưng rất tốn kém
- Truyền Albumine người : 25g/lần / 3-5 ngày
( BD : Albumin Human 20%, Albutein 25% )
- Huyết tương người
- Lấy dịch báng cô đặc rồi truyền lại
+ Thuốc lợi tiểu:
* Nhóm lợi tiểu tác động vào ống thận xa : kháng aldosterone: Là thuốc
được chọn lựa đầu tiên trong điều trị vì có hiện tượng cường Aldosteron thứ phát
và thường có tình trạng hạ Kali máu trong xơ gan cổ trướng
Spironolacton: 100 - 200mg / ngày ; tối đa 400mg/ngày ( 600mg/
ngày )
Tăng liều mỗi 3 - 5 ngày nếu thấy không đáp ứng
Tác dụng lợi tiểu cuả nhóm này yếu, thời gian tác dụng chậm nên thường phối
hợp với nhóm lợi tiểu mạnh hơn nhất là khi xơ gan cổ trướng có kèm theo phù
chi
* Nhóm lợi tiểu quai: Thường phối hợp với nhóm lợi tiểu kháng aldosteron
Furosemide: 40 - 80 mg/ngày, tối đa 160mg/ngày
* Nhóm Tthiazide: Dùng phối hợp thêm nếu 2 nhóm thuốc trên không hiệu
quả nhưng làm tăng hậu quả mất Na
Cổ trướng kháng trị :( Refractory ascites )
Nếu những biện pháp điều trị trên không hiệu quả gọi là cổ trướng kháng

trị. Có khoảng 10-20% cổ chướng do xơ gan kháng trị không đáp ứng với điều trị
như trên. Trong trường hợp cổ trướng kháng trị cần tìm các yếu tố gây ra và điều
trị các yếu tố đó như : Hạ HA, giảm albumin máu nặng, suy thận, XHTH, Sau
đó sẽ tiến hành các biện pháp điều trị tiếp theo:
* Chọc tháo dịch cổ trướng:
- Chọc tháo dịch cổ trướng được chỉ định khi:
+ Cổ trướng kháng trị
+ Cổ trướng quá căng gây cản trở hô hấp, tuần hoàn
- Chọc tháo dịch cổ trướng: có 2 cách :
+ Chọc tháo dịch không quá : 2 lít / lần /ngày; 2lần / tuần., nhiều tai
biến
+ Chọc tháo dịch mỗi ngày, với số lượng lớn 4 -6 lít / ngày với điều
kiện phải kết hợp với : Truyền TM albumin người với liều 6- 8g / lit dịch
tháo ra ( hoặc truyền 40g albumin /ngày ). Phương pháp chọc tháo dịch
báng này có nhiều ưu điểm, hiệu quả, an toàn .
Chú ý : Nếu chọc tháo dịch với số lượng quá nhiều và nhanh ( > 10
lít / 2 - 4 giờ )
sẽ làm thay đổi huyết động học do giảm áp lực trong ổ bụng và áp
lực TM chủ trên
* Shunt:
- Ngoại khoa : Tao nối tắt phúc mạc tĩnh mạch bẳng chất dẽo, để dẫn lưu
dịch cổ trướng chảy từ khoang bụng vào TM chủ trên
Biến chứng: Nghẹt ống, nhiễm trùng, DIC
- TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) :
Là kỹ thuật mới tạo sự nối tắt cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da. Trong
kỹ thuật này được gọi là shunt nối hệ thống cửa - chủ trong gan xuyên tm
cảnh. Đây là phương pháp mới ta chưa có điều kiện thực hiện
- Nối cửa- chủ hoặc lách- thận: dễ đưa đến hôn mê gan
* Ghép gan:
Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất trong xơ gan nhưng chưa thực hiện hiện

được trong điều kiện nước ta vì quá tốn kém
B. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN:
1. Tăng áp lực TMC
a). Định nghĩa và bệnh sinh :
Áp lực TMC liên quan trực tiếp đến lưu lượng máu ( Q ) và kháng lực của
thành mạch
( R ) qua gan, được biểu diễn bằng công thức theo định luật Ohm : P = Q x
R
Tăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của tăng kháng lực trong
gan và tăng lượng máu
Áp lực bình thường của TMC thấp 10 - 15cm nước ( 7 - 10 mmHg ). Tăng
áp lực TMC khi P > 30cm nước ( > 15mmHg ). Chính xác nhất là tính độ chênh (
gradient ) áp lực TM gan, được xác định bởi chênh lệch áp lực giữa ALTM gan
đệm hay gan bít ( Wedged or occluded ) với áp lực gan tự do ( bt < 5mmHg ). Khi
gradient ALTM gan < 12mmHg, giãn TM không hình thành. Tăng áp lực TMC
gồm 3 loại : Trước xoang, tại xoang, sau xoang
b). Nguyên nhân :
- Xơ gan là nguyên nhân phổ biến nhất
- Tắc TMC là nguyên nhân phổ biến thứ nhì
c). Lâm sàng:
- Đôi khi xuất hiện yên lặng, được phát hiện tình cờ khi làm xét cho các
trường hợp bệnh gan mạn tính
- Đôi khi tăng áp lực TMC được nhận biết khi xãy ra các biến chứng như:
+ XHTH do vỡ TM dãn ở thực quản
+ XHTH do trĩ ( hiếm gặp )
+ Báng bụng
+ Hôn mê gan ,
- Khám thực thể : có thể thấy :
+ THBH ở bụng: đó là những TM nông nổi ngoằn ngoèo dưới da,
xuất hiện ở vùng thượng vị toả đi từ rốn đến mũi kiếm xương ức và bờ

xương sườn ( dạng đầu sứa ), gọi là THBH cửa - chủ
+ Lách to
+ Cổ trướng
d). Điều trị :
Mục tiêu chung của điều trị là giảm áp lực TMC và vì vậy giảm được áp lực
trongTM
giãn . Điều trị gồm có : Phòng ngừa nguyên phát; điều trị các biến chứng
cấp; phòng ngừa thứ phát.
Mặc dù điều trị thường hướng vào các biến chứng đặc hiệu của tăng p TMC. Đôi
khi cũng áp dụng các biện pháp nhằm làm giảm áp lực TMC để ngăn ngừa biến
chứng xuất huyết tiên phát và thứ phát ở những bệnh nhân bị giãn TMTQ mà
chưa bao giờ chảy máu và giảm được tỷ lệ tử vong. Các biện pháp điều trị bao
gồm :
- Ngoại khoa : Tao shunt nối cửa - chủ, gần đây các kỹ thuật đã được phát triển để
tạo nối tắt cửa chủ bằng cách tiếp cận qua da: shunt nối cửa - chủ trong gan xuyên
TM cảnh ( Transjugular intrhepatic portosystemic shunt = TIPS ), làm giảm áp lực
TMC nhưng không làm giảm tỉ lệ tử vong
- Nội khoa ( dùngthuốc ) : làm giảm áp lực mạch máu trong gan ( giãn mạch )
hoặc giảm lưu lượng máu THBH ( co mạch )
Phòng ngừa tiên phát :
* Thuốc chẹn Bêta thần kinh giao cảm :
Làm giảm áp lực TMC, giảm lưu lượng máu nội tạng vì vậy làm giảm lưu
lượng máu THBH cửa - chủ thông qua tác dụng co mạch trên cả 2 hệ thống động
mạch tạng và hệ thống TMC phối hợp với tác dụng giảm cung lượng tim .
- Propanolol và Nadolol, thuốc chẹn Bêta không chọn lọc, thường được sử
dung hơn vì hoạt tính phối hợp của chúng: chẹn thụ thể Bêta 1 gây co mạch nội
tạng bằng cách hoạt hóa phản xạ của thụ thể giao cảm alpha, và chẹn Bêta 2 làm
co mạch máu nội tạng và ngoại biên bằng cách loại trừ yếu tố giãn mạch trung
gian
Liều lượng của thuốc chẹn Bêta được xác định dựa trên đánh giá lâm sàng

để đạt nhịp tim lúc nghỉ khoảng 55 nhịp / phút hoặc giảm 25% so với nhịp bình
thường là hợp lý
- Liều thường dùng : 20 - 180mg/ ngày
Cần lưu ý tác dụng phụ khi dùng thuốc chẹn Bêta
* Nhóm Nitrates :
Ngoài thuốc chẹn Bêta, nhiều thuốc giãn mạch được nghiên cứu điều trị
trên bệnh nhân có tăng áp TMC. Nitrat tác dụng kéo dài ( long - acting nitrates
):Isosorbide - 5 - mononitrate được chú ý nhiều nhất bởi vì thời gian đào thải kéo
dài ( xấp xỉ 5 giờ ) : Hiệu quả giống như Propanolon, ít tác dung phụ hơn
Nitrate có thể làm giảm kháng lực thành mạch trong gan, co mạch nội tạng
phản xạ đáp ứng lại giãn mạch ở các hệ đệm hoặc cả hai. do đó làm giảm được áp
lực TMC.
Tuy nhiên, Nitrates không được khuyến cáo dùng làm liệu pháp đơn độc ( ngay cả
ở bệnh nhân không dung nạp thuốc chẹn Bêta ), bởi vì điện thế của nó làm kích
hoạt hệ huyết động vốn đã giãn của xơ gan
* Sự kết hợp giữa ức chế Bêta và Nitrates :
Có thể kết hợp giữa ức chế Bêta với Nitrates trong điều trị nhất là trên
những bệnh nhân xơ gan đang tiến triển thường không thể dung nạp được ức chế
Bêta. Liệu pháp phối hợp còn đang bàn cải
Nitrates không được khuyến cáo dùng liệu pháp đơn độc
Propanopon có thể ngăn ngừa chảy máu tái phát từ bệnh dạ dày làm tăng áp lực
TMC nặng ở bệnh nhân xơ gan
2.Viêm phúc mạc nguyên phát ( Spontaneous bacterial peritonitis = SBP) :
SPB là một biến chứng nặng của bệnh nhân xơ gan cổ chướng, tỉ lệ tử vong
khoảng 30%
Bệnh nhân bị xơ gan cổ chướng có thể có biến chứng viêm phúc mạc nguyên
phát mà không có một nguồn nhiễm trùng nguyên phát nào. Chiếm tỉ lệ
khoảngac10 -27%trong xơ gan có cổ chướng
Bệnh nhân xơ gan ở giai đoạn rất nặng đặc biệt dễ mắc SBP. Dịch cổ chướng
của những bệnh nhân này có nộng độ Albumin thấp và những Protein khác

được gọi là protein opsonic ( opsonin )bình thường có thể cung cấp một yếu tố
bảo vệ chống lại vi khuẩn
- Vi trùng gây bệnh: chủ yếu là vi trùng đường ruột E. Coli ( Escherichia coli
), một số do pneumococcus, klebsiella, vi khuẩn yếm khí hiếm gặp. 90% nhiễm
một loại vi trùng
- Cơ chế bệnh sinh: đa cơ chế
. Do tăng tính thấm thành ruột trên bệnh nhân xơ gan
. Suy giảm chức năng của hệ RES trong xơ gan
. Giảm hoạt động chống vi khuẩn của dịch màng bụng do giảm các protein
opsonic ( opsonin)
. Giảm mức bổ thể, kháng thể, rối loạn chức năng của Neutrophile
- Chẩn đoán:
+ Lâm sàng :
!3% SBP không có triệu chứng trên LS
Chỉ có 87% trường hợp SBP có triệu chứng LS :
. Sốt có thể kèm theo rét run ( 68% )
. Đau khắp bụng, phản ứng dội (  ) ( 49% )
. Hạ HA, rối loạn tri giác, suy thận
+ Cận lâm sàng :
. Dịch màng bụng:
Màu sắc : đục
Tế bào : số lượng tế bào tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính
> 250 tế bào / mm3
Vi trùng : cấy vi trùng (+). Tuy nhiên mức độ nhạy cảm của vi trùng
tùy vào phương pháp nuôi cấy. Nếu cấy theo pp cũ thông thường, tỉ lệ (+)
thấp ( 42% ). Cấy theo pp mới tại giường, cấy vào hộp cấy máu, tỉ lệ (+)
cao ( 91 - 93% )
Trước đây, SBP có tỉ lệ tử vong cao 49 -95% ? mặc dù có điều trị. Ngày nay tỉ
lệ tử vong có giảm. Theo một số báo cáo điều này liên quan đến việc phát hiện
và điều trị sớm biến chứng này. Do đó, trên bệnh nhân xơ gan cổ chướng, SBP

nên được điều trị sớm bằng kháng sinh. Ebillos đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán
sớm dựa vào kết quả xét nghiệm dịch màng bụng:
. BC > 250 - 500/mm3
. Tỉ lệ Neutrophile > 75%
+ Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng dịch màng bụng thứ phát
- Điều trị:
Viêm phúc mạc nguyên phát trên bệnh nhân xơ gan điều trị chủ yếu là nội
khoa
+ Kháng sinh được chọn lựa là:
Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxime được chọn lựa do ít độc đối với thận
Liều : 1- 2g TMC / 8giờ x 5ngày
Sau điều trị cần chọc dò dịch màng bụng và làm xét nghiệm lại, nếu dịch
màng bụng trở về bình thường là điều trị có kết quả
+ Truyền Albumin :
Suy thận chiếm 30% trong bệnh nhân SBP là một trong những
nguyên nhân gây tử vong trong SBP
Nhiều nghiên cứu chứng minh KS + Truyền Albumin cải thiện tỉ lệ
tử vong và giảm tỉ lệ suy thân. Nếu Creatinin tăng / máu, truyền Albumin 1,5g/kg
x 6giờ đầu sau đó 1g/kg vào N3
- Phòng ngừa tái phát:
Vì tỉ lệ tử vong của SBP cao, cần phải điều trị phòng ngừa, có 2 cách : Phòng
ngừa tiên phát và thứ phát .
Phòng ngừa tiên phát :
Những bệnh nhân xơ gan cổ chướng có xuất huyết tiêu hóa dễ bị nhiễm trùng
trong đó có SBP, chiếm tỉ lệ 35 - 66%. Do đó cần phải dùng kháng sinh điều trị
phòng ngừa nhiễm trùng
Ofloxacin 400mg/ ngày ( hoặc Ciprofloxacin 500mg 1lần / ngày ), trong 7
ngày
Phòng ngừa thứ phát :
Khoảng 70% trường hợp bệnh nhân sẽ bị tái phát ít nhất một lần trong vòng

một năm từ đợt thứ nhất. Do đó cần điều trị phòng ngừa bệnh tái phát bằng
Norfloxxacin 400mg/ngày. Thuốc có tác dụng gây khử nhiễm chọn lọc ở ruột, loại
trừ nhiều trực khuẩn gram âm ái khí

2. Hội chứng gan- thận:
- Định nghĩa:
Hội chứng gan thận là một biến chứng nghiêm trọng ở bệnh nhân xơ gan cổ
chướng. Đây là suy thận chức năng xãy ra trên bệnh nhân bị bệnh gan nặng, nhất
là trong trường hợp xơ gan mất bù và cổ trướng nặng; hội chứng này còn có thể
xãy ra trong k gan do di căn, VGSV tối cấp, viêm gan do rượu, do độc chất. Gọi
là suy thận chức năng vì:
. Phân tích nước tiểu: bình thường
. Sinh thiết thận: không sang thương
. Bệnh gan hồi phục( ghép gan) thì suy thận hồi phục
- Cơ chế: chưa sáng tỏ, người ta đưa ra hai yếu tố:
+ Do rối loạn huyết động học ở thận
+ Thay đổi dòng máu
Sự thay đổi huyết động học do hậu quả của giảm thể tích máu hiệu quả và
tăng trương lực hệ giao cảm, tăng áp lực tĩnh mạch thận, thay đổi các yếu tố thể
dịch: RAA, PG, thromboxan, kinin, kallicrein,
Những nghiên cứu mới đây đề cập đến vai trò của Endothelin -1 và 3 trong
hội chứng gan - thận . Nitric oxide được tiết ra từ nội mạc của mạch máu đóng vai
trò như một chất trung gian gây rối loạn huyết động và suy thận
- Chẩn đoán:
* Lâm sàng:
.Thiểu niệu, vô niệu
. HA thấp
* Cận lâm sàng:
Urê/máu tăng
Natri / máu giảm

Creatinine/máu tăng >2,5mg%
Na+/nước tiểu thấp : < 5mEq/l
* Các yếu tố thúc đẩy HC gan thận:
- XHTH
- Nhiễm trùng huyết
- Lợi tiểu mạnh
- Chọc tháo dịch báng quá mức, thuốc,
- Chẩn đoán phân biệt:


Trước thận HC gan - thận Hoại tử ÔTC
Na+/nước tiểu < 10mEq/l < 5mEq/l > 20mEq/l
PTT ntiểu/htương > 1 > 1 < 1
Đáp ứng với đtr (+) (-) (-)


- Điều trị:
Việc điều trị thường không thành công, chủ yếu là điều trị nâng đở.
Các biện pháp điều trị:
* Điều trị yếu tố thúc đẩy:
- Ngưng lợi tiểu
- Ngừng XHTH, tiêu chảy
- Ngừng sử dụng một số thuốc: NSAIDs, aspirin,
- Điều trị nhiễm trùng
* Làm tăng thể tích máu hiệu quả ( Effective plasma volume ): nhất là trên
những bệnh nhân có hạ huyết áp và giảm thể tích huyết tương :
Bù dịch: Albumin, plasma
Cần theo dỏi sát khi bù dịch qua CVP để tránh thừa dịch nhất là trường hợp
bệnh nhân vô niệu hoặc tăng thể tích tuần hoàn sẽ thúc đẩy XHTH do vở dãn
TMTQ.

* Thuốc dãn mạch thận:
Nhằm giảm tình trạng co thắt mạch máu thận, sẽ thúc đẩy suy thận nặng thêm
:
. Dopamin : TTM 2 - 5 g/kg/phút
. Papaverin
. Prostaglandin E1
. Aminophylline,
Hiệu quả điều trị của các thuốc trên không rõ ràng
* Lọc thận:
Áp dụng trong trường hợp bệnh gan có thể hồi phục như VG tối cấp với hy
vọng tổn thương gan hồi phục thì chức năng thận cũng hồi phụA1
* Ghép gan: là biện pháp hiệu quả nhất
- Tiên lượng:
Rất nghèo nàn, tỉ lệ tử vong>90%

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh học nội khoa 1992 ĐHYDTPHCM trang 364 - 377.
2. Manual of Gastroenterology 1994 trang 416 - 419.
3. Text book of gastroenterology 1995 chapter 143