PHÒNG HỒI TỈNH & MỘT SỐ SĂN SÓC XỬ TRÍ ĐẶC BIỆT pptx

PHÒNG HỒI TỈNH & MỘT SỐ SĂN
SÓC XỬ TRÍ ĐẶC BIỆT


BN sau mổ có thể được chuyển luôn về hậu phẫu các khoa ngoại, chủ động hoặc
thụ động chuyển tới ICU, cho về nhà hoặc lưu lại PACU là tuỳ từng nơi – nhìn
chung lưu lại PACU là nhằm đánh giá & xử trí các biến cố vừa phải thường gặp
sau mổ đến khi đủ tiêu chuẩn rời PACU thì chuyển về lại các khoa.

Các biến cố, rối loạn thường gặp & cách xử trí trong phạm vi PACU:
I. Những rối loạn huyết động (ĐD phát hiện & mời BS xử trí / tham khảo thêm
trang 40)
A. Giảm huyết áp
1. Chẩn đoán & phân biệt: Máu tĩnh mạch trở về không đủ (hypovolemia), giảm
trương lực mạch (tê trục thần kinh, nhiễm khuẩn huyết), giảm co bóp cơ tim (MI,
loạn nhịp) đo sai (bao cuff rộng), & phù phổi (quá tải dịch).
2. Xử trí: Không dùng thiếu dịch. Dùng các thuốc tăng co bóp cơ tim (dopamine,
dobutamine, epinephrine) & kích thích thủ thể alpha (phenylephrine, epinephrine).
B. Tăng huyết áp
1. Chẩn đoán & phân biệt: Hầu hết là do nguyên nhân THA từ trước. Các nguyên
nhân khác thường gặp: đau, căng bàng quang & quá tải dịch, giảm oxy, đo sai
(cuff quá nhỏ) tăng áp nội sọ, & do dùng co mạch.
2. Xử trí: Dùng lại thuốc điều trị THA đã dùng trước đó, hoặc cho nitroprusside,
beta blockers (labetalol 5-10 mg IV, esmolol 10-100 mg IV) hoặc thường dùng
nhất là cho bloc kênh calci (nifedipine 5-10 mg dưới lưỡi, verapamil 2.5-5 mg IV).
C. Loạn nhịp
1. Các nguyên nhân thường gây loạn nhịp trong giai đoạn sau mổ: do tăng tiết giao
cảm, giảm oxy máu, tăng thán khí, rối loạn cân bằng điện giải-kiềm toan, thiếu
máu cơ tim, tăng PIC, độc do thuốc, tăng thân nhiệt ác tính.
2. Xử trí: Bổ xung thêm oxy trong khi tìm hiểu nguyên nhân gây ra.
D. Thiếu máu cơ tim & nhồi máu cơ tim

1. Nguyên nhân thường gặp: do giảm oxy máu, thiếu máu, mạch nhanh, tăng hoặc
giảm huyết áp.
2. Xử trí: Bổ xung oxy & đặt ECG 12 đạo trình (chú ý tiêu chuẩn – tình trạng đau
thắt ngực > 20’ + đoạn ST chênh lên > 1mm ở hai chuyển đạo kề nhau ).

II. Những rối loạn hô hấp : (Phát hiện + chủ động xử lý đơn giản & mời BS xử trí
cơ bản / tham khảo thêm ở trang 26)
A. Giảm oxy máu
1. Các nguyên nhân của giảm oxy máu bao gồm:
Xẹp phổi, giảm thông khí, giảm oxy máu, tắc ngẽn đường hô hấp trên, co thắt phế
quản, hít dịch dạ dày, phù phổi, tràn khí & tắc mạch phổi.
Trên lâm sàng thiếu oxy máu có thể nghĩ tới khi thấy BN bồn chồn, mạch nhanh,
kích thích tim mạch. Trơ các chức năng, mạch chậm, giảm huyết áp, ngưng tim là
các dấu hiệu đã quá trễ.
Tăng nối thông (shunt) trong phổi quan hệ tới tăng khoảng chết là tình trạng thiếu
oxy máu thường gặp nhất hay xẩy ra trong gây mê.
2. Xử trí: Oxy +/- IPPV ; Oxy cho với hoặc không theo phương thức áp lực đường
thở dương, phụ thêm xử trí trực tiếp nguyên nhân gây ra.
B. Giảm thông khí
1. Nguyên nhân do bệnh lý đường thông khí, phổi & suy cơ thở (bệnh phổi trước
đó, giải dãn cở không đầy đủ, giảm đau chưa tốt & co thắt phế quản).
Giảm thông khí trong PACU hầu hết do nguyên nhân còn tồn dư tác dụng của
thuốc an thần hoặc thuốc mê.
2. Xử trí trực tiếp trên nguyên nhân gây ra, với giảm thông khí cần cho thông khí
máy tới khi xác định được nguyên nhân gây ra & xử trí tốt chúng.
C. Tắc ngẽn đường hô hấp trên
1. Nguyên nhân: gồm tình trạng thải trừ thuốc mê chưa hoàn toàn, co thắt thanh
quản, phù đường thở, tụ máu vết thương, & liệt dây thanh âm. Tắc nghẽn đường
thở trên BN hôn mê hầu hết vì rơi tụt lưỡi.
2. Xử trí: bổ xung oxy đầy đủ, đẩy hàm ra trước, nghiêng đầu, đặt nâng lưỡi hoặc

thông mũi thường làm giảm bớt vấn đề.
D. Co thắt thanh quản
1. Là một co thắt tự phát mạnh của cơ thanh quản do kích thích dây TK thanh
quản trên. Sự khởi phát kích thích có thể do cả dịch tiết hoặc rút ống trong giai
đoạn 2 của mê. Áp lực âm tính quá lớn trong lồng ngực khi co thắt có thể là
nguyên nhân gây ra phù phổi.
2. Xử trí lúc ban đầu gồm 0xy 100%, đưa hàm dưới ra trước, cho CPAP nhẹ nhàng
(có thể chỉ dùng mask thở).
Nếu bất trị & phát triển thiếu oxy máu, cho s.choline 0.25-1 mg/kg; 10-20mg) để
làm liệt cơ thanh quản & thông khí điều khiển.
Xử trí phù thanh môn & phù hạ thanh môn: Dùng mask thở oxy ẩm & ấm, hít khí
dung epinephrine 2.25% (0,5-1ml trong 2ml nước dùng để khí dung), lặp lại mỗi
20 phút, dexamethasone 0,1-0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạh. Thay ống NKQ bé hơn nếu
hữu dụng.

III. Những rối loạn thần kinh (Phát hiện & mời BS xử lý)
A. Chậm tỉnh. Hầu hết nguyên nhân gây chậm tỉnh là do còn tồn tại tác dụng của
thuốc mê & an thần. Nguyên nhân khác bao gồn còn tồn dãn cơ, giảm thân nhiệt
nặng, giảm đường huyết, & rối loạn thần kinh.
B. Cơn cuồng sảng - có đặc điểm là cơn kích động luân phiên với giấc ngủ lịm, rối
loạn định hướng & thái độ không phù hợp.
Xử trí bằng cho haloperidol 1-2 mg IV từng liều dò tăng dần. Benzodiazepines có
thể bổ xung thêm nếu sự kích động quá mãnh liệt. Physostigmine (0.5-2.0 mg IV)
có thể dùng để đảo ngược cuồng sảng do anticholinergic.

IV. Các rối loạn khác : (Phát hiện + chủ động xử lý đơn giản & mời BS xử trí cơ
bản)
Nôn/mửa
A. Các yếu tố nguy cơ
1. BN: Người trẻ tuổi, phụ nữ, người quá béo, lo lắng nhiều, liệt ruột, có tiền sử

nôn mửa sau mổ hoặc say tầu xe.
2. Loại mổ: Mổ sản, bụng, TMH, mắt, tạo hình.
B. Thuốc mê: Các thuốc tiền mê (morphine & dẫn xuất), các thuốc mê (khí N2O,
thuốc mê bốc hơi, etomidate, methohexital, kỹ thuật mê cân bằng), thuốc cường
phó giao cảm, dạ dầy đầy, mê mổ quá lâu.
C. Các yếu tố sau mổ:. Đau, hoa mắt chóng mặt, vận chuyển, cho uống sớm,
opioid.
D. Xử trí: 1. Droperidol 0.625-1.25 mg IV. 2. Metoclopramide 10 mg. 3.
Prochlorperazine 5-10 mg IV. 4. Promethazine 12.5-25 mg IV.
Run lẩy bẩy
A. Run lẩy bẩy có thể xảy ra thứ phát do hạ thân nhiệt hoặc do tác dụng của thuốc
mê (hầu hết là do thuốc mê hơi).
B. Xử trí bằng cách làm ấm. Liều nhỏ dolargan (12.5-25 mg) IV có thể làm giảm
run một cách đột ngột.
Đau
A. Đau sau mổ từ vừa tới quá đau tại PACU có thể cho dùng opi đường tiêm.
1. Dolargan 25-50 mg (0.25-0.5 mg/kg ở trẻ em). 2. Morphine 2-4 mg (0.025-0.05
mg/kg ở trẻ em). 3. Fentanyl 12.5-50 mcg IV.
B. Các thuốc chống viêm giảm đau ngoài nhóm steroid có tác dụng bổ xung cho
opi. Ketorolac 30mg IV sau đó cho 15 mg mỗi 6-8 giờ.
C. Khống chế đau bằng tê NMC cũng sẽ được bắt đầu từ PACU.

Xử trí đau sau mổ
Lợi ích của tê ngoài màng cứng giảm đau : Giảm đau chất lượng cao, giảm các
biến chứng về phổi, giảm các biến chứng tim mạch, chức năng ruột phục hồi sớm.
Dược lý học lâm sàng của tê NMC opi
A. Nhóm opioid tan trong nước (morphine, hydromorphone)
1. Đặc điểm: Khởi phát chậm, thời gian tác dụng kéo dài, hoà tan trong CSF cao,
lan trong CSF rộng.
2. Thuận lợi: Chỉ cần một liều giảm đau, chọc ở lưng giảm đau được ngực, liều tối

thiểu so với dùng đường IV.
3. Không thuận lợi: Khởi phát giảm đau trễ, không dự đoán trước được thời gian
làm giảm đau, tỷ lệ tác dụng ngoại ý cao, suy giảm hô hấp trễ.
B. Nhóm opioid tan trong dầu (fentanyl, sufentanil)
1. Đặc điểm: Khởi phát nhanh, thời gian giảm đau ngắn, hoà tan trong CSF thấp,
lan truyền tối thiểu trong CSF.
2. Thuận lợi: Khởi phát nhanh, ít tác dụng ngoại ý, tuyệt vời trong truyền hoặc
PCEA.
3. Không thuận lợi: Hấp thu dễ vào hệ thống, dùng một liều thì tác dụng ngắn,
chọc ở lưng giảm đau ngực hạn chế.

Định khu để tiến hành tê NMC giảm đau sau mổ : Mổ ngực: T4-T6. Bụng
trên/sườn: T8. Bụng dưới: T10-T12. Chi dưới/khung chậu: L2-L4.

Tác dụng ngoại ý của tê NMC opi
A. Nôn/mửa. Opioids có trong trung khu nôn & vùng trigger nhận cảm hoá học ở
hành tuỷ có thể gây ra nôn mửa / Xử trí: Metoclopramide (Reglan): 10-20 mg IV
mỗi 4 giờ; tác dụng phụ thấp. Droperidol (Inapsine): 0.625 mg IV mỗi 4 giờ; có
thể gây khó chịu, giảm huyết áp
B. Ngứa. Sự phóng thích histamine chỉ đóng vai trò rất nhỏ, nguyên nhân ngứa
thực ra là chưa rõ. / Xử trí: Naloxone (Narcan): 10-40 mcg/giờ IV truyền liên tục
sẽ không làm mất tác dụng giảm đau đã dùng theo liều khuyến cáo.
Diphenhydramine (Benadryl): 25-50 mg IV mỗi 4 giờ; tác dụng an thần có ý
nghĩa.
C. Suy giảm Hô hấp
1. BN có nguy cơ dễ suy hô hấp là người già, người đồng thời được dùng opi hoặc
an thần; & BN nhận được liều lớn opiate vào tuỷ sống.
2. Suy hô hấp có thể xảy ra sớm thường hai giờ sau khi dùng opi tê tuỷ & cũng
tương tự như khi sử dụng đường tiêm. Với nhóm tan trong nước (vd: morphine),
suy hô hấp trễ hơn với đỉnh cao vào lúc 12 hoặc 13 giờ sau liều đầu tiên nhưng

cũng có thể sau 24 giờ. / Xử trí: Naloxone (Narcan). 40-100 mcg/bolus chuẩn liều
mỗi 2-3phút ; liều lớn hơn có thể làm đảo ngược tác dụng giảm đau, nôn, mửa,
chảy mồ hôi & căng thẳng tim mạch.
D. Bí tiểu. / Xử trí: dùng sond Foley khi cần
E. Chậm rỗng dạ dày.


V. Tiêu chuẩn cho rời PACU (Discharge criteria PACU)
Tất cả BN phải được nhân viên gây mê đánh giá trước khi cho rời PACU, tiêu
chuẩn Khoa B5 BVQY 17 áp dụng khi cho rời PACU là:
1. Tiêu chuẩn tối thiểu khi cho chuyển BN là sinh hiệu phải ổn.
2. Giảm đau thoả đáng
3. Đã tiêm giảm đau nhóm opi trên 30’ & hô hấp bình thường.
4. Đã có biểu hiện giải phóng bế cảm giác, vận động. Chi thể sau tê đã cử động.
5. Tỉnh táo & định hướng được.
6. Đã duy trì được mức bão hoà oxy thích hợp.
7. Không nôn mửa bất thường.
8. Không chảy máu bất thường.
9. Mức tiểu phù hợp.
10. Mọi vấn đề khác đã ổn định, không có dấu hiệu gì bất thường.