ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI pot

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C
HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI



I/GIỚI THIỆU:

Vấn đề tìm hiểu và điều trị viêm gan siêu vi C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh.
15 năm kể từ khi phát hiện viêm gan siêu vi C , tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp 3
lần do kết hợp điều trị interferon với ribavirin , và gần đây là các interferon thế hệ
mới . Sau đây chúng tôi sẽ bàn về phương cách điều trị mới , các chiến thuật tăng
hiệu quả điều trị và những hướng phát triển trong tương lai.

II/ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HIỆN TẠI:

Pegylate interferon (alfa 2a và 2b) là thuốc điều trị chủ yếu nhất cho viêm gan siêu
vi C mãn tính. Khi kết hợp với Ribavirin hiệu quả đạt được 54 63% . Người ta
cũng thấy rằng genotype của siêu vi C có ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều
trị. Genotype 1 chiếm đa số bệnh nhân ở Hoa Kỳ, thường kháng với điều trị và ít
đáp ứng điều trị so với genotyp 2,3.
Những nghiên cứu cho thấy rằng genotype 1 nên điều trị 48 tuần peginterferon và
ribavirin 1000—1200mg/ngày , genotype 2, 3 chỉ cần điều trị 24 tuần
peginterferon và ribavirin 800mg. Bệnh nhân genotyp 3 đáp ứng điều trị kém hơn
genotyp 2. Số lượng virus thấp , nhỏ hơn 2 triệu copy /ml máu thì đáp ứng điều trị
tốt hơn số lượng virus nhiều.
1. Đáp ứng virus sớm :
Khi bắt đầu điều trị genotype không thể giúp tiên đoán khả năng thành công, sự
thay đổi nồng độ virus trong quá trình điều trị giúp tiên đoán hiệu quả điều trị và
quyết định thời gian chấm dứt điều trị.
Đáp ứng virus sớm được định nghĩa là sau 12 tuần điều trị , HCVRNA trở thành
âm tính hay lượng siêu vi C giảm hơn 100 lần so với trước khi điều trị. Trong

những cuộc nghiên cứu mới đây , điều trị Peginterferon , nếu bệnh nhân có hiện
tượng đáp ứng virus sớm thì 97 100% sẽ thành công sau quá trình điều trị.
Hiện tượng đáp ứng virus sớm , một phần nào phụ thuộc vào genotype của siêu vi
C . Thật vậy , người ta thấy rằng bệnh nhân genotype 2, 3 hầu hết đều có hiện
tượng đáp ứng virus sớm , vì vậy xem xét hiện tượng đáp ứng virus sớm ở
genotype 2,3 có thể không cần thíêt . Tuy nhiên ở genotype 1 là rất cần thíêt , nếu
sau 12 tuần điều trị , có hiện tượng đáp ứng virus sớm , sẽ tiếp tục điều trị, hy
vọng bệnh nhân hết bệnh. Bệnh nhân không có hiện tượng đáp ứng virus sớm ,
phải xem xét , nếu lượng virus giảm hơn 10 lần mới tiếp tục điều trị , nếu không
giảm hơn 10 lần phải chấm dứt điều trị và chuyển sang phương pháp điều trị khác.
Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần nếu HCVRNA âm tính thì điều trị cho đủ liệu
trình 1 năm , nếu HCVRNA vẫn dương tính phải chấm dứt điều trị vì không đáp
ứng.

2. Sự hạn chế của đáp ứng virus sớm:

Việc hiểu và áp dụng hiện tượng đáp ứng sớm để quyết định điều trị phải hết sức
cẩn thận .Trong một số bệnh nhân tuy không đáp ứng điều trị hoàn tòan là mất
siêu vi nhưng tế bào gan cũng được cải thiện , ngăn chận tiến trình xơ gan , giảm
biến chứng của các bệnh ngoài gan.
Thêm vào đó dấu hiệu đáp ứng virus sớm có thể xuất phát từ một số thử nghiệm
lâm sàng , có thể không đúng cho tất cả các nhóm bệnh nhân . Thông tin đáp ứng
virus sớm ứng dụng nhiều ở những nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV , người Mỹ
gốc Phi , bệnh nhân ghép gan với HCV tái phát. Sau cùng những phân tích này
định nghĩa đáp ứng virus sớm khi lượng virus giảm hơn 100 lần so với trước điều
trị ở tuần thứ 12 . Trong thực tế sự thay đổi của virus có thể không rõ ràng do sự
thay đổi những thử nghiệm HCV. Ở genotype 1 sự giảm virus chỉ có thể từ 10 lần-
50 lần , không đạt đến 100 lần ở tuần 12 , phải đánh giá ở tuần 24 trước khi
quyết định chấm dứt điều trị.

III.NHỮNG KHUYNH HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HCV:

1.Chú ý những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đáp ứng tối đa:
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với
điều trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao . Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng
phụ của Interferon và Ribavirin. Trong vô số tác dụng phụ , tác dụng phụ về tâm
thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm . Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là
giảm bạch cầu , giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm . Những nghiên cứu cho thấy
rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân
diễn tiến xơ gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái
điều trị với Peg-interferon alfa và Ribavirin , tỉ lệ điều trị thành công thấy chỉ 28%
đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon , 12% ở người trước đó điều trị
Interferon và Ribavirin . Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc giảm liều
ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị , hứa hẹn thành công sau điều trị hơn
là giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon . Những bệnh nhân đã
điều trị đầy đủ Interferon và Ribavirin tái điều trị Peg-interferon và Ribavirin nên
được chọn lựa kỹ lưỡng , chỉ điều trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ
hay lý do khác , không nên điều trị bệnh nhân đã kháng interferon nguyên phát .
Cuộc tranh luận đang tiếp diễn về cách giải quyết tốt sự thiếu máu do ribavirin gây
ra.

2. Dùng Epoeitin alfa hạn chế tối thiểu giảm liều do Ribavirin .

Những thử nghiệm lâm sàng trước đây ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng, chẳng
hạn epoetin alfa hoặc dùng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt để duy trì điều trị
khi có giảm tế bào máu trong quá trình điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự đã
công bố kết quả của thử nghiệm lâm sàng dùng Epoetin alfa trong trường hợp
thiếu máu do dùng ribavirin . Khi dùng Epoetin alfa không cần giảm liều ribavirin
khi Hb< 12g/dl , bệnh nhân cảm thấy thoải mái , dễ chịu và khỏe hơn . Tuy nhiên

nghiên cứu này chưa nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa đối với đáp ứng điều trị
sau cùng. Vì vậy khi dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ hơn , chọn bệnh nhân để
điều trị cho thích hợp , trước khi đưa vào sử dụng thường qui cho tất cả bệnh nhân
thiếu máu.

3. Thông tin về những nhóm bệnh nhân đặc biệt:

Bệnh nhân viêm gan siêu vi C với đặc điểm địa lý khác nhau , đặc điểm bệnh khác
nhau , yếu tố di truyền …… thì đáp ứng điều trị khác nhau. Đáp ứng điều trị rất
khác ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Phi ,
bệnh nhân lọc thận………cần có những nghiên cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng
đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân này.

4.Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân men gan bình thường

Người ta đã thực hiện nhiều nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nhiễm siêu vi C , men
gan bình thường . Những bệnh nhân này được điều trị với Peg-interferon alfa-2a
180mcg/ tuần + Ribavirin 800mg/ngày trong 24 tuần hay 48 tuần . Đáp ứng điều
trị 30% ở nhóm dùng 24 tuần , 52% ở nhóm dùng 48 tuần . Như vậy thuật ngữ
‘men gan luôn bình thường’ thật là sai lầm vì người ta thấy có sự tăng men gan
thoáng qua trong quá trình điều trị.

5. Đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân genotype 1 và lượng virus cao

Bệnh nhân genotype 1 và lượng siêu vi cao thường thấy ở bệnh nhân viêm gan C ,
đặc biệt chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở
nhóm bệnh nhân này thấp. Những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng điều
trị cao hơn khi dùng Peg-interferon+Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin.
Tỉ lệ đáp ứng điều trị tăng từ 32% khi dùng Interferon+Ribavirin lên 41 46% khi
dùng Peg-interferon + Ribavirin . Mặc dù vậy vẫn thấy phân nửa bệnh nhân không

đáp ứng điều trị. Vì vậy, nhóm bệnh nhân này cần có cách điều trị mới hơn : thuốc
mới, kéo dài thời gian điều trị , tăng liều ribavirin

6. Đáp ứng điều trị Peg-interferon+Ribavirin ở bệnh nhân đồng nhiễm
HCV+HIV
Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt . Những bệnh nhân
này có nguy cơ phải ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic , thiếu máu , ngộ độc gan
…… Những bệnh nhân này dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh gan
nhiều hơn là do HIV . Đáp ứng điều trị tốt hơn khi dùng Peg-interferon+ribavirin
so với Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị thấp hơn là chỉ nhiễm HCV mà
thôi. Đáp ứng điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân này do giảm liều Ribavirin hay do
tác nhân kháng thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn.

7.Đáp ứng điều trị Peg-interferon+Ribavirin ở bệnh nhân người Mỹ gốc Phi
Đáp ứng điều trị với Peg-interferon+ribavirin hay Interferon+ribavirin rất thấp ở
người Mỹ gốc Phi so với người châu Au. Nghiên cứu mới đây dùng Peg-interferon
alfa –2a 180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày , tất cả đều genotyp 1 , điều
trị trong 48 tuần , tỉ lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là 26% , người châu Au
39% . Nguyên nhân đáp ứng điều trị thấp ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ . Phối
hợp nhiều nghiên cứu mới đây , người ta thấy rằng có thể do đặc điểm lâm sàng,
virus học , miễn dịch , do di truyền…… nhiều nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều
trị ở người da đen thấp hơn ở người da trắng.

IV.THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C:
1.Viramidine: là tiền thân của ribavirin với đặc điểm làm tăng sự hấp thu thuốc
vào gan và giảm sự tiếp xúc xung quanh tế bào. Viramidine chuyển hóa thành
ribavirin trong tế bào gan do men adenosine deaminase. Viramidine hạn chế tối đa
sự tán huyết do ribavirin. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng Peg-interferon
kết hợp viramidine cho hiệu quả tương tự như khi kết hợp ribavirin , nhưng sự tán
huyết giảm đáng kể.

2. BILN 2061: là chất ức chế men protease NS3 có khả năng chống lại virus đặc
biệt đã được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác
nhau: bệnh nhân mới điều trị, bệnh nhân đã thất bại với điều trị interferon, bệnh
nhân diễn tiến xơ gan. Chỉ sau 48 giờ điều trị , lượng siêu vi C giảm từ 100
1000 lần so với trước điều trị ở hầu hết bệnh nhân genotype 1. Nếu chỉ điều trị
ngắn rồi dừng lại thì lượng virus lại tăng trở lại. Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất
nhiều genotype của siêu vi . Việc nghiên cứu nhiều hơn bị dừng lại do độc tính
cho tim được thấy ở vật nghiên cứu. Tuy nhiên nền tảng của cuộc nghiên cứu vẫn
phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm HIV.
3.NM283 : Là chất ức chế men polymerase NS5b . Cuộc nghiên cứu mới đây cho
thấy sau 2 tuần điều trị lượng virus giảm từ 50 100 lần tùy theo liều điều trị.

V. KẾT LUẬN:
Trong 10 năm qua đã có nhiều thành tựu trong điều trị viêm gan C . Sự sử dụng
ribavirin trong phối hợp điều trị đã làm tăng hiệu quả lên 40%. Mới đây sự ra đời
của Peg-interferon đã cải thiện hiệu quả điều trị rất nhiều. Nhưng không may ,
những bệnh nhân đã kháng điều trị interferon thì cũng khó thành công với điều trị
Peg-interferon. Càng có những phương pháp giúp kết hợp điều trị Peg-interferon
và ribavirin có hiệu quả. Sắp tới các nhà nghiên cứu càng hiểu nhiều về tác nhân
kháng virus để cho ra đời phương thức điều trị mới. Sau cùng chúng ta càng đi vào
khuynh hướng ức chế sự nhân đôi của virus cho ra thế hệ thuốc kháng virus mới.
Các nhà lâm sàng sốt ruột chờ đợi thuốc thế hệ mới để cải thiện cuộc sống cho
bệnh nhân viêm gan siêu vi C.