BỆNH TIM MẠCH VÀNH - Phần IX pot

BỆNH TIM MẠCH VÀNH
Phần IX
PHẪU THUẬT ĐẶT ỐNG THÔNG VÀ NHỮNG ỐNG STENT
Phương pháp can thiệp mạch vành dưới da (PCI), cũng được gọi là đặt ống thông
mạch, bao gồm những tiến trình như đặt ống thông bên trong mạch vành dưới da
(PTCA) mà có thể giúp khai thông động mạch bị tắt nghẽn.
Một tiến trình đặt ống thông mạch điển hình được thực hiện theo các bước sau:
• Bác sĩ chuyên khoa tim luồn một ống thông nhỏ bên trong chứa một ống thông
từ vùng háng vào trong mạch bị tắt nghẽn.
• Bác sĩ này khai thông mạch bị tắt nghẽn bằng cách sử dụng phương pháp đặt ống
thông bong bóng, trong tiến trình đó bác sĩ phẫu thuật đưa một bong bóng chưa
được bơm phồng qua ống thông vào mạch bị tắt nghẽn.
• Bong bóng được bơm lên để nén mảng vữa vào thành động mạch, san phẳng
mảng vữa để máu có thể tái lưu thông trong mạch máu một cách tự do.
• Để cho động mạch sau đó được khai thông, các bác sĩ sử dụng một dụng cụ gọi
là stent mạch vành, là một loại ống kim loại có thể thay đổi kích thước, được cấy
vào trong khi phẫu thuật đặt ống thông ở vị trí của phần bị tắt nghẽn. (Trong một
số trường hợp, ống stent được dùng là thiết bị đầu tiên để khai thông mạch thay vì
dùng phẫu thuật đặt ống thông bong bóng.)
• Khi đã được đặt vào vị trí, ống stent đè vào thành động mạch để khai thông động
mạch này.



Stent insertion: Đặt ống stent vào
Stent expansion: Ống stent phồng to ra
Stent remains in coronary artery: Ống stent giữ nguyên vị trí trong động mạch
vành

Các biến chứng xảy ra trong khoảng 10% số bệnh nhân (khoảng 80% các biến
chứng xuất hiện trong ngày đầu tiên). Tỉ lệ thành công cao hơn khi được thực hiện

ở bệnh viện với đội ngũ y bác sĩ và nhóm hổ trợ có kinh nghiệm.



Right coronary artery: Động mạch vành phải
Left coronary artery: Động mạch vành trái

Các động mạch vành cung cấp máu cho cơ tim. Động mạch vành phải cung cấp
máu cho cả phần bên trái và bên phải của tim; động mạch vành trái cung cấp máu
cho nửa tim bên trái.



Blocked right coronary artery: Động mạch vành phải bị tắt nghẽn

Chất béo và cholesterol tích tụ bên trong động mạch (xơ vữa động mạch). Những
động mạch nhỏ của cơ tim (các động mạch vành) có thể bị thu hẹp hoặc bị tắt
nghẽn vì những mảng tích tụ này. Nếu chỗ thu hẹp không lớn, có thể điều trị bằng
phương pháp đặt ống thông trong mạch vành dưới da, viết tắt là PTCA. PTCA là
một tiến trình giảm thiếu vết mổ để khai thông những động mạch vành bị tắt
nghẽn, cho phép máu tuần hoàn một cách tự do đến cơ tim. Những dấu chỉ để thực
hiện tiến trình PTCA là:
• Đau ngực liên tục (đau thắt ngực)
• Chỉ một hoặc hai động mạch vành bị tắt nghẽn



Catheter entrance into femoral artery: Ống thông đi vào động mạch ở đùi
Catheter (yellow): Ống thông (màu vàng)

Trong khi bệnh nhân đang tỉnh thức và không bị đau (gây mê cục bộ), một ống
thông được đưa vào trong một động mạch ở phần đùi (động mạch đùi). Tiến trình
bắt đầu khi bác sĩ tiêm thuốc gây mê vào trong vùng háng và đưa kim tiêm vào
trong động mạch đùi (là mạch máu chạy từ tim xuống chân). Sau khi kim được
đưa vào, một dây dẫn đường được đưa thông qua kim, vào trong mạch máu. Sau
đó, dây dẫn đường được giữ lại trong mạch máu và bác sĩ rút kim ra. Kế tiếp, một
cây kim to được gọi là dụng cụ để đặt (introducer) được đưa vào thay thế dây dẫn
đường và dây này được rút ra.


Dye is injected into the coronary arteries: Chất phản quang được tiêm vào trong
động mạch vành
Coronary artery blockage site: Vị trí phần tắt nghẽn của động mạch vành
X-ray image: Hình chụp X-quang

Sau khi ống thông được đặt vào lỗ hở của một trong số các động mạch vành, bác
sĩ sẽ tiêm chất phản quang và chụp một loạt hình X-quang động mạch này. Những
khu vực bị thu hẹp hay bị tắt nghẽn trong động mạch vành có thể được nhìn thấy
trên hình chụp X-quang.



A balloon-tipped tube is inserted in coronary artery: Một ống có bong bóng ở
phần ngọn được đưa vào trong động mạch vành.
Balloon is expanded several times: Bong bóng được bơm phồng nhiều lần.

Ống thông đầu tiên được thay thế dây dẫn đường để làm ống thông dẫn đường và
sau đó dây dẫn đường được lấy ra. Một dây dẫn đường với kích thước nhỏ hơn
được dẫn qua khu vực bị tắt nghẽn của động mạch vành và một ống có bong bóng
ở ngọn được đưa vào vị trí, do đó phần ống có bong bóng nằm bên cạnh phần bị

tắt nghẽn. Sau đó bong bóng được bơm phồng lên trong vài giây để đè mảng vữa
vào thành động mạch. Và rồi bong bóng được xì hơi. Bác sĩ có thể lập lại điều này
một vài lần, cứ sau mỗi lần như vậy bác sĩ lại bơm bong bóng to hơn một chút để
làm rộng động mạch cho máu có thể lưu thông tự do. Cách điều trị này có thể
được lập lại ở từng khu vực bị tắt nghẽn của các động mạch vành.



Stent insertion: Đặt ống stent vào
Stent expansion: Ống stent phồng to ra
Stent remains in coronary artery: Ống stent giữ nguyên vị trí trong động mạch
vành

Một dụng cụ được gọi là ống stent có thể được đặt vào. Ống stent là một loại ống
hỗ trợ bằng kim loại có hình mắt cáo được đặt vào bên trong động mạch vành để
giữ cho mạch máu được khai thông.



Contrast media (dye: in white) is injected to check the arteries: Chất phản sáng
(chất phản quang: màu trắng) được tiêm vào để kiểm tra các động mạch.

Sau khi ống thông được đưa vào vị trí nguyên thủy của động mạch vành, chất
phản quang được tiêm vào và bác sĩ sẽ chụp một loạt hình X-quang để kiểm tra
những thay đổi trong các động mạch. Sau đó, ống thông được rút ra và tiến trình
kết thúc.



Before: Trước

After: Sau

Tiến trình này có thể cải thiện đáng kể việc lưu thông máu trong các động mạch
vành và đến mô cơ tim trong khoảng 90% số bệnh nhân và có thể không cần đến
phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Kết quả cho thấy không còn các triệu chứng
đau ngực và khả năng tập thể dục được cải thiện. 2 trong 3 trường hợp, tiến trình
được xem là thành công trong việc hoàn toàn loại bỏ được tình trạng thu hẹp và
tắt nghẽn mạch máu. Tiến trình này điều trị được chứng bệnh nhưng không hoàn
toàn loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh và tình trạng phát bệnh vẫn xảy ra đối
với tỉ lệ trong khoảng 1/3 và 1/5. Bệnh nhân cần sử dụng thuốc, chế độ kiêng ăn,
tập thể dục theo hướng dẫn của bác sĩ, và những biện pháp giảm căng thẳng. Nếu
các mạch máu không được khai thông đủ, thì các phẫu thuật tim (phẫu thuật ghép
bắc cầu động mạch vành, cũng được gọi là CABG) có thể được đề xuất thực hiện.



Sandbag applied to procedure site: Túi cát được đắp vào khu vực được phẫu thuật
After cardiac catheterization: Sau tiến trình đặt ống thông tim

Ngay sau khi thực hiện tiến trình này, một túi cát khoảng 10lbs (khoảng 4, 5kg)
được đắp trên đùi (khu vực được mổ) trong khoảng 6 giờ đồng hồ. Việc đắp túi cát
này giúp động mạch mau lành.
Biến chứng về lâu dài quan trọng nhất là tình trạng đóng lại (tái phát hẹp), mà có
thể dẫn đến nhồi máu cơ tim nếu không được điều trị với một tiến trình lập lại. Đặt
ống stent và các phương pháp tiên tiến khác có thể giúp một cách đáng kể trong
việc ngăn ngừa tình trạng đóng lại và làm giảm bớt tỉ lệ nhồi máu cơ tim. Tuy
nhiên, một tiến trình lập lại vẫn cần thiết để khôi phục lại sự khai thông trong
khoảng 10 đến 15% trong số các tiến trình sử dụng ống stent.
PCI (phương pháp đặt ống thông tim) được xem là có thể giúp giảm bớt mức độ
thường xuyên của các cơn đau thắt ngực. Phương pháp này thường được khuyến

khích thực hiện cho những bệnh nhân bị tắt nghẽn động mạch nghiêm trọng hoặc
gần đây đã bị nhồi máu cơ tim nghiêm trọng. PCI cũng có thể giúp cải thiện tỉ lệ
sống sót và ngăn ngừa nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân mắc phải hội chứng
mạch vành cấp tính (ACS). Tuy nhiên, các bác sĩ không đảm bảo hiệu quả của
phương pháp này đối với tỉ lệ sống sót và việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim ở
những bệnh nhân có nguy cơ thấp với chứng bệnh động mạch vành ổn định.
Phương pháp đặt ống thông tim (PCI) không hiệu quả hơn việc sử dụng các loại
thuốc thuốc thông thường điều trị bệnh tim (các loại thuốc kiểm soát huyết áp, hạ
cholesterol, và ngăn ngừa máu đóng cục) trong việc ngăn ngừa nhồi máu cơ tim,
đột quỵ, và đưa bệnh nhân bị bệnh động mạch vành ổn định vào bệnh viện. Các
bác sĩ hiện nay đang khuyến khích thực hiện phương pháp đặt ống thông tim chỉ
giành cho những bệnh nhân bị bệnh tim nghiêm trọng. Đối với những bệnh nhân
bị bệnh tim ổn định, điều trị bằng thuốc có thể là hợp lý và hoãn được làm phẫu
thuật.

Hồi Phục Sức Khỏe
Phương pháp đặt ống thông tim thì ít phải mổ hơn phẫu thuật bắc cầu, và chỉ đòi
hỏi ở lại bệnh viện một ngày. Việc hồi phục sức khỏe mất khoảng một tuần.
Chứng đau ngực thường xuất hiện sau khi thực hiện tiến trình này và thường là do
các vấn đề khác, không phải do chứng thiếu máu cục bộ. Đau ngực nhẹ thường
thấy hơn khi thực hiện đặt ống stent, có lẽ bởi vì động mạch bị căng giãn ra.

Ngăn Ngừa Tình Trạng Đóng Lại và Tắt Nghẽn Mạch Máu Trong Suốt Tiến
Trình hoặc Sau Khi Thực Hiện Tiến Trình Đặt Ống Thông
Tình trạng đóng động mạch lại trong suốt tiến trình hoặc sau khi thực hiện tiến
trình đặt ống thông tim thường xảy ra. Một số loại thuốc chống máu đóng cục
được sử dụng để giúp ngăn ngừa tình trạng này.
• Thuốc aspirin và thuốc hủy tiểu cầu clopidogrel (Plavix) thường được sử dụng để
ngăn ngừa tình trạng đóng động mạch lại trong suốt tiến trình.
• Một liều lượng cao thuốc chống đông heparin thường được sử dụng cho bệnh

nhân trước khi phẫu thuật.
• Thuốc hủy tiểu cầu tiêm vào tĩnh mạch glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, là những
loại thuốc cực mạnh để ngăn chặn tiểu cầu, cũng giúp ngăn ngừa tình trạng đóng
mạch lại sau khi đặt ống stent ở những bệnh nhân có rủi ro cao, và hiện nay có
chứng cứ khẳng định rằng những loại thuốc này làm giảm tỉ lệ nhồi máu cơ tim và
tỉ lệ tử vong. Thuốc eptifibatide (Integrilin) và tirofiban (Aggrastat) là những loại
thuốc thông thường được dùng trong tiến trình đặt ống thông tim. Chúng có thể
đạt hiệu quả cao nhất nếu được chỉ định dùng trong suốt tiến trình đặt ống thông
tim, thay vì trước khi thực hiện tiến trình.
Tất cả những loại thuốc này tạo ra nguy cơ xuất hiện những biến chứng xuất
huyết.

Ngăn Ngừa Tình Trạng Thu Hẹp Động Mạch (Tái Phát Hẹp) Trong Tương
Lai
Tình trạng thu hẹp và đóng động mạch lại (Tái phát hẹp) có thể xảy ra trong vòng
một năm sau khi thực hiện tiến trình đặt ống thông tim hoặc thậm chí lâu hơn đối
với khoảng 15- 60% số bệnh nhân đặt ống thông tim. Phương pháp đặt ống stent
mạch vành, các loại thuốc chống máu đóng cục, và những tiến trình tiên tiến khác
giúp giảm bớt những tình trạng này một cách đáng kể, nhưng không loại bỏ hẳn
được tình trạng này.
Các triệu chứng của tình trạng tái phát hẹp mạch bao gồm đau ngực khi họat động.
(Tuy nhiên, nhồi máu cơ tim không thường xảy ra với những tình trạng này). Tình
trạng thu hẹp động mạch trong trường hợp này không phải do máu đóng cục, do
đó thuốc chống đóng cục không hiệu quả. Tình trạng tái phát hẹp mạch thường đòi
hỏi một tiến trình phẫu thuật lập lại. Một số phương pháp tiếp cận, đa số còn đang
được xem xét, đã được phát triển để ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch sau
khi đặt ống thông tim.
Ống Stent được Bọc Thuốc. Những ống stent được bọc thuốc sirolimus
(Rapamune) hoặc paclitaxel (Taxol) đang được dùng nhiều trong những năm gần
đây. Các ống stent dẫn thuốc (như tên của chúng) có thể giúp ngăn ngừa tình trạng

tái phát hẹp mạch. Tuy nhiên, vì những ống stent dẫn thuốc làm giảm sự phát triển
của các mô động mạch, nên chúng có thể gia tăng nguy cơ bị tình trạng máu đóng
cục.
Năm nghiên cứu được phát hành trong tạp chí New England Journay of Medicine
vào tháng 3 năm 2007 cho thấy rằng các ống stent dẫn thuốc thì an toàn và hiệu
quả cho những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành khi được sử dụng với chỉ định
được chấp thuận của cơ quan FDA. Một vài nghiên cứu đã cho thấy rằng có thể có
nhiều vấn đề xảy ra khi những ống stent này được dùng không đúng chức năng ở
những bệnh nhân bị những vấn đề sức khỏe phức tạp hơn, mặc dù những nghiên
cứu khác không tìm thấy nguy cơ gia tăng nào. Vẫn có những lo ngại rằng không
biết tất cả các loại ống stent (cả ống kim loại lẫn ống dẫn thuốc) được dùng quá
thường xuyên cho bệnh nhân hay không trong khi sẽ hiệu quả hơn nếu họ được sử
dụng thuốc hoặc thực hiện phẫu thuật thông tim.
Vào tháng 2 năm 2007, Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ và những tổ chức chuyên môn khác
đã đưa ra một tuyên bố đề xuất chung rất quan trọng. Tuyên bố này khuyên rằng
tất cả bệnh nhân được đặt ống stent dẫn thuốc phải tiếp tục uống Aspirin và
clopidogrel (hoặc, thỉnh thoảng, ticlopidine) trong ít nhất 1 năm sau khi ống stent
được đặt vào để giảm bớt nguy cơ bị đóng cục. Clopidogrel va ticlopidine là
những loại thuốc hủy tiểu cầu, giống như aspirin, giúp ngăn ngừa các tiểu cầu máu
kết dính lại với nhau. Điều quan trọng là các bệnh nhân được đặt ống stent dẫn
thuốc sử dụng cả aspirin và thuốc hủy tiểu cầu. Nếu vì lý do nào đó bệnh không
thể dùng thuốc hủy tiểu cầu, họ nên được đặt ống stent bằng kim loại thay vì đặt
ống stent dẫn thuốc.
Liệu Pháp Tia Phóng Xạ Để Gần Động Mạch Vành. Phương pháp xạ trị tia phóng
xạ để gần động mạch vành (Gamma 1, Beta-Cath) có thể làm chậm sự tăng trưởng
của tế bào ở những động mạch mà gây ra tình trạng tái phát hẹp mạch. Với
phương pháp tiếp cận này, bất kỳ khu vực tắt nghẽn nào trong ống stent đều được
khai thông trước tiên, và một ống có bong bóng được đặt vào. Bác sĩ giải phẫu sau
đó cấy một thiết bị tạm thời phát ra tia xạ. Liệu pháp phóng xạ để gần cho thấy
được những kết quả tối ưu trong việc ngăn ngừa tình trạng tái phát hẹp mạch và

làm giảm một cách đáng kể những tình trạng về tim và cải thiện tỉ lệ sống sót. Liệu
pháp này cũng cho thấy những hứa hẹn trong việc ngăn ngừa tình trạng tái phát
hẹp ở những bộ phận ghép động mạch có đặt ống stent mà được đặt vào vị trí sau
khi phẫu thuật bắc cầu và sau đó bị thất bại. Tuy nhiên, bằng chứng hỗ trợ cho
phương pháp kỹ thuật này không đủ xác thực như là kỹ thuật đặt ống stent dẫn
thuốc.
Các Loại Thuốc. Một số loại thuốc đang được nghiên cứu cho việc ngăn ngừa tình
trạng tái phát hẹp mạch, mặc dù tính hiệu quả cho đến nay vẫn còn khiêm tốn. Các
loại thuốc khác đang được điều tra bao gồm statins, một số loại thuốc chống máu
đóng cục, và các loại vitamin B.
Các tiến trình khác. Các tiến trình khác đang được nghiên cứu để làm khai thông
mạch sử dụng sóng siêu âm, tia-X “mềm”, và liệu pháp lạnh (nhiệt độ rất thấp).