BỆNH BẠCH CẦU CẤP doc

BỆNH BẠCH CẦU CẤP

I. NHẬN ĐỊNH CHUNG
Bệnh bạch cầu cấp là một bệnh ác tính của tế bào tiền thân tạo huyết. Tế bào ác
tính mất khả năng trưởng thành và biệt hóa. Những tế bào này tăng sinh một cách
không kiểm soát được và rồi thay thế hoàn toàn các phần tử bình thường của tủy
xương.
Đa số các trường hợp xảy ra không rõ nguyên nhân. Tuy vậy, phóng xạ và một số
độc chất (Benzen) tỏ ra rõ ràng gây bệnh bạch cầu. Ngoài ra, một số chất hóa trị
liệu (đặc biệt procarbazin, melphalan, các chất alkyl hóa khác, etoposid) có thể
gây bệnh bạch cầu. Các bệnh bạch cầu sau tiếp xúc với các chất độc hay hóa trị
liệu thường phát triển từ tiền triệu loạn sản tủy và đều có những bất thường ở
nhiễm sắc thể 5 và 7. Tuy một số bất thường di truyền tế bào khác thấy trong một
vài thể của bệnh bạch cầu cấp nhưng vai trò thật sự của chúng trong bệnh sinh vẫn
còn chưa rõ.
Đa số các nhận biết lâm sàng trong bệnh bạch cầu cấp là do tổn thương tủy xương
dẫn đến thay thế các phần tử bình thường của tủy xương bởi các tế bào ác tính.
Những biểu hiện ít gặp gồm thâm nhiễm trực tiếp cơ quan (da, đường dạ dày -
ruột, màng não). Bệnh bạch cầu cấp là một trong những thí dụ nổi bật của một
bệnh trước đây tàn khốc không thay đổi được thì nay lại chữa được và có tiềm
năng khỏi hẳn bằng hóa trị liệu phối hợp.
Bệnh bạch cầu cấp thể lympho (ALL) chiếm 80% các bệnh bạch cầu cấp ở trẻ em.
Đỉnh cao tần suất mắc bệnh là vào độ tuổi 3-7 tuổi. Tuy nhiên ALL cũng gặp ở
người trưởng thành và có khoảng 20% của bệnh bạch cầu cấp gặp ở người lớn.
Bệnh bạch cầu cấp thể tủy (AML) và thể cấp không có lympho (ANLL) chủ yếu là
bệnh của tuổi trưởng thành với tuổi trung bình mắc bệnh là 50 và tăng tỷ lệ mắc
bệnh theo tuổi. Tuy nhiên loại này vẫn gặp ở người trẻ tuổi và trẻ em.
II. PHÁT HIỆN LÂM SÀNG
A. Triệu chứng và dấu hiệu:
Đa số bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có tình trạng ốm yếu cấp và bị như vậy chỉ
trong vòng vài ngày hay vài tuần.

- Chảy máu (thường do giảm tiểu cầu) thường ở da và niêm mạc, biểu hiện bằng
chảy máu lợi, chảy máu cam hay rong kinh; ít gặp hơn cả là chảy máu nặng trải
rộng ở những bệnh nhân bị đông máu rải rác nội mạch (gặp trong bệnh bạch cầu
cấp thể tiền tủy bào và thể bạch cầu đơn nhân).
- Nhiễm khuẩn là do giảm bạch cầu trung tính, với nguy cơ nhiễm khuẩn cao khi
số lượng bạch cầu trung tính dưới 500/µL. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu trung
tính dưới 100/µL thường chắc chắn bị nhiễm khuẩn trong vòng vài ngày. Đa số tác
nhân gây bệnh là vi khuẩn gram (-) như E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas hoặc
nấm (Candida, Aspergillus). Biểu hiện thường là viêm mô tế bào, viêm phổi và
nhiễm khuẩn quanh hậu môn. Nhiễm khuẩn huyết ở những bệnh nhân bị giảm
nặng bạch cầu trung tính có thể gây tử vong trong vòng vài giờ nếu chậm điều trị
bằng các kháng sinh thích hợp. Bệnh nhân cũng có thể đến y tế thăm khám vì sưng
lợi nặng và đau sưng khớp.
- Biểu hiện bi đát nhất là tăng cao bạch cầu, trong đó số lượng nguyên bào lưu
hành tăng cao đặc biệt (thường là > 200.000/µL) dẫn đến suy yếu tuần hoàn, biểu
hiện bằng nhức đầu, lú lẫn và khó thở. Những bệnh nhân như vậy cần phải trích
bạch cầu cấp và dùng hóa trị liệu.
- Thăm khám thấy bệnh nhân xanh xao, xuất huyết dưới da, ban xuất huyết và
những dấu hiệu khác của nhiễm khuẩn. Viêm miệng và phì đại lợi có thể thấy ở
những bệnh nhân bị bệnh bạch cầu thể bạch cầu đơn nhân. Gan, lách, hạch to ra
với mức độ khác nhau, xương nhạy cảm đau, đặc biệt ở xương ức và ống chân.
B. Xét nghiệm labô:
Nét đặc biệt của bệnh là sự phối hợp giảm 3 dòng tế bào máu ngoại biên có
nguyên bào lưu hành. Tuy vậy, có thể không thấy nguyên bào trên kính phết ngoại
biên trong 10% trường hợp, gọi là bệnh bạch cầu không tăng bạch cầu.
Tủy xương giàu tế bào và bị áp đảo bởi các nguyên bào. Để chẩn đoán bệnh bạch
cầu cấp phải có trên 30% nguyên bào.
Có thể có một số bất thường khác trên labô. Thường tăng acid uric máu. Nếu có
đông máu rải rác nội mạch, trị số fibrinogen giảm, thời gian prothrombin kéo dài
và có sản phẩm thoái giáng fibrin. Bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp thể lympho

(đặc biệt tế bào T) có thể có u trung thất nhìn được trên X quang lồng ngực. Bệnh
nhân bệnh bạch cầu cấp thể màng não có nguyên bào trong dịch não tủy, điều này
gặp khoảng 5% các trường hợp khi chẩn đoán và thường là thể bạch cầu đơn nhân
cấp thể tủy.
Bệnh bạch cầu cấp được phân loại hoặc là thể lympho cấp hoặc thể tủy cấp đều
được gọi bệnh bạch cầu cấp không lympho. Trong các nguyên bào có nhiều hạt
nhỏ nhìn thấy được. Que Auer, một thể vùi ái toan giống như chiếc kim nằm trong
nguyên sinh chất là hình ảnh rất đặc hiệu của bệnh bạch cầu cấp thể tủy. Để xác
định bản chất của tế bào, nhuộm hóa tế bào thấy được những enzyme của tủy như
peroxidase hay chloroasetat esrerase. Dòng bạch cầu đơn nhân có thể chứng tỏ
bằng cách phát hiện butyrat esterase.
Bệnh bạch cầu cấp thể lympho được xác nhận khi không có hình thái học và hóa tế
bào rõ ràng của tủy hay dòng bạch cầu đơn nhân. Chẩn đoán được khẳng định
bằng những đặc tính dấu ấn bề mặt của những tế bào dạng lympho đầu tiên.
Bệnh bạch cầu cấp thể tủy thường được phân loại như sau trên cơ sở hình thái học
và hóa sinh tế bào: Bệnh bạch cầu cấp không biệt hóa (M
0
), bệnh bạch cầu cấp thể
nguyên bào tủy (M
1
), bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào tủy có biệt hóa (M
2
),
bệnh bạch cầu cấp thể tiền tủy bào (M
3
), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân
tủy (M
4
), bệnh bạch cầu cấp thể bạch cầu đơn nhân (M
5

), bệnh bạch cầu thể hồng
cầu (M
6
), và bệnh bạch cầu thể nguyên bào nhân khổng lồ (M
7
).
III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần phân biệt bệnh bạch cầu cấp thể tủy với các rối loạn tăng sinh tủy khác, bệnh
bạch cầu mạn thể tủy và hội chứng loạn sản tủy. Quan trọng là phân biệt bệnh
bạch cầu cấp với tủy xương chuyển trái mà đã được bình phục sau một tổn thương
ngộ độc nặng. Nếu xét nghiệm tủy xương còn nghi ngờ thì làm lại trong nhiều
ngày để xem tình trạng trưởng thành đã xảy ra chưa.
Bệnh bạch cầu thể lympho cần phân biệt với các bệnh tăng sinh dòng lympho khác
như bệnh bạch cầu mạn thể lympho, u lympho và bệnh bạch cầu tế bào tóc. Cũng
có thể nhầm với tăng lympho bào không điển hình trong bệnh tăng bạch cầu đơn
nhân; có thể phân biệt được những bệnh này dựa trên hình thái học.
IV. ĐIỀU TRỊ
Phần lớn bệnh nhân trẻ bị bệnh bạch cầu được điều trị với mục tiêu khỏi bệnh.
Bước đầu tiên trong điều trị để đạt được lui bệnh hoàn toàn, thể hiện trên máu
ngoại biên bình thường, giải quyết được triệu chứng giảm các tế bào máu, tủy
xương bình thường không có nhiều nguyên bào và tình trạng lâm sàng bình
thường. Nhưng lui bệnh hoàn toàn là không đồng nghĩa với khỏi bệnh và bệnh
bạch cầu sẽ chắc chắn quay lại nếu như không tiếp tục điều trị.
Bệnh bạch cầu cấp thể tủy trước tiên được điều trị bằng hóa trị liệu phối hợp tích
cực gồm Daunorubicin và Cytarabin. Điều trị có hiệu quả gây suy tủy xương mà
sẽ được phục hồi sau 2-3 tuần. Trong suốt giai đoạn này, cần chăm sóc hỗ trợ tích
cực bằng truyền máu và kháng sinh trị liệu. Khi lui bệnh hoàn toàn đã đạt được,
nhiều cách điều trị khác nhau sau lui bệnh có tiềm năng khỏi bệnh. Việc lựa chọn
gồm hóa trị liệu tích cực nhắc lại, hóa - phóng xạ trị liệu liều cao với ghép tủy
khác gen đồng loài và hóa trị liệu liều cao với ghép tủy tự thân.

Bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho trước tiên được điều trị bằng hóa trị
liệu phối hợp gồm Daunorubicin, Vincristine, Prednison và đôi khi Asparaginase.
Điều trị mẫn cảm giảm bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho ít gây ức chế
tủy xương hơn điều trị bệnh bạch cầu cấp thể tủy và không cần thiết gây suy tủy.
Sau khi đạt được lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân được dự phòng cho hệ thần kinh
trung ương bằng chiếu tia vùng sọ, và tiêm Methotrexat vào não tủy, và như vậy
các tế bào bệnh bạch cầu tồn đọng trong dịch não tủy không phát triển được. Cũng
như với bệnh bạch cầu cấp thể tủy, bệnh nhân có thể được điều trị bằng hóa trị liệu
hoặc hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép tủy.
V. TIÊN LƯỢNG
Khoảng 70-80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể tủy dưới 60 tuổi đạt
được lui bệnh hoàn toàn. Hóa trị liệu sau lui bệnh liều cao làm khỏi bệnh đến 30-
40% những người này và Cytarabin liều cao tỏ ra tốt hơn liều thấp. Ghép tủy khác
gen đồng loài (cho những người trẻ hơn có anh em phù hợp HLA) khỏi bệnh
khoảng 60% trường hợp. Ghép tủy tự thân là một dạng mới đầy húa hẹn của điều
trị, có thể khỏi bệnh 50-70% bệnh nhân trong giai đoạn lui bệnh đầu tiên.
80% người trưởng thành bị bệnh bạch cầu cấp thể nguyên bào lympho đạt được lui
bệnh hoàn toàn. Hóa trị liệu tiếp tục sau lui bệnh làm khỏi đến 30-50% người
trưởng thành. Bệnh ở trẻ em còn đáp ứng tốt hơn với điều trị, với 95% đạt được lui
bệnh hoàn toàn và 60-70% những người này được khỏi bệnh bằng điều trị sau lui
bệnh ít độc hơn nhiều so với cho người trưởng thành.
Khi bệnh bạch cầu tái phát sau lần hóa trị liệu đầu tiên, ghép tủy là lựa chọn duy
nhất để điều trị khỏi bệnh. Ghép tủy khác gen đồng loài có thể áp dụng cho những
người dưới 55 tuổi với người cho là anh em ruột hòa hợp tổ chức và có thể kết quả
trong 30-40% các trường hợp. Ghép tủy tự thân có thể khỏi được 30-50% các
trường hợp sau khi lui bệnh lần 2.