SUY TIM – PHẦN 3 pps

SUY TIM – PHẦN 3

IV. Đánh giá mức độ suy tim
Có nhiều cách để đánh giá mức độ suy tim, nhưng trên y văn thế giới người ta
thường hay dùng cách phân loại mức độ suy tim theo Hội Tim mạch học New
York (New York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức
độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.
A. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA
Bảng 18-1. Phân loại mức độ suy tim theo NYHA.
Độ

Biểu hiện
I Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu
chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể
lực gần như bình thường.
II Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức
nhiều. Bệnh nhân bị giảm nhẹ các hoạt động về thể
lực.
III Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng
sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường
xuyên, kể cả lúc bệnh nhân nghỉ ngơi không làm gì
cả.
Trong thực tế lâm sàng, cách phân loại này rất tốt đối với suy tim trái, nhưng
không thật thích hợp lắm đối với các bệnh nhân suy tim phải.
B. Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng
Ở nước ta, số lượng các bệnh nhân suy tim phải thường chiếm một tỷ lệ khá lớn
trong số các bệnh nhân bị suy tim. Vì vậy, sơ bộ trên lâm sàng các thầy thuốc
thường qui ước mức độ suy tim theo khuyến cáo của Hội Nội khoa Việt nam như
sau:

Bảng 18-2. Phân loại mức độ suy tim trên làm sàng.
Độ

Biểu hiện
I Bệnh nhân có khó thở nhẹ nhưng gan chưa sờ thấy.

II Bệnh nhân khó thở vừa, gan to dưới bờ sườn vài
cm.
III Bệnh nhân khó thở nhiều, gan to gần sát rốn nhưng
khi được điều trị gan có thể nhỏ lại.
IV Bệnh nhân khó thở thường xuyên, gan luôn to
nhiều mặc dù đã được điều trị.
V. Điều trị
Điều trị suy tim bao gồm:
· Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây
ra suy tim, nhằm giảm ứ trệ tuần hoàn và tăng cường khả năng co bóp của
cơ tim.
· Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ
thể tùy theo nguyên nhân của suy tim.
A. Những biện pháp điều trị chung
1. Các biện pháp không dùng thuốc:
a. Chế độ nghỉ ngơi: Nghỉ ngơi là một việc khá quan trọng vì nó góp phần
làm giảm công của tim. Nói chung bệnh nhân cần giảm hoặc bỏ hẳn các hoạt động
gắng sức. Trong trường hợp suy tim nặng thì phải nghỉ tại giường theo tư thế nửa
nằm nửa ngồi. Tuy nhiên, trong trường hợp suy tim mà bệnh nhân phải nằm điều
trị lâu ngày thì khi hoàn cảnh cho phép, nên khuyến khích bệnh nhân xoa bóp, lúc
đầu là thụ động, sau đó là chủ động ở các chi, nhất là hai chi dưới để làm cho máu
tĩnh mạch trở về tim được dễ dàng hơn, giảm bớt các nguy cơ huyết khối tĩnh
mạch thường hay gặp ở những bệnh nhân này.
b. Chế độ ăn giảm muối:

· Chế độ ăn giảm muối là cần thiết, vì muối ăn (NaCl) làm tăng áp lực thẩm
thấu trong máu, do đó làm tăng khối lượng tuần hoàn, từ đó gây tăng gánh nặng
cho tim.
· Một người bình thường hấp thu khoảng 6 - 18g muối NaCl/ ngày, tức là 2,4
- 7,2g (100 - 300mmol) Na
+
/ ngày. Đối với bệnh nhân suy tim, tùy từng trường
hợp cụ thể mà áp dụng chế độ ăn giảm muối hoặc chế độ ăn gần như nhạt hoàn
toàn.
· Chế độ ăn giảm muối: Bệnh nhân chỉ được dùng < 3g muối NaCl /ngày, tức
là < 1,2g (50 mmol) Na
+
/ngày.
· Chế độ ăn gần như nhạt hoàn toàn: Bệnh nhân chỉ được ăn < 1,2g muối
NaCl /ngày tức là < 0,48g (20mmol) Na
+
/ngày.
c. Hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân:
· Cần hạn chế lượng nước và dịch dùng cho bệnh nhân hàng ngày nhằm giảm
bớt khối lượng tuần hoàn và giảm gánh nặng với tim.
· Nói chung chỉ nên dùng cho bệnh nhân khoảng 500 - 1000ml lượng dịch
đưa vào cơ thể mỗi ngày.
d. Thở ôxy: là biện pháp cần thiết trong nhiều trường hợp suy tim vì nó tăng
cung cấp thêm ôxy cho các mô, giảm bớt mức độ khó thở của bệnh nhân, đồng
thời làm hạn chế sự co mạch phổi thường gặp ở những bệnh nhân thiếu ôxy.
e. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ khác:
· Bỏ rượu, thuốc lá, cà phê
· Giảm cân nặng ở những bệnh nhân béo phì.
· Tránh các xúc cảm mạnh (stress).
· Ngừng những thuốc làm giảm sức bóp của cơ tim nếu đang dùng, ví dụ: các

thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc Verapamil hay Disopyramide, Flecainide
· Điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim như nhiễm trùng, rối
loạn nhịp tim
B. Các thuốc trong điều trị suy tim
1. GLUCOSID trợ tim:
a. Các dạng Glucosid trợ tim được dùng trên lâm sàng là:
· Digitalis với các dạng Digitalin hay Digitoxin lấy từ Digitalis Purpurea;
Digoxin và Isolanid lấy từ Digitalis Lanata.
· Strophanthus với các dạng G Strophantin (tức Uabain) lấy từ Strophantus
Kombe.
· Trong thực hành lâm sàng hiện nay DIGOXIN là loại thuốc trợ tim tiêu biểu
thường được các thầy thuốc hay sử dụng nhiều nhất.
b. Cơ chế tác dụng:
· Digoxin làm tăng sức co bóp của cơ tim gián tiếp thông qua việc ức chế men
Natri - Kali - Adenosine Triphosphatase (Na
+
-K
+
-ATPase) của bơm ion ở màng tế
bào cơ tim, từ đó cản trở việc ion Na
+
thoát ra ngoài màng tế bào. Do sự ức chế
này làm cho nồng độ Na
+
trong tế bào tăng cao, vì vậy sự vận chuyển Na
+
- Ca
++
qua màng tế bào cũng bị rối loạn, làm tăng nồng độ Ca
++

trong tế bào cơ tim, từ
đó thúc đẩy các sợi cơ tim tăng cường co bóp.
· Mặt khác Digoxin còn tác động trên hệ thống thần kinh tự động của tim, làm
giảm nhịp tim và giảm tốc độ dẫn truyền nhĩ - thất.
· Ngoài ra Digoxin còn làm tăng trương lực hệ phó giao cảm và làm giảm
hoạt tính của hệ giao cảm.
c. Dược động học:
· Digoxin thường được dùng dưới dạng uống (viên nén, viên nang, dạng cồn)
hoặc tiêm.
· Ở dạng uống, phần lớn Digoxin được hấp thu ở ruột non sau đó sẽ được
phân bố tiếp tại một số mô. Nồng độ Digoxin thường được tập trung chủ yếu ở
thận, tim, gan, tuyến thượng thận, ống tiêu hóa
· Digoxin được chuyển hóa chủ yếu tại gan. Phần lớn Digoxin được thải trừ
qua đường nước tiểu, chỉ có một phần nhỏ (khoảng 25%) được thải trừ qua đường
phân.
· Ở người lớn, với chức năng gan, thận bình thường thì thời gian bán hủy
trung bình của Digoxin (theo đường uống) là 36 giờ.
· Một số nghiên cứu đã cho thấy là nồng độ trung bình trong huyết tương của
Digoxin có tác dụng điều trị thường trong khoảng từ 0,5 hoặc 0,8 đến 2,0ng/ml.
Tuy nhiên khoảng cách giữa nồng độ điều trị và nồng độ ngộ độc là rất hẹp. Có
bệnh nhân phải dùng trên 2,0 ng/ml mới có tác dụng điều trị, ngược lại một số
bệnh nhân khác ở nồng độ 0,8 - 1,5 ng/ml đã có triệu chứng của ngộ độc Digoxin.
d. Liều lượng và cách dùng:
· Trước đây người ta hay dùng bắt đầu bằng liều tấn công sau đó chuyển sang
liều duy trì.
· Liều tấn công thường là 0,25 - 0,5mg, rồi cứ sau 6 giờ có thể cho thêm
0,25mg để đạt tổng liều là 1 - 1,5 mg/ngày.
· Khi đạt được hiệu quả, thường chuyển sang liều duy trì từ 0,125 -
0,375mg/ngày.
· Ngày nay người ta thường không còn dùng liều tấn công với một lượng

thuốc lớn trong một thời gian ngắn như trên vì cách này rất dễ gây nguy hiểm cho
bệnh nhân. Trong đa số các trường hợp, các thầy thuốc thường bắt đầu ngay bằng
liều duy trì như đã trình bày ở trên để đạt dần tới liều có hiệu lực điều trị.
· Việc theo dõi nồng độ Digoxin trong huyết tương sẽ giúp ta điều chỉnh được
tới liều điều trị tối ưu. Nồng độ Digoxin huyết tương trong khoảng từ 1,8 - 2 ng/ml
được coi là nồng độ có hiệu lực điều trị, quá nồng độ đó thì dễ bị nhiễm độc
Digoxin.
e. Tương tác thuốc:
· Một số thuốc có thể làm giảm việc hấp thu Digoxin như: Cholestyramine,
Cholestipol, Kaolin-pectin, Sulfasalazine, Neomycine v.v Ngược lại, một số
thuốc có thể làm tăng việc hấp thu Digoxin như Tetracycline hoặc Erythromycine.
Một số thuốc khác có thể làm giảm đáng kể độ thanh thải Digoxin, do đó có thể
làm tăng nồng độ của Digoxin trong máu như: Quinidine, Verapamil,
Spironolactone, Amiodarone
· Cần đặc biệt chú ý không bao giờ được dùng phối hợp Digoxin với các
muối Canxi (đường tĩnh mạch) vì sự phối hợp này có thể gây nên những rối loạn
nhịp tim nặng nề, thậm chí có thể gây tử vong.
f. Chỉ định:
· Suy tim với cung lượng tim thấp, đặc biệt khi có rung nhĩ nhanh.
· Các rối loạn nhịp trên thất, đặc biệt trong rung nhĩ hay cuồng động nhĩ.
· Chú ý: Những trường hợp suy tim với cung lượng tim cao (thiếu máu nặng,
nhiễm độc giáp, dò động - tĩnh mạch, bệnh thiếu vitamin B1 ) hoặc suy tim có
liên quan đến một tắc nghẽn cơ học hay suy tim trong tâm phế mạn không phải là
những chỉ định của Digoxin.
g. Chống chỉ định:
· Nhịp tim chậm.
· Bloc nhĩ - thất cấp II, cấp III chưa được đặt máy tạo nhịp.
· Ngoại tâm thu thất.
· Nhịp nhanh thất và rung thất.
· Hội chứng Wolff - Parkinson - White.

· Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
· Cần thận trọng trong trường hợp: Nhồi máu cơ tim cấp (vì Digoxin làm tăng
nhu cầu ôxy của cơ tim) và các rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ K
+
máu và / hoặc
hạ Mg
++
máu.