Giáo án khoa điều dưỡng - CHỌC DÒ TUỶ SỐNG ppt

CHỌC DÒ TUỶ SỐNG
MỤC TIÊU
1. Nêu được chỉ định, chống chỉ định,
chuẩn bị dụng cụ, tư thế người bệnh
chọc dò tuỷ sống.
2. Thực hiện được quy trình gây tê, tiến
hành chọc, đo áp lực và xét nghiệm
dịch não tuỷ.
3. Trình bày được cách theo dõi, biến
chứng của chọc dò tuỷ sống.
• Mục đích
• Chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ với mục đích để chẩn đoán và điều
trị. Cần phải hiểu rõ giải phẫu, chỉ định, chống chỉ định và có kỹ năng
chọc tốt để hạn chế biến chứng, đảm bảo chọc an toàn và hiệu quả.
• 1. Chỉ định
• Loại Xét nghiệm dịch não tuỷ
• Chẩn đoán
• - Bệnh nhiễm khuẩn X.N tế bào, glucose, protein, nuôi cấy
• + Viêm màng não do
• virus, vi khuẩn, nấm
• + Viêm não
• - Bệnh viêm X.N các protein cơ bản myelin, đếm tế bào,
nuôi cấy
• + Xơ hệ thống
• + H.C Guillain- Barré
• - Bệnh ung thư X.N tế bào, ly tâm làm tiêu bản
• - Bệnh chuyển hoá X.N lactate, pyruvate, glucose, protein
• Điều trị
• - Tiến hành các thủ thuật giảm đau nửa người dưới
• - Gây tê:
• + Thuốc ngủ

• + Thuốc tê
• - Điều trị kháng sinh trong viêm não thất và màng
não:
• + Vancomycin
• + Gentamycin
• - Một số bệnh leucemie và u lympho
• + Hoá trị liệu
• + Methotrexate
• 2. Chống chỉ định
• - Một số bệnh tim phổi nặng: Bệnh sẽ nặng lên do
tư thế người bệnh
• - Thoát vị não
• - Tăng áp lực nội sọ
• Nếu nghi ngờ, cần chụp CT trước, tuy nhiên CT
có thể không xác định được tăng áp lực nội sọ.
• - Bệnh lý đông máu: Làm tăng nguy cơ tụ máu
vùng chọc
• - Người bệnh phẫu thuật vùng cột sống thắt lưng
trước đó. Nếu cần thiết phải có sự hỗ trợ của các
nhà x quang với các thủ thuật chẩn đoán hình ảnh.
• 3. Dụng cụ
• Khay dụng cụ đóng sẵn bao gồm:
• Kim chọc tuỷ sống, thuốc sát khuẩn da,
Khăn vô khuẩn, các ống nghiệm, áp kế để đo
áp lực nước não tuỷ.
• Kim cỡ 22G được lựa chọn vì kim nhỏ ít
gây rỉ dịch.
• Thường chọn kim 3,8 cm cho trẻ nhỏ,
• 6,3 cm cho trẻ lớn và
• 8,9 cm cho người lớn.

• 4. Tư thế người bệnh
• Người bệnh có thể nằm nghiêng hoặc ngồi. Tư
thế nằm nghiêng thường
• được lựa chọn vì tư thế này
• làm giảm nguy cơ đau đầu
• sau chọc.
• Giúp người bệnh nằm tư thế
• thai nhi hoặc cong lưng
• “ like a cat” để làm rộng khe
• các mỏm gai.
• Trường hợp người bệnh ngồi, cột sống lưng vuông
góc với giường, còn khi người bệnh nằm nghiêng
thì cột sống lưng song song với giường.
• 5. Xác định mốc
• Kéo một đường nối bờ trên của hai mào chậu sẽ đi qua mỏm gai L4.
Vị trí chọc kim sẽ ở khe giữa L3 và L4 hoặc giữa L4 và L5. Vị trí này sẽ
thấp hơn tuỷ sống.
• Nên sờ cẩn thận mốc trước khi
• sát khuẩn và gây tê,
• dùng bút đánh dấu da để xác
• định vị trí chính xác.
• 6. Chuẩn bị
• Người làm thủ thuật mang găng.
• Sát khuẩn da bằng thuốc
• sát khuẩn povidon-iodine.
• Sát khuẩn hình xoáy ốc từ
• trong ra ngoài. Trải khăn vô khuẩn.
• 7. Gây tê và an thần
• Chọc tuỷ sống là thủ thuật gây đau và lo lắng cho người bệnh. Sau khi
sát khuẩn và trải khăn vô khuẩn, tiến hành gây tê dưới da.

• Thuốc an thần và giảm đau toàn thân có khi cũng được sử dụng.
• 8. Tiến hành chọc
• Xác định lại điểm mốc.
• Chọc kim ở bờ trên của
• mỏn gai dưới, đường giữa,
• chếch khoảng 15 độ .
• Dùng kim đầu bút chì
• có thể làm giảm nguy cơ
• đau đầu sau chọc do hạn
• chế rỉ dịch.
• Nếu dùng kim vát, mặt vát
• Của kim song song với cột
• sống sẽ hạn chế cắt các sợi của bao màng cứng.
• Khi chọc đúng vị trí, kim sẽ qua da, tổ chức dưới
da, dây chằng trên gai, dây chằng liên mỏm gai,
dây chằng vàng, khoang ngoài màng cứng, màng
cứng, màng nhện, vào trong khoang dưới nhện.
• Khi kim qua dây chằng vàng có cảm giác “sật”
(popping).
• Kéo nòng kim cho dịch chảy.
• Nếu chọc không thành công hoặc mắc phải
xương, rút kim đến tổ chức dưới da và điều chỉnh
kim. Dịch não tuỷ sẽ chảy nếu chọc vào khoang
dưới nhện.
• Khi chọc gây chấn thương, nước não tuỷ có thể có
máu.
• Nếu dịch chảy chậm, có thể quay kim 90 độ để
tránh rễ thần kinh bịt đầu kim
• 9. Đo áp lực
• Chỉ đo áp lực dịch não tuỷ khi người bệnh

nằm nghiêng.
• Dùng dây mềm nối áp
• kế với đốc kim để đo
• áp lực dịch não tuỷ.
• Đo áp lực trước khi lấy
• dịch xét nghiệm.
• Khi cột dịch dừng không
• nâng lên là chỉ số đo.
• Có thể thấy cột dịch dao động do nhịp tim và
hô hấp.
• 10. Lấy dịch xét nghiệm
• Lấy dịch bằng cách hứng ống nghiệm vào đốc kim.
• Không bao giờ được hút, ngay cả khi hút áp lực thấp cũng
có thể gây chảy máu.
• Số lượng dịch nên lấy hạn chế
• đến mức thấp nhất có thể được,
• thường khoảng 3-4 ml.
• Sau khi lấy đủ lượng dịch, đặt lại
• thông nòng và rút kim.
• 11. Theo dõi
• Sát khuẩn da, băng kín bằng
• băng dính.
• Cho người bệnh nằm nghỉ tại
• giường và theo dõi. Tuy nhiên, nghỉ tại giường không làm
giảm tỷ lệ đau đầu sau chọc.
• 12. Biến chứng
• Người bệnh béo khó xác định điểm mốc.
• Người bệnh thoái hoá khớp, viêm cột sống dính
khớp, gù vẹo cột sống, phẫu thuật cột sống trước
đó, thoái hoá đĩa đệm làm cho thủ thuật khó khăn.

Trong những trường hợp này có thể kết hợp với
các nhà gây mê, chẩn đoán hình ảnh.
• Biến chứng do chọc: Thoát vị, làm cho người
bệnh mắc bệnh tim phổi nặng thêm, đau tại chỗ
hoặc lan rộng, đau đầu, chảy máu, nhiễm khuẩn, rỉ
dịch.
• Biến chứng phổ biến nhất là đau đầu, gặp tới
36,5% trong 48 giờ sau chọc. Đau đầu có thể do rỉ
dịch qua vị trí chọc vượt quá mức độ sản xuất dịch
não tuỷ. Tỷ lệ đau đầu tăng liên quan đến kích
thước của kim chọc
• Biến chứng nghiêm trọng nhất là thoát vị não, khi có sự
chênh lệch áp lực lớn giữa sọ và khoang tuỷ. Sự chênh lệch
áp lực có thể tăng khi chọc tuỷ sống, gây ra thoát vị thân
não.
• Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ có thể CT trước. Tuy
nhiên CT không cần thiết cho tất cả người bệnh vì nó không
loại trừ được tăng áp lực, làm chậm chẩn đoán và điều trị.
• Chảy máu nhiều khả năng xảy ra ở người thẩm phân
máu. Chảy máu có thể gây ra ép cột sống. Hiện tại không
có tiêu chuẩn đánh giá liên quan giữa mức độ rối loạn đông
máu và nguy cơ chảy máu, nhưng sự điều chỉnh lâm sàng
là cần thiết.
• Nang biểu bì dưới nhện có thể do dưa tổ chức da qua đầu
kim vào khoang dưới nhện. Có thể tránh được tai biến này
bằng cách dùng kim chọc có nòng.