CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP – PHẦN 1 ppsx

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP
– PHẦN 1

I. Các kỹ thuật hình ảnh xương khớp và mô mềm và giải phẫu X quang
xương khớp
Mục tiêu học tập
1. Phân tích vai trò của các kỹ thuật hình ảnh đối với hệ vận động: xương khớp và
mô mềm.
2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường trên hình ảnh X quang.

1. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh xương khớp mô mềm
1.1. X quang thường quy (Conventional Radiography)
Các kỹ thuật chụp X quang thường quy hay còn gọi là quy ước, hầu như kinh
điển từ hơn 100 năm nay đã đánh giá các tổn thương xương một cách hiệu quả. Từ
gãy xương trong chấn thương cho đến các bệnh lý nhiễm trùng, ký sinh trùng, các
loại u xương lành và ác tính, X quang xương đã có thể chẩn đoán được nhiều
trường hợp. Do đó chỉ định chụp X quang xương là một lựa chọn hàng đầu.
Trên nguyên tắc chụp X quang theo các tư thế:
- Chụp xương từng bộ phận cơ thể theo các mặt phẳng không gian 3 chiều: thẳng
(Face), nghiêng (Profil), và theo trục (Axial) đối với một số xương.
- Chụp cột sống từng vùng: cổ- bản lề chẫm cổ, ngực, lưng, cùng cụt.
- Chụp X quang xương phóng đại trực tiếp một vùng.
- Chụp X quang xương với tư thế động (Radiographie dynamique), gấp tối đa,
duỗi tối đa.
- Chụp ổ khớp có bơm thuốc cản quang (Arthrography). Đánh giá được các tổn
thương trong khớp.
1.2. Siêu âm (Ultrasound - Echographie)
Siêu âm là chỉ định thứ hai cho hệ vận động, là chỉ định hàng đầu đối với mô
mềm. Sử dụng các đầu dò tần số từ 5 - 10MHz, với độ phân giải nông ta có thể
khảo sát mô mềm, màng xương rất hiệu quả. Hạn chế là không xem được mô
xương.

- Mode 2D: Đánh giá các cấu trúc từ da, mô dưới da bình thường hay bất thường,
hình thái của cân cơ, các khoang.
- Cấu trúc của màng xương, dưới màng xương và một phần nông của mô xương
(vỏ xương). Khi có tổn thương xương, ta có thể đánh giá thêm các cấu trúc bên
trong tổn thương.
- Ổ khớp, siêu âm chỉ đánh giá bề mặt tiếp cận với cân cơ, chổ bám tận của các
dây chằng, bao hoạt dịch.
- Các mode Doppler, Power, Harmonic Tissue đánh giá thêm tình trạng phân bố
mạch máu, tưới máu của mô góp phần chẩn đoán bản chất của tổn thương.
1.3. Cắt lớp vi tính (CLVT - Computed Tomography Scanner)
Thay vì chỉ có 4 đậm độ cơ bản trên X quang qui ước, CLVT đo được gần 4000
đậm độ xám gọi là đơn vị Hounsfield (HU), đây là một phương pháp hình ảnh khá
tối ưu cho hệ vận động.
- Đánh giá được các cấu trúc của mô xương chi tiết về hình thái, đo được tỉ trọng
góp phần đánh giá bản chất của tổn thương xương mà các kỹ thuật khác không
làm được.
- Đánh giá cấu trúc của ổ khớp, hoặc ổ khớp có bơm thuốc cản quang
(Arthroscaner).
- Nhờ các thuật toán đo tỉ trọng, CLVT còn đo được khoáng xương QCT
(Quantitative computed tomography), phát hiện chính xác loãng xương.
- Khi có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, CLVT còn đánh giá được các tổn
thương của mô mềm, đánh giá tình trạng xâm lấn của tổn thương từ xương, màng
xương hoặc các tổn thương từ nơi khác di căn đến.
Kỹ thuật X quang cắt lớp vi tính mạch máu (CTA): Tiêm nhanh chất cản quang
và cắt lớp tức thì, dưới sự hỗ trợ xử lý của máy vi tính. Ta có thể hiển thị toàn bộ
hệ mạch máu chi phối, với các máy CLVT đa lớp cắt (Multislices CT) cho phép
chụp và tái tạo hình ảnh các mạch máu rất chi tiết, do đó CTA đã thay thế các kỹ
thuật chụp mạch thường quy trong chẩn đoán các bệnh lý có liên quan đến mạch.
1.4. Chụp nhấp nháy (Scintigraphie)
Với các chất phóng xạ đưa vào cơ thể, nhờ một thiết bị đo lường bức xạ, ghi lại

hình ảnh, chúng ta thăm dò sự di chuyển và chụp ở bên ngoài cùng lúc sự phân bố
vận tốc đào thải. Tiêm chất phóng xạ hoạt động (Radioactif) trong tĩnh mạch hay
trong màng cứng tùy theo kỹ thuật và thông tin cần tìm kiếm chất phóng xạ này sẽ
cố định trong tổn thương. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đánh giá thêm phần
chức năng của các thuỳ não, tiểu não. Các kỹ thuật hiện đại như PET, SPECT đã
bổ sung hoàn thiện cho chẩn đoán hệ vận động.
- SPECT (Single photon emission computed tomography): phát hiện loãng xương
rất nhạy cao nhất là ở đầu xa của xương quay.
- DER (Dual energy radiography): đó là phương pháp dùng X quang số hoá để
định lượng, phát hiện loãng xương.
1.5. Chụp mạch máu (Angiography)
Tiêm chất cản quang Iode tan trong nước vào động mạch, sau khi chích trực tiếp
hoặc gián tiếp qua Catheter (sonde). Từ đó đánh giá mạch phân bố cho hệ xương,
mô mềm bình thường hay bệnh lý, góp phần chẩn đoán u lành hoặc u ác của
xương, là nền tảng của can thiệp mạch.
Kỹ thuật chụp động mạch trực và gián tiếp dần dần thay thế bởi chụp mạch máu
số hóa như chụp mạch CLVT (CTA), chụp mạch CHT (MRA).
1.6. Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI)
Khác với phương pháp CLVT, tạo ảnh cộng hưởng từ (CHT) liên quan tới hạt
nhân nguyên tử Hydro (proton Hydrogen) trong cơ thể và mối tương quan của nó
với môi trường sinh hóa xung quanh như nước, mỡ, protein, tạo nên một tập hợp
tín hiệu gọi là CHT. Nhờ sự hỗ trợ của vi tính, ta có thể thấy hiển thị tất cả các mặt
phẳng trong không gian 3 chiều: ngang, đứng, dọc và chếch qua bất kỳ mặt phẳng
nào qua cơ thể. Do vậy đánh giá các mô của cơ thể rất chi tiết tuỳ theo chuỗi xung
Radio phát ra.
- CHT rất nhạy trong việc đánh giá tổn thương ở mô mềm, thần kinh sọ não- tuỷ
khi thay đổi chuỗi xung.
- Đánh giá rất tốt mô sụn, nhưng lại ít có tín hiệu trong mô xương đặc.
CLVT đặc hiệu hơn CHT, nhưng kém nhạy hơn, vì thế CHT ngày nay được ứng
dụng rộng rãi để bổ sung chẩn đoán cho CLVT và các phương pháp khác.

2. Cấu trúc giải phẫu xương bình thường
2.1. Mô xương
Là mô liên kết gồm có các tế bào xương (cốt bào), chất gian bào vôi hóa, những
sợi keo và một số chất vô định hình giàu Mucopolysaccharis. Mô xương là một
mô sống luôn luôn thay đổi dưới sự ảnh hưởng của các tế bào tạo xương
(osteoblast) và các tế bào hủy xương (osteoclast).

2.2. Cấu trúc xương
Ta có mô xương xốp, mô xương đặc phân bố khác nhau tùy theo xương dài xương
ngắn xương dẹp:
2.2.1. Xương dài
Gồm có 3 phần: 2 đầu xương phình to ra gọi là hành xương (metaphyses) chủ yếu
là mô xương xốp.Thân xương (diaphyse) có hình ống dài, gồm mô xương đặc và
ống tủy. Sụn liên hợp thấy ở tuổi thanh thiếu niên, cốt hóa hoàn toàn ở người
trưởng thành.

2.2.2. Xương ngắn và xương dẹp
Xương ngắn và xương dẹp tạo bởi xương xôp có vỏ xương đặc bao bọc bên ngoài.
2.2.3. Màng xương
Màng xương là màng liên kết bao quanh xương, thường không thấy được trên
phim X quang, có thể thấy được trên Siêu âm và Cộng hưởng từ.
2.2.4. Hình ảnh X quang
Màng xương và sụn khớp không cản quang. Thân xương có hình ống thường
chạy dọc theo trục của chi, mô xương đặc rất dày, rất cản quang. Đầu xương và
điểm cốt hóa (epiphyse) được cấu tạo bởi mô xốp có độ cản quang thấp hơn mô
xương đặc giới hạn ngoài là vỏ mỏng, chính vùng này ta có thể phân biệt các thớ
xương được phân bố theo đường chịu lực (ligne de force) để đảm nhận chức năng
cơ học tạo ra.
Trên hình ảnh X quang thường quy ta có thể thấy được cấu trúc xương tương tự
trên giải phẫu thường, nhưng không thấy được màng xương sụn và mô mềm.

Trong lúc đó trên siêu âm ta thấy được phần mềm, màng xương. Chụp cắt lớp vi
tính cho phép thấy được rõ ràng các cấu trúc của mô xương đặc, xương xốp, và có
thể thấy được màng xương và sụn.
Hình ảnh X quang xương tóm lại được phân thành 2 nhóm cấu trúc có cản quang
hay không cản quang, từ đó ta có thể giải thích dễ dàng các dấu hiệu cơ bản.


II.Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương xương trên phim X quang
Mục tiêu học tập
1. Phân tích được các hình ảnh bất thường của xương trên phim X quang thường
quy.
2. Trình bày được các nhóm bệnh lý thể hiện trên hình ảnh X quang.

Các loại hình thương tổn của xương được chia làm 3 loại có liên quan đến độ cản
quang, cấu trúc và hình dáng, có khi riêng lẻ, có khi phối hợp.
1. Bất thường về độ cản quang
Độ cản tia X của xương tùy theo lượng Calcium chứa trong một đơn vị thể tích.
Tỉ lệ này cũng có giá trị như chỉ số vỏ - tủy đo ở thân xương chày:
- Giảm độ cản quang của xương: chỉ thấy được trên phim X quang quy ước khi số
lượng calci giảm ít nhất là 30%. Biểu hiện bằng hình ảnh sáng (đen hơn) mô lành
ở chung quanh, gọi là loãng xuơng. Ta gặp quá trình này xãy ra:
+ Cho tất cả các xương, trong một số bệnh lý tổng quát.
+ Một cách khu trú ở các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng, u , chấn thương, ở một
số nguyên nhân khác.
- Tăng độ cản quang của xương: khi tỉ lệ muối Calci gia tăng, biểu hiện bằng hình
ảnh mờ (trắng hơn) tổ chức lành chung quanh, gọi là đặc xương. Ta gặp đặc
xương trong các trường hợp sau đây:
+ Lan tỏa trong bệnh máu, di căn xương, rối loạn hoạt động tuyến giáp, nhiễm độc
các kim loại nặng, giang mai xương, các bệnh xương bẩm sinh.
+ Khu trú: là một phản ứng của xương đối với một tổn thương, hoặc là bệnh lý có

tân tạo xương.
- Độ cản quang hỗn hợp: vừa tăng vừa giảm, thường thấy trong các quá trình viêm
mạn, u, bệnh máu

2. Bất thường về cấu trúc
2.1. Quá trình hủy xương
Dấu hiệu cơ bản là hình khuyết (lacune) nếu ở trung tâm, hình gặm mòn ở bờ
(erosion) nếu ở ngoại biên. Bên trong không có Calci, không hoặc giảm cản
quang, nhưng lại chứa mô sống hoặc đã chết.
- Tuỳ theo mức độ phá huỷ ta có:
+ Loãng xương hay thưa xương.
+ Huỷ xương.
+ Tiêu xương.
+ Hoại tử xương, có mảnh xương chết.
- Tuỳ theo vị trí:
+ Nếu ở thân xương trước hết phải nghĩ đến di căn ung thư, khối u có nguồn gốc
từ máu, nhiễm khuẩn.
+ Nếu ở hành xương trước hết nghĩ đến u nguyên phát.
+ Đầu xương trước hết phải nghĩ đến u hủy cốt bào, u nguyên bào sụn.
+ Liên quan đến sụn: sụn tiếp hợp và sụn khớp tạo nên hàng rào ngăn u lành và u
ác tính không qua được, trái lại một số quá trình nhiễm khuẩn lại vượt qua được
các sụn.
+ Liên quan đến vỏ xương: cần chụp 2 tư thế thẳng góc với nhau.
· Hình thái và kích thước: có thể bầu dục, hình tròn, hình cung hoặc nhiều vòng.
Kích thước cho biết sự tiến triển của tổn thương.
· Giới hạn đường bờ: phụ thuộc vào tốc độ phát triển và quyết định tình trạng của
xương kế bên.
+ Giới hạn đặc: tổn thương tiến triển chậm (nhiễm khuẩn mạn, u lành).
+ Bờ viền rõ: hình khuyết như đột lỗ, không có phản ứng chung quanh tổn thương
thể hiện quá trình tiến triển chậm : bệnh Kahler, bệnh hệ võng (reticulose).

+ Bờ viền thành quầng hoặc không liên tục: nói lên tổn thương tiến triển rất nhanh
(ung thư nguyên phát hoặc thứ phát, nhiễm khuẩn cấp tính). Đôi khi giới hạn trở
nên rất mờ, khó thấy vì có nhiều ổ khuyết nhỏ (microgéodes), đây là những tổn
thương tiến triển rất nhanh của u ác tính nguyên phát.
+ Mảng tổn thương: đồng nhất, có vách ngăn (thường là u hủy cốt bào, hoặc tổn
thương đóng kén). Lấm tấm các hạt vôi hóa nhỏ, gợi ý nguồn gốc từ sụn. Xuất
hiện đám mờ ở tâm thường là nhiễm khuẩn mạn, có ổ xương chết, hoại tử vô
khuẩn.
2.2. Quá trình tạo xương
- Phản ứng tạo xương: đó là hiện tượng tân tạo xương bắt đầu từ các thớ xương.
Quá trình này làm xương dày lên và biến dạng thể hiện qua các đặc điểm về hình
thái, vị trí, bờ viền, xâm lấn và giới hạn của quá trình phản ứng xương gây ra. Bao
gồm:
+ Đặc xương: toàn bộ thớ xương dày lên, tăng độ cản quang.
+ Xơ xương.
- Phản ứng màng xương: khi một khối u hay tổn thương nhiễm khuẩn, tổn thương
viêm tác động vào màng xương gây phản ứng tạo xương mới từ mặt trong của
màng xương. Hiện tượng tân tạo này của màng xương tạo nên hình bồi đắp.
Khi màng xương bị phá hủy từng chỗ và bị chèn đẩy bởi quá trình tạo xương
thẳng góc với trục lớn của xương tạo nên những hình gai hoặc hình cỏ cháy là biểu
hiện của tổn thương ác tính, tiến triển nhanh, xâm lấn ra cả phần mềm. Triệu
chứng này thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
2.3. Quá trình hỗn hợp
Cả 2 quá trình trên thường thấy ở một số bệnh trên lâm sàng như viêm, u xương.
Tính chất đơn độc hoặc nhiều ổ tổn thương là một yếu tố có giá trị cho chẩn đoán
bệnh lý tại chỗ hay toàn thân.
2.4. Quá trình nhuyễn xương
Tích luỹ các thành phần dạng xương không vôi hoá, làm xương bị mềm đi, phối
hợp giảm khoáng hoá các thành phần dạng xương. Thường gặp mắc phải do thiếu
vitamin D, còn gọi là còi xương; bẩm sinh do khiếm khuyết các men chuyên hoá

hoặc kháng vitamin D dẫn đến thiếu hụt. Trên hình ảnh ta có các xương chỉ có cấu
trúc dạng xương, không được cốt hoá bình thường, hay gây ra biến dạng đầu
xương hình mái chùa, kèn Trompette; biến dạng thân xương chữ O, chữ X hoặc
cây gậy đánh bóng chày.

3. Bất thường về hình dáng
Ngoài những biến dạng thứ phát sau gãy xương, một tổn thương của xương dài
làm cho xương đó có thể phình to ra, teo nhỏ lại; hình xương biến đổi hoặc ảnh
hưởng tới sự phát triển của xương. Sự biến dạng như vậy kéo dài trong nhiều
tháng, nhiều năm, cho ta hình ảnh đặc hiệu của tổn thương:
- Hình cây gỗ mục: viêm xương tủy xương.
- Hình bao kiếm: đặc toàn bộ xương chày trong giang mai xương.
- Hình gậy đánh Golf: bệnh xương hóa đá

III. Các bệnh lý xương thường gặp
Mục tiêu học tập
1. Chẩn đoán được các hình ảnh của các bệnh lý viêm xương, lao xương.
2. Phân biệt được các u lành và ác tính của xương và chẩn đoán phân biệt .
1. Viêm xương tuỷ xương
Là bệnh lý xương thường gặp hàng ngày. Với triệu chứng lâm sàng rõ rệt, với
hình ảnh phim X quang thường quy điển hình thì không khó khăn gì trong chẩn
đoán sớm và điều trị có hiệu quả cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cũng có những trường
hợp khó, không điển hình đôi khi phải sử dụng các phương pháp chẩn đoán đắt
tiền như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, những xét nghiệm hiện đại mới
xác định được.
1.1. Đặc điểm của tổn thương xương trên phim X quang thường quy
- Loãng xương và hủy xương sau đó là đặc xương.
- Hoại tử khu trú của mô xương tạo thành những ổ abces và mảnh xương chết.
- Bệnh thường xảy ra ở tuổi trẻ, tỉ lệ cao nhất ở tuổi 15, nam nhiều hơn nữ.
1.2. Vị trí tổn thương

Tiêu điểm thường gặp đầu tiên là đầu các xương dài, theo quy luật gần đầu gối, xa
khớp khuỷu.
Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh:
- Viêm xương khởi đầu là một tình trạng của rối loạn, thiểu năng tuần hoàn xương
do viêm tắc tĩnh mạch xương (osteo- thrombophlébite), phù nề phát triển ở trong
tổ chức xương và chức năng của các hủy cốt bào, tạo cốt bào bị đảo lộn.
- Nguồn máu nuôi dưỡng bị gián đoạn do huyết khối nhiễm khuẩn trong xương
(thrombose septique), đồng thời với tổ chức viêm phát triển tạo ra cho vùng tổn
thương không đồng đều, với nhiều giai đoạn khác nhau.
1.3. Nguyên nhân
Tất cả các loại vi trùng gây bệnh đều có thể gây viêm xương nhưng chính
là tụ cầu vàng.
1.4. Hình ảnh X quang và tiến triển
- Dấu hiệu tổn thương xương xuất hiện ít nhất 3 tuần sau khi nhiễm khuẩn. Loãng
xương không đồng đều và lan toả ở đầu xương dài hoặc hình ảnh gặm ở bờ gần
sụn tiếp hợp. Có phản ứng ở màng xương kế cận với tiêu điểm đầu tiên làm cho bờ
của màng xương không đều.
- Tổn thương tiến triển dẫn đến hoại tử xương tạo ổ abcès. Có khi nhiều ổ hoại tử
nối liền nhau bên trong chứa một mảnh xương gọi là mảnh xương chết (hình quan
tài, thời gian diễn biến trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng .
- Tiếp theo sau sự phá hủy, có phản ứng đặc xương tự vệ kéo dài trong nhiều
tháng. Bờ của thân xương không đều và biến dạng "hình cây gỗ mục" xen lẫn
những mảnh xương chết có đậm độ cao hơn tổ chức hoại tử xung quanh.
Hình ảnh X quang giai đoạn cấp: sự phá hủy xương là chủ yếu, bờ xương không
đều, phản ứng màng xương dữ dội. Giai đoạn này hay kèm theo gãy xương bệnh
lý.
Khi bệnh tiến sang giai đoạn mạn tính: hình ảnh đặc xương mạnh, có ổ áp xe,
mảnh xương mục, phản ứng màng xương rộng hơn.
Hình ảnh bệnh lý trên được cải thiện rõ ràng khi điều trị kháng sinh. Thể mạn tính
không để lại một di chứng nào, nhưng thể cấp có thể có di chứng ở trẻ con hoặc

người lớn khỏe mạnh. Nếu điều trị sớm ít khi nhiễm trùng xâm nhập vào xương,
khi đã có tổn thương xương thì hình ảnh loãng xương và hủy xương được nhanh
chóng thay thế bởi đặc xương (thành lập mô xương mới). Trường hợp không đáp
ứng điều trị nội, cần cảnh giác u xương thể giả viêm, hoặc kết hợp điều trị ngoại
khoa.
1.5. Các thể viêm xương tủy không điển hình
- Chín mé: viêm xương đầu ngón tay.
- Abcès Brodie: hoặc abcès ở trung tâm của xương, là một thể viêm xương khu trú
ở đầu xương, ở gốc chi hoặc ở thân xương chày. Nó có thể nhầm với một u xương
dạng xương.
- Viêm xương của Poncet: hiếm.
- Viêm xương kiểu xơ của Garré.
- Viêm đầu xương.
- Viêm xương dẹp và ngắn.
- Viêm xương thể giả u.
- Viêm xương do giang mai: ngày nay rất hiếm, chủ yếu ta thấy viêm xương ở
thời kỳ thứ 3, xương thường bị là xương chày. Thân xương phình to ra, đặc xương,
cong ra phía trước gọi là “ hình bao kiếm”.
Hình ảnh Siêu âm đối với viêm xương không có giá trị đặc hiệu, tuy nhiên nhờ các
máy có độ phân giải cao, với các đầu dò cao tần số (từ 7 - 10MHZ) ta có thể phối
hợp đánh giá thương tổn của màng xương, phần mềm quanh ổ viêm, tổ chức của ổ
khớp dây chằng, bao hoạt dịch.