CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP – PHẦN 2 potx

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ XƯƠNG KHỚP
– PHẦN 2

2. Viêm xương và khớp do lao
2.1. Đặc điểm trên phim X quang thường quy
- Tiêu xương là chính.
- Rất ít có đặc xương, hiếm có ổ abcès và mảnh xương chết.
- Thường có tổn thương khớp kèm theo.
2.2. Vị trí tổn thương
- Bệnh khu trú hầu hết là ở đầu xương gần sụn các khớp lớn, đảm nhận chức năng
cơ học nặng nề: khớp háng, đầu gối, cổ chân, vai, cổ tay, khuỷu tay, cột sống
(viêm xương - khớp cột sống - spondylodiscite). Tỉ lệ mắc bệnh lao không ưu tiên
cho một lứa tuổi nào, và giới tính không có sự khác biệt.
- Viêm khớp lao hầu như chỉ ở một khớp. Bệnh thường được phát hiện khi có các
dấu hiệu viêm khớp trung bình và mạn tính: đau, hạn chế cử động, đôi khi sưng,
tăng nhiệt tại chỗ. Đương nhiên tốc độ máu lắng tăng và thường có bệnh cảnh lao.
2.3. Hình ảnh X quang và tiến triển
Viêm xương - khớp lao có những dấu hiệu mà lúc đầu còn kín đáo như: bờ của
diện khớp mờ, có loãng xương dưới sụn khớp. Sau đó các triệu chứng trở nên rõ
hơn:
- Hẹp khe khớp.
- Bờ khớp không đều.
- Các hình khuyết quanh sụn, thường thể hiện rất sớm.
- Phá hủy xương dưới sụn, ranh giới không rõ, xuất hiện hai bờ khớp trong lòng
đầu xương có đậm độ giảm rõ rệt.
Nếu điều trị được tiến hành trước khi có phá hủy sụn quan trọng, bệnh sẽ khỏi
không để lại di chứng. Tiến triển tự nhiên có thể âm thầm dẫn tới phá khớp và sau
đó là cứng dính khớp.
Trong một số trường hợp, các dấu hiệu X quang lại kín đáo, so sánh các phim đã
chụp, nhất là chụp cắt lớp, có thể giúp phát hiện các phá hủy xương khó nhìn thấy
trên các phim chụp thường. Cuối cùng, một số thể khởi đầu từ bao hoạt dịch mà

trên thực tế không có dấu hiệu X quang nào, chỉ thấy được trên hình ảnh cộng
hưởng từ hoặc trên hình ảnh siêu âm.
Chẩn đoán xác định là cần thiết để tiến hành điều trị chống lao, điều đó làm được
bằng cách nuôi cấy dịch chọc dò, làm Test phản ứng chuỗi RNA, thậm chí bằng
sinh thiết bao hoạt dịch trong những trường hợp khó nhất.
2.4. Các thể lâm sàng
2.4.1. Lao khớp háng
Những dấu hiệu điện quang đầu tiên là mất chất vôi và hẹp khe khớp. Các hình
khuyết xương ở bờ mờ khu trú gần nơi bám của dây chằng tròn, ở phần trên của
đáy ổ cối và phần trước hoặc sau của cổ xương đùi. Về sau, các tổn thương trở nên
rõ ràng hơn. Các hình áp xe thấy được trong phần mềm.
2.4.2. Lao khớp gối (U lạnh đầu gối)
Đầu tiên, tràn dịch nội khớp rất dễ thấy dưới dạng mờ hình quả lê ở mặt dưới của
gân cơ tứ đầu. Mất chất vôi với hình khuyết quanh sụn khớp khu trú ở chu vi gờ
xương chày, ở phần ngoài các lồi cầu và trong rãnh liên lồi cầu.
2.4.3. Lao khớp cổ tay (U lạnh cổ tay)
Ban đầu, bệnh biểu hiện bởi mất chất vôi sớm của toàn bộ khối xương cổ tay, và
thường có hẹp khe khớp. Về sau có thể có các trật khớp nhẹ (subluxation).
2.4.4. Lao khớp vai
Ban đầu, ngoài mất chất vôi, dấu hiệu đặc trưng nhất là hình khuyết màng sụn
của phần trên chỏm xương cánh tay có hình cái rìu. Về sau, các hủy hoại xương sẽ
rõ hơn.
2.4.5. Lao khớp cùng - chậu
Thường xảy ra ở người trẻ, ở cả 2 bên và hầu hết là nam giới nên rất dễ nhầm với
viêm cột sống dính khớp. Nhưng viêm khớp chỉ ở một bên. Sự mở rộng khe khớp
thường kèm với đậm đặc vùng rìa sớm. Các áp xe có thể xuất hiện ở xa.
2.4.6. Lao xương khớp ở trẻ em
Quá trình lao kéo theo sự thay đổi của mạng mạch máu đầu xương với sự xuất
hiện sớm và phát triển non của các nhân cốt hóa. Cứng dính xương tự phát thường
gặp.

2.5. Viêm lao xương - khớp cột sống (Bệnh Pott)
2.5.1. Thể điển hình ở người trẻ
Khu trú ở lưng, bệnh được phát hiện do đau và cứng cột sống. Sự có mặt một
bệnh cảnh lao rất có giá trị và làm cho việc đi tìm dấu hiệu đau khi ấn hoặc gõ một
gai đốt sống, đôi khi chỉ một dấu hiệu thần kinh cũng trở nên rất giá trị.
X quang có tầm quan trọng, phải có phim chụp thẳng và nghiêng chính xác các
khoang liên đốt sống, không được lệch, và có thể các phim chụp cắt lớp thẳng và
nghiêng.
Có 3 loại hình ảnh X quang chính:
- Khoang liên đốt sống bị hẹp lại.
- Các mặt đốt sống tương ứng bị ăn mòn, bị gặm, mất chất vôi, đôi khi có các hình
khuyết đối xứng.
- Các phần mềm quanh đốt sống, ở đó người ta có thể nhận ra đám mờ hình thoi,
biểu hiện áp xe lạnh do lao.
Về sau, hẹp đĩa liên đốt sống tăng lên, các đốt sống bị phá hủy lồng khít vào
nhau, dẫn tới bướu gù, ta có thêm triệu chứng “các cung sườn hình nan hoa”. Các
gai xương phía trước xuất hiện muộn hơn.
Muộn hơn nữa, các mảnh đốt sống còn lại sẽ dính vào nhau, tạo thành một khối
đốt sống.
Dưới tác dụng điều trị, người ta thấy hình đặc xương bao quanh các ổ tiêu
xương, sau đó quá trình sữa chữa diễn ra dần dần nhưng các tổn thương đã có vẫn
tồn tại và thành các di chứng.
2.5.2. Các thể không điển hình
- Tùy theo đoạn tổn thương: ở cột sống cổ thường được phát hiện nhanh nhưng có
thể mang những biểu hiện thần kinh nặng. Ngược lại, các tổn thương cột sống thắt
lưng có thể kín đáo lâu dài về mặt lâm sàng, hoặc thường biểu hiện bởi đau lưng ít
ý nghĩa.

- Tùy theo cơ địa: ở những bệnh nhân có ghép tạng, tổn thương thường đa đốt
sống, có nhiều đốt sống bị tổn thương nhưng các đĩa đệm không bị biến dạng
trong thời gian dài (ở đây thấy ích lợi của chụp cắt lớp để thấy các hình khuyết). Ở
trẻ em, bướu gù xuất hiện sớm do nhiều đốt sống kế tiếp lồng vào nhau.
2.6. Các biến chứng
- Hoặc áp xe bị dò ra phần mềm. Phát hiện dễ dàng trên siêu âm hoặc trên cộng
hưởng từ.
- Các biến chứng của bệnh lao: phổi, màng phổi, thận, xương - khớp.
- Các biến chứng tùy theo nơi định khu, đặc biệt là các biến chứng thần kinh (liệt
hai chi dưới do chèn ép).nh thoi


3. U xương lành tính
3.1. Đặc điểm chung
- Tăng trưởng chậm.
- Giới hạn rõ.
- Không di căn.
- Thường phát triển trong thời kỳ xương đang tăng trưởng.
3.2. Phân loại
- Tùy theo nguồn gốc mô bệnh, người ta xếp các loại u xương lành tính như sau:
+ U xương (Osteome): Thường gặp ở hộp sọ, xương mặt. Ở vị trí mô xương
đặcvới hình ảnh đặc xương mờ đậm, không đều.
+ U xương dạng xương (Osteome ostéoide): Thường gặp ở xương dài của chi
dưới, có kích thước nhỏ.
+ U tạo cốt bào lành tính (Osteoblastome): Hiếm, thường thấy ở cột sống, các
xương lớn, dài của đầu chi. U có thể không cản quang hoặc cản quang, cản quang
lấm tấm.
+ U xương sụn (Osteochondrome): là bệnh chồi xương, di truyền. Vị trí u thường
ở cạnh sụn, gần đầu gối hoặc khớp khuỷu. Loại này có thể ác tính hóa.
+ U sụn (Chondrome): Thường đơn độc ở các ngón tay, ngón chân. Hay gây gãy

xương bệnh lý. Là một cấu trúc không cản quang hoặc lấm tấm.
+ U nguyên bào sụn lành tính (Chondroblastome): Thường gặp ở thiếu niên, giữa
đầu xương lớn, hình khuyết không cản quang, vỏ mỏng, lồi ra khỏi màng xương.
+ U lành tính có tế bào khổng lồ (Tumeur à Myeloplaxe, Tumeur à cellule
géante): Tức là u của các hủy cốt bào. Chỉ gặp ở người trưởng thành, ở các đầu
xương, có hình sáng kiểu tổ ong hoặc bọt xà phòng. U có thể thoái hóa và trở
thành ác tính.
- Ngoài ra còn có các u: mạch máu, u nang, u xơ sụn hỗn hợp, u phình mạch
cũng được xếp vào nhóm u xương lành tính khi chúng nằm ở trong xương.


4. U xương ác tính nguyên phát
4.1. Đặc điểm chung
- Tăng trưởng nhanh.
- Giới hạn không rõ.
- Xâm lấn ra màng xương và mô mềm chung quanh.
- Di căn nhanh.
Thường được gọi là Sác côm xương (Osteosarcome), 80% trường hợp ở hành
xương vùng đầu gối.
4.2. Phân loại
4.2.1. Tùy theo nguồn gốc của mô phát sinh ta có các loại:
- Sác côm tạo xương (Sarcome osteogenique).
- Sác côm sụn (Chondrosarcome).
- Sác côm xơ (Fibrosarcome).
- Sác côm Ewing (màng xương).
- Reticulô Sác côm (Reticulosarcome).
- U nguyên sống (Chordome).
- Adamantinôm còn gọi là Angioblastôm, Ameloblastôm ở răng: Là một khối tế
bào giả biểu mô, chất nền dạng sợi, tế bào vảy, dạng không bào, chuyển thể mạch
máu. Thường xâm lấn biểu mô chung quanh, nếu ở hàm dưới 1/3 do nang dạng

răng. Hay tái phát và có tính xâm lấn cao hơn sau khi cắt bỏ.
Thường gặp ở xương chày, mác, trụ, cánh tay, cổ tay, cổ chân, xương đùi.
Có hình khuyết tròn xu hướng lệch tâm, bờ xơ, đa ổ, có tấm tấm vôi bên trong.
Trên hình ảnh X quang chỉ có 2 loại khác nhau về độ cản quang:
- Sác côm không cốt hóa: Sác côm tạo xương, là một ổ tiêu xương ở trung tâm có
vài thớ xương rải rác. Phía ngoại vi có phản ứng của màng xương tạo nên hình
ảnh: tia mặt trời, bụi cỏ, đám cỏ cháy Tiến triển rất nhanh.
- Sác côm cốt hóa: thường gặp hơn gồm Sác côm sụn, Sác côm xơ, Sác côm
Ewing (màng xương), Reticulô Sác côm và u nguyên sống. Có đặc điểm ở đầu các
xương dài.
Có hình cản quang lấm tấm (Sác côm sụn).
Hình vỏ hành (Sác côm Ewing).
Có hình tiêu xương ở vùng sụn khớp của hộp sọ, xương cùng cụt, u phát triển rất
lớn U nguyên sống.
4.2.2. Phân loại u xương theo tuổi của bệnh nhân
Dựa vào tuổi của bệnh nhân ta có thể xác định khá chính xác khoảng 80% u
xương.
0.1. : U nguyên bào thần kinh (Neuroblastoma)
0.1 - 10 : U Ewing (ở thân xương)
10 -30 : Sác côm xương (ở đầu xương), u Ewing (xương đẹp)
30- 40 : Sác côm tế bào lưới (tương tự u Ewing về mặt tổ chức
học)
Sác côm sụn (Fibrosarcoma).
U tế bào khổng lồ ác tính (tương tự Fibrosarcoma).
Sác côm màng xương.
Lymphôm.
> 40 : Các cinôm, di căn.
Đa u tuỷ (Multiple Myeloma)
Sác côm sụn.
5. Di căn xương

- Có nguồn gốc nguyên phát, thường gặp theo thứ tự:
1- Tiền liệt tuyến.
2- Vú.
3- Phế quản.
4- Tử cung.
5- Trực tràng, đại tràng Sigma.
6- Thận.
7- Tuyến giáp.
8- Thực quản.
9- Da (Melanome, Epithéliosarcome).
Trên hình ảnh X quang người ta xếp 2 thể di căn tiêu xương và tạo xương:
- Di căn thể tiêu xương: có đặc điểm:
+ Thường gặp ở xương dài, thân đốt sống, xương chậu, cùng cụt.
+ Giới hạn không rõ, hình tròn hoặc bầu dục nhiều ổ (hình đột lỗ).
+ Xóa mất một đoạn xương.
+ Hình gãy xương bệnh lý.
- Di căn thể tạo xương:
+ Thường gặp ở xương chậu và đốt sống.
+ Là những đám mờ, bờ viền không rõ rệt. Tạo nên những ổ đặc xương.
Ngoài ra ta có thể gặp di căn hình ảnh hỗn hợp giữa tiêu xương và đặc xương.




IV.Bệnh lý khớp thường gặp
Mục tiêu học tập
Phát hiện được các hình ảnh bệnh lý khớp thường gặp.

1.Viêm đa khớp dạng thấp
Dấu hiệu tại khớp:

Có các đặc điểm: Nhiều khớp, đối xứng, phá huỷ khớp, tiến triển, biến
dạng và cứng khớp.
- Các dấu hiệu X quang thường không đặc hiệu, cần tổng hợp các yếu tố như vị trí
tổn thương, đa khớp, tiến triển để chẩn đoán.
- Bàn tay là nơi thường gặp nhất, hai vị trí nỗi bật là khớp liên ngón gần
(interphalangienne proximale), khớp bàn - ngón tay (metacarpo phalangienne) và
khớp cổ tay. Tổn thương liên ngón xa chậm và hiếm. Các khớp khác theo thứ tự là
khớp bàn chân, khớp gối, khớp háng.
- Tổn thương chủ yếu là biến dạng khớp: lệch trục (trụ - ngón tay, biến dạng cổ
thiên nga).

Dấu hiệu sớm:
+ Nề mô mềm
+ Mất khoáng xương khu trú
+ Gặm mòn bờ sụn
+ Hẹp khe khớp
+ Hoàn toàn không có gai xương, không đặc xương dưới sụn.
Dấu hiệu muộn:
+ Hẹp khe khớp tạo thành một khối xương
+ Phá huỷ đầu xương
+ Lệch trục: gập góc, bán trật, trật khớp


2. Thoái hoá khớp
Là bệnh hư, mòn sụn khớp, xơ xương dưới sụn. Gồm các dấu hiệu sau: